Травматология. 1 Диагностика и лечение повреждений сухожилий кисти
 Скачать 1.52 Mb.
|
|
41+51ПЕРЕЛОМ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ И ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВчаще всего встречается перелом основания I пястной кости(ПК), который возникает вследствие прямого удара по основанию IПК, падения на выпрямленный I палец в состоянии его приведения и др. два типа переломов: внутрисуставные (перелом Беннета или Роланда) и внесуставные (косые и поперечные). Если происходит продольный перелом у ладонно-локтевого края основания IПК, осколок в виде треугольной пирамиды удерживается на месте связками, а пястная кость под действием длинной отводящей мышцы и разгибателей пальца смещ в проксим-м направлении (переломовывих Беннета). Многооскольчатый перелом основания I пястной кости известен в литературе под названием перелома Роланда. Диагностика. Область пястно-запястного сустава деформирована и отечна. Контуры «анатомической табакерки» сглажены. I палец приведен и несколько согнут, укорочен. Деформация возникает за счет смещенных отломков. Активные и пассивные движения ограничены из-за выраженной болезненности. Пальпация области сустава, нагрузка по оси I пальца' и перкуссия основания I ПК болезненны+ в двух проекциях рентгенограммы.Лечение. Даже небольшое смещение отломков при переломе Беннета должно быть устранено. Репозицию отломков проводят в первые часы или 2—3 сут после травмы, т. е. до появления мышечной контрактуры. Репозицию осуществляют под местной анестезией (5 мл 2 % раствора новокаина или 10—15 мл 1 % раствора внутрисуставно). Иглу вводят на ладонной поверхности пястно-запястного сустава у основания возвышения I пальца При обнаружении вторичного смещения отломков накладывают скелетное вытяжение на 3 нед с последующей иммобилизацией еще в течение 1—3 нед. После снятия гипсовой повязки назначают ЛФК, массаж, ванны. Трудоспособность вос-ся через 6— 8 нед. При невозможности удержать репонированные отломки проводят остеосинтез или трансфиксацию 1—2 спицами.При внутрисуставном многооскольчатом переломе Роланда неудачные попытки репозиции отломков обусловливают необходимость артродеза в функционально выгодном положении I пальца. Переломы II—V пястных костей происходят чаще всего в результате прямой травмы, реже — при непрямом механизме травмы. Переломы могут возникнуть в области головок, тел и основания пястных костей. При переломах тела пястных костей нередко наблюдается смещение отломков — чаще под углом, открытым в ладонную сторону. Положение обусловлено функцией межкостных и червеобразных мышц.Диагностика. Выраженная припухлость тыльной поверхности кисти. Над проекцией переломов нередко обнаруживается кровоизлияние. Пальпаторно определяются вершины углов, образованные смещенными отломками пястных костей; здесь же отмечается болезненность. Нагрузка по оси пястных костей вызывает усиление болей в месте перелома. Активные и пассивные движения пальцев ограничены из-за болей. Рентгенография кисти в двух проекциях позволяет уточнить диагноз.Лечение. При переломах пястных костей без смещения требуется иммобилизация гипсовой лонгетой от дистальной ладонной складки до верхней трети предплечья в течение 3—4 нед. Переломы с большим смещением репонируют под местной анестезией путем одновременного давления на вершину угла, образованного смещенными отломками, в ладонном направлении и на головку пястной кости в противоположном направлении После репозиции отломков накладывают гипсовую лонгету (тыльную или ладонную) от середины пальцев до верхней трети предплечья. Иммобилизацию продолжают в течение 3—4 нед, после чего назначают ЛФК, массаж и ванны. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 нед. При неэффективности закрытой репозиции показана открытая репозиция отломков с фиксацией спицами. Перелом фаланг пальцев чаще возникает вследствие прямой и, реже, непрямой травмы. Чаще всего под воздействием травмирующей силы и при сокращении червеобразных и межкостных мышц возникает типичное смещение отломков фаланги под углом друг к другу, открытым в тыльную сторону. Диагностика. При переломе фаланг со смещением отломков:деформация, укорочение пальца, разлитая отечность поврежденного пальца, подкожная гематома. Пальпация-костный выступ на ладонной поверхности и локальную болезненность. Нагрузка вдоль оси пальца болезненна в области перелома. На месте перелома -подвижность отломков. Движения пальца ограничены из-за болезненности,особенно разгибание+Рентгенограммы, выполненные в двух проекциях. Лечение. Репозицию отломков проводят под местной анестезией 1 % раствором новокаина (5—10 мл). При постоянном ручном вытяжении по оси пальца давлением с ладонной поверхности на вершину угла, образованного сместившимися отломками. Фиксацию репонированных отломков фаланг пальцев в функционально выгодном положении осуществляют гипсовой повязкой от кончиков пальцев до нижней трети предплечья, а при переломе ногтевой фаланги — до основания пальца. Гипсовая фиксация, особенно косых или внутрисуставных переломов фаланг пальцев, не всегда предохраняет от вторичного смещения отломков. При неудавшейся одномоментной репозиции перелома фаланг пальцев можно использовать вытяжение.Если репозиция при диафизарных переломах фаланг пальцев не достигнута, отломки целесообразно фиксировать тонкой спицей, инъекционной иглой или костным штифтом.После операции показана гипсовая иммобилизация в течение 4—5 нед; спицы удаляют через 3—4 нед. После снятия гипсовой лонгеты назначают ЛФК и физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед. конечности. 44. Диафизарные переломы предплечья изолированный перелом локтевой кости Механизм: прямая травма. Возможно смещение отломков, чаще всего по ширине. В связи с шинирующим действием неповрежденной лучевой кости смещений отломков локтя по длине не наблюдается. Изолированный перелом локтевой кости может произойти на любом уровне, но чаще возникает в дистальном ее отделе. Диагностика. При осмотре области перелома обнару-живаются деформация и припухлость мягких тканей. При пальпации локтевой кости определяются локальная болезненность в области перелома, нарушение непрерывности ребра локтевой кости, ненормальная подвижность отломков. Нагрузка по оси предплечья болезненна в области перелома. Сдавление е боков приводит к усилению болей в месте перелома. Активные движения сгибания и разгибания в локтевом суставе, пронация и супинация предплечья возможны в небольшом объеме. Выполняют Rg в двух проекциях с захватом лучезапястного и локтевого суставов.Л е ч е н и е. Накладывают гипсовую повязку от основания пальцев до верхней трети плеча. Предплечье, согнутое в локтевом суставе до 90°, фиксируют в положении, среднем между пронацией и супинацией. Иммобилизацию проводят в течение 12—14 нед. В случаях, когда имеется перелом диафиза локтевой кости со смещением отломков под углом кпереди и кнутри (в сторону лучевой кости), необходимо проводить тщательную репозицию. Смещение отломков можно устранить посредством ручной репозиции, но лучше воспользоваться для этого дистракционным аппаратом. После репозиции накладывают гипсовую повязку от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча. Иммобилизация конечности продолжается 12—14 нед. Трудоспособность восстанавливается через 16—18 нед. ИЗОЛИРОВАННЫЙ ПЕРЕЛОМ ДИАФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ Механизм: прямая травма Линия перелома чаще всего располагается поперечно. Перелом лучевой кости может локализоваться на любом уровне, но наиболее частая локализация — на границе нижней и средней, средней и верхней трети предплечья. Смещение отломков зависит от уровня перелома и действия мышц, прикрепляющихся к костям предплечья.Диагностика. Лучевая кость расположена глубже локтевой, поэтому при целости локтевой кости изолированный перелом лучевой нередко трудно распознать. При осмотре области перелома обнаруживается деформация вследствие смещения отломков и припухлости мягких тканей. При пальпации лучевой кости определяется локальная болезненность в области перелома, усиливающаяся при надавливании. Нагрузка по оси предплечья болезненна в области перелома.. Характерно для перелома диафиза лучевой кости отсутствие активных пронационных и супинационных движений предплечья. Пассивные ротационные движения предплечья резко болезненны. Головка лучевой кости при этом может оставаться неподвижной. Выполняют Rg в двух проекциях с захватом лучезапястного и локтевого суставов.Л е ч е н и е. Изолированные переломы диафиза лучевой кости в верхней и средней трети без смещения отломков лечат в гипсовой повязке от основания пальцев до верхней трети плеча. Предплечье, согнутое в локтевом суставе до 90°, фиксируют в положении супинации. При переломе диафиза лучевой кости в нижней трети гипсовую повязку накладывают до нижней трети плеча. Предплечье при этом фиксируют в положении, среднем между пронацией и супинацией. Иммобилизацию проводят в течение 8—10 нед. Трудоспособность восстанавливается через 10— 12 нед.В тех случаях, когда имеется перелом диафиза лучевой кости со смещением отломков, необходима их репозиция. При переломе проводиться при положении предплечья, среднем между пронацией и супинацией и осевой тракции. При переломах диафиза лучевой кости в нижней трети со смещением отломков репозицию проводят в положении полной супинации предплечья, аб-дукции, экстензии и сильной тяги за I палец. При этом хирург оказывает давление на область деформации, способствуя устранению смещения. Затем, сохраняя вытяжение и степень ротации предплечья, накладывают гипсовую повязку на плечо и предплечье, сохраняя его супинацию. Иммобилизацию конечности продолжают 10—12 нед. Трудоспособность восстанавливается через 12—14 нед.Неудавшаяся репозиция отломков, вторичное смещение их, мышечная интерпозиция являются показаниями к операции: экстрамедуллярному остеосинтезу металлической пластиной или интрамедуллярному остеосинтезу металлическими стержнями или пучком спиц. Отломки лучевой кости при изолированном переломе ее в нижней трети после открытой репозиции хорошо удерживаются и иногда не требуют хирургической фиксации. Операция заканчивается наложением гипсовой повязки. Переломы обеих костей предплечья могут возникать как при прямом, так и непрямом механизме травмы. В отличие от переломов другой локализации для диафизарных переломов обеих костей предплечья характерно сближение отломков лучевой и локтевой костей, обусловленное натяжением межкостной мембраны. Именно это смещение и трудности его устранения во многом определяют выбор метода лечения Диагностика. Больной придает руке щадящее положение: пострадавшая рука фиксирована к туловищу здоровой рукой. Степень деформации определяется характером и степенью смещения отломков. При наличии смещения отломков поврежденное предплечье короче здорового. При пальпации определяется болезненность на всем протяжении предплечья, резко усили-вающаяся в области перелома. Боль появляется при осевой нагрузке и при сжатии предплечья вдали от перелома (сближающая нагрузка на лучевую и локтевую кость), отмечается подвижность отломков в области перелома, возможна их крепитация. Функция предплечья резко нарушена. Необходимо произвести Rg в двух проекциях с захватом лучезапястного и локтевого суставов.Л е ч е н и е. При переломе обеих костей предплечья без смещения отломков накладывают лонгетно-циркулярную гип-совую повязку от головок пястных костей до середины плеча при согнутом до прямого угла в локтевом суставе предплечье. Ему придают положение, среднее между супинацией и пронацией; кисть устанавливают в положении тыльного сгибания под углом 25—35°. Со 2—3-го дня производят активные движения пальцев и в плечевом суставе. Срок иммобилизации 8—10 нед, после чего назначают дозированные движения в локтевом суставе и физиотерапевтические процедуры. Трудо-способность восстанавливается через 10— 12 нед. Показанием к оперативному лечению диафизарных переломов обеих костей предплечья являются интерпозиция мягких тканей, смещение отломков более чем на половину диаметра кости, вторичное и угловое смещение отломков. Фиксация отломков костей предплечья может быть достигнута посредством накостного, чрескостного или внутрикостного остеосинтеза пластинами, проволочными швами, шурупами, металлическими стержнями или винтами 45. Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Клиника. Синдромы: Цервикальная дискалгия. Является первым симптомом шейного остеохондроза. Боли в шее носят постоянный характер, интенсивные, начинаются в основном после сна и усиливаются при попытке повернуть голову.. Объективно определяются вынужденное положение шейного отдела, резкое ограничение подвижности позвоночника, напряжение мышц шеи, болезненность при пальпа-ции паравертебральных точек и перкуссии остистых отростков. Синдром передней лестничной мышцы. В узком пространстве между передней и средней лестничными мышцами проходят шейные нервы, плечевое сплетение, подключичная артерия и вена, поэтому напряжение (контрактура) передней лестничной мышцы отражается на сосудисто-нервных образованиях. Для этого симп-тома, довольно частого при шейном остеохондрозе, характерны боли типа брахиалгии по внутренней поверхности плеча, предплечья и кисти до IV—V пальцев. Иногда боль иррадиирует в затылок, особенно при повороте головы. Возможны похолодание конечности, цианоз, онемение, отечность. Синдром плечелопаточного периартрита. Иррадиация болей в плечевой сустав, надплечье. Характерно вынужденное положение шеи и верхней конечности. Шея наклонена в сторону поражения, плечо приведено к туловищу и слегка согнуто. При длительном течении заболевания развивается сгибательно-приводящая контрактура плеча, нарушается ротация конечности. Часто это состояние трактуют как артроз или периартрит плечевого сустава. Синдром эпикондилита. Иррадиация болей (или их локализация) в области надмыщелков плеча, где определяется выраженная болезненность при пальпации. Часто имеются зоны гипестезии на плече, определяются напряжение мышц шеи, болезненность при пальпации паравертебральных точек в средне- и нижнешейном отделах позвоночника. Синдром позвоночной артерии. Проявляется неврологически-ми нарушениями со стороны головного мозга. В патогенезе раз-вития этого синдрома следует указать на сдавление позвоночной артерии в межпозвонковых отверстиях соединительнотканными или костными разрастаниями, как правило, на уровне С4— С5 и С5—С6 Недостаточность кровоснабжения в бассейне позвоноч-ных артерий связана с резкими движениями в позвоночнике. Жалобы на головную боль, иррадиирующую от затылка в теменно-височную область, головокружение, тошноту. Могут быть выражены кохлеовестибулярные расстройства. Висцералъный синдром. Представлен кардиальным синдромом. Характерные симптомы стенокардии при остеохондрозе позволяют отличить ее от истинной стенокардии. При шейной стенокардии возникают боли в области надплечья и межлопаточной области с последующим перемещением болей в область сердца. Боли связаны с положением головы, руки, кашлем и др.; они более продолжи-тельны (до 2 ч), не снимаются нитроглицерином, но исчезают при вытяжении. На ЭКГ изменения отсутствуют. Ортопедическое обследование. При осмотре обращают внимание на положение шеи: опреде-ляется уплощение шейного лордоза, голова наклонена в больную сторону.При пальпации определяются направление и болезненность мышц на стороне поражения (особенно грудиноключично-сосце-видной), болезненность в паравертебральных точках и при нагрузке на остистые отростки позвонков. Симптом Шпурлинга и Сковилля — возникновение болей с иррадиацией в зону иннервации корешка при нагрузке на голову, наклоненную на плечо (аналогия с симптомом Ласега).Проба Бертши — вытяжение уменьшает интенсивность корешкового болевого синдрома и церебральных проявлений.Проводят тщательное неврологическое обследование. Rg признаками шейного остеохондроза явля-ются уменьшение высоты диска, субхондральный склероз, краевые остеофиты на передних и задних поверхностях тела позвонка, деформация унковертебральных отростков, суставных отростков, подвывих тел позвонков, изменение статики позвоночника. Лечение ортопедическое- При остеохондрозе шейного больной должен лежать на щите с маленькой подушкой под головой; под шею кладут маленький мешочек с теплым песком или специально сшитый валик с углублением. Во время ходьбы больной надевает полужесткий воротник (головодержатель). Показано вертикальное или горизонтальное вытяжение с помощью петли Глиссона. Наиболее эффективна при шейном остеохондрозе новокаиновая блокада передней лестничной мышцы по Попелянскому.Техника-. Прощупав нижний конец передней лестничной мышцы, отодвигают кнутри грудиноключич-но-сосцевидную мышцу. Для ее расслабления шею предварительно наклоняют в больную сторону, а голову — в здоровую. Перпенди-кулярно мышце вводят тонкую иглу на глубину не более 0,5— 0,75 см, чтобы не проколоть мышцу. После этого вводят 2 мл 2 % раствора новокаина. 46. Переломы дистального метаэпифиза плеча. Переломы (надмыщелковые) бывают разгибательные и сгибательные. Разгибательные переломы встречаются редко и возникают при падении на переразогнутую в локтевом суставе руку. При падении на согнутую в локтевом суставе руку происходит сгибательный перелом. Разгибательные переломы чаще осложняются повреждением сосудисто-нервного пучка и массивным повреждением мягких тканей.Клиника и диагностика. При разгибательных переломах предплечье кажется укороченным, сзади четко контурируется локтевой отросток, над которым определяется западение. В локтевом сгибе палыпируется дистальный конец центрального отломка. При сгибательном переломе предплечье кажется удлиненным, ось плеча отклонена кпереди; сзади над локтевым отростком пальпируется конец центрального отломка. Отмечаются резкая болезненность места перелома и крепитация костных отломков, часто нарушен опознавательный признак Маркса — линия оси плеча не перпендикулярна линии, проведенной через мыщелки. Надмыщелковые переломы плеча необходимо дифференцировать от переднего и заднего вывихов предплечья. Для вывихов характерны вынужденное положение конечности, симптомы пружинящего сопротивления, отсутствие крепитации, нарушение треугольника Гюнтера. Иногда вывих сочетается с надмыщелковым переломом. В таких случаях только рентгеновские снимки в двух проекциях позволяют поставить правильный ди-агноз. Л е ч е н и е. При надмыщелковых переломах плеча без смещения накладывают заднюю гипсовую лонгету от пястно-фаланговых сочленений до плечевого сустава. Рука должна быть согнута в локтевом суставе до угла 90—100°, предплечье фиксировано в среднем положении между супинацией и пронацией. Через 3—4 нед лонгету снимают и начинают разработку локтевого сустава.При надмыщелковых переломах со смещением отломки необходимо вправить..Вправление разгибателъного перелома. Помощник тянет за предплечье, согнутое под прямым углом, по оси плеча. Другой помощник создает противотягу за плечевой сустав. Хирург одной рукой фиксирует центральный отломок, а другой смещает дистальный отломок кпереди и кнаружи. Первый помощник в это время пронирует (для расслабления пронаторов) и сгибает предпечье до угла 60—70°. Затем предплечье устанавливают в среднее положение между супинацией и пронацией и в таком положении накладывают циркулярную гипсовую повязку от плечевого сустава до пястно-фаланговых сочленений С первых дней больной осуществляет движения в пальцах и плечевом суставе, Через 3—4 нед гипсовую повязку снимают и больной приступает к разработке локтевого сустава. Ни в коем случае нельзя массировать эту область, что может привести к оссифицирующему миозиту.Вправление сгибателъного перелома. При сгибательном переломе помощник тянет за предплечье по оси плеча, постепенно выпрямляя руку в локтевом суставе и пронируя предплечье. Хирург одной рукой удержи-вает центральный отломок, а другой смещает дистальный отломок кзади и кнутри. Руку после вправления перелома фиксируют глубокой задней гипсовой лонгетой от плечевого сустава до пястно-фаланговых сочленений. Предплечье при этом должно быть разогнуто и пронировано. Через 3—3'/2 нед повязку снимают. Скелетное вытяжение накладывают за локтевой отросток. Руку на отводящей шине укладывают в таком же положении, как и в гипсовых повязках. Так как создать тягу по оси плеча при помощи скелетного вытяжения за локтевой отросток при разогнутом предплечье не-возможно, то при сгибательных переломах оно сгибается до угла 110—120°. Стояние отломков контролируется рентгенограммами. Через 2—3 нед скелетное вытяжение снимают и руку еще в тече-ние 1—2 нед фиксируют У-образной повязкой на плечо и задней гипсовой лонетой на разгибательную поверхность плеча и предплечья. |