Классификация: Средний – объем крови в плевральной полости 500-1000 мл, уровень крови доходит до угла лопатки; Большой – объем крови в плевральной полости более 1000 мл, уровень крови доходит до 2 – 3 м\р спереди. Разновидности гемоторакса: Нарастающий – поступление крови в плевральную полость продолжается; Стабилизированный – кровотечение в плевральную полость прекратилось; Несвернувшийся – в плевральной полости жидкая кровь; Свернувшийся – в плевральной полости сгустки крови; Неинфицированный Инфицированный, пиоторакс.
Малые гемотораксы не имеют клиники, переносятся легко, иногда возникает незначительный кашель, одышка.
Средние – состояние средней тяжести, кашель, одышка, отставание грудной клетки, головокружение, слабость, дыхание ослаблено, перкуторно – притупление по линии Дамуазо, доходящее до угла лопатки.
Большие - тяжелое состояние, расстройства связаны с обильным кровотечением. Слабость, головокружение, удушье, стараются (несмотря на слабость) сидеть - диафрагма внизу и меньше смещает средостенье. Бледность кожи и слизистых. Тоны сердца очень глухие, сердечный толчок смещен и отсутствует. Дыхание может не прослушиваться.
Пробы на стерильность. Проба Петрова – полученный пунктат разводят дистиллированной водой в соотношении 1:5. После гемолиза эритроцитов оценивают реакцию. Гемолизат равномерно окрашен и прозрачен (лаковая кровь) – кровь не инфицирована, если выявляется мутная взвесь (облачка, хлопья) – инфицирована.
Помощь: На этапе первой врачебной помощи – пункция плевральной полости в 7 м\р по заднеподмышечной линии. Эвакуация жидкости до клинического эффекта в виде снижения степени дыхательной недостаточности (не более 1 л одномоментно). На этапе квалифицированной помощи – дренирование плевральной полости с полной аспирацией содержимого. Возможна реинфузия полученной крови.
Торакотомия. Показания к торакотомии при гемотораксе: свернувшийся гемоторакс, истечение более 500мл свежей крови за 2 ч наблюдения.
89. Особенности хирургической обработки ран с повреждением костей.
Особенности с повреждением кости: Надкостница должна быть сохранена, если она и лежащая под нею кость не повреждены. При оскольчатых и раздробленных переломах удаляют свободно лежащие костные осколки. Фрагменты кости, связанные с надкостницей, удалять не следует. Дефект кости с помощью кусачек расширяют до нужных размеров, края его выравнивают. Закрытие дефекта – пластика. Различают аутопластику — пересадку собственной кости, аллопластику — пересадку донорской кости того же вида, ксенопластику — пересадку донорской кости другого биологического вида.
Техника первичной хирургической обработки - рассечение ран - иссечение пораженных тканей - остановка кровотечения - ревизия раны - удаление инородных тел - дренирование - наложение швов Первый этап ПХО – рассечение тканей Второй этап ПХО – иссечение тканей. а) иссечение кожи б) иссечение фасций в) иссечение мышц
Третий этап ПХО - Реконструкция раны.
А) Сосудистый шов или шунтирование.
Б) Нервные стволы сшивают «конец в конец» за периневрий.
В) Сухожилия сшивают.
Г) Мышцы сшивают.
Первичный шов Показания: 1) отсутствие обильного загрязнения в ране; 2) целостность сосудисто-нервного пучка; 3) возможность свободного сопоставления краев раны; 4) возможность наблюдения за больным. Противопоказанием для наложения первичного шва являются обратные данные. Первичный шов накладывается одновременно с проведением хирургической обработки раны. Отсроченный шов. Накладывают в тех случаях, когда на 3—6-е сутки после ПХО окажется, что отек уменьшился или спал, окраска стенок раны не изменилась, стенки активно кровоточат, в ране нет гноя и некротических тканей. Вторичный шов. Показанием к наложению вторичных швов являются раны мягких тканей, не заживающие в обычные сроки в следствие их больших размеров или замедленной регенерации.
90. Осложнения при переливании крови. Посттрансфузионная реакция, «цитратный шок», гемотрансфузионный шок. Предупреждение реакций и осложнений, лечение осложнений.
Посттранфузионные реакции:
-аллергические;
-пирогенные;
-антигенные (негемолитические);
Гемотрансфузионные осложнения
Все осложнения после гемотрансфузии можно разделить на 3 группы.
1. Погрешности механического характера
• Воздушная эмболия
• Тромбоэмболия
• Тромбофлебит
• Циркуляторная перегрузка
2. Осложнения реактивного характера
2.1Гемотрансфузионный шок в результате:
• Несовместимости компонентов по системе АВ0
• Несовместимости компонентов по системе Rh
• Несовместимости компонентов по антигенам других серологических систем
2.2. Посттрансфузионный шок при переливании недоброкачественной среды
• Бактериальное загрязнение
• Перегревание, переохлаждение, гемолиз
• Истечение сроков хранения
• Нарушение температурного режима хранения
2.3. Анафилактический шок
2.4. Цитратный шок(при одномоментном переливании большого количества консервированной крови).
2.5. Синдром массивных трансфузий
2.6. Синдром острой легочной недостаточности
3. Перенесение инфекционных заболеваний
3.1. Заражение сифилисом
3.2. Заражение малярией
3.3. Заражение вирусным гепатитом
3.4. Заражение ВИЧ
3.5. Заражение герпес вирусными инфекциями
Гемотрансфузионные реакции
Помимо осложнений после гемотрансфузии человека могут наблюдатьгемотрансфузионные реакции, которые в отличие от осложнений не представляют опасности для жизни. К ним относятся:
А) пирогенные реакции
Б) аллергические реакции.
Пирогенные реакции возникают вследствие попадания пирогенов вместе с компонентами крови. Пирогенны продуцируют многие бактерии, а также в результате нарушения асептики при заготовке крови. Реакция проявляется повышением температуры тела, ознобом, головной болью.
Аллергические реакции проявляются через несколько минут после начала трансфузии, обусловлены сенсибиризацией к плазменным белкам различным иммуноглобулинам. Проявляются одышкой, удушьем, высыпаниями на коже, отёком лица, крапивницей. Возникают чаще при переливании плазмы и альбуминов.
Антигенные(негемолитические реакции)в результате сенсибилизации реципиента антигенами при повторном переливании, при беременности.
Проявляются ознобом, рвотой, болями в пояснице, одышкой, крапивницей, температурой 39-40,в тяжелых случаях может быть бронхоспазм,острая дыхательная недостаточность,потеря сознания.
Профилактика: соблюдение правил асептики и антисептики при заготовке и хранении крови.
Тщательный сбор трансфузионного анамнеза.
Использование компонентов крови с менее выраженными реактивными свойствами.
Индивидуальный подбор гемотрансфузионных сред.
Лечение.
Прекратить трансфузию, не выходя из вены,подключитьантигистаминные,глюкокортикостероиды,адреналин,противошоковые р-ры, кровезаменители, сердечные гликозиды, борьба с гипертермией.
Погрешности механического характера
1.Воздушная эмболия
Воздушная эмболия возникает при неправильном заполнении системы, вследствие попадания воздуха в вену больного вместе с кровью при трансфузии.
1.в результате неправильного заполнения системы
2.в результате несвоевременной остановки трансфузии при переливании крови под давлением.
Клиника: затрудненное дыхание, одышка, боли и чувство давления за грудиной, цианоз лица, тахикардия.
Лечение:массивная воздушная эмболия с развитием клинической смерти требует проведения немедленных реанимационных мероприятий — непрямой массаж сердца, искусственное дыхание «рот в рот», вызов реанимационной бригады.
Профилактиказаключается в точном соблюдении всех технических правил трансфузии, монтажа систем и аппаратуры. Необходимо тщательно заполнить трансфузионной средой все трубки и части аппаратуры, проследив за удалением воздушных пузырьков из трубок. Наблюдение за больным во время трансфузии должно быть постоянным до ее окончания.
2.Тромбоэмболия — эмболия сгустками крови легочных артерий.
Причины: отрыв тромба с варикозно расширенных вен нижних конечностей, отрыв тромбов, образующихся в вене около кончика иглы, попадание сгустков крови, образующихся в переливаемой крови.
Клиника тромбоэмболии легочной артерии: внезапная боль в грудной клетке, резкое усиление или возникновение одышки, появление кашля, иногда кровохарканья, бледность кожных покровов, цианоз, в ряде случаев у больных развивается коллапс — холодный пот, падение артериального давления, частый пульс.
Лечениеактиваторы фибринолиза — стрептазы (стрептодеказы, урокиназы),
Показано непрерывное внутривенное введение гепарина (25.000-40.000 ед. в сутки), немедленное струйное введение не менее 600 мл свежезамороженной плазмы под контролем коагулограммы, эуфилин,сердечные гликозиды и другие лечебные мероприятия.
Профилактикаправильная заготовка,стабилизация крови,применение для переливания одноразовых систем с использованием фильтров. При тромбозе иглы необходима повторная пункция вены другой иглой, ни в коем случае нельзя пытаться различными способами восстановить проходимость тромбированной иглы.
3.Тромбофлебит—образование тромбов в воспаленной вене.
Причина: нарушение правил асептики ,многократные инфузионные пункции.
Клиника: боли по ходу вены,покраснение,отек,при пальпации-болезненное уплотнение по ходу вены.
Лечение: повязки с гепариновой мазью,спиртовые компрессы.
4.Циркуляторная перегрузкапроявляется ССН ,чаще развивается у больных с поражением миокарда.
Причина: введение большого количества жидкости за короткий промежуток времени и как результат-расширение и остановка сердца.
Клиника: затруднение дыхания, чувство стеснения в груди, цианоз лица, снижение АД, тахикардия ,аритмии, повышение ЦВД.
Помощь: прекратить инфузию, в/в сердечные гликозиды, мочегонные, вазопресорные амины( мезатон).
Осложнения реактивного характера:
Гемотрансфузионный шок
Причины:
Развивается в результате переливания крови:
несовместимой по сиситеме АВО (во время проведения биологической пробы или во время гемотрансфузии);
несовместимость по Rh – (спазм после гемотрансфузии или через 6-12 часов течение менее бурное).
Клинически гемотрансфузионный шок проявляется:
Кратковременным возбуждением;
Болями в груди, животе, пояснице;
Возникает тахикардия;
Снижается АД;
Кожные покровы сначала гиперемированы, затем резко становятся бледными. Если человек под наркозом, то признаками развивающегося шока является выраженная кровоточивость из операционной раны, стойкое пониженное АД, а при наличии мочевого катетера — появление мочи вишнёвого или черного цвета.
Через 1-2 суток появляется моча цвета «мясных помоев»;
Уменьшается количество мочи «олигурия»;
Прекращается выработка мочи «анурия».
Алгоритм действия медсестры
Действия
|
Цель
|
1. прекратить внутривенное вливание донорской крови
|
— профилактика углубления гемотрансфузионного шока
|
2. сохранить контакт с веной
|
— для инфузионной противошоковой терапии (по назначению врача)
|
3. вызвать врача
|
— оценка состояния реципиента, дача назначений
|
4. измерить А/Д и сосчитать пульс
|
— контроль состояния реципиента
|
5. обеспечить приток свежего воздуха
|
— профилактика гипоксии
|
6. выполнить катетеризацию мочевого пузыря (по назначению врача)
|
— контроль функции почек и сбор мочи на клинический анализ (выявление гемолиза эритроцитов)
|
7. выполнение медикаментозных назначений врача
р-рпромедола 1% 1 мл
мезатон 2 мл или эфедрина 5% 2 мл или норадреналина 0,2% 1 мл, р-р преднизолона 30-60 мг или гидрокартизона 125 мг;
димедрол 1% 2 мл или пипольфен 2,5% 2 мл или тавегила 2,5%, хлористый кальций 10% 10мл, эуфиллин 2,4% 10мл
мочегонные: 20% маннитол(15-50 г)лазикс 100 мг однократно,до 1000 в сутки
противошоковый р-р (полиглюкин, желатиноль,
4%р-р гидрокарбоната натрия.
По показаниям подключают пациента к гемодиализу.
|
для снятия боли
для повышения АД
для снятия спазма с почечных артерий
для уменьшения осаждения продуктов гемолиза в дистальных канальцах нефрона
для поддержания ОЦК и стабилизации АД
Коррекция КЩС
Выведение из организма веществ, приведших к развитию шока
|
8. повторное измерение А/Д и счет пульса
|
— контроль эффективности мер по выведению из гемотрансфузионного шока
|
Цитратный шок
Возникает в результате переливания больших количеств крови, заготовленной на цитрате натрия, который связывает кальций, вызывая гипокальциемию.
Клиника: привкусом металла во рту, болью за грудиной, мешающей вдоху,падением АД, брадикардией и судорогами (подёргиванием мышц губ, языка, голени, в тяжёлых случаях – нарушение дыхания вплоть до остановки и асистолии.
Для профилактики развития цитратного шока при переливании больших доз крови и плазмы после каждого переливания 500 мл крови необходимо ввести в вену 10%-10мл кальция хлорида или кальция глюконата. Вводить среду со скоростью 40-60 капель/мин.
Лечение: прекратить введение, в вену необходимо ввести 10 мл хлористого кальция или 10-20 мл глюконата кальция и провести контроль ЭКГ.
Гипокальциемия может возникнуть при быстром переливании длительно хранившейся крови (более14 суток);
Клиника:брадикардия.
Профилактика: Медленное, капельное введение( 50-70 мл/мин)
Применение отмытых эритроцитов,
Синдром массивных трансфузий
Возникает при введении за короткий промежуток времени в кровяное русло реципиента до 3-ех литров цельной крови от многих доноров.
Клиника: брадикардия, фибриляция желудочков, асистолия, кровоточивость раны, ацидоз, анемия, развитие печеночно-почечной недостаточности.
Помощь: Применение свежезамороженной плазмы, реополиглюкина, гепарина, сердечных гликозидов, эуфиллина, ингибиторов протеаз, проведение плазмафереза.
Профилактика: Избегание переливание цельной крови в больших количествах.
Переливания лишь по строгим показаниям
Использование компонентов и препаратов крови.
Применение аутокрови пациента (заготовленной перед плановой операцией) или забранной из полостей тела пациента.
Синдром острой легочной недостаточности
После 3-7 дней хранения в крови образуются микросгустки, происходит агрегация форменных элементов. Легкие — это первый фильтр на пути перелитой крови. Капилляры легких задерживают микросгустки, что ведет к тромбоэмболии легочных капиляров, а в дальнейшем к развитию острой легочной недостаточности.
Клиника: одышка, цианоз, тахикардия, влажные хрипы,часстие в дыхании вспомогательной мускулатуры.
Профилактика: применение для переливания одноразовых систем с использованием фильтров, переливание крови с сроками хранения менее 7-10 дней.
Септический шок
Возникает при переливании недоброкачественной крови,
Клиника: характеризуется резким повышением температуры до 39-41ºС, ознобом, падением АД, болями в животе, судорогами, рвотой
Симптомы полиорганной недостаточности: анурия, увеличение печени, желтушность кожных покровов, глухость тонов сердца.
Профилактика: визуальная макроскопическая оценка переливаемой крови. Переливание крови с действующим сроком годности.
Лечение:прекращение трансфузии, введение больших доз антибиотиков, дезинтоксикационная терапия, противошоковая терапия, кортикостероиды, сердечные гликозиды, плазмоферез.
91. Геморрагический шок. Этиопатогенез. Военные аспекты геморрагического шока.
Шок — это общая неспецифическая реакция организма на чрезмерное (по силе или продолжительности) повреждающее воздействие. В случае развития геморрагического шока таким воздействием может быть острая, своевременно не компенсированная потеря крови, ведущая к гиповолемии. Обычно для развития геморрагического шока необходимо уменьшение ОЦК более чем на 15–20%.
Шок – это ответная реакция организма. Любая кровопотеря приводит к снижению ОЦК → происходит выброс катехоламинов + перераспределение кровотока в периферических артериях → развиваются гипоксические нарушения обмена → расширение прекапилярных сосудов, посткапилярные сосуды сужены → кровь остается в капиллярах, отток из которых резко затруднен, повышается внутрикапилярное давление → наступает агрегация эритроцитов → кровь собирается в виде монетных столбиков → повышается вязкость крови → формирование микротромбов → ДВС при шоке → летальный исход.
Кровопотеря вызывает уменьшение ОЦК, приводящий к уменьшению возврат венозной крови к сердцу, в связи с этим уменьшается коронарный кровоток и нарушается кровоснабжение миокарда ухудшается функция сердца. При сильном кровотечении резко повышается тонус симпатической нервной системы за счет центральных импульсов и выброса в кровоток гормонов надпочечников — адреналина и норадреналина в результате развивается спазм периферических сосудов (артериол и венул) происходит «централизация кровообращения», т.е. поступившая из периферических органов и тканей организма кровь поступает в центральные сосуды и поддерживает кровоснабжение головного мозга и сердца — органов, не переносящих гипоксии. Длительный спазм периферических сосудов вызывает ишемию клеточных структур. Метаболизм клеток переходит на анаэробный путь выработки энергии с образованием молочной, пировиноградной кислот и других метаболитов в результате развивается метаболический ацидоз и нарушается функция жизненно важных органов. Длительные сроки массивного обескровливания (свыше 1,5—2 часов) приводят к необратимым изменениям тканей, к гибели клеток.
92. Гнойная инфекция ран. Этиопатогенез. Клиника, диагностика, лечение.
Этиологические факторы:
1)Присутствие микробов в ране (мах грам«-»)
2) морфологическое и функциональное состояние поврежденных тканей;
3) обильность микробного обсеменения тканей (превышение «критического уровеня», равный 10в5-10в6 бактерий в 1 г ткани, взятой из глубины раны).
4) наличие в ране инородных тел.
Патогенез
Всякая инфицированная рана заживает по типу вторичного натяжения. Заживление вторичным натяжением рассматривается как единый гнойно-грануляционный процесс, включающий нагноение и гранулирование.
Нагноение - это биологический процесс очищения раны, протекающий с участием микроорганизмов (протеолиз). Возникновение и развитие грануляционной ткани неразрывно связано о нагноением.
В течении раневого процесса можно выделить 3 фазы:
- первая - период воспаления, в течение которого происходят сложные биохимические и патофизиологические процессы, морфологические признаки регенерации не определяются;
- вторая фаза - период регенерации, заканчивающийся выполнением полости раны новообразованной тканью;
- третья - период формирования рубца.
Классификация раневого процесса
- Первая фаза - воспаление делится на 2 периода:
первый - сосудистые изменения;
второй - очищение раны от некротических (погибших) тканей.
- Вторая фаза - фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани;
- Третья - фаза организации рубца и эпителизации.
Клиника. Разновидности и признаки местной гнойной инфекции. При осложненном течении первой фазы раневого процесса выражены воспалительные изменения краев и стенок раны - отечность, гиперемия кожи, прогрессирующая инфильтрация тканей, болезненность при пальпации. Могут быть явления лимфаденита, лимфангиита и тромбофлебита.
Плотные болезненные инфильтраты без четких границ характерны для глубоких затеков (наполненные гноем полости, сообщающиеся с гнойной раной). Причина возникновения затеков - затрудненный отток и длительная задержка отделяемого в ране.
Поверхность раны, ее стенки приобретают серый оттенок, покрываясь сплошным фибринозно-гнойным налетом, определяются участки явного некроза. Внешне рана кажется «сухой», но количество гнойного отделяемого из нее прогрессивно увеличивается. Иногда гноетечение появляется только при надавливании на края раны, что служит признаком гнойных затеков. В иных случаях гноетечения нет, но стенки раны обильно пропитаны серозно-гнойным экссудатом.
Нередко гнойный процесс распространяется в околораневой подкожной клетчатке или избирательно поражает фасции - развивается околораневая флегмона. При этом может отмечаться отечность тканей с небольшим гноетечением на фоне высокой лихорадки.
В отдельных случаях вблизи раневого канала образуются изолированные скопления гноя - абсцессы. Вокруг абсцессов образуется пропитанная гноем соединительнотканная оболочка. Длительно нераспознанные абсцессы опорожняются наружу через формирующиеся свищи, а также в полости или образуют затеки.
При наличии в глубине раневого канала инородных тел, поддерживающих нагноение, образуются длительно функционирующие свищи. Характер отделяемого из раны определяется видом возбудителя гнойного процесса. Стафилококки образуют густой гной желтоватого цвета, стрептококки - жидкий гной желто-зеленого цвета или напоминающий сукровичную жидкость. Палочка синезеленого гноя дает соответствующую окраску, для нее характерен сладковатый запах.
Вид возбудителя местной гнойной инфекции во многом определяет и ее течение. Для стафилококкового поражения характерно бурное течение местного процесса, стрептококковая инфекция имеет тенденцию к диффузному распространению в виде флегмоны при слабых местных и общих проявлениях. Для палочки синезеленого гноя и протея характерно вялое, затяжное течение местного процесса с отчетливыми явлениями общей интоксикации, нередко приводящими к раневому истощению.
Молодая соединительная ткань защищает рану от воздействия факторов внешней среды, препятствует внедрению инфекции, а также всасыванию токсинов, продуктов распада тканей. При развитии раневой инфекции функции грануляций изменяются. Во-первых, они теряют свою защитную роль. С раневой поверхности увеличивается всасывание продуктов распада тканей и микробных токсинов. Во-вторых, резко увеличивается потеря с раневой поверхности белков и электролитов. В-третьих, микробы, преодолевая грануляционную ткань, начинают проникать в окружающие ткани.
Токсико-резорбтивная лихорадка и сепсис. Гнойно-резорбтивная лихорадка проявляется ухудшением самочувствия больного, появлением и прогрессированием болей в области раны, стойкой лихорадкой, изменениями со стороны крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличением СОЭ). В моче появляется белок, увеличивается число лейкоцитов, появляются гиалиновые цилиндры. Наблюдается гипопротеинемия и снижение альбумино-глобулинового индекса. Важной особенностью токсико-резорбтивной лихорадки является ее зависимость от первичного гнойного очага: при ликвидации его гнойно-резорбтивная лихорадка проходит.
Самым серьезным осложнением гнойной раневой инфекции является сепсис - самостоятельное (утратившее связь с очагом местной гнойной раневой инфекции, но поддерживаемое им) неспецифическое инфекционное заболевание, вызываемое различными, чаще гноеродными, возбудителями и протекающее на фоне резкого снижения иммунологических защитных сил организма.
Для острого сепсиса характерна высокая температура по типу постоянной лихорадки, иногда с очень редкими ремиссиями. Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные с землистым оттенком, на щеках лихорадочный румянец. В последние дни жизни отмечается желтуха. Возможна эйфория, бессонница, раздражительность. Тахикардия. Пульс слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление понижается. В разгар заболевания развиваются пролежни. Прогрессивно нарастает анемия. Увеличивается количество лейкоцитов. Изменяется течение раневого процесса. Рана становится сухой, грануляции выглядят бледными, легко кровоточат, на ране появляются белые налеты.
Лечение. Ликвидация гнойного очага - с помощью радикальной хирургической обработки. Хирургическая обработка гнойной раны в соответствии с ее целями носит название вторичной хирургической обработки (по вторичным показаниям), так как она направлена на ликвидацию уже развившейся раневой инфекции и профилактику более грозных инфекционных осложнений. Техника хирургической обработки гнойной раны включает широкое рассечение раны, вскрытие гнойных карманов и затеков и иссечение всех некротических, нежизнеспособных и пропитанных гноем тканей.
Консервативное лечение. Сразу после операции начинают промывание раны по дренажу антибактериальными препаратами (0,1 %-й раствор диоксидина, 0,1 %-й раствор фурагина, фурацилина, 3 %-й раствор борной кислоты). Промывание проводят по 3-6 раз ежедневно, а в тяжелых случаях - круглосуточно, расходуя 1-2 л раствора и более. Удаляют дренаж на 8-14 день после операции.
Обязательна антибактериальная терапия. С целью дезинтоксикации, возмещения потерь белка и борьбы с анемией проводят трансфузионную терапию: парентеральное введение плазмы, крови, альбумина, гидролизатов белка, электролитов, глюкозы. Для восстановления иммунитета вводят стафилококковый анатоксин.
В остром периоде гнойной раневой инфекции по показаниям под контролем лабораторных исследований возможно применение антикоагулянтов и фибринолитиков, протеолитических ферментов и ингибиторов протеаз. Анаболические процессы стимулируют с помощью гормонов: ретаболила, нерабола по 1 мл внутримышечно 1 раз в неделю. Высококалорийное, богатое витаминами питание и хороший уход способствуют скорейшему выздоровлению больных.
93. Ожоговая болезнь, стадии патогенеза. Определение площади ожогов. Виды кожной пластики.
Ожоговая болезнь - Это совокупность общих изменений при ожогах, представляет собой систему течения заболевания как самостоятельный процесс.
Стадии: 1 период - ожоговый шок; 2 период – острая ожоговая токсемия; 3 период – септикотоксемия; 4 период – реконвалесценция.
Ожоговый шок: ответная реакция организма на термическую травму. Происходит угнетение микроциркуляции и нарушение проницаемости сосудов, увеличение симпатоадреналиновой активности, нарушение функции калликреин-кининовой системы, гиперпродукция биогенных аминов, снижение объема циркулирующей крови, депонирование ее, эндотоксемия, аутосенсибилизация.
Острая ожоговая токсемия:Обусловлена двумя основными факторами: 1)Всасывание из обожженных раневых поверхностей продуктов распада тканей и токсинов бактерий, обладающих антигенными свойствами; 2)Нарушение белкового обмена в организме пострадавшего.
Ожоговая токсемия характеризуется: Иммунологическими сдвигами в организме по типу аутосенсибилизации. У тяжелобольных в этой стадии обнаруживается транзиторная бактериемия. Течение во многом зависит от характера ожоговой поверхности. Ранним симптомом второго периода ожоговой болезни является лихорадка. Обнаруживаются клинические признаки изменения нервно-психической деятельности. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается токсемический миокардит. Со стороны органов пищеварения можно обнаружить: отсутствие аппетита; тошноту; рвоту; парез кишечника или токсемический понос; «Острый живот», нарушение функции и изменения со стороны органов дыхания (Пневмония, Экссудативный плеврит, Ателектаз легких, Бронхит, Кровотечение, эмболия легочной артерии, Отек легких).
Методы определения площади ожогов.
Правило «девяток» Wallace. Согласно этому правилу площадь кожных покровов отдельных частей тела и конечностей составляет:
головы и шеи - 9%, поверхности тела: груди - 9, живота -9, спины - 9, поясницы и ягодиц - 9, рук - по 9, бедер -по 9, голеней и стоп - но 9 %, промежности и наружных половых органов- 1 % площади поверхности тела. «Правило девяток» целесообразно применять при определении площади поверхности тела с обширными ожогами.
2. Способ ладони И. И. Глумова удобен при определении небольших участков ожоговой поверхности, когда с помощью ладони, площадь которой приблизительно равна 1-1,2 % площади поверхности тела человека, определяется площадь глубокого или поверхностного ожога. При ограниченных поражениях ладонью измеряют площадь ожога, при субтотальных поражениях - площадь непораженных участков за вычетом полученной цифры из 100 %.
Для определения площади ожогов при составлении документации наносят на контурное изображение тела человека силуэты ожоговых ран. Наиболее прост и точен способ В. А. Долинина (1960): контуры ожога наносят на силуэт человеческого тела, разделенный на 100 сегментов, каждый из которых соответствует 1 % площади поверхности тела. Такая схема-сетка вносится в историю болезни с помощью резинового штампа.
При формулировании диагноза в первичной медицинской карточке, заполняемой на МПП, необходимо отразить вид ожога, его локализацию, степень, общую площадь, площадь глубокого поражения. Площадь и глубину ожога записывают в виде дроби, в числителе которой указывают общую площадь ожога и рядом в скобках - площадь глубокого поражения (в процентах), а в знаменателе - степень ожога.
Закрытие дефекта – пластика. Различают аутопластику — пересадку собственной кости, аллопластику — пересадку донорской кости того же вида, ксенопластику — пересадку донорской кости другого биологического вида.
К несвободному виду КП относят способы, при которых перемещаемый лоскут кожи оставляют в постоянной связи с донорским участком (КП местными тканями) или временной -на период приживления его на новом месте (пластика из отдаленных частей тела) на временной питающей ножке.
Методы КП, при которых участок кожи, переносимой на новое место, полностью отделяют от донорского участка, называют свободной пересадкой кожи, а лоскут, образующийся при этом, может быть расщепленным или полнослойным. В зависимости от толщины трансплантата соответственно различают 2 вида свободной пересадки кожи: пересадку расщепленным лоскутом и пересадку лоскутом полной толщины.
94. Проникающие ранения живота. Достоверные признаки проникающего ранения. Клиника, диагностика. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации.
Проникающие ранения животаделят: на ранения без повреждения внутренних органов и ранения с повреждением внутренних органов. Чаще всего проникающие ранения без повреждения внутренних органов наблюдаются при нанесении удара ножом, причем с такой скоростью, когда подвижные петли тонкой кишки успевают ускользнуть в сторону от лезвия ножа. Различают повреждения полых органов (желудок, кишечник, мочевой пузырь, желчный пузырь), паренхиматозных органов (печень, селезенка, поджелудочная железа, почки) и кровеносных сосудов (магистральные артерии и вены, сосуды брыжейки, сальника, забрюшинного пространства).
Абсолютные признаки: выделение кишечного содержимого из раны; выпадение петли кишки через рану.
Ранними относительными клиническими признаками проникающего ранения живота являются учащение пульса, жажда, сухой язык, боль в животе, грудной тип дыхания, разлитая болезненность при пальпации, напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины, тупость перкуторного звука в отлогих местах живота, нередко исчезновение печеночной тупости, отсутствие перистальтики.
Спустя 4-6 ч и более после ранения манифестируют симптомы общего перитонита (поздние относительные признаки): выраженная заторможенность, заострившиеся черты лица, частый слабый пульс, одышка, повышение температуры тела, прогрессируют местные симптомы (вздутие живота, резкая болезненность при пальпации, положительные симптомы раздражения брюшины, отсутствие кишечных шумов).
При обследовании раненых в живот обязательно проводят пальцевое ректальное обследование, позволяющее установить выпячивание (нависание) и болезненность передней стенки прямой кишки или обнаружить кровь, выполняют катетеризацию мочевого пузыря для исследования мочи на содержание крови.
В некоторых случаях при стертой клинической симптоматике диагностика проникающих ранений живота затруднена. Нередко правильно поставить диагноз можно по локализации ран и направлению раневого канала (при сквозных ранениях). Следует учитывать, что проникающие ранения живота иногда наблюдаются при
расположении входной раны вдали от границ полости брюшины: в ягодичной области, верхней трети бедра, нижних отделах грудной клетки. Важно помнить, что наблюдение за раненым, в том числе и в сомнительных случаях, допускается только после использования всех возможных для данного этапа оказания медицинской помощи методов диагностики, включая и лапароскопию.
Объем помощи на этапах медицинской эвакуации.
Первая помощьраненым в живот заключается в наложении на рану асептической повязки с помощью ППИ, введении обезболивающего из шприц-тюбика и быстрой эвакуации на МПП или непосредственно в ОМедБ. Выпавшие в рану внутренности не вправляются, а фиксируются повязкой к брюшной стенке. Раненых в живот запрещается поить и кормить.
Доврачебная помощьраненым в живот с признаками тяжелой кровопотери предусматривает установку инфузионного контейнера,
внутривенное введение плазмозамещающих растворов, которое продолжается при дальнейшей транспортировке.
Первая врачебная помощь.Первая врачебная помощь этим раненым оказывается тут же в приемно-сортировочной палатке. При наличии шока и кровопотери внутривенно вводят растворы, не задерживая эвакуации. Раненым вводят антибиотики, анальгетики, столбнячный анатоксин, исправляют сбившиеся повязки, в случае признаков острой задержки мочи опорожняют мочевой пузырь. При эвентрации выпавшие внутренности ни в коем случае не следует вправлять: они укрываются стерильными салфетками, смоченными раствором фурацилина или вазелиновым маслом, защищаются от сдавления ватно-марлевым «бубликом» и рыхло бинтуются. В холодное время года раненых необходимо обогреть - обложить грелками, завернуть в одеяло или спальный мешок. После оказания помощи в приемно-сортировочной, раненые в живот направляются в эвакуационную для эвакуации в ОМедБ в первую очередь (при возможности авиатранспортом). Перекладывать раненных в живот на этапах эвакуации с носилок на носилки запрещено вплоть до операционного стола.
Квалифицированная медицинская помощь.В ОМедБ (ОМО, МОСН) при сортировке раненых в живот выделяют следующие группы:
• с симптомами продолжающегося внутреннего кровотечения немедленно направляют в операционную для выполнения неотложной операции;
• с клинически выраженными симптомами перитонита направляют в палату интенсивной терапии для раненых и срочно готовят к операции;
• с проникающими ранениями и закрытыми травмами живота без признаков кровотечения направляют в операционную во вторую очередь (по срочным показаниям);
• с подозрением на проникающий характер ранения живота или закрытую травму живота направляют в операционную во вторую очередь для уточнения диагноза (исследование раны инструментом, расширение раны или лапароцентез). В зависимости от результата исследования выполняют лапаротомию либо ПХО раны брюшной стенки;
Специализированная медицинская помощьраненым с проникающими ранениями и закрытыми травмами живота оказывается в военных полевых торакоабдоминальных госпиталях. Раненые с непроникающими ранениями брюшной стенки эвакуируются в ВПГЛР.
Часть раненых в живот доставляется в ВПХГ, минуя ОМедБ, непосредственно с поля боя или после оказания первой врачебной помощи. Хирургическое лечение их организуется по принципам, описанным для этапа оказания квалифицированной медицинской помощи.
Основным содержанием специализированной помощи раненым в живот является лечение послеоперационных осложнений: вторичных кровотечений, перитонита, ранней спаечной кишечной непроходимости, эвентрации внутренних органов, внутрибрюшных абсцессов, флегмон забрюшинного пространства, кишечных свищей и мочевых затеков.
Завершение лечения раненых в живот, которым требуется закрытие кишечных и мочевых свищей, устранение грыж брюшной стенки и прочие реконструктивные операции, осуществляется в тыловых госпиталях Министерства здравоохранения.
Общие принципы хирургического лечения. Основным методом лечения является лапаротомия. Предоперационная подготовка зависит от общего состояния раненого и характера ранения. Для проведения инфузионнотрансфузионной терапии необходима катетеризация центральных вен с последующим введением кристаллоидных и коллоидных растворов, эритроцитной массы, плазмы, антибиотиков широкого спектра действия. Длительность инфузионной терапии не должна превышать 2 ч, а при продолжающемся кровотечении интенсивную терапию проводят во время операции.
Дефекты в стенке желудка или кишечника ушивают серозномышечными швами в 2 ряда. При пулевых ранениях выполняют резекцию участка кишки или желудка с формированием межкишечного или желудочно-кишечного анастомоза. При любых ранениях желчного пузыря выполняют холецистэктомию. При ранениях печени и поджелудочной железы дефекты в них ушивают. При ранении селезенки выполняют спленэктомию.
Затем брюшную полость тщательно санируют и осушивают. В отлогие места дренируют двухканальными силиконовыми трубками. Лапаротомную рану ушивают по слойно наглухо, при перитоните швы накладывают только на кожу. При сохраняющемся перитоните выполняют программные санации брюшной полости через 24, 48, 72 ч, в последующем - по показаниям.
95. Виды хирургической обработки ран. Цели, задачи.
Хирургическая обработка раны - оперативное вмешательство, заключающееся в широком рассечении раны, иссечении ее краев, стенок и дна вместе с нежизнеспособными тканями, в остановке кровотечения с целью профилактики раневой инфекции и создания благоприятных условий для заживления раны.
|
Скачать 1.52 Mb.