Травматология. 1 Диагностика и лечение повреждений сухожилий кисти

• Название: 1 Диагностика и лечение повреждений сухожилий кисти
• Анкор: Травматология
• Дата: 17.10.2021
• Размер: 1.52 Mb.
• Имя файла: Travm_-_Otv_k_ekz_pro_sem11.doc
• Тип: Документы; #249246
• страница: 7 из 28

53. Диагностика и лечебная тактика при окончатых переломах ребер.

Наиболее частая локализация переломов ребер — задняя и средняя подмышечные линии. При прямом механизме повреждения на участке приложения механической силы ребро или несколько ребер прогибаются внутрь, в сторону грудной полости. При этом часто происходят разрыв пристеночной плевры и повреждение легкого. При непрямом механизме повреждения ребер грудная клетка деформируется (уплощается), а ребра ломаются по обе стороны. Такой механизм травмы наблюдается при сжатии груди между двумя плоскостями (например, между бортом автомашины и стеной, при сдавлении груди тяжелым грузом — бревном, колесом автомашины и др.). При таком воздействии происходят множественные переломы ребер. Чрезвычайно тяжело протекают двойные переломы ребер — так называемые окончатые (створчатые) переломы, при которых ребра ломаются на одной стороне в двух местах. Образуется флотирующий «реберный клапан» и возникает парадоксальное его движение: при вдохе, когда грудная клетка расширяется, «реберный клапан», потерявший связь с грудной клеткой, втягивается внутрь, как бы западая, вследствие отрицательного давления в плевральной полости и, наоборот, при выдохе грудная клетка спадается, а «реберный клапан» выпячивается. Это парадоксальное движение «реберного клапана» соответственно передается на легкое, нарушая его нормальную функцию. Чем больше размер «окна» и чем оно мобильнее, тем резче извращается вентиляционная функция и тем тяжелее состояние больного. Имеет значение и локализация «окна». Более благоприятно протекают двойные переломы ребер на задней поверхности грудной клетки, где мышечный слой и положение больного на спине создают естественную иммобилизацию «реберного окна». Переломы ребер с обеих сторон грудной клетки называются двусторонними. Они приводят к еще более значительной потере каркасности грудной клетки, чем при множественных и двойных переломах ребер. При этом наступают крайне тяжелые расстройства дыхания, выраженное кислородное голодание, чаще развивается плевропульмональный шок. Перелом ребер нередко сопровождается повреждением плевры, легкого, а также кровеносных сосудов легкого и грудной стенки. Образуются пневмоторакс и гемоторакс, или гемопневмоторакс. Клинически повреждения ребер проявляются болевыми локализованными ощущениями различной интенсивности. Боли носят характер тупых в покое, острых и режущих — на высоте вдоха. Они усиливаются при глубоком дыхании, кашле, натуживании. Экскурсия грудной клетки на стороне поражения ограничена из-за болей. На месте перелома могут быть припухлость и гематома. Пальпация области перелома резко болезненна. В случае повреждения пристеночной плевры и легкого в области перелома возможно возникновение кровохарканья и эмфизема мягких тканей в области перелома. При осторожном сжатии груди между ладонями в стороне от поврежденного участка возникают боли, отраженные от области перелома ребра. Выявлять крепитацию отломков ребра не следует. Сравнительную перкуссию выполняют для определения воздуха (тимпанит) и жидкости (притупление) в плевральной полости. Аускультативно определяют, как проводится дыхание, функционирует ли легкое, наличие хрипов, шума трения плевры. Рентгенологическое исследование, поэтому при травме груди оно обязательно.

Лечение. При переломах ребер фиксацию повязками в настоящее время не проводят, так как они стесняют и без того нарушенную экскурсию грудной клетки, не создавая иммобилизации перелома. При неосложненных переломах ребер получили широкое применение повторные (2—3 раза) новокаиновые (10 мл 1 % раствора) блокады места перелома. При переломе ребер рекомендуется постельный режим в течение 4—5 сут. Назначают отхаркивающие средства и лечебную дыхательную гимнастику. Перелом срастается через 3—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5 нед. При множественных переломах ребер, помимо новокаиновых блокад места перелома, проводят паравертебральную блокаду 0,5 % раствором новокаина на уровне перелома с захватом вышеи нижележащего ребер. При значительном расстройстве дыхания показана вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому Больные с переломом ребер должны находиться в постели в полусидячем положении. Кроме симптоматического лечения, показаны оксигенотерапия, ингаляция отхаркивающих средств и др.
54. Новокаиновые блокады при переломах позвоночника (показание, техника выполнения).

Общие правила техники блокад: 1. Блокады выполняют в операционной или чистой перевязочной с соблюдением правил асептики и антисептики. 2. Место вкола обрабатывают двукратно 5% настойкой йода, а затем смывают спиртом. 3. В месте вкола тонкой иглой внутрикожно вводят раствор новокаина до получения «лимонной корочки» и только после наступления анестезии производят пункцию иглой нужного сечения и длины. 4. Новокаин поступает в клетчаточные пространства свободно и не вытекает обратно из иглы после снятия шприца - «сухая игла». Если же из канюли струйкой вытекает раствор новокаина, значит его вливают в плотные ткани (мышцы), а не в нужное пространство. Процедура выполняется не верно. Нужно изменить положение иглы до состояния «сухой дышащей иглы». 5. При блокаде возможно вхождение иглы в сосуд, полые и паренхиматозные органы, поэтому необходимо периодически потягивать поршень на себя и, убедившись, что посторонних примесей в шприц не поступает, продолжить манипуляцию. 6. После выполнения блокады больной в течение 1,5-2 часов должен находиться в постели. 7. Перед производством блокады необходимо выяснить чувствительность к новокаину и другим вводимым средствам.

Блокада места перелома. Пальпаторно определяют область перелома, затем вводят иглу, стараясь проникнуть между отломками. Достигнув цели, вводят 10-40 мл 1% или 10-20 мл 2% раствора новокаина в зависимости от величины сломанной кости, вида перелома, возраста больного. Точность попадания иглы определяют по наличию гематомы - при потягивании поршня кзади в шприц поступает кровь. Анестезия наступает в течение 7-10 минут.

Блокада по Шнеку. Показания: выраженный болевой синдром; корешковый синдром; необходимость репозиции отломков (реклинации). Техника: отступя на 4 см от линии остистого отростка под углом 600 на уровне остистого отростка, игла 10-12 см. перед этим делают « лимонную корочку» тонкой иглой новокаином. Если попали в гематому вливают 10-15 мл новокаина, чтобы не наступил шок.
55. Поперечное плоскостопие (клиника, лечение).

Длина стоп уменьшается за счет веерообразного расхождения плюсневых костей, отклонения I пальца кнаружи и молоткообразной деформации среднего пальца. Недостаточность связочного аппарата. Характерны резкое снижение давления на головку I плюсневой кости и увеличение нагрузки на го­ловки средних плюсневых костей. Основная нагрузка приходится на головку I плюсневой кости. В случаях поперечного плоско­стопия I плюсневая кость поворачивается вокруг продольной оси и при­поднимается вверх. Средние плюсне­вые кости остаются на месте. При отклонении I плюсневой кости сесамовидные кости определяются в межкостном промежутке, т. е. про­исходит вывих в плюснесесамовидном суставе. Степени hallux valgus: I степень — отклонение I пальца на 15°, V — пальца — на 7—8°; II степень —отклонение I пальца до 20°; III степень.— отклонение I пальца кнаружи более чем на 30°. Клиника. Боли, особенно при ношении обуви, возникающие в головке I плюсневой кости. Бурсит в области головки I плюсневой кости, характеризующегося покраснением и припухлостью, часто с наличием синовиальной жидкости. Лечение. При поперечном плоскостопии и отклонении I пальца кнаружи лечение может быть как консервативным, так и оперативным. Консервативное лечение сводится к ношению ортопедической обуви различных конструкций. В более легких случаях (I сте­пень) можно подкладывать валик ниже расположения натоптышей. Теплые ванны, массаж и физиотерапевтические процедуры уменьшают боли. В настоящее время предложено более 150 способов опера­тивного лечения при отклонении I пальца кнаружи. Операция по Шеде (I—II степень). После удаления головки I плюсневой кости полностью теряет­ся опорность на I плюсневую кость, поэтому показания к данной операции ограничены. Из методов, предложенных для средних отклонений I пальца кнаружи, применяют апробированный многими хирургами следу­ющий вариант операции: 1) удаление костно-хрящевых разраста­ний по медиальному краю головки I плюсневой кости (по Шеде); 2) резекция основания проксимальной фаланги I пальца (по Брандесу); 3) остеотомия основания I плюсневой кости с введе­нием костного клина; 4) перемещение сухожилия длинного сгибателя I пальца медиально; 5) образование подошвенной поперечной связки с применением лавсановой ленты или шелко­вых нитей, которые проводят вокруг диафизов I и V плюсневых костей, стягивают и завязывают на подошвенной стороне, оставляя тыльную поверхность свободной (модификации способа Куслика); 6) резекция проксимального отдела средней фаланги. Гипсовую повязку накладывают до коленного сустава сроком на 8 нед.
56. Коксартроз.

Из всех поражений суставов деформирующий артроз тазобедренного сустава встречается наиболее часто. Чаще болеют женьщины, как правило поражается один сустав.

Клиника. Боль в суставе возникает спустя несколько лет после начала процесса. Сначало после физической нагрузки, затем они нарастают и становятся постоянными. Больные становятся чувствительными к перемене погоды и к изменениям атмосферного давления («боль на погоду»). Боль нередко иррадиирует в коленный сустав, что связано с вовлечением в процесс окружающих сустав мягких тканей, в том числе бедренного и запирательного нервов. Отмечается ограничение функции тазобедренного сустава (уменьшается объем сгибательных и переразгибательных движений), внутренней ротации и отведения, а также приведения бедра. При пассивных мах движениях в суставе возникает болезненность. Со временем в суставе нарастает контрактура, в положении умеренного сгибания, приведения и наружной ротации бедра развивается атрофия группы мыщц, прикрепляющихся к большому вертелу, а также бедра и голени, появляется хромота. Больные могут передвегаться только с помощью палки. Особенно тяжело протекает двусторонний коксоартроз. Степень выраженности дегенеративно-дистрофических изменений в обоих тазобедренных суставах может проявляться не одинаково. Трудоспособность больного резко ограничивается, его нередко переводят на инвалидность. При рентгенологическом исследовании отмечается сужение суставной щели, формирование краевых остеофитов. Формируясь по краю вертлужной впадины костные разрастания как бы увеличивают ее глубину. Нередко они «наплывают» на головку и шейку бедренной кости. Субхондрально расположенные кисты не имеют четких границ. Они чередуются с участками атрофии и склероза губчатого в-ва кости. Эти дегенеративно-дистрофические процессы отмечаются как в головке бедренной кости, так и в субхондрально расположенных участках кости вертлужной впадины. В рез-те этих процессов губчатое в-во утрачивает четкую структуру и как следствие теряет свою механическую прочность. Под влиянием нагрузки такие участки губчатого в-ва кости со временем проседают. На рентгенограммах головка бедра выглядит несколько сплющенной, а шейка бедренной кости укороченной и утолщенной и укороченной. В тазобедренном суставе нередко развивается подвывих.

Лечение. Консервативное направлено на борьбу с болью. С этой целью применяют комплекс консервативных мероприятий: полную разгрузку конечности с помощью клеевого или манжетного вытяжени, хождение с помощью костылей, лечебную физкультуру, массаж и медикаментозное лечение (анальгетики, инъекции новокаина с гидрокортизоном, витаминов группы В, ионофорез с гистамином) в сочетании с водо- и грязелечением, а также с УВЧ-терапией, ультразвуком. Показано санаторно-курортное лечение (радоновые ванны). Все это устраняет микроциркуляторные нарушения, венозный стаз, нормализует обменные процессы в тканях сустава и повышает местные и общие регенераторные возможности организма. Если консервативная терапия безуспешно то операция. Несколько вариантов: тенотомия сухожилий приводящих мыщц бедра для устранения приводящей контрактуры, дезинсерция (отделение сухожилий мышц от передней верхней ости) сгибателей бедра при сгибательных контрактурах. Особое внимание обращают на контрактуру средней и малойягодичных мышц. Для ее устранения производят отделение этих мышц от верхушки большого вертела. Аналогичным образом поступают и с подвздошно-поясничной мышцей при ее контрактуре. После операции на мягких тканях накладывают гипсовую повязку на 2-3 нед в функционально выгодном положении, после чего назначают комплекс физиотерапевтических процедур, ЛФК и массаж. Через 4-6 нед больному разрешают ходить и нагружать оперированную конечность. В тяжелых случаях деформирующего артроза с сильно выраженным болевым синдромом прибегают к операциям на костях: производят межвертельную варьирующую или вальгизирующую остетомию бедра по Путти-Мак-Маррею; остеотомию в области головки бедренной кости по Венту; остеотомию таза по Хиари. В рез-те боль уменьшается или исчезает, улучшается функция сустава, что объясняется новыми благоприятными биомеханическими взаимоотношениями структур сустава, которые создаются после этих операций. В некоторых случаюх произоводят артропластику тазобедренного сустава, резекцию проксимального конца бедренной кости с последующим замещением его металлическим полусуставом или суставом (эндопротез).
57. Дифференциальная диагностика повреждения внутритазовых органов при переломах костей таза.

Повреждения мочевого пузыря. Механизм повреждения мочевого пузыря преимущественно непрямой и имеет несколько разновидностей: первая - это перфорация стенки мочевого пузыря острым костным отломком; вторая - отрыв, а точнее разрыв части его стенки в месте прикрепления связки или мышцы при их перерастяже­нии, например, за счет резкого отклонения переполненного мочевого пузыря; третья - это разрыв наполненного мочевого пузыря в результате резкого повышения гидростатического давления при травме. Внебрюшинные разрывы чаще встречаются при переломах костей таза. Возможны повреждения передней, боковых, задней стенок и даже полный отрыв мочевого пузыря.

Клиника и диагностика внебрюшинных разрывов мочевого пузы­ря представляет известные трудности, поскольку затушевывается клини­кой переломов костей таза. Травма в анамнезе с механизмом, прогнозиру­ющим повреждение (наиболее часто) переднего полукольца таза. Жалобы на боли внизу живота, иррадиирующие в промежность, крестец, прямую кишку и частые позывы на мочеиспускание. Часто позывы остаются бесплодными или выделяется мало мочи (20-30 мл), иногда больше, нослабой струей. Чувство жжения над лоном, в тазу и промежности. В названных зонах выявляют обширные кровоподтеки, переходящие с таза на бедра, возвышающиеся над поверхностью кожи. При пальпации эти участки имеют тестоватую консистенцию, надавливание оставляет глубокий, долго на исчезающий след. Когда кровоподтеки не столь обширны, отечные участки имеют белесоватую окраску - это результат мочевой инфильтрации, так называемые мочевые затеки. Присоединение инфекции приводит к образованию мочевых флегмон с переходом в сепсис, уросепсис. Клинически в началь­ных стадиях это проявляется повышением температуры тела, признаками интоксикации, в последующем картиной тяжелого сепсиса. При пальпации области мочевых затеков иногда выявляют крепитацию газа, образовавше­гося за счет разложения подкожно-жировой клетчатки.

Внутрибрюшиннlые разрывы. Жалобы на умеренную боль внизу живота, задержку мочеиспускания. Попытки помо­читься самостоятельно к успеху не приводят. Пальпаторно и перкуторномочевой пузырь определить не удается. По истечении многих часов (10-12 и более) дизурические расстройства остаются прежними, но можно обнаружить симптомы со стороны брюшной полости. Симптом Щеткина-Блюмберга, как правило, сомнителен, перис­тальтика кишечника вялая. В брюшной полости с помощью перкуссии удается обнаружить наличие свободной жидкости. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется нависание прямокишечно-пузырного углубления брюшины. Для подтверждения диагноза прибегают к дополнительным методам исследования. Катетеризация мочевого пузыря. При внебрюшинном разрыве получение небольшого количества мочи, в разной степени окрашенной кровью. Ретроградная цистография.

Повреждения прямой кишки. Травма таза в сочетании с повреждением прямой кишки, как правило, сопровождается шоком. Различают внутрибрюшинные и внебрюшинные повреждения прямой кишки. Из анамнеза удается в момент травмы имел ась резкая боль внизу живота и области заднего прохода, сопровождавшаяся кратков­ременной потерей сознания с последующей тошнотой и рвотой. При внутрибрюшинных разрывах возможно выделение крови и выпадение внутренних органов (петли кишечника, матки и т .д.) из зияющего анального отверстия.

Клини­ческая картина перитонита: боли в животе, больше в нижних отделах, задержка стула и газов, нарушение перистальтики кишечника. Через 10-12 часов с момента травмы состояние больного прогрессивно ухудшается: черты лица заострены. Язык сухой. Передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания, напряжена. Пальпация болезненная, определяются признаки раздражения брюшины. Перистальтика кишечника отсутствует. Пульс слабый, частый, 140 ударов в минуту и более. Температура тела 39-400с. Перкуторно можно выявить исчезновение печеночной тупости, что указывает на наличие свободного газа в брюшной полости. Пальцевое исследование прямой кишки выявляет наличие в ней крови, а иногда и петли кишечника. На обзорной рентгенограмме брюшной полости находят газ, под куполом диафрагмы в виде серпа.

Внебрюшинные разрывы прямой кишки. Основным признаком травмы является кровотечение из анального отверстия или наличие крови на пальце при ректальном исследовании. Памятуя, что сочетанные травмы таза сопровождаются шоком, симптомы которого в первые 4-6 часов затушевывают другие клинические проявления, следует подчеркнуть обя­зательность ректального исследования у этой категории пострадавших.