Травматология. 1 Диагностика и лечение повреждений сухожилий кисти
 Скачать 1.52 Mb.
|
|
35.Достоверные признаки переломов костей. 1) Относительные: - нарушение функции - отек тканей - деформация сегмента - кровоподтек - локальная боль 2) Абсолютные: - крепитация (костный хруст) - патологическая подвижность - деформация с укорочением сегмента - наличие костных осколков в ране - локальная боль при осевой нагрузке - типичная деформация (тип «голифе» при переломе бедра, тип «штыкообразная и вилкообразная деформация» - для лучевой кости). 36ПЕРЕЛОМ ЛОДЫЖЕК Чаще при непрямом мех-ме. повреждения сустава происходят в результате форсированных поворотов стопы, приведения или отведения ее и вертикальной нагрузки. Чаще всего перелом лодыжек происходит при подворачивании стопы кнаружи. При этом стопа находится в положении пронации (поворот стопы подошвой кнаружи), абдукции (отведение) и эквинуса (подошвенное сгибание). Однако основным элементом этого механизма травмы является пронация. Поэтому повреждения такого типа называют пронационньши переломами. При пронационном переломе имеется тенденция к подвывиху или вывиху стопы кнаружи. Пронация заднего отдела стопы приводит к натяжению дельтовидной связки и отрыву внутренней лодыжки у основания или у места прикрепления связки. Линия перелома внутренней лодыжки проходит в поперечном направлении. Вместо перелома внутренней лодыжки может наступить разрыв дельтовидной связки. При дальнейшем смещении таранной кости кнаружи происходит перелом малоберцовой костиЛиния перелома малоберцовой кости проходит в косом, поперечном или, если выражен ротационный компонент механизма травмы, винтообразном направлении. Если действие травмирующей силы продолжается, разрывается одна (чаще передняя) межберцовая связка. Это частичный разрыв дистального межберцового синдесмоза. Затем разрывается вторая межберцовая связка — полный разрыв дистального межберцового синдесмоза. Дальнейшее смещение малоберцовой кости кнаружи приводит к разрыву дистального отдела межкостной мембраны. При этом таранная кость может внедряться между берцовыми костями. Пронационный перелом, который содержит все основные компоненты: 1 перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтонид-ной связки; 2) перелом наружной лодыжки или малоберцовой кости в нижней трети; 3) разрыв дистального, межберцового синдесмоза; 4) подвывих или вывих стопы кнаружи — называется классическим «завершенным» переломом Дюпюитрена (рис. 203, а, б). Если пронационный перелом содержит не все перечисленные компоненты, его называют переломом типа Дюпюитрена, или «незавершенным» пронационным переломом. Форсированное подворачивание стопы подошвой кнутри приводит к возникновению так называемого супинационного перелома — повреждения, обратного по механизму пронационному перелому. Резкая супинация заднего отдела стопы приводит к натяжению пяточно-малоберцовой связки и к разрыву ее или отрывному перелому наружной лодыжки. Линия перелома проходит в поперечном направлении. Дальнейшее воздействие травмирующей силы вызывает косовертикальный перелом внутренней лодыжки и большеберцовой кости, обусловленный давлением таранной костью. Стопа смещается кнутри. Наступает ее внутренний подвывих или вывих (рис. 204, а—в). «Завершенный» супинационнът перелом включает: 1) отрывной перелом наружной лодыжки или его эквивалент — разрыв наружных боковых связок голеностопного сустава; 2) косой перелом внутренней лодыжки или внутреннего края большеберцовой кости; 3) подвывих или вывих стопы кнутри. Переломы лодыжек, сопровождающиеся подвывихом или вывихом стопы, называются переломовывихами. Диагностика. Больных беспокоит боль в области голеностопного сустава. Спорность ноги при переломовывихах полностью нарушена, однако может сохраняться при переломе одной или даже двух лодыжек. Область голеностопного сустава отечна. При пронационном переломовывихе стопа отклонена кнаружи и находится в вальгусном положении. Кожа над дистальным отделом большеберцовой кости натянута. Под ней пальпируется острый край отломка большеберцовой кости. При супинационном переломовывихе стопа смещена кнутри и находится в вальгусном положении. Для переломовывиха Пот-та — Десто с переломом заднего края большеберцовой кости характерно положение стопы в подошвенном сгибании. Передний отдел стопы укорочен. В области голеностопного сустава легко пальпируется свободный передний край большеберцовой кости. При переломе переднего края большеберцовой кости с вывихом стопы кпереди определяется удлинение переднего отдела стопы. Возникает резкая боль при пальпации переднего края большеберцовой кости в области голеностопного сустава. Стопа находится в положении тыльного сгибания. Сочетание вывиха стопы кнаружи или кнутри с вывихом кзади или кпереди приводит к соответствующей комбинации деформаций в области голеностопного сустава. При отсутствии вывиха стопы поставить диагноз сложнее. Но и в этих случаях максимальная болезненность определяется про-ксимальнее верхушек лодыжек соответственно месту перелома, а при разрыве дистального межберцового синдесмоза — спереди между берцовыми костями над щелью сустава. Боковые движения в голеностопном суставе более болезненны, чем осевая нагрузка. Обязательным является производство снимков в двух стандартных проекциях: переднезадней и боковой. Наибольшие трудности представляет рентгенологическая трактовка разрыва межберцового синдесмоза. В норме на рентгенограмме в переднезадней проекции малоберцовая кость на уровне синдесмоза на 2/з или '/2 перекрыта тенью большеберцовой кости. Если малоберцовая кость свободна от тени большеберцовой на большем протяжении, говорят о частичном разрыве синдесмоза. Если тени берцовых костей не перекрывают друг друга, имеется полный разрыв межберцового сочленения. Лечение Одномоментная репозиция с последующим наложением гипсовой повязки является основным видом консервативного метода лечения перелома лодыжек со смещением. Закрытую репозицию «сложных» переломов в области голеностопного сустава, особенно в поздние сроки, проводят под наркозом Для расслабления икроножной мышцы ногу сгибают в коленном суставе до 90° и помощник удерживает ее в таком положении. Хирург захватывает стопу двумя руками и проводит вытяжение по оси голени. Затем осуществляют вправление вывиха, для чего заднему отделу стопы при про-национном переломе придают положение супинации, а при супи-национном переломе — пронации. Потом стопу выводят в среднее положение при подошвенном сгибании до 100°. Рис. 207. Скелетное вытяжение при переломах заднего края большеберцовой кости с вывихом стопы кзади (по Каплану). подошвенного сгибания. Достигнутое положение фиксируют руками при наложении гипсовой повязки. При разрыве межберцового синдесмоза особенно важно сближающее сдавление берцовых костей в гипсовой повязке до ее затвердения. Если выражен отек в области голеностопного сустава, после репозиции накладывают У-образную гипсовую лонгету от головки малоберцовой кости под подошвой и по медиальной поверхности голени до коленного сустава. При переломе заднего или переднего края большеберцовой кости накладывают и заднюю гипсовую лонгету. Лонгеты укрепляют мягким бинтом. Ноге придают возвышенное положение. По мере спадания отека лонгеты подбинто-вывают для профилактики смещения отломков в повязке. После окончательного спадания отека накладывают циркулярную гипсовую повязку до коленного сустава («сапожок»). Если отек не выражен, циркулярная гипсовая повязка может быть наложена сразу после репозиции перелома Через 1—2 нед после репозиции разрешают ходьбу с костылями. Слегка нагружать ногу можно через 5—6 нед после гипсовывания к повязке стремени или каблука. Гипс снимай через 2—3 мес в зависимости от тяжести перелома, но в течений года необходимо пользоваться супинаторами. Трудоспособное^ восстанавливается через 2'/2—4'/2 мес.Скелетное вытяжение показано при переломах, которые из-за повреждения кожных покровов нельзя репонировать одномоментно. В этих случаях скелетное вытяжение используют для репозиции и фиксации перелома на период заживления кожных ран и спадания отека. Затем накладывают гипсовую повязку. Хирургическое вмешательство показано при открытых переломах в области голеностопного сустава и в тех случаях, когда закрытая репозиция отломков оказывается неэффективной, т. е. сохраняется смещение лодыжек, заднего (переднего) края больше-берцовой кости или расхождение берцовых костей. 37ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ГИПС-Й ИММОБ-ЦИИ Недостатком гипсовой повязки является то, что при развитии отека она становится слишком тугой и ее приходится заменять,а при уменьшении отека повязка ослабевает и становится менее эффективной. Чтобы избежать этого, циркулярную бесподкладочную гипсовую повязку после наложения рекомендуется рассечь по передней поверхности, а после спадания отека (на 3—5-е сутки) вновь укрепить гипсовыми бинтами. Гипсовая бесподкладочная повязка может быть лонгетной или лонгетно-циркулярной. Перед наложением гипсовой повязки при необходимости производят обезболивание места перелома и репозицию костных от-ломков. В целях уменьшения отека после наложения гипсовой повязки конечности придают возвышенное положение на 1—2 сут. При наложении гипсовой повязки нужно соблюдать следующие правила: 1. Заранее подготовить таз с водой, бинты и инструменты. 2. Для достижения неподвижности и покоя поврежденной конечности фиксировать ее с захватом двух или трех суставов. 3. В области верхнего и нижнего краев гипсовой повязки на конечность наложить 1—2 тура широкого бинта или надеть трикотажный чехол. 4. Придать конечности функционально-выгодное положение (на случай, если движения в суставе не возобновятся). 5. При гипсовании удерживать конечность совершенно неподвижно. 6. При наложении повязки гипсовым бинтом покрывать каждым его туром 2/а предыдущего по типу спиральной повязки. Бинтовать от периферии к центру. Бинт не перегибать, а для изменения направления хода подрезать его с противоположной стороны и отмоделировать. 7. Чтобы повязка точно соответствовала контурам тела, после наложения каждого слоя нужно тщательно ее проглаживать и моделировать. С этой целью приглаживают повязку всей ладонью до тех пор, пока кисть не начнет ощущать контуры бинтуемой части тела; особенно тщательно моделируют костные выступы и своды. 8. Конечность следует поддерживать всей кистью, а не пальцами, чтобы исключить избыточное давление на кожные покровы ткани гипсом. 9. Для контроля за состоянием поврежденной конечности концевые фаланги пальцев оставляют открытыми. 10. До полного высыхания гипсовой повязки следует обращаться с ней осторожно, так как она может сломаться. 11. Повязка не должна быть тугой или слишком свободной. После ее наложения необходимо маркировать, т. е. нанести на повязку чернильным карандашом схему повреждения костей и три даты (день травмы, день наложения гипса и предполагаемый день снятия гипсовой повязки), а также написать фамилию врача, накладывавшего повязку. Циркулярная гипсовая повязка требует внимательного наблюдения в первые 24—48 ч после наложения, так как возможное развитие отека вызывает сдавление конечности, что в свою очередь может привести к осложнениям, вплоть до ишемической контрактуры, параличей и гангрены ъ 38. Внутрисуставные пееломы коленного сустава К тяжелой внутрисуставной травме коленного сустава относятся переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости.Механизм переломов мыщелков в основном можно свести к трем видам: 1) непосредственный удар твердым предметом по боковой поверхности коленного сустава, 2) падение на согнутый коленный сустав, 3) падение с высоты на выпрямленные ноги. Чаще всего встречается комбинированный механизм травмы.Перелом мыщелков может быть как без смещения, так и со смещением. В практике применяется классификация Новаченко: 1. Перелом мыщелков большеберцовой кости без нарушения конгруэнтности суставных поверхностей.2. Перелом одного мыщелка со смещением 3. Перелом обоих мыщелков (Т- и У-образные) со смещением 4. Перелом обоих или одного мыщелка с подвывихом голени Диагностика. Клинические симптомы при повреждении мыщелков бедра и большеберцовой кости в основном характеризуются болями, которые возникают сразу после травмы и носят локальный характер. При переломе наружного мыщелка голень отклоняется кнаружи (вальгусное положение), а при переломе внутреннего мыщелка — кнутри (варусное положение). Укорочение конечности может отмечаться только при многооскольчатом переломе обоих мыщелков или при переломе мыщелков с подвывихом голени. Rg следует проводить в двух проекциях: боковой и переднезадней. Л е ч е н и е. Пункционно удаляют кровь из сустава и вводят в него 20 мл 2 % раствора новокаина. Дальнейшая тактика зависит от характера перелома. При переломе мыщелков без смещения накладывают гипсовую повязку с окном над суставом от ягодичной складки до кончиков пальцев при переломе большеберцовой кости и тазобедренную повязку — при переломе бедра. Нога согнута на 5—7° в коленном суставе. Со 2-го дня рекомендуются упражнения четырехглавой мышцы («игра надколенником») — поднимание ноги в гипсовой повязке. Через неделю больной начинает ходить на костылях без нагрузки на ногу. Повязку снимают через 4— 6 нед при переломе мыщелков болыиеберцовой кости и через 8— 10 нед при переломе мыщелков бедра й, не нагружая конечность, активно занимаются ЛФК. Назначаются умеренные тепловые процедуры. Нагружать ногу можно только через 2—3 мес после перелома Лечение перелома одного мыщелка со смещением проводят консервативными (чаще) или операционными методами. Основное правило при лечении перелома мыщелка со смещением его книзу при переломе большеберцовой кости или кверху при переломе бедра — сместить мыщелок до уровня суставной поверхности и зафиксировать в правильном положении на срок, необходимый для сращения. Чтобы произошло вправление, нужно после анестезии области перелома при повреждении внутреннего мыщелка отвести голень кнаружи, а при переломе наружного мыщелка — привести голень. Технически эти манипуляции проводят так, как показано на рис. 191. Со 2-го дня больной выполняет упражнения четырехглавой мышцы («игра надколенником»). Через 4 нед разрешают вставать на костыли без нагрузки на ногу. Гипсовую повязку снимают через 8—10 нед после перелома, а нагружать ногу можно только спустя еще 2—3 мес. Хирургическое вмешательство при переломе мыщелка со смещением показано только после безуспешной консервативной репозиции (рис. 193). Операцию производят на 3—5-е сутки после травмы, лучше под наркозом. На 8—9-е сутки через окно в гипсе снимают швы, а окно загипсовывают. Дальнейшее ведение больных такое же, как и при переломе мыщелка без смещения. При исполь-зовании металлического болта его удаляют через 6—8 мес после остеосинтеза. В тех случаях, когда не удается восстановить суставную поверхность сломанного мыщелка, производят его замещение костным трансплантатом или эндопротезом.При переломе обоих мыщелков со смещением и при показаниях к хирургическому вмешательству его производят сразу на двух мыщелках путем лоскутного (типа Текстора) разреза. Вправленные мыщелки фиксируют 1—2 металлическими болтами Свободные тела в суставе («суставные мыши»). В основном отмечаются следующие причины образования «суставной мыши»: отрыв кусочка суставного хряща (часто с костью), уплотнение фибрина при гемартрозе, отрыв части мениска, болезнь Кенига, остеоартрит коленного сустава с отделением краевого остеофита от надколенника и мыщелков, хондроматоз сустава. Основные симптомы: частые блокады сустава, появление выпота и боли.Rg обязательна, так как часто дает ответ на вопрос ( локальном расположении «суставных мышей». Учитывая способность суставного тела к быстрой и неожиданной миграции по полости сустава, в некоторых случаях, когда больной нащупал «мышь» под кожей, проколом кожи и подлежащих тканей тонкой инъекционной иглой фиксируют суставное тело и сразу удаляют инородное тело. Изолированные свободные тела удаляют из не-большого разреза в области их локализации или через пункционное отверстие во время артроскопии. 42. Перелом предплечья типа Монтеджи. Механизм: При падении на землю с опорой на руку, ударе предплечьем о твердый предмет во время падения, отражении удара палкой поднятым вперед и вверх согнутым под углом 90° предплечьем на границе средней и верхней трети или в верхней трети его возникает перелом локтевой косги, сопровождающийся вывихом головки лучевой кости. Различают сгибательный и разгибательный переломы локтевой кости с вывихом головки лучевой кости При сгибательном переломе головка лучевой кости смещается кпереди, а отломки локтевой кости — кзади. Образуется угол, открытый кпереди. Сгибательный встречается редко. При разгибательном типе головка лучевой кости после разрыва кольцевидной связки вывихивается кзади и кнаружи, отломки локтевой кости смещаются кпереди, образуя угол, открытый кзади. Диагностика. При осмотре отмечается характерная для данной травмы деформация конечности: со стороны локтевой кости имеется западение, на лучевой — выбухание. Предплечье укорочено. При пальпации определяются нарушение непрерывности локтевой кости и уступообразное смещение ее отломков, а также вывихнутая головка лучевой кости. В местах деформации пальпация вызывает локальную болезненность и усиление ее при надавливании. Активные движения невозможны. При пассивном сгибании ощущаются боль и пружинящее сопротивление. Неврологическое обследование позволяет своевременно установить повреждение лучевого нерва или его ветвей. Rg предплечья в двух проекциях с обязательным захватом лучевого и локтевого суставов уточняет характер повреждения и степень смещения отломков.Л е ч е н и е. При сгибательном типе отломки локтевой кости удается довольно хорошо репонировать. Репозицию проводят под внутрикостным, проводниковым или общим обезболиванием. Вправление отломков производит хирург с двумя помощниками. Больного укладывают на стол. Один помощник производит вытяжение за кисть, другой осуществляет противотягу за плечо. Точной репозиции отломков локтевой кости легче добиться при разогнутом положении конечности. Хирург одной рукой давит на головку лучевой кости сзади наперед и сверху вниз, а другой оказывает противодействие, придавливая область локтевой ямки. Головка лучевой кости обычно легко вправляется, что сопровождается легким щелчком. При продолжающемся вытяжении давлением на дистальный отломок в направлении сзади наперед репонируют отломки локтевой кости. Предплечью придают положение супинации. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой (в разогнутом положении руки с супинированным предплечьем) от пястно-фаланговых сочленений до подмышечной ямки. Со 2—3-го дня назначают активные движения пальцев и в плечевом суставе. В целях профилактики разгибательной контрактуры целесообразно через 4 нед предплечье перевести в 2—3 этапа в согнутое до прямого угла положение. Назначают ЛФК, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 8—10 нед. Если одномоментная репозиция не удалась, прибегают к оперативному вправлению и остеосинтезу отломков локтевой кости. Головку лучевой кости пробуют вправить консервативным путем посредством вытяжения за предплечье и давления на головку. Затем производят металлоостеосинтез локтевой кости. Если головка лучевой кости вывихивается при движениях в локтевом суставе и супинационно-пронационных движениях предплечья, операцию на этом заканчивают. Если головка не удерживается на месте, осуществляют ее открытое вправление и фиксацию спицей Киршнера, проведенной поперечно через головку лучевой кости и локтевую кость. Спицу сохраняют в течение 3—4 нед. Гипсовая иммобилизация продолжается 6—8 нед. Трудоспособность восстанавливается через 8—10 нед,Вправление головки лучевой кости и отломков локтевой кости при разгибательном типе можно провести вручную или с помощью дистракционного аппарата. Предгглечье в положении супинации согнуто в локтевом суставе до 90°. Помощники осуществляют тягу за кисть и противотягу за плечо. Репозицию начинают с вправления головки лучевой кости путем давления на нее I пальцем спереди назад. В том же направлении хирург воздействует на дистальный конец проксимального отломка локтевой кости. После репозиции на конечность от пястно-фаланговых сочленений до верхней трети плеча накладывают гипсовую повязку, сохраняя тягу предплечья в положении супи-нации до застьшания гипса. В момент застывания гипса дополнительно надавливают на область головки лучевой кости. Со 2— 3-го дня назначают активные движения пальцами и в плечевом суставе. Больной должен выполнять ритмичные сокращения мышц предплечья в течение всего срока иммобилизащщ. Через 4—5 нед гипсовую повязку снимают, предплечье переводят в среднее между пронацией и супинацией положение, которое фиксируют новой повязкой. Иммобилизацию продолжают до 8— 12 нед с момента репозиции.. Если одномоментное вправление головки лучевой кости и отломков локтевой не удалось, что часто бывает при разрыве кольцевидной связки и интерпозиции мягких тканей, устранение вывиха и репозицию отломков осуществляют хирургическим путем. |