Травматология. 1 Диагностика и лечение повреждений сухожилий кисти
 Скачать 1.52 Mb.
|
-одиночные,-множественные,-сочетанные,-комбинированные.Зоны поражения огнестрельной раны-Раневой канал-Зона первичного некроза-3она коммоции тканейРаневой канал. Стенки раневого канала представлены тканями, которые полностью потеряли жизнеспособность и составляют в последующем зону первичного некроза, в которой клеточные элементы разрушены, волокнистые образования разорваны, а все ткани имбибированы кровью. Зона первичного некроза. Размеры зоны первичного некроза зависят как от вида ранящего снаряда, так и от анатомического строения тканей. Чем больше передано тканям энергии, тем значительнее непосредственное повреждение тканей. Зона вторичного некроза. Развитие отека, сдавление в фасциальных футлярах мышц, нарушение внутриклеточных окислительно-восстановительных процессов с развитием метаболических нарушений и гипоксией, нарушения регионарного кровотока.Девиация: а) первичная, б) вторичнаяХод раневого канала в значительной степени усложняется по мере прохождения снарядом через разнородные ткани, различающиеся по структуре, плотности, эластичности. В момент ранения происходит первичная девиация раневого канала (отклонение от прямой линии, являющейся продолжением траектории движения снаряда), что является характерной чертой огнестрельных ран. Вторичная девиация к механизму действия ранящего снаряда отношения не имеет, она наступает после ранения, иногда спустя длительный период времени вследствие смещения мягких тканей и костных фрагментов, сдавления тканей гематомой, развивающимся посттравматическим отеком.104. Осложнения открытой и закрытой травмы живота. Поддиафрагмальный абсцесс. Клиника, диагностика, лечение. 106. Травматическая асфиксия. Клиника, диагностика, лечение. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации. Это патологическое состояние, которое развивается после сильного однократного сдавления туловища, грудной клетки или живота в течение нескольких минут. При этом переломов костного каркаса грудной клетки может и не быть. Резкое сжатие крупных сосудов, в частности, верхней полой вены приводит к внезапному повышению давления в системе верхней полой вены и прекращению дыхания. Наступает цианоз и отечность лица, головы и шеи. Мелкоточечные кровоизлияния распространяются на слизистые оболочки десен, языка, шеи, глотки, надгортанника и голосовых связок. Постоянно наблюдаются субконъюнктивальные кровоизлияния, реже - ретробульбарные и наиболее редко - в сетчатку. Характерным симптомом травматической асфиксии является дисколораж - изменение цвета кожи от пурпурного до черно-синего. Отечный язык иногда не помещается в полости рта, могут быть рвота и выделение пенистой мокроты из дыхательных путей. Лечение травматической асфиксии предусматривает восстановление проходимости дыхательных путей инсуфляцию кислорода, а при тяжелых состояниях даже продленную (длительную) ИВЛ, введение кортикостероидов и дыхательных аналептиков, помощь при сопутствующих повреждениях (гемопневмоторакс, реберный клапан, ушиб сердца и легких). Оказание помощи на этапах медицинской эвакуации. Первая медицинская помощь. Освобождение от завалов, очищение полости рта от земли, крови, слизи и рвотных масс; введение обезболивающего средства из шприца-тюбика. Пострадавшему придается полусидячее положение, облегчающее дыхание. Пострадавших выносят со слегка поднятым головным концом носилок или подкладывают под голову и спину скатки шинели. Эвакуация - в полусидячем или сидячем положении. Доврачебная помощь. Введении обезболивающих и сердечно-сосудистых средств. В случае остановки дыхания проводят искусственное дыхание, по возможности ингаляция кислорода, применение дыхательной аппаратуры. При «разбитой грудной клетке»--тугое бинтование грудной клетки на время доставки на МПП. Первая врачебная помощь. Во время сортировки выделяют 2 группы пострадавших. В перевязочной проводят противошоковые мероприятия, ингаляцию кислорода, новокаиновые блокады (шейную вазосимпатическую по Вишневскому, паравертебральную, спирт-новокаиновую блокаду мест переломов ребер), по показаниям - пункцию плевральной полости, при нарастающем внутреннем клапанном пневмотораксе - пункцию плевральной полости во II межреберье толстой иглой типа Дюфо; по показаниям - пункцию перикарда. Аналгетики, антибиотики, инфузионная терапия: противошоковые растворы внутривенно струйно, дыхательные и сердечные аналептики. Необходимо восстановить проходимость дыхательных путей. Эвакуация - в первую очередь. При закрытых переломах ребер накладывают тугую повязку на грудь в фазе максимального выдоха (транспортная иммобилизация). В отдельных случаях - спирт-новокаиновая блокада мест переломов ребер, паравертебральная, вагосимпатическая блокада. Квалифицированная медицинская помощь. Во время медицинской сортировки выделяют 3 группы пострадавших. Направляют в противошоковую палату, после выведения из шока - эвакуируют в специализированный госпиталь ГБФ для раненых профиля «грудь - живот». Хирургическая помощь по жизненным показаниям - с внутриплевральным массивным кровотечением для производства широкой торакотомии. В перевязочной оказывают помощь при внутреннем клапанном пневмотораксе, травматической асфиксии, множественных переломах ребер, где им соответственно производят пункцию плевральной полости, торакоцентез, подводное клапанное дренирование, дренаж плевральной полости по Бюлау и Петрову, вагосиматическую и паравертебральную блокаду, анестезию мест переломов ребер спирт-новокаиновой смесью и т. д. Специализированная медицинская помощь. Проводят полное клинико-рентгенологическое обследование пострадавших с закрытыми повреждениями груди. Консервативное лечение включает повторные плевральные пункции. При отсутствии эффекта предпринимают оперативные вмешательства. 108. Анаэробная инфекция. Виды. Этиопатогенез. Клиника, диагностика, профилактика. 1) Анаэробные клостридиальные инфекции столбняка; ботулизма; газовой гангрены; токсикоинфекций, связанных с употреблением некачественной заражённой пищи. 2) Анаэробные неклостридиальные инфекции В отличие от облигатных бактерий, представители факультативного вида способны выжить в присутствии кислородной среды. Возбудителями являются: кокки (шаровидные бактерии); шигелла; эшерихия; иерсиния. Анаэробным бактериям свойственна способность выделять гемотоксины (невротический и некротический) вызывающий некроз соединительной ткани и мышц, а также способен вызывать гемолиз, тромбоз сосудов, поражения миокарда, печени, почек. Внедрившись в рану, споры возбудителей при благоприятных условиях прорастают и начинают размножаться вначале в содержимом раны, а затем в мертвой или поврежденной мышечной ткани. Интенсивность распространения бактерий в дальнейшем зависит от нарастания некротических и некробиотических процессов, которые в свою очередь обуславливаются расстройствами кровообращения. В анаэробной инфекции различают 2 фазы: инфекционная и токсическая. Общими для всех видов является быстро нарастающий отек, под влиянием токсинов появляется увеличение в тканях содержания СО2 , появляется ацидоз и нарастает давление, из накопившихся выходов плазмы и образуется отек → в межуточной ткани развивается некроз, который распространяется на стенки сосудов и мышечную ткань. Из внутренних органов наиболее значительные изменения претерпевает печень и почки. Печень дряблая, пенистая и расползающаяся. Почка – паренхима набухает. Смерть при этой инфекции наступает вследствие перерождения паренхиматозных органов в связи с отравлением их специфическими и неспецифическими продуктами. По клинической картине встречаются 3 формы газовой инфекции: с преимущественным поражением мышечной ткани (клостридиальный миозит); с преимущественным поражением клетчатки и соединительной ткани (клостридиальный целлюлит, отечно-токсическая форма); смешенная форма (все виды мягких тканей относительно одинаково вовлечены в процесс). При всех формах изменяется сама рана (ткань приобретают безжизненный вид, рана покрывается налетом грязно-серого цвета, отделяемое низкое или отсутствует, оно носит сукровичный характер, набухание выпячивается; мышцы тусклой окраски, расползаются под зажимом, они обескровлены). При анаэробном целлюлите быстро распространяется отек, мышечные волокна вполне жизнеспособны, но их ишемия не исключается; с развитием отека кожа напряжена, белосовата и обескровлена – белая рожа. При других формах в зоне отечных кожных покровов быстро появляются багрово-синюшные пятна, которые м. б. изменены и преобразованы в зелено-коричневый оттенок. Распространение отека и соответствующая окраска м. б. очень быстротечными. Объективным критерием распространения отека является метод лигатуры (Мельникова) – спустя 10-30 мин после наложения лигатуры она врезывается в кожу. Распространение газа при мионекрозе протекает не только между соединительной тканью и жировыми прослойками, но и вызывает множественную мышечную фрагментацию больших мышечных массивов (на рентгенограмме). Резко изменяется психологиче6ское состояние больного. На ранних этапах они возбудимы, беспокойны, многоречивы. По мере развития и углубления токсемии – адинамия, заторможенность, не ориентируются в пространстве и времени. Диагностика: - визуальный контроль; - серодиагностика; - мазок с мышц окрашивается метиленовым синим → высушивается → промывается → под микроскопом видны веретенообразные палочки → достоверный признак анаэробной инфекции, отсутствие в препарате – косвенный признак; Профилактика:На этапах первой и квалифицированной мед. помощи борьба с геморрагическим и травматическим шоком; тщательная и своевременная иммобилизация при травме; наиболее ранняя и тщательная ПХО; раннее применение антибактериальных средств местно и обще. 109. Методы временной остановки кровотечения на этапах медицинской эвакуации. Правила наложения жгута (прием Жорова – Герша). Временную остановку наружного кровотечения производят при оказании первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи. С их помощью можно остановить кровотечение на 1—3 часа, что позволит доставить пострадавшего к месту оказания квалифицированной врачебной помощи. Методы: - Максимальное сгибание конечности. Метод эффективен при кровотечении из сосудов бедра (максимальное сгибание в тазобедренном суставе), голени и стопы (максимальное сгибание в коленном суставе), кисти и предплечья (максимальное сгибание в локтевом суставе). Показания - при артериальном кровотечении, при массивном кровотечении из ран конечностей. Метод менее надёжен, чем наложение жгута, но менее травматичен. - Возвышенное положение конечности. Нужно поднять повреждённую конечность. Используют при венозном, капиллярном кровотечении, особенно из ран нижних конечностей. - Пальцевое прижатие артерий. Достоинство — максимально быстрое выполнение, недостаток — эффективность в течение 10-15 мин. Показания – артериальное, массивное кровотечение. - Давящая повязка. Показания - при умеренном кровотечении из мелких сосудов, венозном или капиллярном кровотечении. Техника - На рану накладывают несколько стерильных салфеток и туго бинтуют. Перед наложением повязки на конечность нужно придать ей возвышенное положение. Повязку следует накладывать от периферии к центру. - Наложение жгута. Показания - возможно наложение жгута в паховой и подмышечной областях, на шее, артериальное кровотечение из ран конечностей; любое массивное кровотечение из ран конечностей. Особенность— полное прекращение кровотока. Это обеспечивает надёжность остановки кровотечения, но вызывает значительную ишемию тканей, может сдавливать нервы и другие образования. Жгут нельзя держать более 2 ч на нижних конечностях и 1,5 ч на верхних. - Тугая тампонада раны. Производится марлевыми тампонами, начиная из глубины раны, от места кровотечения из сосуда до краев кожи. Для увеличения эффективности процедуры края раны стягивают над тампоном узловыми швами. При наличии местных гемостатических средств типа губки их вводят в рану вместе с тампонами. Наложение жгута по методике Герша-Жорова обеспечивает частичное сохранение коллатерального кровообращения, что позволяет продлить допустимые сроки пребывания жгута на конечности. Суть указанной методики заключается в подкладывании под жгут фанерной шины или куска фанеры, доски на стороне конечности, противоположной сосудистому пучку. В этих условиях жгут не циркулярно сдавливает все сосуды конечности, а лишь со стороны магистральной артерии. Пережатию коллатеральных сосудов на противоположной стороне конечности препятствует фанерная шина. Профилактика ишемической гангрены конечности. Слежение за временем и интенсивностью наложения временного кровоостанавливающего средства. 110. Ранние и поздние осложнения проникающих ранений груди. Причины их возникновения и пути профилактики на этапах медэвакуации. Основными ранними осложнениями являются: Кровотечения (ранение сосудов) Пневторакс, гемопневмоторакс Различают ограниченный - легкое сдавлено на 1/3 объема, средний — легкое поджато на 1/2 объема и большой, когда легкое полностью коллабировано. При этом имеется смещение средостения. Закрытый пневмоторакс возникает при краевом повреждении легкого (воздух попадает в плевральную полость из легкого в небольшом количестве) или небольшом раневом отверстии грудной стенки (воздух попадает из внешней среды), когда тотчас после ранения происходит закрытие отверстия в плевре. Открытый пневмоторакс (гемопневмоторакс) возникает призияющей ране грудной стенки, когда происходит свободное сообщение между плевральной полостью и окружающей средой. Напряженный или клапанный пневмоторакс. Бывает двух видов – наружный и внутренний. Наружный – это вариант открытого пневмоторакса, когда при выдохе воздух не выходит из плевральной полости, т.к. прикрывается поврежденными мягкими тканями. Внутренний – его развитие связано с ранением бронха (трахеи) или обширным повреждением паренхимы легкого при отсутствии зияющей раны грудной стенки, через которую скапливающийся в плевральной полости под давлением воздух мог бы выйти наружу. Основными поздними осложнениями являются: • острая эмпиема плевры и нагноение свернувшегося гемоторакса; • посттравматическая гангрена и абсцесс легкого; • гнойный медиастинит. Эмпиема плевры или гнойный плеврит- воспаление висцерального и париетального листков плевры со скоплением гнойного экссудата в плевральной полости. Ведущими этиологическими факторами эмпиемы плевры являются проникновение в плевру микробной флоры и наличие благоприятных условий для ее развития (присутствие экссудата, снижение реактивности организма). Посттравматические абсцессы и гангрену легких. Абсцесс легкого - гнойный или гнилостный распад некротических участков легочной ткани, чаще в пределах сегмента с наличием одной или нескольких полостей деструкции, заполненных густым или жидким гноем и окруженных перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани. Гангрена легкого - это гнойно-гнилостный некроз значительного участка легочной ткани, чаще доли, 2 долей или всего легкого, без четких признаков демаркации, имеющий тенденцию к дальнейшему распространению и проявляющийся крайне тяжелым общим состоянием больного. В отличие от абсцесса, полость при гангрене легкого содержит секвестры легочной ткани. Медиастинит.Причиной развития медиастинита при повреждениях груди чаще всего является повреждение пищевода. Медиастинит проходит две стадии: инфильтрата средостения; флегмоны средостения. |