Травматология. 1 Диагностика и лечение повреждений сухожилий кисти
 Скачать 1.52 Mb.
|
|
58. Деформирующий артроз коленного сустава (клиника, лечение). Клиническое проявление: боль, деформация сустава и ограничение подвижности. 3 стадии. Первым признакам артроза всегда предшествует состояние преартроза. Преартроз (А-0). Характеризуется предвестниками артроза - непостоянными болями после перегрузки сустава или длительного неудобного положения ноги, ощущениями дискомфорта в суставе. Внешних изменений со стороны сустава нет, двигательная функция не страдает. I стадия артроза (А-1) — компенсация. Обусловлена началом дегенерации суставного хряща - его помутнением, реакцией синовиальной оболочки на дегенерацию хряща. Для этой стадии характерны утренние боли, затем больной «расходится», боль исчезает и вновь появляется к концу дня. Длительное время сустав внешне не изменен. При перегрузках боль усиливается, сустав припухает, появляется некоторое ограничение движений, определенных для каждого сустава. За счет синовита сустав утолщен, но других признаков воспаления нет. Общее состояние больных вполне удовлетворительное. Консервативное лечение и соблюдение больными предписанного врачом режима дают длительные ремиссии. II стадия (А-II) — субкомпенсация. Соответствует более выраженным патологическим изменениям сустава. Начинает проявляться реактивный репаративный процесс по краям суставных поверхностей, обезображивающих сустав. Клинические проявления более яркие. Ремиссии менее продолжительны, боли сильнее. Сустав стойко деформирован. Движения ограничены уже во всех плоскостях и сопровождаются хрустом. Ограничение движений вызвано, с одной стороны, мышечной рефлекторной контрактурой, с другой - хрящевыми разрастаниями, нередко определяющимися на ощупь. Атрофия мышц вышерасположенного сегмента. III стадия артроза (А-III) — декомпенсация. Происходит полное стирание покровного хряща, что приводит к резкому сужению суставной щели, еще большему увеличению костно-хрящевых губ, образованию в суставе «суставных мышей». Клинически это определяется значительной деформацией сустава с отчетливым утолщением и расширением эпифизов, выраженной атрофией мышц всей конечности. Пораженный сустав находится в вынужденном положении. Так, в тазобедренном суставеразвивается сгибательно-приводящая контрактура, в коленном - сгибательная и т. д. Все движения стойко ограничены, вплоть до качательных движений, и болезненны. Однако костных анкилозов никогда не образуется. Многие больные отмечают постоянные боли в суставе, что нарушает функцию конечности в целом. Рентгенологическая диагностика деформирующего артроза не сложна. В начальных стадиях рентгенологические изменения незначительны. Сужение суставной щели за счет стирания хряща и сближения суставных поверхностей. Ниже высота суставной щели. Хрящевые разрастания в виде небольших заострений по краям суставных поверхностей. Появление костно-хрящевых губ, обезображивающих суставные концы костей — второй признак болезни. Деформация костей происходит в результате сложных процессов одновременного разрушения и созидания костной ткани. Уплощение и расширение суставных площадок. В далеко зашедшей стадии болезни происходит полное разрушение суставных хрящей и значительная деформация суставных концов. Между ними прослеживается щелевидный промежуток, являющийся изображением рентгенологической суставной щели. Значительный склероз костно-замыкательной суставной пластинки, причем склерозируются самые нагружаемые участки, что является компенсацией в ответ на стирание хрящевой ткани. Развивается остеопороз сочленяющихся костей. Утрачивается нормальное дифференцирование структуры, истончается кортикальный слой кости. Кисты в эпифизах. Инструментальное исследование. Артроскопия. Лечение. Во время обострения заболевания для подавления воспалительных изменений и болевого синдрома назначают ацетилсалициловую кислоту в дозе 1—3 г в сутки, амидопирин по 0,25 г 3 раза в сутки и бутадион по 0,15 г 2—4 раза в сутки или их сочетание в дозе по 0,125 г, реопирин, бруфен по 6—10 таблеток в сутки. Индометацин (метиндол). Препарат назначают в капсулах по 25 мг 2—3 раза в сутки. Внутрисуставное введение гидрокортизона оправдано лишь при вторичном синовите. Хороший результат получен при внутрисуставном введении трасилола. Препараты для парентерального или внутрисуставного введения, химический состав которых идентичен мукополисахаридам, глюкозамидам суставного хряща (румалон, артепарон, допа-200 и др.). Физиотерапевтическое лечение включает УВЧ-терапию, парафино-, индукто- и рентгенотерапию, грязелечение, радоновые ванны и др. Ортопедическое лечение должно быть направлено на разгрузку больного сустава и ликвидацию контрактур. Применяют манжеточное вытяжение на стандартных шинах грузом 2—4 кг. Иногда разгрузка сустава может быть достигнута с помощью ортопедического аппарата. При резко выраженном болевом синдроме может быть использована иммобилизация конечности гипсовой повязкой на короткий срок (до 2 нед). Хороший эффект дают ЛФК в бассейне, лечебное плавание. Занятия лечебной гимнастикой. Запрещают ношение тяжестей. В период обострения рекомендуется пользоваться палкой или костылями. Если, несмотря на повторное консервативное лечение, процесс прогрессирует, усиливаются боли и нарастают деформация и расстройство функции, показано хирургическое вмешательство. Ортопедохирургическое лечение чаще проводят при остеоартрозе тазобедренного сустава. При деформирующих артрозах верхней конечности операция показана в исключительных случаях. Виды хирургического вмешательства. Декомпрессионная миотомия преследует цель снятия мышечной нагрузки на пораженный сустав. Обычно применяется у лиц пожилого возраста с деформирующим артрозом тазобедренного сустава при удовлетворительном объеме движений (операция Брандеса — Фосса). Отсечение большого вертела с прикрепляющимися к нему сухожилиями средней и малой ягодичных мышц, пересечение мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра, и сухожилия подвздошно-поясничной мышцы при операции Брандеса — Фосса снижают давление на головку бедра. Остеотомия получила наибольшее распространение при деформирующем артрозе тазобедренного или коленного сустава с удовлетворительным объемом движений. При деформирующем артрозе тазобедренного сустава II стадии с хорошей центрацией головки выполняют остеотомию по Мак-Муррею, при децентрации головки — варизирующую или вальгизирующую межвертельную остеотомию по Паувелсу. При деформирующем артрозе коленного сустава с преимущественным односторонним поражением мыщелков и варусной или вальгусной деформацией голени наиболее оправдана субхондральная клиновидная остеотомия проксимального метафиза большеберцовой кости. Артродез показан при тяжелых односторонних поражениях тазобедренного или голеностопного сустава. Аллопластика и эндопротезирование сустава получили наиболее широкое распространение при тяжелом двустороннем коксартрозе. Лучшие результаты дает применение тотального эндопротеза тазобедренного сустава Сиваша. 59. Переломы надколенника Надколенник представляет собой крупную сесамовидную кость, вплетенную в толщу сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Пучки его сбоков образуют поддерживающие связки надколенника. Задняя поверхность коленной чашки покрыта хрящом и участвует в образовании бедренно-надколенникового сустава. Надколенник является частью скользящего аппарата, он увеличивает плечо рычага и силу тяги четырехглавоймышцы, а также играет защитную роль. На передней поверхности надколенника располагаются слизистые сумки, число которых может достигать трех. Переломы надколенника составляют 1,5% от всех переломов костей скелета. Возникают они преимущественно в результате прямого механизма травмы: падение на согнутый коленный сустав, удар в область надколенника. Примером непрямого насилия служит перелом (разрыв) надколенника от резкого перенапряжения четырехглавой мышцы бедра. Клиника и диагностика. Характерный механизм травмы в анамнезе, жалобы на боль и ограничение функции коленного сустава. Сустав увеличен в размерах, контуры его сглажены за счет гемартроза. При пальпации определяется наличие свободной жидкости в суставе, флюктуация, а также резкая болезненность. Если отломки сместились; можнонайти западение между ними, идущее чаще горизонтально. Углубление между отломками тем больше, чем дальше они разошлись. Отломки захватывают пальцами и смещают верхний кнаружи, нижний кнутри или наоборот. Появляется независимая боковая подвижность костных фрагментов. Активное сгибание в коленном суставе резко болезненное, разгибание при поднятой конечности невозможно. На рентгенограмме определяется перелом надколенника. Он может быть поперечным, в области тела или верхушки, оскольчатым. При врожденной патологии неслияния ядер окостенения надколенник может состоять из двух-трех долек(patellae bipartita, tripartita), что следует отличать от перелома надколенника. Лечение. Амбулаторно лечат больных с переломами надколенника без смещения отломков. При смещении отломков более 3 мм по длине и особенно по ширине показано хирургическое лечение в срочном порядке. Консервативное лечение заключается в эвакуации крови из сустава. Делают это следующим образом: кожу обрабатывают, как для хирургического вмешательства, тонкой иглой анестезируют мягкие ткани сустава(0,5% раствор новокаина 5-10 мл). Толстой иглой пунктируют сустав и отсасывают шприцем выпот и кровь из его полости. Для облегчения удаления крови ее разжижают введением 40-50 мл 0,25% новокаина. После опорожнения сустава перед извлечением иглы в полость вводят 20 мл 2% раствора новокаина. На область надколенника накладывают ватно-марлевый «бублик» с расчетом, чтобы в его отверстии располагалась коленная чашечка. Конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой от паховой складки до конца пальцев, сохраняя сгибание в коленном суставе в пределах 5-100 (1751700), в голеностопном - 900. С третьего дня назначают УВЧ на область перелома и ЛФК для пальцев стопы. С 7-10 дня - ЛФК статического типа для четырехглавой мышцы бедра. К началу третьей недели разрешают ходьбу с опорой на ногу, без костылей. Общий срок иммобилизации 4 недели. После снятия гипса применяют физиотерапию, лечебную гимнастику, водолечение. Трудоспособность восстанавшtвается через 6 недель. При смещении отломков более 3 мм по длине и особенно по ширине показано оперативное лечение в экстренном порядке. Продольным или дугообразным (основанием кверху) разрезом обнажают надколенник. Из полости сустава удаляют кровяные сгустки. Отломки сближают и скрепляют. После остеосинтеза обязательно ушивают апоневроз и поддерживающие связки надколенника. Кожную рану ушивают кетгутом. Иммобилизация такая же, как и при консервативном лечении. Срок иммобилизации 6 недель, восстановление трудоспособности наступает через 8-10 недель. 60. Шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому. Больной лежит на спине, голова отклонена в сторону, противоположную стороне блокады. Хирург надавливает концом указательного пальца левой руки по заднему краю грудинно-ключично-сосковой мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща, стараясь сместить органы шеи кнутри. Сначала тонкую иглу вводят на указанном уровне и создают «лимонную корочку» за счет поверхностной инъекции лекарства. Затем иглу продвигают вглубь и несколько кверху, в направлении передней поверхности позвоночника до упора в тело позвонка. Впереди иглы посылают порции новокаина по 2-3 мл. Поршень периодически потягивают назад, чтобы убедиться, что игла не вошла в сосуды шеи, трахею, пищевод. Всего на блокаду требуется 30-50 мл 0,25% раствора новокаина. Применяют блокаду при травмах грудной клетки для профилактики плевропульмонального шока, при лечении черепно-мозговой травмы с гипотензионным синдромом и т.д. Техника шейной вагосимпатической блокады. Пострадавший лежит на спине. Под лопатки подкладывают валик. С той стороны, где будет проведена блокада, руку приводят к туловищу и оттягивают в сторону таза таким образом, чтобы опустилось надплечье. Голову поворачивают максимально в противоположную сторону. Непосредственно у места пересечения наружной яремной вены с задним краем грудиноключично-сосцевидной мышцы врач пальцем левой руки надавливает на ткани шеи. При этом органы ее смещаются кнутри, благодаря чему исключается возможность их случайного ранения. Непосредственно над II пальцем прокалывают кожу и вводят тонкой инъекционной иглой новокаин, чтобы получить «лимонную корочку». Затем меняют иглу на более толстую и длинную и вкалывают ее в место анестезии кожи. Медленно продвигая иглу в несколько косом направлении в глубину и немного кверху, к передней поверхности позвоночника, все время предпосылают движению иглы раствор новокаина небольшими порциями (2—3 мл). Чтобы своевременно распознать проникновение иглы в кровеносный сосуд, несколько раз подтягивают поршень на себя, проверяя, не появится ли в растворе новокаина кровь. Иглу продвигают в глубь тканей, прокалывают задний листок влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы и вводят 30—50 мл 0,25 % раствора новокаина в область сосудисто-нервного пучка. Раствор омывает сосудисто-нервный пучок шеи. При этом блокируются блуждающий и симпатический нервы шеи, а иногда и диафрагмальный нерв. Признаком, указывающим, что вагосимпатическая блокада выполнена правильно, является возникновение триады Горнера: сужение зрачка, опущение верхнего века и западение глазного яблока (миоз, птоз, энофтальм). 61. Остеохондропатия апофизов позвонков (болезнь Шойермана-Мау) Характерным для данного заболевания является дугообразная кифотическая деформация позвоночника, что легло в основу второго названия болезни - юношеский кифоз, или круглая спина. Заболевание начинается после 12 лет и в подавляющем большинстве наблюдается у мальчиков. Чаще всего течение болезни бессимптомное и привлекает внимание изменившейся осанкой. Нередко впервые за врачебной помощью обращаются взрослые люди по поводу болей в спине, зависящих от развившихся остеохондрозных изменений. В основе заболевания лежит асептический некроз апофизов тел, преимущественно VII—Х грудных позвонков. Так же, как и в других костях, апофизы тел позвонков выявляются у детей после 10-12-летнего возраста. До этого на рентгенограмме костная часть позвонка имела двояковыпуклую форму. В 10-12-летнем возрасте в межпозвонковых дисках появляются добавочные апофизарные точки, которые на боковых снимках дают треугольную тень у основания тела позвонка. Сливаясь с телом, апофизы придают позвонку вначале прямоугольную форму, а у взрослых он становится двояковогнутым. При остеохондропатии апофизов тело позвонка приобретает трапециевидную форму, что при поражении нескольких позвонков придает кифотическую форму всему позвоночнику. В клиническом течении заболевания выделяют три фазы: функциональную; флоридную; позднюю. Функциональная фаза протекает безболезненно и лишь к концу дня дети могут отмечать чувство усталости в мышцах спины. При осмотре определяется нестойкая патологическая осанка. К сожалению, нередко при осмотре школьников выявляют «сутулость», не задумываясь о наличии серьезного заболевания позвоночника. Флоридная форма характеризуется кифотической деформацией грудного отдела позвоночника. Движения в поясничном и верхнегрудном отделах не нарушаются, что компенсирует в целом функцию позвоночника. Поздняя фаза заболевания наблюдается после 18 лет и характеризуется стойкой деформацией позвоночника, иногда достигающей значительных размеров. Грудная клетка спереди западает. Боль, особенно после физической нагрузки, в этой фазе является постоянным симптомом и объясняется развитием остеохондроза. Диагноз остеохондропатии основывается на данных, рентгенографии. Выполняют боковой снимок позвоночника с центрацией на VII—Х грудные позвонки. Уже в первой рентгенологической стадии заболевания апофизы позвонков оказываются разрыхленными, фрагментированными. Характерную извилистость приобретают контуры верхней и нижней поверхности тел позвонков. Во второй стадии болезни начинает появляться трапециевидная деформация позвонков за счет снижения высоты тела в переднем отделе. Суставные поверхности позвонка извилистые, нечеткие. В отдельных позвонках, больше по нижней поверхности, прослеживаются узуры или хрящевые вдавления в губчатое вещество позвонка, отделенные склеротическим валом. В третьей стадии остеохондропатии наблюдается слияние апофизов с телами. Передние углы позвонков при этом становятся заостренными и вытянутыми (начальные признаки остеохондроза). Высота переднего отдела позвонка по сравнению с задним становится ниже. Эта деформация тел позвонков является причиной фиксированного кифоза. Четвертая стадия характеризуется признаками остеохондроза. Позвонки еще больше деформируются, расширяются за счет разрастания остеофитов по передней и боковой поверхностям. Высота межпозвонковых дисков снижается. У 20—30% больных рентгенологически определяются грыжи Шморля — вдавление диска в тело позвонка. При выявлении детей с порочной осанкой (круглая спина, сутулая спина) обязателен рентгенологический контроль. При диагностировании болезни Шойермана-Мау лечение должно быть направлено на предупреждение или уменьшение деформации тел позвонков. При лечении остеохондропатии апофизов позвонков следует назначать механотерапию, физиотерапию, лечебную гимнастику, оксигенобаротерапию. Комплекс упражнений предусматривает создание мышечного корсета, благодаря которому нагрузка с передних отделов позвоночника переносится на задние, более компактные отделы. Лечебную гимнастику хорошо сочетать с плаванием. Для укрепления мышц спины применяется массаж и электростимуляция. Спать дети должны на жесткой постели или в гипсовых кроватках, а устные уроки выполнять лежа на животе с опорой на согнутые локти. Для исправления деформации можно рекомендовать ношение жестких корсетов-реклинаторов или колец, связанных сзади резинкой. Течение заболевания длительное, 3-5 лет, и лечение должно проводиться до окончания роста скелета. Исключаются такие виды спорта, как борьба, бокс, гребля и другие. Большое значение в профилактике вторичного остеохондроза имеет правильная профессиональная ориентация. Должны рекомендоваться активные виды работ. Годность к несению военной службы в мирное время определяется выраженностью деформации, клиническими и рентгенологическими проявлениями, а также степенью подвижности позвоночника. |