Травматология. 1 Диагностика и лечение повреждений сухожилий кисти

• Название: 1 Диагностика и лечение повреждений сухожилий кисти
• Анкор: Травматология
• Дата: 17.10.2021
• Размер: 1.52 Mb.
• Имя файла: Travm_-_Otv_k_ekz_pro_sem11.doc
• Тип: Документы; #249246
• страница: 1 из 28

1 Диагностика и лечение повреждений сухожилий кисти.

Повреждение сухожилий может быть открытым или закрытым. Закрытые повреждения, т. е. без повреждения кожи, называют подкожными. Эти разрывы характерны для сухожилий разгиба­телей.Подкожный разрыв сухожилия может наступить в результате резкого мышечного сокращения или от удара тупым предметом.Открытые повреждения сухожилий чаще наблюдаются при резаных и рубленых ранах. В этих случаях повреждение сухожи­лий может сочетаться с повреждением костей, сосудов и нервов.При полном разрыве сухожилия конец его, связанный с мыш­цей, ускользает по ее ходу. Со временем на нем образуется утол­щение, нередко спаянное с сухожильным влагалищем. Диагноз повреждения сухожилия ставится на основании нару­шения функции соответствующей мышцы, деформации в ее об­ласти. Так, при повреждении сухожилия глубокого сгибателя пальцев кисти отсутствует активное сгибание концевой фаланги. При повреждении сухожилия поверхностного и глубокого сгиба­телей невозможно активное сгибание как концевой, так и средней фаланг. В то же время сгибание пальца в пястно-фаланговом сус­таве возможно благодаря функции червеобразных и межкостных мышц. Следует помнить, что при повреждении сухожилия по­верхностного сгибателя функция пальца сохраняется за счет глу­бокого сгибателя пальцев. Повреждение сухожилия разгибателя пальца приводит к ограничению или отсутствию активного разгиба­ния ногтевой фаланги; палец при этом приобретает «молоткообразную форму»

Оперативное восстановление функции мышцы при полном раз­рыве сухожилия может осуществ­ляться подшиванием сухожилия, связанного с мышцей, к кости в месте прежнего прикрепления или в новом месте пластикой сухожилия (тендопластика) или его сшиванием. Тактика определ-ся локализацией, уровнем поврежд-я и временем, прошедшим с момента травмы. Чаще сухожилия сшивают. Швы:1)внутриствольные неснимаемые адаптирующие швы(Кюнео, розова,Казакова),2)проксимальные блокирующие швы и трансфиксация сухожилий,3)удаляемые швы.

Повреждение сух-я глуб сгиб-ля п-ца вблизи прикрепления к концевой фаланге:сшивание не целесооб-но.дистальн отр уд-т, а центр-ый пришив к концевой фаланге.

Повреждение сух-я обоих сгиб-лей в пределах сухожильного влагалища пальца:сух-е пов-го сгиб-ля уд-т, а глуб-го сшивают.в обл ладони, запястья и предп-я оба повр сух-я вос-ют.после опер-тыльная лонгета до локтя в полож умер сгиб-я пальцев. После 7 сут-пассив движ. После 3 нед-актив.

Повреждение сух-я разгиб:если не >10сут-конс леч:гипс повяз в полож макс разгибконц фаланги или прим шину Розова.(3-4нед с чрезкож фиксац и 6-8нед без нее).опер:пластика сухож-но-ароневротич растяжения местными тканями или прошивание сух-я 8-образнымудаляемым швом.после опер-гипсов лонгету на 3 нед.
2. Политравма. Особенности диагностики и тактика лечения.

Особенности.:1. синдром взаимного отягоще­ния. Например, кровопотеря, поскольку при политравме она более или менее значительна, способствует развитию шока, причем в более тяжелой форме, что ухудшает течение травмы и прогноз. 2. Нередко сочетание повреждений создает ситуацию несовме­стимости терапии. Например, при травме опорно-двигательного аппарата для оказания помощи и лечения показаны наркоти­ческие анальгетики, однако при сочетании повреждения конеч­ности с черепно-мозговой травмой введение их противопоказано. Или, например, сочетание повреждения грудной клетки и пере­лома плеча не позволяет наложить отводящую шину или торако-брахиальную гипсовую повязку. 3. Учащается развитие тяжелых осложнений, приводя­щих к критическому состоянию: массивная кровопотеря, шок, токсемия, острая почечная недостаточность, жировая эмболия, тромбоэмболия. 4. Наблюдается стертость проявлений клинических симптомов при краниоабдоминальной травме, повреждении позвоночника и живота и другой сочетанной травме. Это приводит к диагно­стическим ошибкам и просмотру повреждений внутренних органов живота. Тактика лечения. До осмотра врачом стационара больного с политравмой нельзя перекладывать на носилки и оставлять одного без присмотра. Т.к. при сочетанной травме тяжесть повреждения областей тела различна, при лечении в стационаре выявляют доминирую­щие повреждения, определяющие в данный момент тяжесть состояния. Периоды лечения: 1) реанимационный; 2) лечебный; 3) реабилитационный. 1(реанимационный) период. В этот период немедленно начинают борьбу с шоком. В реанимационном отделении не­обходимо проводить комплексную терапию: стабилизацию крово­обращения, полное обезболивание, надежную иммобилизацию, кислородотерапию, раннее операт вмешательство, коррек­цию всех нарушенных ф-ций организма. 2 (лечебный) период. Главной проблемой при поли­травме является выбор оптимального срока и объема хирур­гических вмеша-тельств. По степени срочности проведения опера­ции и ее объему выделяют четыре группы пострадавших. 1группа - больные с повреждениями, которые быстро приводят к смерти, если не оказана неотлож­ная помощь. Это массивное кровотечение при разрывах парен­химатозных органов (печень, селезенка), тампонада сердца, об­ширное повреждение легкого, двойные «окончатые» или «клапан­ные» переломы ребер и др. При наружном артериальном кровотечении проводят только временный гемо-стаз: наложение зажимов, жгута. Если выявлены переломы конеч­ностей, осуществляют транспортную иммобилизацию. 2группа- больные с политравмой без профузного кровотеч-я и глубоких расстройств дыхания -с повреждениями полых органов живота, клапанным пневмоторак­сом, внутричерепными гематомами, закрыт тяжелыми повреж­д-ми конечностей. Операции обычно проводят в первые часы после поступления. При наличии переломов конечностей или ребер осуществляют анестезию мест переломов, блокады и наклады­вают гипсовые повязки или скелетное вытяжение. 3 группа-больные с тяж.,доми­нирующими травмами ОДА без массив­ного кровотечения. Хир вмеш-ва проводят только после выведения пострадавших из травмат шока. В связи с риском операции показаны только при откр переломах конечн-й в виде тщательной первичной хир обработ­ки ран, ампутации при обширных размозжениях конечн-й и признаках их нежизнеспос-ти. 4 группа- больные с поврежд-ми нескольких сегментов конечностей без травмат-го шока. При наличии открытых повреж-дений проводят первич­ хир обработку ран, лечебную иммобилизацию конечн. Как правило, остеосинтез осуществ при угрозе сдавления сосудисто-нервных образований, перфорации кожи от­ломками. При наличии показаний остеосинтез производят наи­более щадящими способами с применением компрессионно-дистракционного аппарата. При выборе тактики лечения множественных переломов нуж­но стремиться не только к восстановлению анатомо-функциональных взаимоотношений, но и облегчить уход за пострадавшим, обеспечить, возможно более раннюю его активизацию. У больных с закрытыми множ-ми переломами про­водят консерват лечение: скелетное вытяжение, наложение гипсовых повязок. Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппа­ратов облегчает уход за оперированными, позволяет провести его раннюю активизацию и нагрузку на конечность. Напр., при переломе бедра и большеберцовой кости проводят интрамедуллярный стабильный остеосинтез бедра массивным штифтом и нало­жение компрессионно-дистракционного аппарата на голень. 3(реабилитационный) период. ЛФК, физио- и сан-кур лечен, плавание и лечение осложнений, связанных с политравмой.
3. Сколиотическая болезнь (этиология, классификация).

Симптомокомп-лекс, включающий в себя: искривление позвоночника во фронатальной и сагиттальной плоскости; торсию тел поз-вонков; торсию ребер со сложной деформацией грудной клетки, постепенной формирование реберно-позвоноч-ного горба; изменение симметричности плевральных полостей и емкости легких; смещение средостения; вторичное наруше-ние функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем; нарушение биомеха-ники позвоночника с формированием вторичного остеохондроза позвоночника, функциональными спондилолистезами и пр.; нарушение функции спинного мозга и его корешков с возможным развитием радикулярного синдрома и миопатии; вторичной дефор-мацией других отделов опорно-двигательной системы. Классификация . По времени возникновения - врожденные и приобре-тенные. Особенности врож-денного сколиоза: редко обнаруживается до пятилетнего возраста, локали-зуется преимущ в переходных областях: пояснично-крестцовом, пояснично-грудном, шейно-грудном, захватывает небольшое количество позвонков и чаще всего имеет небольшой радиус искривления, имеет малую наклонность вызы-вать компенсаторные деформации, имеет умеренную тенденцию к торсии. Причины возникн-я: 1. В результате аномалий развития тел позвонков (расщепление тел, клиновидные поллупозвонки, платиспондилия, микроспон-дилия, спондилолиз, спондилолистез). 2. Аномалии смешанного типа: синдром Клиппель-Фейля, врожденный синостоз, деформа-ция Шпренгеля и пр. 3. Аномалии числа позвонков. По этиологии: Классифика-ция Кобба: 1 группа - сколиозы миопатического происхождения, в том числе и рахитический сколиоз; 2 группа - сколиозы неврогенного генеза (нейрофибро-матоз, сирингомиэлия, церебральный паралич, полиомиэлит, радтикулиты и пр.) 3 группа - сколиозы из-за аномалий развития скелета (диспластические); 4 груп-па - сколиозы, связанные с торакальным синдромом (после торакопластики, ожогов, адгезив-ные процессы в плевральных полостях и пр.), 5 группа – идиопатические сколи-озы (неустановленная причина). Классификация Казьмина, Кона и Беленького: 1 группа - дискогенный сколиоз; 2 группа - гравитационные сколиоз (миогенная контрактура, рубцы туловища, перекос таза и пр). 3 группа - сколиоз на почве миогенных нарушений. Сколиозы делят на простые (имею-щие одну дугу) и сложные (две или три дуги). При этом выделяют первич-ную дугу и вторич-ную(ые)-компенсаторную (ые). По протяженности: тотальные и частичные. По степени выраженности деформации по Чаклину . 1степень - небольшие боковые отклонения позвоночника и торсия. Первичная дуга искривления менее 10 градусов. Особенность - при разгрузке дуга почти полностью исчезает. Прямая рентнгенограмма лежа часто не показательна. Возможны ошибки интрпретации рентгеновских данных. 2 ст.- значительное отклонение позвоночника во фронтальной плоскости, торсия тел, клитновидная деформация тел на вершине дуги, угол первичной дуги искривления - 21-30 градусов. Реберный горб,мышечный валик,дуга при разгрузке не исчезает; 3 - выраженная стойкая деформация,большой реберный горб, деформация грудной клетки,первичная дуга искривления 40-60 градусов, тела позвонков клиновидно деформированы на значительном протяжении дуги. 4 - обезображивающая деформация туловища, деформация таза, передний и задний реберные горбы, выраженная деформация тел позвонков, спондилез, первичная дуга искривления 61-90 градусов

По этиологии и патогенезу:врожденный,неврогенный, статический(пор суст НК), идиопатический(горм).

Кл-ция Волкова, Никифоровой и Каптелина:1-с врожден формой(врожден аномалия развития позвоночн, дисплаз поясн-крестцов отд,семейный сколиоз).2-приобретен:рахитический,паралитический, статический и идиопатический.
4. Структурные и функциональные нарушения гомеостаза организма при травматической болезни.

Гипоксия и циркуляторные нарушения при травм бол-ни явл-ся кардинальными синдр-ми. Состояние кровообр-я характериз-ся: 1)ОЦК, дефицит которого при травм б-ни не всегда соответствует величине кровопотери, т.к. вследствие централизации кровообращения имеет место депонирование части циркулир-й крови, поэтому изменения кровообр-я оценив-ся комплексно с учетом тяжести гиповолемии (I ст.-дефицит ОЦК сост. до 20%,частота гиповолемии 22%; IIст. - 21 -30%, IIIст.- 31-40%, IVст.- свыше 40%, частота гиповолемии-16,5%). 2) Изменениями ударного и минутного объемов сердца. При тяж. сочет-й травме сущ-т три типа циркуляторных изменений: 1-гиперциркуляторный – при повржд-х полых орг-в, перел.костей таза и длин.трубч.костей конечностей, характериз-ся увелич. Ударного и систолического индекса (УИ и СИ) без компенсации общ периферич сопротивления и ЧСС, ПРИ МИНИМ-Х ИЗМЕН-Х ОЦК. 2 – гипоциркуляторный- сниж-ся УИ на 45% и СИ на 25%, ОЦК на 30%, компенсаторно увелич ОПС и ЧССна 15%. 3 – циркуляторный шок – хар-ся очень низкими показателями УИ, СИ, сниж ОПС на50%, дефицитом ОЦК до 40% и более. Состояние гемодинамики опред-ся т.ж.3) реологическими св-вами крови, так повыш-я текучесть крови+ее гипервязкость наруш периферич кровообр на ур-не артериол, венул и в капиллярах; 4) функциональным состоянием ее клеточных элементов, что связано с нарастанием в крови старых понижено-стойких эритроцитов с одновременным снижением молодых и зрелых, что снижает кислородотранспортную ф-цию крови с повышенной агрегационной способностью эритроцитов, снижением их деформируемости и механической резистентности.5)изменения углеводного и липидного обмена - гипергликемия и снижение выработки АТФ, накопление в крови пировиноградной и молочной к-ты, что свидетельствует об ослаблен окислит процессов и преобладании анаэробного расщепления глюкозы. Накопление лактата –гипоксический ацидоз. Гипероксия и острая гипоксия ведут к значит-м сдвигам в равновесии преикисного окисления липидов и антиоксидантной активности, что играет роль в регуляции проницаемости мембран, окислит фосфорилировании, активации ферментов, синтезе иммун комплексо, фагоцитозе, развитии эндотоксикоза.

Т.о. оптимальная коррекция нарушений их равновесия позволяет избежать неблагоприятных моментов и улучшить результаты лечения.
5. 1-я помощь больным с переломами костей конечностей и повреждениями грудной клетки.

Основные принципы транспортной иммобилизации следующие: 1. Шина обязательно должна захваты-вать два, а иногда и три смежных сустава.2. При иммобилизации конечности необходимо по воз-мож­ности придать ей среднефизиологическое положение, а если это невозможно — такое положение, при котором конечность меньше всего травмируется.3. При закрытых переломах необходимо до окон-чания иммоби­лизации осуществить легкое и осторожное вытяжение поврежден­ной конечности по оси. 4. При открытых переломах вправление отломков не произ­водится: накладывают стерильную повяз-ку и конечность фиксиру­ют в том положении, в котором она находится.5. Не следует снимать одежду с пострадавшего.6. Нельзя накладывать жесткую шину непосредственно на тело: необходимо подло-жить мягкую подстилку (вата, сено, полотенце и др.).7. Поврежденную конечность во время перекла-дывания больного с носилок должен держать помощник. Транспортная иммоби­лизация при поврежде-нии плечевого пояса. При повреждении ключицы или лопатки основная цель иммобилизации — созда-ние покоя и устранение действия тяжести руки и плечевого пояса, что достигается при помощи косын-ки или специальных шин. Иммобилизацию косынкой осуществляют путем подвешива­ния руки с вали-ком, размещенным в подмышечной ямке. Можно проводить иммобилизацию повязкой Дезо. Транс-портная иммобилизация при повреж­дении верхних конечностей. При переломах плечевой кости в верх-ней трети иммобилизацию осуществляют след.обр: руку сгибают в локтевом суставе под острым углом так, чтобы кисть легла на сосок молочной железы с противоположной стороны. В подмышечную ямку кладут ватно-марлевый валик и прибинтовывают его через грудь к здоровому надплечью. Пред­плечье подвешивают на косынке, а плечо фиксируют бинтом к ту­ловищу. Иммобилизацию лестничной шиной проводят при переломах диафиза плечевой кости. Лестничную шину для иммобилизации обертывают ватой и моделируют по неповрежденной конечности больного. Шина должна фиксировать три сустава: плечевой, локте­вой и лучезапястный.В подмышечную ямку поврежденной конечности подкладывают ватно-марлевый валик. Бинтами шину фиксируют к конечности и туловищу. Иногда руку подвешива-ют на косынке. При локализации перелома в области локтевого сустава шина должна охватывать пле-чо и доходить до пястно-фаланговых сочленений. Иммобилизацию фанерной шиной проводят наложе-нием ее по внутренней стороне плеча и предплечья. Шину прибинтовывают к плечу, локтю, предп-лечью, кисти, оставляя свободными только пальцы. При иммобилизации подручными средствами (пал-ки, пучки соломы, ветки, дощечки и др.) необходимо соблюдать определен­ные условия: с внутренней стороны верхний конец шины должен доходить до подмышечной ямки, другой конец с наружной сто-ро­ны должен выступать за плечевой сустав, а нижние концы — за локоть. После наложения шин их привязывают ниже и выше места перелома к плечу, а предплечье подвешивают на косынке. Поврежде-ния предплечья. При иммобилизации предплечья необходимо исключить движения в локтевом и луче-запястном суставах. Иммобилизацию осуществляют лестничной или сетча­той шиной после того, как она выгнута желобом и обложена мяг­кой подстилкой. Шину накладывают по наружной поверхности пострадавшей конечности от середины плеча до пястно-фаланго­вых сочленений. Локтевой сустав сги-бают под прямым углом, предплечье приводят в среднее положение между пронацией и супинацией, кисть немного разгибают и приводят к животу. В ла­донь вкладывают плотный валик, шину подбинто-вывают к конеч­ности и руку подвешивают на косынке. При иммобилизации фанерной шиной во избе-жание пролеж­ней обязательно подстилают вату. Для иммобилизации предплечья можно использовать и подручный материал, соблюдая основные правила для создания неподвижности поврежденной ко-нечности. При повреждениях в области лучезапястного сустава кисти и пальцев широко пользуются лестничной или сетчатой шиной, изогнутой в виде желоба, а также фанерными шинами в виде полос от конца пальцев до локтя. Шины обкладывают ватой и накладывают с ла­донной стороны. Шину при-бинтовывают к руке, оставляя пальцы свободными для наблюдения за кровообращением. Кисти прида-ют среднее физиологическое положение, а в ладонь вкладывают плот­ный валик. Транспортная иммо-билизация при повреждениях нижних конечностей. Правильной иммоби­лизацией при повреждении бедра нужно считать такую, которая захватывает сразу три сустава, а шину накладывают от подмы­шечной ямки до лодыжек. Иммобилизация шиной Дитерихса. Эта шина сочетает необ­ходимые усло-вия для правильной иммобилизации при переломе бедренной кости — фиксацию и одновременно вытяжение. Она пригодна для всех уровней перелома бедра или голени. Шина со­стоит из двух дере-вянных раздвижных планок раз-личной длины (одна 1,71 м, другая 1,46 м), шириной 8 см, деревянной подставки под стопу («подошва») для вытяжения и палочки-закрутки с шну­ром Длинную планку нак-ладывают на наружную по­верхность бедра от подмышечной ямки, а короткую — на внут­реннюю поверхность ноги. Обе планки имеют вверху для упора поперечные распорки. Поскольку планки разд-вижные, им можно придать любую длину в зависимости от роста пострадавшего. К стопе прибинтовы-вают «подошву», которая имеет крепление для шнура; на внутренней планке шины шарнирно закреп-лен упор с отверстием, через которое проводится шнур. После наложения шины закручивают шнур до натяжения. Шину фиксируют к телу мягкими бинтами. При одновременных переломах лодыжек, пов-реждениях голе­ностопного сустава и стопы шину Дитерихса накладывать нельзя. Иммобилизация лестничной шиной. Для иммобилизации лест­ничной шиной при переломах бедра берут три шины: две из них связывают по длине от подмышечной ямки до стопы с учетом ее загибания на внутренний край стопы, третью шину накладывают от ягодичной складки до кончиков пальцев. При наличии несколь­ких шин можно наложить и четвертую — от промежности до внутреннего края стопы Иммобилизацию фанерными шинами проводят так же, как и лестничными. Импровизированное шинирование при переломах бедра осуществляют различными подручными приспособлениями. В случаях их отсутствия можно прибинтовать поврежденную ногу к здоровой. Транспортную иммобилизацию голени проводят с помощью специальных фанерных шин, проволочных лестничных шин, шины Дитерихса и импровизированных шин. Для правильного наложе­ния шины при переломах костей голени нужно, чтобы помощник поднял ее за пятку и, как будто снимая сапог, начал плавно тянуть ногу. Затем шины с наружной и внутренней сторон прибинтовы­вают с расчетом захождения их вверху за коленный сустав, а вни­зу — за голеностопный. Самой удобной и портативной при пере­ломах голени является лестничная шина, особенно в сочетании с фанерной. Иммобилизация достигается наложением по задней поверхности конечности от ягодичной складки хорошо смоделированной по контурам конечности лестничной шины с до­бавлением по бокам двух фанерных шин. Шины фиксируют мар­левым бинтом. При оказании 1-й помощи при повреждениях грудной клетки следует учитывать характер травмы. Необходимо обезболивание ( блокада области перелома местными анестетиками: в зону костных поврежденй вводят1% новокаин или лидокаин), тугими циркуларными повязками уменьшить экскурсию гр.клетки. При внутриплевральны поврежд-х напр., при открытом пневмотороксе герметизируют ранев отверстие гр.стенки (накладывают плотную повязку). Лечение пневмо- или гидроторокса сводят к раннему и полноценному удалению воздуха и крови из плевральной полости, распрвлению легкого и проведению инфузионно – трансф терапии. Удаление воздуха и крови осуществляют путем пункций или дренированием. Для эвакуации воздуха избирают 2 межреберье по среднеключ линии, а для эвакуации жидкости -4 – 7 межреб по среднелопаточной линии ( в полож б-го сидя), или по заднеподмыш линии при невозможности посадить больного. Дренирование осуществляется торокаром в месте пересечения 6 межреберья со среднеподмыш линией.
6.Принцип комплексного лечения больных с травматической болезнью.

Исходя из концепции травматической болезни, можно сформулировать ряд практических требований к программе лечебных мероприятий при тяжелой сочетанной травме: 1) раннее начало инфузионной терапии при оказании доврачебной мед помощи и продолжение инфузионной терапии в ходе транспортировки; 2) быстрая эвакуация (желательно с использованием авиасанитарных средств) в специализированные мед учреждения хирургического профиля; 3) соблюдение 3-х этапов хирургического пособия: 1-й—выполнение неотложных жизненно важных вмешательств в комплексе противошоковых мероприятий. 2-й—выполнение ранних срочных операций (особенно при множественных повреждениях опорно-двигательного аппарата) в первые 2-3 сут, когда еще сохраняется временная неустойчивая стабилизация, подкрепляемая интенсивной терапией. Это обеспечивает устранение синдрома взаимного отягощения. 3-й—хирургическое пособие, состоящее в выполнении отсроченных восстановительных вмешательств после достижения устойчивой адаптации организма, — на 3-4 нед после травмы (в случае отсутствия инфекционных осложнений; 4) проведение превентивной многокомплексной антибактериальной терапии в раннем послешоковом периоде (со2-3 дня) с использованием а/б широкого спектра действия и при возможности препаратов метронидазолового ряда. При проявлении признаков развития раневой инфекции и ориентировочной идентификации ее возбудителя по клиническим критериям или с помощью нативной бактериоскопии целесообразно назначать соответствующий (антистафилококковый, антисинегнойный и др.) гипериммунной плазмы в качестве средства пассивной иммунокоррекции. 5) прогнозирование и профилактическое лечение осложнений на основе ключевых патогенетических механизмов каждого периода травматической болезни.
7.Переломы ключицы (механизм травмы, диагностика, лечение)

Механизм: прямой (непоср-нный удар по ключице) и непрямой (т.е. по направлению оси ключицы).Непрям мех-м – падение на наружн поверхн плечев суст, вытянут руку, при сдавлен плеч суст с боков. Резкое сгибание ее приводит к перелому наиболее слабого участка — на границе меж­ду средней и наружной третью, т. е. в месте ее наибольшего изгиба. При прямом мех-­ме травмы характер перелома бывает оскольчатым, попереч­ным, косопопереч-ным. При не­прямом механизме травмы ча­ще встречаются косые и косопопе-речные переломы. Типичное смещение отломков чаще проис­ходит при косых и косопоперечных переломах. Центральный отломок в результате сок-раще­ния грудиноключичнососцевидной мышцы смещается кверху и кзади. Наружный (перифериче­ский) отломок ключицы под воз­действием массы конечности смещается вниз и кпереди. При поднадкостничных переломах у детей часто возникает деформация с углом, открытым книзу. При переломах наружного конца ключицы периферический отломок мо­жет остаться связан-ным с акромиальным и клювовидным отрост­ками лопатки, а сместившийся вверх центральный отломок ключицы может имитировать вывих акромиаль-ного конца ключицы.В некоторых случаях концами смещенных отломков могут повреждаться плевра, сосудисто-нервный пучок, кожные покровы с переходом закрытого перелома в открытый.Диагностика. Жалобы на боли в месте перелома, ограничение активных движений, особенно отведения и приподнимания руки из-за болей. Больной поддерживает руку за предплечье и прижимает локоть к груди. При осмотре в области перелома опред-ся выраженная деформа­ция (припухлость, кровоизлияние, выступание костных отломков). Верхняя конечность вместе с плечевым суставом ротирована внутрь, опущена вниз и смещена вперед. Надплечье на стороне повреждения укорочено, надключичная ямка сглажена. Медиаль­ный край лопатки и ее нижний угол вырисовываются в подкожной клетчатке. Расстояние от остис-тых отростков до медиального края лопатки значительно больше, чем на здоровой стороне. Обследование больного заканчивают исследованием сосудов и нервов поврежденной конечности и рентгенографией. Лечение. Лечение поднадкостничных переломов по типу «зеленой ветки» и переломов без смещения отломков проводят фиксирующими повязками. Срок иммоби-лизации у детей от 2 до 3 нед, у взрослых — до 4 нед. Применение рамки Чижина, шины Кузьминского, которая позволяет удер­живать плечевой пояс в приподнятом и максимально отведенном положении.Оперативное лечение. Абсолютн показан: открытый перелом; закрытый перелом ключицы, с ране-нием со­судисто-нервного пучка; сдавление нервного сплетения; осколь-чатый перелом с перпендикулярным к кости стоя­нием отломков и угро---зой ранения сосудисто-нервного пучка; опасность перфорации кожи изнут-ри острым концом отломка; различ виды интерпозиции (костная, надкостничная). Относит показ: невозможность удер­жать отломки во вправленном состоянии повязкой или шиной. Чаще интрамедуллярный остеосинтез ключицы производят ретроградным методом. В послеоперац периоде конечность фиксируют отводящей шиной ЦИТО на 4—5 нед или торакобрахиальной повязкой. Трудоспособность восстанавл-ся через 1,5—2 мес.
8. Политравма. Классификация. «политравма» -собирательное понятие, включающее мно­жественные, сочетанные и комбинированные повреждения.

К множественным механическим травмам относят по­вреждения двух или более внут-ренних органов в одной плоскости, а также двух или более анатомо-функциональных образований (сегментов) опорно-двигательного аппарата, например печени и кишки, перелом бедра и предплечья.

Сочетанные -одновременное повреждение внутренних органов в двух или более полос-тях или повреждение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, например повреждение селезенки и мочевого пузыря, повреждение органов грудной полости и перелом костей конеч­ностей, черепно-мозговая травма и повреждение тазовых костей.

Комбинированными повреждениями называют травму, полученную вследствие различ-ных травмирующих факторов: меха­нического, термического, радиационного. Например, перелом бедра и ожог любой области тела называют комбинированной травмой. Возможно и большее число вариантов сочетанного воздействия поражающих факторов.

Подобного рода повреждения часто сопровождаются травматическим шоком, большой кровопотерей, расстройством кровообращения и дыха­ния, иногда терминальным состоянием.
9.Вальгусная деформация 1 пальца стопы

Деформация, сопровожд-ся образов-м медиального экзостоза 1 плюснев кости.

ЭтиологияНошение узкой обуви на высоких каблуках.Предраспол фактор — медиальное откло­нение I плюсневой кости (metatarsus primus varus).Клиническая картина Боли в стопе при физической нагрузке и болезнен­ность в области медиального экзостоза.- Косметич дефект.Лечение1)Подбор обуви: спец обувь, обес­печив поддержку продольного свода и доста­точное пространство для поперечного свода перед­него отдела стопы.2)При уплощении поперечного свода стопы, сопро­вожд-ся болями в дистальных отделах стопы, исп-ся плюсневая ортопедическая полоска.

3)Можно использовать подушечку между I и II пальцами или гипсовую повязку, удерживаю­щую большой палец в положении отведения. Ес­ли первый плюснефаланговый сустав болезнен, но выраженная угловая деформация ещё не развилась, гипсовую повязку накладывают на неск меся­цев (повторные курсы). Гипсовую повязку следует носить постоян-но в течение нескольких месяцев, исключив даже небольшие переры-вы. Повязку счи­тают достаточно тугой, если её наложение сопровожда-ется болью. Если уже развился медиальный бурсит (в области первого плюснефалангового су­става), ношение гипсовой повязки малоэффек-тивно.Показания к оперативному лечению:-Угол между проксималь-ной фалангой большого пальца стопы и I плюсневой костью более 20°. -Медиальный бурсит. -Боли при физической нагрузке.Виды опер кор-рекции:-Операция Келера (Брэндса): иссекают воспалённую сухожиль-ную сумку и экзостозы, а также удаляют треть проксимальной фаланги большого пальца. Ис­ход обычно благоприятный, но в дальней­шем иногда разв-ся вторичный артроз. Но косметический результат не всегда удовл--й. Эту операцию не рекомендуют больным моложе 40 лет.-У лиц молодого возраста проводят иссечение экзостоза и воспалённой сухожильной сумки или выполняют дистальную транспозицию-остеотомию I плюсневой кости. Фиксацию после остеотомии проводят с помощью металлической проволоки (подлежит удалению в дальнейшем) или рассасы­вающегося биологического фиксатора- После операции в течение 1 мес необходимо носить обувь со спец каблуком. Дальнейшее лечение- После операции между I и II пальцами стопы укла­дывают поддерживающую подушечку на 3-6 нед.- Для проф-ки рецидивов важно носить пра­вильно подобранную обувь. Лист нетрудо-способности обычно выдают на 3-6 нед. Иногда операцию проводят с обеих сторон, причём одновременно также можно корригировать молоткообразную деформацию пальцев.
10. Догоспитальная помощь больным с повреждениями таза и позвоночника.

Транспортная иммобилизация при повреж­дении таза. Иммобилизация костных повреж-дений таза — задача трудная, так как даже непроизвольные движения нижних конечнос-тей могут вызвать смещение отломков. Для иммобили­зации при повреждении таза пострадавшего укладывают на жест­кие носилки, придав ему положение с полусогнуты-ми и слегка разведенными ногами, что приводит к расслаблению мышц и уменьшению болей. В подколенные области подкладывают валик: одеяло, одежда, свернутая подуш-ка и др.

Транспортная иммобилизация при повреждении шеи. Иммобилизацию шеи и головы производят с по­мощью мягкого круга, ватно-марлевой повязки или специальной транс-портной шины Еланского 1. При иммобилизации мягким подкладным кругом постра-дав­шего укладывают на носилки и привязывают во избежание дви­жений. Ватно-марле-вый круг кладут на мягкую подстилку, а голо­ву пострадавшего — на круг затылком в отверстие.2. Иммобилизацию ватно-марлевой повязкой — «воротником типа Шан-ца» — можно производить в том случае, если нет затруд­ненного дыхания, рвоты, воз-буждения. Воротник должен упирать­ся в затылочный бугор и в оба сосцевидных отростка, а снизу опи­раться на грудную клетку. Это устраняет боковые движения голо­вы во время транспортировки.3. При иммобилизации шиной Еланского обеспечивается более жесткая фиксация. Шина изготовлена из фанеры, состоит из двух половин-ство-рок, скрепленных между собой петлями. В разверну­том виде шина воспроизводит кон-туры головы и туловища. В верх­ней части шины имеется выемка для затылка, по бокам которой кладут два полуокружных валика из клеенки. Шину тесемками крепят к туловищу и вокруг плеч. На шину накладывают слой ваты.

Транспортная иммобилизация при повреж­дении позвоночника. Цель -устранение под-виж­ности поврежденных позвонков во время транспортировки, раз­грузке позвоночника и надежной фиксации области повреждения. Транспортировка пострадавшего с повреж-дением позвонков всегда представляет опасность ранения сместившимся позвонком спинного мозга. Иммобилизацию при повреждении нижнее-грудных и верхних пояс-ничных позвонков проводят на носилках в положении пострадавшего на животе с под-кла­дыванием под грудь и голову подуш­ки или свернутой одежды для раз­грузки позво-ночника. Если носилки оборудованы как жест­кие (щит, фанерные шины, лист фа­неры и др.), на настил укладывают свернутое в несколько слоев одеяло, а на него лицом вверх кладут постра­давшего. Важным мо­ментом в транспортировке больного с повреждением позвоночника являет­ся укладка больного на носилки, ко­торую должны выполнять 3—4 чело­века.
11. Остеохондропатия головки бедренной кости (болезнь Легг-Кальве-Пертеса)

Преимущественно заболевают дети в возрасте 5—12 лет. После вправления врожденного вывиха бедра асептический некроз головки может возникнуть и на первом году жизни, если есть ядро окостенения, а вправление было травматичным. В этих случаях заболевание начинается бессимптомно через несколько месяцев после вправления и выявляется при контрольной рентгенографии. Обычно боли, вызванные ушибом, проходят через несколько дней и наступает период внешнего благополучия. Спустя несколько недель или месяцев возобновляется боль в травмированном суставе, появляется хромота. Одним из ранних проявлений болезни является нарушение функции в тазобедренном суставе, в частности ограничение отведения, становятся болезненными также ротационные движения бедра, что связано с нейротрофическими нарушениями не только в костях, но и в окружающих больной сустав мягких тканях. Укорочение конечности не превышает 1,5-2 см. При позднем обращении к врачу может развиться сгибательноприводящая контрактура бедра. Важными отличительными признаками Остеохондропатии головки бедра от других заболеваний (туберкулез, остеомиелит и др.) являются: отсутствие местной и общей воспалительной реакции, отсутствие признаков интоксикации, нормальные показатели гемодинамики. Биохимическое исследование крови на содержание Са, К, Р не дает существенных изменений. У некоторых больных в стадии рассасывания может быть незначительное увеличение щелочной фосфотазы и сиаловых кислот. Общее состояние больных продолжает оставаться вполне благоприятным, признаков общей реакции организма практически нет, болезнь протекает преимущественно с местными проявлениями. Болезнь длится от 2 до 4-5 лет. В рентгенологическом аспекте выделяют 4 стадии болезни. I стадия — остеопороза соответствует асептическому некрозу кости. Для выявления этой стадии должно быть соблюдено правило - выполнять рентгеновские снимки обоих тазобедренных суставов. II стадия— «ложного склероза» соответствует импрессионному перелому и уплотнению костной структуры за счет нагромождения костных балок. Головка бедренной кости сплющивается и приобретает грибовидную форму, но контуры ее сохраняются ровные, суставная щель расширена. За счет реактивных репаративных процессов шейка бедра становится толще и как бы укорачивается. III стадия - фрагментации объединяет две патологические стадии — рассасывания и репаративную. За счет врастания соединительной ткани в омертвевшие участки головка просматривается в виде отдельных больших и малых фрагментов. Нарушается ее контур. Эпифизарная ростковая зона разрыхлена, нечеткая. IV стадия соответствует исходу заболевания. В большинстве процесс заканчивается восстановлением костной структуры, однако костные балки более грубые, имеют петлистое строение. Иногда среди них видны кистевидные образования. Форма головки остается грибовидной, но контрактуры ее четкие. Суставная щель сужена. Вертлужная впадина трансформируется по форме головки. Применение МРТ дает возможность видеть патологические изменения в области тазобедренного сустава до наступления видимых рентгенологических признаков заболевания. При асептическом некрозе пораженный костный мозг головки бедренной кости дает слабый сигнал, или сигнал вовсе отсутствует. Асимметрия положения проксимальных отделов бедренных костей в виде увеличения антеверсии шейки на стороне поражения, а также атрофию мышц и подкожножировой клетчатки. Изменения в капсуле тазобедренного сустава проявлялись увеличением силы и объема светового сигнала. Лечение больных остеохондропатий головки бедра должно быть общим и местным. Общие методы: витаминотерапии с учетом витаминного дисбаланса при остеохондропатиях, назначают препараты кальция, фосфора, противоспастические средства (но-шпа), нормализаторы микроциркуляции (трентал, ангинин, продектин), антигистаминные (диализин, тавегил, димедрол, фенкарол). Проводится общее УФО. Оксигенобаротерапия. В основе местного лечения лежит разгрузка больной конечности на весь период болезни, что лучше всего достигается вытяжением за голень манжетой-лонгетой А. П. Чернова грузом 1,5-2 кг. Одновременно лечение должно быть направлено на улучшение местного кровообращения и нормализацию обменных процессов. Комплексное лечение проводится курсами в течение 1—1,5 месяцев с перерывами между ними в 2-3 месяца. В период пребывания в стационаре (1,5-2 месяца) применяют функциональное лечение. Оно включает манжеточное вытяжение, лечебную физкультуру, занятия в плавательном бассейне и подводное вытяжение, оксигенобаротерапию, массаж, физиотерапию, направленную на улучшение остеогенеза - электрофорез и фонофорез с кальцием и поливитаминами, грязелечение, ДДТ. При выписке применяют глухие гипсовые повязки или тутор, позднее переходят на съемные ортопедические изделия - гипсовый, кожаный или полиэтиленовый тутор. На протяжении всего периода болезни (2-3 года) запрещают нагрузку на больную конечность, даже в туторе. Рекомендуется ходьба на костылях до окончания лечения. Рентгенологический контроль через 6—8 месяцев. Операции показаны при лечении II-IV стадий болезни. Предложены такие методы: туннелизация шейки бедренной кости с введением в образованный канал различных костных трансплантатов; аутопластика шейки бедра костным аутотрансплантатом на питающей мышечной ножке, имплантация в шейку бедренной кости сосудистого пучка, улучшение артериального кровообращения в шейке бедра. Комбинированные операции — сочетание декомпрессивной остеотеномиотомии с коррекцией антеторсии и шеечно-диафизарного угла. Рекомендуется выполнять деторсионноваризирующую остеотомию бедренной кости в верхней трети с различными вмешательствами на мягких тканях. Последующая иммобилизация тазобедренной гипсовой повязкой приводит к постиммобилизационной тугоподвижности в суставе. После декомпрессивной миотенотомии и чрезвертельной фигурной варизирующей остеотомии накладывает аппарат Илизарова. Реконструктивные операции Как правило, выполняются в заключительной, V стадии болезни и являются профилактическими для предотвращения деформирующего коксартроза. Примером из этой группы операций может быть подхрящевое моделирование головки бедренной кости при седловидной деформации. Для устранения грибовидной деформации головки бедренной кости с подвывихом ее и ограничением движений в тазобедренном суставе предлагает выполнять артропластику сустава с использованием деменерализованных костно-хрящевых аллоколпачков. Прогноз остеохондропатии головки бедра благоприятный, если заболевание диагностировано на I стадии болезни, то есть до развития компрессии. В противном случае в дальнейшем развивается деформирующий коксартроз. После окончания болезни (IV рентгенологическая стадия) рекомендуется щадящий режим, исключающий бег, прыжки, спортивные игры. В школе дети освобождаются от занятий по физкультуре.
12. Показания и техника скелетного вытяжения.

Является функциональным методом лечения. Основными принципами скелетного вытяжения являются расслабление мышц поврежденной конечности и постепенности нагрузки с целью устранения смещения костных отломков и их иммобилизации.

Свободную конечность при соответствующих показаниях можно перевязывать, проводить физиотерапию и электролечение, рано начинать ЛФК. Чаще всего скелетное вытяжение используют при лечении косых, винтообразных и оскольчатых переломов длинных трубчатых костей, некоторых переломов костей таза, верхних шейных позвонков, костей в области голеностопного сустава и пяточной кости.

Скелетное вытяжение применяют при выраженном смещении отломков по длине, неэффективности одномоментного вправления, в предоперационном периоде для улучшения стояния отломков кости перед их фиксацией, иногда в послеоперационном периоде. Скелетное вытяжение можно осуществить в любом возрасте (кроме детей до 5 лет) и оно имеет мало противопоказаний. Однако, учитывая опасность инфицирования кости в момент наложения скелетного вытяжения в период лечения и при извлечении спицы, необходимо выполнять эту операцию при тщательном соблюдении всех правил асептики. Наличие гнойников, ссадин и язв в предполагаемой области введения спицы является противопоказанием к ее проведению в этом месте. В процессе лечения необходимо изолировать места выхода спицы через кожу салфетками и бинтами, которые периодически смачивают этиловым спиртом. При удалении спицы скусывают кусачками один ее конец как можно ближе к коже; места выхода спицы тщательно обрабатывают йодом или спиртом; после этого остаток спицы извлекают накладывают асептическую повязку. В настоящее время наиболее распространено вытяжение с помощью спицы Киршнера, растягиваемой в специальной скобе. Спица Киршнера сделана из специальной нержавеющей стали, имеет длину 310 мм и диаметром 2 мм. Растягивающую скобу изготавливают из стальной пластины, обеспечивающей сильное пружинящее действие, что способствует сохранению натяжения спицы, фиксированной зажимами в концах скобы. Наиболее проста по конструкции и удобна скоба ЦИТО. Спицу Киршнера проводят через кость специальной ручной или электрической дрелью. Для предупреждения смещения спицы в медиальном или латеральном направлении применяют специальный фиксатор ЦИТО для спицы. Спицу при скелетном вытяжении можно проводить через различные сегменты конечностей взависимости от показаний.

Техника наложения скелетного вытяжения. Скелетное вытяжение накладывают в операционной с соблюдением всех правил асептики. Конечность укладывают на функциональную шину. Готовят операционное поле, которое изолируют стерильным бельем. Определяют места введения и выхода спицы, которые обезболивают 1 % новокаином (по 10—15 мл с каждой стороны). Сначала анестезируют кожу, затем мягкие ткани и последнюю порцию анестетика вводят поднадкостнично. Помощник хирурга фиксирует конечность, а хирург с помощью дрели проводит спицу через кость. По окончании операции выходы спицы через кожу изолируют стерильными салфетками, наклеенными клеолом на кожу вокруг спины, или стерильной повязкой. На спице симметрично фиксируют скобу и осуществляют натяжение спицы. Для предупреждения движения спицы в кости в области выхода спицы из кожи на ней закрепляют фиксаторы ЦИТО. Расчет грузов при скелетном вытяжении. При расчете груза, необходимого для скелетного вытяжения на нижней конечности, можно принять в расчет массу всей ноги которая в среднем составляет около 15 %, или 1\7массы тела. Равный этой массе груз подвешивают при переломе бедренной кости. При переломах костей голени берут половину этого количества, т. е. 1\14 массы тела. Несмотря на существующие указания в подборе нужной массы для вытяжения (1/17 массы тела, учет массы всей конечности — нижней 11,6 кг, верхней 5 кг и т. д), опытом длительного применения скелетного вытяжения доказано, что масса груза при переломах бедренной кости при скелетном вытяжении варьирует в пределах 6—12 кг, при переломах голени — 4—7 кг, переломах диафиза плеча — 3—5 кг. При наложении груза на дистальный сегмент от места перелома (например, при переломе бедра — за бугристость большеберцовой кости) величина груза значительно возрастает; также увеличивается масса грузов (до 15—20 кг), применяемых при застарелых вывихах и переломах. При подборе груза необходимо учитывать, что при скелетном вытяжении сила, действующая на кость, всегда меньше груза, так как в данном случае она зависит от блока и подвески. Так, при скелетном вытяжении на подвесках из хлопчатобумажного шнура, стального трала и бинта происходит потеря массы до 60 % от приложенной массы груза. Величина массы применяемого груза зависит от следующих показателей: а) степени смещения отломков по длине; б) давности перелома; в) возраста больного и развития его мускулатуры. Рекомендуемые величины не являются абсолютными, но будут исходными в каждом конкретном случае расчета груза при скелетном вытяжении. Рассчитывая груз при скелетном вытяжении у стариков, детей и лиц с очень дряблой мускулатурой, груз соответственно уменьшают, вплоть до половины от расчетного. Груз увеличивают при сильно развитой мускулатуре. Нельзя подвешивать весь расчетный груз сразу, так как перераздражение мышц резким растяжением может вызвать их стойкое сокращение. Сначала подвешивают 1\3—1\2 расчетного груза, а затем каждые 1—2 ч добавляют по 1 кг до необходимой величины. Только при постепенной нагрузке можно добиться хорошего растяжения мышц и, следовательно, репозиции. Пользуются также другими расчетами грузов, необходимых для наложения вытяжения, но приведенный нами — простейший. Лечение скелетным вытяжением. После проведения в операционной спицы для скелетного вытяжения больного укладывают на кровать с подложенным под матрац щитом и к системе вытяжения подвешивают первоначальный груз. Ножной конец кровати поднимают от пола на 40—50 см для создания противотяги собственной массой тела больного. Для здоровой ноги ставится упор в виде ящика или специальной конструкции. Ежедневно в течение всего периода лечения врач при помощи сантиметровой ленты и пальпаторно определяет правильность положения отломков и при необходимости проводит дополнительную ручную репозицию перелома на вытяжении. На 3-4 сутки с моментак наложения вытяжения поизводят контрольную рентгенографию в палате на постели больного. При отсутствии репозиции отломков ( в зависимости от смещения) добавляют или уменьшают груз, вводят дополнительную боковую или фронтальную тягу при смещении по ширине или под углом. В этом случае через 2-3 дня с момента повторной коррекции поизводят контрольную рентгенографию. Если наступила репозиция, груз уменьшают на 1-2 кг. А к 20=25-му дню доводят до 50-75% от первоначального. На 15-17-е сутки осуществляют контрольную рентгенографию.