Травматология. 1 Диагностика и лечение повреждений сухожилий кисти
 Скачать 1.52 Mb.
|
|
72. Принципы реабилитации при лечении больных с травматической болезнью. К основн принципам реабилитац относ:1. Возможно раннее начало реабилитац меропр, кот должны органически вливаться в лечебн меропр,дополнять их. 2. Непрерывность реабилитации как основа ее эффективности.3. Комплексный характер реабилитац меропр.В реабилитац должны участв не только медиц работники, но и др специалисты: психолог, социолог,представители орг соц обеспечения и профсоюза, юристы и т. д. Реабилитац меропр обязат провод под руководством врача. 4. Индивидуальность системы реабилитационных меропр.Учитыв течен процесса заболев, характер людей в различн условиях их жизни и труд деятельности, это требует строго индивидуальн составл реабилитац программ для кажд больного .5. Осуществлен реабилитац в коллективе б-х. Это обусловлено тем, что цель реабилитации — возвращен пострадавшего в коллектив. Возвращ инвалидов к активн общественно полезн труду.В понятие реабилитации входят:1.функциональное восстановл:а)полное восстановл,б)компенсация при огранич или отсутствующем восстановл ;2 приспособл к повседневн жизни,3 приобщение к труд проц;4 диспансерн наблюд за реабилитированными.Цель реабилитац состоит в слелующ: адаптация на прежнем рабоч месте или реадаптация — труд на новом рабоч месте с изменен условиями, но на том же предприятии (работа с понижен физич нагрузкой в соответствии с приобретен новой квалификац, близкой к прежн специальности.В настоящ вр различ 3основн вида реабилитации, кот осущ с пом реабилитац центров.Медицинская реабилитация вкл лечебн меропр ,направлен на восстановлен здоровья б-о. В этот период также осуществл психологическая подготовка пострадавшего к необходим адаптации, реадаптации или переквалификации.Медицинск реабилитац начин с момента обращен б-о к врачу, поэтому психологическая подготовка пострадавшего находится в компетенции врача. Социальная, или бытовая, реабилитация явл одним из важнейш ее видов и ставит основн целью развитие у пострадавшего навыков к самообслуживанию. Главная задача врача состоит в том, чтобы обучить инвалида пользоваться самыми простыми, преимущественно бытовыми, приспособлениями. Большое знач имеют индивидуал подход к б-му и творческая фантазия реабилитаторов при изготовл различн приспособлен, упрощающих самообслуживание инвалида.Профессиональная, или производствен, реабилитация основной целью ставит подготовку инвалида к труд деятельности. Время, прошедшее от медиц реабилитации до профессион, должно быть минимальным. Для инвалида имеет знач не только информация врача о ходе и прогнозе заб, но также убежденность, с кот ему будут об этом говорить. Чем дольше длится восстановит лечение, тем больше возможностей для психич реакции со стороны инвалида. Он начинает думать, что уже не нужен на производстве, теряются контакты с товарищами по работе и коллектив на производстве за это время нередко меняется. Находящ на леч в больнице часто не уверены в своих силах, у них доминирует чувство неполноценности, появл потребность в защите и соц призрении. С первого дня леч больного нужно ободрять, убеждать в положит исходе с демонстрацией примеров до того момента, когда он сам начнет активно участвовать в своей социальной и производственной реабилитации. Реабилитац всегда должна быть не только физич, но и психич, возвращать человеку уверен в своих силах. Больной должен верить, что он будет полноцен членом общества.В производств реабилитац сочет успехи медиц и соц реабилитации. В настоящ время установлено, что рациональн труд улучшает сердечно-сосуд деятельность и кровообращение, а также обмен веществ, в то время как длит неподвижность приводит к атрофии мышц и преждевремен старению. Поэтому чрезвычайно большое знач в проц леч приобретает трудотерапия.Основн задачами трудотерапии явл:1. Восстановл физич ф-ий: а) увелич подвижн суставов, укреплен мышц, восстановл координац движен, увелич и поддержан способн к освоению рабоч навыков; б) обучение каждодневн видам деятельн (прием пищи, одевание и др.); в) обучение домашней работе (уход за детьми, домом, приготовление пищи и т.д.); г) обуч пользованию протезами и ортезами, а также уход за ними. 2. Изготовлен в отделении трудотерапии упрощенных приспособлен, позволяющ инвалиду заниматься каждодневн видами труд и быт деятельности. 3. Определ степени профессион трудоспособн инвалида с целью оптимального выбора вида работы, кот подходит в конкретном случае. 73. Стабильные переломы позвоночника. Механизм травмы, диагностика,лечение. У взросл чаще поврежд позвонки в зоне перехода одной физиологическ кривизны в др, т. е. нижн шейные и верхн гр, нижн гр и верхн поясничн позвонки.Стабильность поврежд позвоночника определ целостностью заднего связочн комплекса, в кот входят межостистые, надостист и желтые связки, а также межпозвонковые суставы. Поврежд, сопровожд полным разрушен задн связочн комплекса, назыв нестабильными, остальные — стабильными. При нестабильн поврежд имеется тенденция к переднезаднему смещ позвонков с угрозой сдавлен содержим дурального мешка. При стабильном переломе такой тенденции нет. Стабильные переломы тел позвонков — отрыв угла, клиновидная компрессия менее половины высоты тела позвонка и так называемые взрывные переломы. «Взрывной» перелом возник при осевой нагрузке без сгибания и разгибания позвоночника. При этом замыкательные пластины позвонка ломаются. Студенистые ядра смежных позвонков внедряются в тело позвонка и разрывают его изнутри по принципу гидравлического удара на несколько фрагментов.Стабильные поврежд встреч чаще нестабильных.Д-ка. частой жалобой в ранние сроки после поврежд явл боль в поврежд отделе позвоночника. Интенсивность болей разная.Налич кровоподтека и ссадины на теле б-го позвол уточнить точку приложения травмирующ силы и механизм травмы. При переломе позвоночн б-ые находятся в вынужд полож, что особенно заметно при переломах и вывихах шейн позвонков. При осмотре спины следует обращать вниман на изменен физиологической кривизны позвоночника. В ряде случаев возможна и боковая (сколиотическая) деформация. У субъектов с хорошо развитой мускулатурой бывает выражен симпт «вожжей» — напряж длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых отростк поврежден позвонков. При поврежд шейн позвонков спастическ сокращ мышц шеи явл почти постоян симптомом. Пальпация остист отростков на уровне поврежд болезн. Отмеч выступание кзади остист отростка сломанного позвонка и увеличен межостистых промежутков на ур поврежд.При переломе поясничн позвонков возможны боли в животе и некоторое напряж мышц передн брюшн стенки. Забрюшин гематома, раздражение или поврежд солнечн сплетения и пограничн симптоматич ствола приводят к возникн псевдоабдоминального синдрома —клиники ложн остр живота.Для дифференцир перелома тела поясничн или нижнегрудн позвонка от поврежд мягк тк спины и перелома поперечн отростков, проводят пальпацию остист отростков во вр поднимания прямых ног из положения лежа на спине (симптом Силина). При ушибе, растяж связок или переломе поперечн отростков боли не усилив, а при переломе тел позвонков, остист отростков или дужек резко возрастают.Рентген исслед в двух проекциях: переднезадней и боковой. При необходимости делают прицельные снимки, томограммы позвоночн и рентгеногр в косых проекциях. Наиболее постоян симптомом перелома тела позвонка явл клиновидн деформация его, кот видна на рентгеногр в бок проекции.Лечение перелома нижнегрудн и поясничн позвонков. транспортир на спец носилках со щитом или на подручных конструкциях, исключающих сгибание позвоночника. Консервативн методы лечения:1 одномоментн репозиция с последующ наложен корсета, 2функциональн метод,3 постепен репозиция с последующ наложен корсета.Одномоментн репозиция с последующ налож корсета показана при значит (около половины высоты тела позвонка и более) клиновидн компрессии тела позвонка.Принцип метода: Расправление сломанного позвонка форсированным разгибанием позвоночника с последующ наложен экстензионного корсета до консолидации перелома. Репозицию можно проводить разгибанием позвоночн на столах разн высоты по методу Уотсона — Джонса — Белера или подтягиванием вверх за ноги больного, лежащего вниз лицом (метод Девиса).Корсет наклад в полож разгибания позвоночн непосредств после одномоментн репозиции и рентген контроля.. Корсет накладывают по методу Юмашева, Силина и Таламбума .С 1-х дн проводят физиотерапию, массаж, ЛФК. Ходить в корсете разреш с 3-й недели, после репозиции. Снимают корсет ч/з 4—6 мес. Трудоспособн восстанавл ч/з 1 год после перелома.Функциональный метод показан при небольш степени компрессии (не более1/3 высоты тела позвонка) и отсутств сдавл содержимого СМ канала.Принцип метода: Иммобилизац перелома постельн режимом и продольн вытяжен позвоночника, раннее назначен ЛФК, направлен на создание полноценного «мышечного корсета». Деформац позвоночн в дальнейш корригируется за счет компенсаторн искривления его смежных участков. Корсет не накладывают.Для осевой разгрузки примен продольное вытяж за подмышечн ямки на наклонном щите. С 1-х же дн ЛФК. Срок постельного режима 1½-2мес.Метод постепенной репозиции показкак в1.Принцип метода: Репозицию проводят этапн увелич разгибания позвоночн в теч 1—2 нед с последующ налож экстензионного корсета. Репозицию осуществл на постели со щитом подкладыван широких валиков под поясничн обл. Ч/з 2—3 сут высоту валика увелич и доводят к 7—10 суткам до 10—12 см. Одновременно +ЛФК, массаж и физио. На 15—20 сутки накладывают экстензионный корсет в положении б-ного лежа на спине. Дальше тоже, как и после одномоментной репозиции. Оперативная задняя фиксация позвоночника показана при неосложнен флексионных переломах тел позвонков. Принцип м-да. После репозиции перелома проводят фиксацию остистых отростков, дужек или поперечн отростков поврежден сегмента позвоночника. Нагрузка переносится на задний неповрежден отдел позвоночника и поврежд тело позвонка разгружается на весь п-д заживления перелома. Расправление сломанного позвонка производят в предоперацион п-де м-дом одномоментн или постепенной репозиции. Стабильный перелом позвонков без повреждения передн стенки спинномозгов канала можно фиксировать металлической стяжкой Цивьяна и Рамиха, контрактором Вейсфлога или проводить аллопластическую фиксацию без повреждышц спины по Юмашеву — Силину. При операц этим м-дом фиксации подлежат остист отростки позвонков по одному ниже и выше поврежденного.При «взрывных» переломах целесообразно хирург удаление отломков и замещ тела позвонка костн трансплантатом.Лечение перелома среднегрудных и верхнегрудных позвонков. Переломы верхн и ср гр позвонков лечат функцион методом по Гориневской и Древинг. При переломе верхн гр позвонков вытяж проводят за голову петлей Глиссона.Лечение перелома и вывиха шейных позвонков. Большое распростран получил метод вытяж петлей Глиссона,а при поврежд 3-х верхн позвонков — скелетн вытяжения за теменные бугры или скулов дуги на наклонном щите.Вытяж достиг подвешив груза от 6—7 кг .Дальнейшее ведение: 1. Не ранее 5—7 сут вытяж замен корсетом с ошейником в корригирован полож шейн отдела. Сроки иммобилизац корсетом с ошейником 2—3 мес.2. При стабильн переломе дальнейш ведение м/б и функциональн: проводят ЛФК, физиот и массаж.Срок постельн режима 1/2—2 мес.Если консерват вправление вывиха не удалось, при наличии неврологич показаний или возможности осложнения м/б проведены операт вправл, дискэктомия и передн спондилодез или резекция выступающ кзади тела позвонка с заменой его костн трансплантантом . 74Ложный сустав трубчатых костей, причины, принципы лечения. Ложн суст — стойкая подвижность на любом протяжении диафиза кости. Они дел на 2 группы: врожден и приобретен. Образован врожд суставов связано с внутриутробн патологией , встреч редко. Локализ на границе средн и нижн трети голени.Приобретен ложн суст возник после закрытых, открытых (чаще) и огнестрельн переломов. Формируются чаще на большеберц кости и костях предплечья, реже — на бедрен и плечевой. На развитие их оказыв влияние как общ, так и местн факторы.По морфологич картине и выбору метода лечения ложн суст делят на 2 гр: фиброзные и истинные. 1-е явл промежут стадией м/у замедлен консолидацией и истин ложн суст.Причины образ ложн суст:1 несовершенная репозиция отломков (плохое их стояние); 2 интерпозиция тканей м/у отломками (мышечн, костн, надкостничн); 3 неправильн, недостаточн и часто прерываем иммобилизация; 4 дефект (потеря) костн тк; 5 ошибка при остеосинтезе (использование неподходящ материала, не создающ стабильн прочную неподвижность); 6 применен очень больших грузов при скелетн вытяж (перерастяжение отломков); 7 преждевремен применение ЛФК; 8 анатомо-физиологич особен обл перелома (кровоснабж поврежд кости — шейки бедра, локт отростка, ладьевидной кости). 9 грубая травматизация тк и плохая послеоперационная иммобилизация; 10 посттравматич остеомиелит. Предрасполагаю факторы, способствующие образованию ложных суставов: 1 эндокрин заб [СД, гипопаратиреоз, гиповитаминоз, аддисонова б-нь]; 2 наруш электролитн обмена (кальция, фосфора); 3 инф заб; 4 остр и хр артериальн недост-ть; 5 луч б-нь; 6 пораж ЦНС и периферич НС.Клиника полная или пружинящ б/болезн подвижн м/у отломками кости в переднезадн и бок направлениях, атрофией окруж м-ц, деформац сегмента конечности и функцион ее непригодности. На рентгене определ щель м/у отломками, заращен костномозг каналов компактным костн в-вом, склероз концов костей, иногда остеопороз и образ остеофитов.Лечение. основн операт вмешательство. Ведущ среди операт методов явл компрессионный остеосинтез. В тех случ, когда использ внеочаговый остеосинтез компрессионно дистракционными аппаратами, обнажение, освежение костн отломков и костн пластика необязательны. Если же примен остеосинтез ложн суст погружным фиксатором, то операц должна включать 3 осн элемента: 1) освежен костн концов в месте перелома; 2) плотное соедин отломков в правильн полож, 3) биологич стимуляц регенерации с пом костн пластики (предпочтительна аутопластика).Общие принципы операт леч: 1. Операц должна провод не ранее чем ч/з 6—12 мес после стойк заживлен раны (при осложнен переломах).2. При наличии спаянных с костью рубцов необходимо их иссечь и произвести кожную пластику для закрытия дефекта( Эти 2 полож не касаются случаев, когда предприним внеочаг компрессионный остеосинтез).3. Отломки должны быть точно сопоставлены.4. Обязат освежен концов костных фрагментов, восстановл проходим костномозг каналов и иссеч рубц тк. Наиболее распространены следующие операц: Операц по типу «русского замка»( иссекают фиброзн тк., на проксим и дистальн костн отломках выпиливают по одной «ступеньке» размером 3 см, костномозг канал вскрывают. После плотн соприкосновения «ступенек» отломков их скрепл винтами или проволокой .Остеосинтез костн трансплантатами.Лучше пластика аутоген трансплантатами; использ также аллотрансплантаты. После костн пластики, необходимо произвести надежн иммобилизац конечн на весь период перестройки трансплантата . Операц Чаклина с применен экстра- и интрамедуллярн костн трансплантатов .В последн время при ложн суст широко примен компрессионные аппараты Гудушаури, Илизарова, Калнберза и др. При ложн суст большеберц кости применен внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза позволяет достигн сращен без вмешат на ложн суст,ликвидировать воспалит проц ,осложнен свищ формой остеомиелита. Ср длит пребыв конечн в аппарате и окончат сращения 5—8 мес. Наибольш трудности возник при леч ложн суст с потерей костн тк («болтающиеся суставы»). Эти ложн суст явл исходом открытых перелом когда в результ травмы из кости выбивается значит фрагмент и м/у отломками образ диастаз. Леч в этих случаях хирургич. В тех случая когда операция не показана, рекоменд носить ортопед аппараты (ортезы).Операц при «болтающихся» суставах 2 типов: костная пластика и обходная костная пластика.При дефектах большеберц кости проводят операц по Гану — Гентингтону: отсек участок малоберц кости, чаще всего в ее ср части, и внедр этот фрагмент соответств в верхн и нижн фрагменты большеберц кости . 75. Ранние и поздние осложнения переломов трубчатых костей, причины, лечебная тактика. Травмат шок — опасное для жизни осложнен тяжел поврежден, при кот наруш, а затем неуклонно ухудш регуляция ф-ций жизненно важных систем и органов. В связи с этим развив рас-ва кровообращ, наруш микроциркуляция, в результ чего возник гипоксия тканей и органов.Чаще шок возник при поврежд живота, таза, груди, позвоночн, бедра. Предрасполаг факторы: кровопотеря, психич состояние, переохлажд и перегревание, голодание. В теч шока разл 2 фазы: эректильную и торпидную.В эректильн фазе б-ой в сознании, лицо бледн, взгляд беспокойный, двигат и реч возбужд. Он жалуется на боль, нередко кричит, эйфричен и не отдает отчета в тяжести своего состояния. Мускулатура напряжена.Дыхание учащ, неравномерн. Пульс напряженный, АД периодич повыш.Торпидная фаза клинич проявл в угнет психики, безучастном отнош к окруж обстановке, сниж реакц на боль при сохраненном сознании. АД и венозн давл падает. Клин призн, на основ кот определ степень его тяжести, явл гемодинамич показат: уровень АД, частота наполн и напряж пульса, частота дыхания и объем циркул крови.Торпидн фазу по тяжести и глубине симптомов условно делят на 4 степени: I, II, III и IV.Шок I степени (легкий). Общ сост удовлетворит, созн ясное. Зрачки реагируют на свет. АД 100 мм рт. ст. Пульс ритмичн, удовлетворит наполнения, до 100 в минуту.ОЦК в пределах 30 %. Дыхание до 20—22 в минуту. Прогноз благоприятный. Шок II степени (средней тяжести). Созн сохранено. Зрачки вяло реагируют на свет. САД 80—90 мм рт. ст., ДАД— 50—60 мм рт. ст.Пульс 120 в минуту, слабого наполн. ОЦК уменьш на 35 %. Дых учащ, поверхн. Шок III степени (тяжелый). Общ сост тяжелое. САД —75 мм рт. ст. Пульс 130 в минуту и более,нитевидн. ОЦК снижен на 45 % и более. Дых поверхн и учащ. Шок IV степени. Термин сост, кот представл крайнюю степень угнет жизн ф-ций организма,переход в клинсмерть. Лечение. Больных помещ в сухое и теплое (22—24 °С) помещение. При отсутств противопоказ дают горячее сладкое питье. Согревание показано при длит охлажден. Патогенетич леч -меропр, направл на устранен или ослабл болевой импульсации(покой и введ наркотич анальгетиков: промедола, пантопона и морфина (в/в)). При падении САД ниже 70 мм рт. ст.,расстр дыхания и ЧМТ введ наркотиков противопоказано. Для снят болей примен новокаиновые блокады. Противопоказ к их проведению явл термин сос:предагония, агония и клинич смерть.При шоке в зависим от степени перелив крови проводят в/артериально. Кровь можно ввод струйно или капельно: при шоке I ст — до 500 мл, при II—III ст — 1000 мл, при IV ст — 1500—2000 мл.Переливание должно полностью восполнять кровопотерю.При тяж шоке, развив на фоне значит кровопотери (повреждения живота, таза), кровь ввод одновр в 2-е вены (за 1 мин должно быть перелито 100 мл крови). После улучш гемодинамич показателей скорость введ уменьш, вплоть до капельн (30—60 капель в мин). Если проводят массивн трансфузию крови, консервированной на цитрате, то на кажд 200—400 мл перелитой крови ввод 5 мл 10 % р-ра CaCl (для стимуляции миокарда). При шоке переливают плазму, сыворотку и кровезамещ р-ры. Исп плазмозаменит: реополиглюкин, полиглюкин, солев р-ры с консервированной кровью. Кровь составл от 30 до 80 % др жидкостей.Для нормализ наруш гемодинамики при выраж гипотонии ввод в/в прессорные в-ва (норадреналин и мезатон), однако примен их без достат восполн кровопотери противопоказано. Из сердечн и тонизирующ ср-в целесообразно введ эфедрина, кофеина, кордиамина, строфантина, коргликона. В комплекс противошок терапии входит в/в введен водораствор вит С,В1, В6, РР и глюкозы. В противошок терапию включ антигистамин препараты (пипольфен, димедрол, сибазон),оказывающ, кроме антигистамин эффекта, выраж успокаив действие и обладающ высок симпатическ десенсибилизирующ св-вами.Расстр обмена в-в при шоке и термин состоян ведет к прогрессивн ацидозу крови, что требует включ в комплекс противошок меропр ощелачивания организма( в/в вводят до 200—300 мл 3—5 % р-ра гидрокарбоната NA ).При тяж шоке и термин состоян показана гор-мональн терапия кортикостероидами. В термин сост необход немедлен провед реанимац комплекса: искусств вентиляц легких, дефибрилляц,закрыт массаж сердца и в/артериальное переливание крови.При оказдоврачебной и 1-ой врач пом массаж сердца проводят закрытым (непрямым) способом. При оказ квалифиц и специализ пом в случ безуспешн на протяж 3—5 мин непрямого массажа показан открыт (прямой) массаж сердца.Пострадавш, находящ в шок сост, нетранспортабельны.Хирург вмешат оптимально проводить только после выведен б-го из шока и стабилизац показат гемодинамики. Однако при продолжающ внутр кровотеч или налож жгуте на конечн, а также явлениях асфиксии к операции приступают немедленно, до выведен из шока, а в ходе ее продолжают противошок меропр-я. Тромбоэмболия лёгочной артерии. Главн источником тромбоэмболии явл тромбоз вен таза и нижн конечностей. Тромбоэмболические осложн м/б обусловлены тромбофлебитом нижн конечн и хр венозн недостаточностью. Д-ка. Известны 2 варианта развит и клинич течен тромбоэмболии легочн артерии (ТЭЛА): 1) молниеносн эмболия крупн тромбом, приводящая к немедлен смерти. 2) постепенно развивающ тромбоз легочн артерии. ТЭЛА возник в перв 2 нед после травмы или операции. Клинич призн ТЭЛА: внезапно возникающ остр, прокалывающ боль в какой-либо половине грудн клетки, реже — за грудиной, сопровождающ чувством нехватки воздуха, страха, иногда головокруж и тошнотой, повыш температура, пониж АД, тахикардия, одышка, цианоз губ, акроцианоз, гиперемия щек или резк бледность. При аускульт ослабл дыхания на пораж стороне шум трения плевры, влажн хрипы. Кровохаканье возник на 3—7-е сутки, акцента II тона над легочн артер, изменен ЭКГ в виде признак нагрузки на правое сердце и гипоксии миокарда. Пароксизм мерцат тахиаритмии и пароксизмальной тахикардии. Рентген при ТЭЛА дает пневмониеподобные тени, обеднен сосудист рисунка легочн полей, «обрубленный» корень легкого, расширен корней легкого, повыш уровня диафрагмы на стор пораж, конусовые уплотнен на поверхн плевры, в нижн отделах легкого, изменения гемокоагулограммы в сторону гиперкоагуляции. Информативным тестом явл время свертыв крови, кот укорачив Лечение антикоагулянт прям и непрям действия, дезагрегац ср-в, сосудорасширяющ и сердечно-сосудист антигистамин препаратов. Терапию начинают с в/в введения 100 000 ЕД гепарина и 100 000 ЕД фибринолизина (или стрептазы) кап в теч 6 ч. Свертываемость крови поддерживается до 20 мин. Затем гепарин вводят по 5000 ЕД каждые 4 ч в/в. Спустя 2 сут дозу гепарина сниж до 2000 ЕД (по 500 ЕД 4 раза), а затем до 1000 ЕД (по 250 ЕД 4 раза). После стабилизац свертывающ сист крови спустя 6 сут назнач антикоагулянты непрямого действия — фенилин (по 0,03 г 3 раза). В целях уменьшен вязкости крови и улучшен микроциркуляции вводят 800 мл реополиглюкина кап в течен суток с добавлен 3 мл 1 % р-ра вит РР и 5 % р-ра вит С. Дополнительно в/в ввод по 200 мл 0,5 % р-ра новокаина и 5 % р-ра глюкозы. Из спазмолитич ср-в назнач 2 мл 2 % р-ра но-шпы и 1 мл компламина в/в. Наиболее эффективна в диагностике тромбоэмболии легочной. Жировая эмболия (ЖЭ) К тяжел ранним осложнениям переломов относится ЖЭ. ЖЭ чаще встреч в возр 20—30 лет (при переломе голени) и м/у 60—70 годами (перелом шейки бедра). Согласно механич теории ЖЭ, после механич воздействия на костн тк жиров частицы КМ освобождаются и эмболы распространяются по лимфатич и венозн руслу в легочн капилляры. Частицы КМ обнаруж в легких уже ч/з неск секунд после перелома. Вторая теория (метаболическая) основывается на биохимич изменен циркулирующ липидов крови. При этом нормальн жировая эмульсия в плазме измен и станов возможным образован больших жир капель с последующ эмболизацией сосудов. В развит ЖЭ имеет значен присасывающ влиян грудн кл. Повыш АД при выходе б-го из шока или после восполнения кровопотери способств проталкиван тромба в сосуды большого круга кровообращ. Если в легкие попад кол-во жира, выключающ 1/4 легочн кровообращен, это ведет к быстрой смерти от острой недостаточн правого сердца. В связи с незначит величиной капелек жира и большой эластичн их они могут проходить капиллярн сеть, распространяясь по больш кругу кровообращен, в результате чего может возникн мозг форма ЖЭ. Различт легочн и мозг формы ЖЭ и их сочетание — генерализован форму. Клиника появлен петехиальн сыпи и мелких кровоизлиян на груди, животе, внутрен поверхн верхн конечн, белках и слиз обол глаз, рта, появлен жира в мочеЧасто первым признаком явл падение уровня гемоглобина вследствие геморрагии легкого. Изменен ЭКГ свидетельств об ишемии миокарда или перегрузке правого сердца. Для легочн формы ЖЭ характерно: одышка, цианоз, кашель, тахикардия, падение АД. При закупорке крупн ветвей легочн артерии развив картина остр дыхат недостаточн, нередко со смертельным исходом. Респираторн форма ЖЭ не исключает и мозг расстр (потеря сознания, судороги). Для мозг формы ЖЭ характерны: головокруж, головн боль, затемнен или потеря сознан, общ слаб, рвота, топические судороги, иногда параличи конечностей (причем имеет диагностич значен наличие светл промежутка от момента травмы до появлен указан признаков). Лечение противошок меропр-я, антикоагулянтн терапию, строгий постельн режим, применение ингибиторов протеаз трасилола, контрикала, эпсилон-аминокапроновой кислоты, реополиглюкина, гемодеза, гидрокортизона, эуфиллина, кокарбоксилазы, кордиамина, строфантина в течен 1 нед. В/во вводят глюкозосолевые р-ы и р-ы декстранов, назначт антигистамин ср-ва. При респираторн форме ЖЭ показаны ингаляции О2, кровопускание (300—400 мл). Массивн в/в вливан крови и кровезаменяющ жидкостей противопоказаны, т.к могут вызвать повыш АД, миграцию эмболов из бассейна легочной артерии в большой круг кровообращ и способствовать развит мозг формы ЖЭ. Посттравматический остеомиелит- воспален компактной части кости, надкостницы, КМ и окруж кость мягк тк. Причина – попадание в КМ патогенных микробов (чаще всего золотистого стафилококка). Инвазия микробов в костную ткань происходит при открытом или огнестрельн переломе, а также при операц на костях с последующ развит посттравматич или послеоперацион остеомиелита. Различ остеомиелит гематоген, огнестрельн, посттравматическ и послеоперационный. Посттравматич и послеоперацион остеомиелит чаще протек хронически: повыш температура, нарастает лейкоцитоз. После дренирования раны температура снижается, воспалит проц локализуется, гнойн отделяемое уменьшается, в обл послеоперацион раны формир свищ. Такие свищи не имеют тенденции к самостоят заживлению. При остр течен посттравматич и послеоперацион остеомиелита наблюд выраж болевой синдром, отек мягк тк, высок температура, выраж лейкоцитоз с нейтрофильн сдвигом влево, ускорен СОЭ, нарастающ анемия. Рентген выявляют остеопороз в обл перелома или вокруг металлич конструкций, фестончатость концов кости с очагами деструкции и секвестрами. Исходом посттравматич и послеоперацион остеомиелита м/б ложн суставы, дефекты костей, длительно незаживающ свищи с обострением хр остеомиелита. Лечение-хирургич метод. К дополнит методам относ иммобилизац конечн, введен АБ путем внутриартериальной регионарной перфузии. Антибиотикотерапию провод с учетом чувствит м/флоры. Примен физиотерапию (УВЧ). При послеоперацион остеомиелите снимают кожн швы, вскрывают очаги нагноения, обеспечить отток ранев отделяемого путем постоянной аспирации и орошения очага АБ или нитрофуран препаратами. Вопрос об извлечен металлоконструкций решается по-разному: при распространении гнойн проц по костномозг каналу показано их удаление, а при локализован форме рекоменд наложен компрессионно-дистракционных аппаратов конструкции Илизарова, Калнберза, Гудушаури и др. |