Травматология. 1 Диагностика и лечение повреждений сухожилий кисти
 Скачать 1.52 Mb.
|
|
62. Новокаиновая блокада места перелома (показания, противопоказания, техника выполнения). Под блокадой понимают локальн введение различн концентраций и количеств новокаина, иногда в сочетании с др в-ами для получен лечебн эффекта.Новокаин блокады снимают боль при поврежд костей и суставов, явл хорошей профилактикой шока, а при его развитии лечебн мероприятиями. Блокады используют при леч не только травм, но и ряда заболев, поскольку они прерывают поток патологич импульсов, устран спазм сосудов и гипертонус мышц, улучшают кровообращ и нормализуют нейротрофическ расстройства в очаге поражения.Общие правила техники блокад: 1. Блокады выполняют в операцион или чистой перевязочной с соблюден правил асептики и антисептики. 2. Место вкола обрабат двукратно 5% настойкой йода, а затем смывают спиртом. 3. В месте вкола тонкой иглой в/кожно вводят р-р новокаина до получ «лимон корочки» и только после наступлен анестезии производят пункцию иглой нужного сечения и длины. 4. Новокаин поступает в клетчаточн пространства свободно и не вытекает обратно из иглы после снятия шприца - «сухая игла». Если же из канюли струйкой вытекает р-р новокаина, значит его вливают в плотные тк (мышцы), а не в нужное пространство. Процедура выполн не верно. Нужно изменить полож иглы до состоян «сухой дышащей иглы». 5. При блокаде возможно вхожден иглы в сосуд, полые и паренхиматозн органы, поэтому необходимо периодически потягивать поршень на себя и, убедившись, что посторонних примесей в шприц не поступает, продолжить манипуляцию. 6. После выполнен блокады б-ной в теч 1,5-2 часов должен находиться в постели. 7. Перед производством блокады необходимо выяснить чувствит к новокаину и др вводимым средствам. Блокада места перелома. Пальпаторно определяют обл перелома, затем вводят иглу, стараясь проникнуть м/у отломками. Достигнув цели, вводят 10-40 мл 1% или 10-20 мл 2% р-ра новокаина в зависимости от величины сломан кости, вида перелома, возраста больного. Точность попадания иглы определ по наличию гематомы - при потягивании поршня кзади в шприц поступает кровь. Анестезия наступает в течение 7-10 минут. 63. Плоскостопие (этиология, клиника, лечение). Различают поперечн, продольн плоскостопие,отклонение 1пальца кнаружи,молоткообразные пальцы.При продольн плоскостопии увелич длина стоп вследствие опускания продольного свода, а при развитии поперечн плоскостопия длина стоп уменьш за счет веерообразн расхождения плюсневых костей, отклонения I пальца кнаружи и молоткообразной деформации среднего пальца.Плоскостопие находится в прямой зависим от массы тела: чем больше масса и нагрузка на стопы, тем более выражено продольное плоскостопие. Эта пат-я имеется в основном у женщин. Продольн плоскостопие встреч чаще в возр 16—25 лет, поперечн—в 35—50 лет.По происхождению плоскостопия различ врожденную плоскую стопу, травматическ, паралитическ и статическ.Врожденное плоскостопие установить раньше 5—6 лет нелегко,так как у всех детей моложе этого возраста определ все элементы плоской стопы. Травматическое — последствие перелома лодыжек, пяточн кости, предплюсневых костей.Паралитическая плоская стопа — результат паралича подошвен мышц стопы и мышц, начинающихся на голени (последствие полиомиелита).Рахитическое обусловлено нагрузкой тела на ослабленные кости стопы.Статическое встреч наиболее часто, возник вследствие слабости мышц голени и стопы, связочн аппарата и костей. К внутр причинам относят : наследственно-конституциональное предрасположение, к внешним — перегрузку стоп.Причинами развития статического плоскостопия м/ б: увелич массы тела, работа в полож стоя,уменьшен силы мышц при физиологическ старении, отсутствие тренировки у лиц сидячих профессий и др.Уплощение свода стопы может возникнуть вследствие избы-точн вращения ее сегментов вокруг поперечн осей, проходящих ориентировочно через сустав Шопара, ладьевидно-клиновидный и лисфранковский суставы; ослабление связочн аппарата, суставов и мышц может привести к понижению высоты продольных сводов.Д-ка. внешн осмотр .Для более точн определ плоской стопы существует ряд методов: метод Фридлянда (измеряют циркулем высоту стопы, т.е. расстоян от пола до верхн поверхн ладьевидной кости. После измер длину стопы: расстоян от кончика I пальца до задн округлости пятки. Зная обе величины (в миллиметрах), умнож высоту стопы на 100 и получ цифру делят на длину стопы. Получ величина явл искомым подометрическим индексом. Индекс норм свода 31—29. Индекс от 29 до 27 указ на пониж свод (плоскостопие), ниже 25 — на значительн плоскостопие). Плантография — получение отпечатков стоп (нанес на подошву красящ в-в: р-ра синьки, голландской сажи, танина).Для статическ плоскостопия характерны болевые участки: 1) на подошве, в центре свода и у внутр края пятки; 2) на тыле стопы, в ее центр части, м/у ладьевидной и таранной костями, 3) под внутр и наружн лодыжками; 4) м/у головками предплюсневых костей; 5) в мышцах голени вследствие их перегрузки; 6) в коленном и тазобедр суставах в результате изменения биомеханики; 7) в бедре из-за перенапряжения широкой фасции; 8) в обл поясницы на почве компенсаторно усиленного лордоза. Боли усилив к вечеру после длит пребывания на ногах и ослабевают после отдыха. Нередко стопы пастозны, в обл наружн лодыжки появл отечность.Для выраж плоскостопия типичны след признаки: стопа удлинена и расширена в средн части, продольн свод опущен, стопа пронирована и ладьевидн кость обрисовывается сквозь кожу на медиальн крае стопы. Походка неуклюжая, носки сильно разведены в стороны, огранич объем ен во всех суставах стоп.Рентгенологические методы . Лечение. При тяж формах плоскостопия, вызыв постоян сильные боли, показано оперативн лечение,кот проводят после наложения редрессирующих повязок на стопу в полож коррекции на 2—3 нед. Если возможно придание стопе правильного положения, примен пересадку сухожилия длинной малоберц мышцы на внутр край стопы к надкостнице, а дистальн конец длинной малоберц м. подвеш к сухожилию короткой малоберц м.. Операцию сочетают с тенотомией пяточн сухожилия. После операц показана иммобилизация гипс повязкой на 4—5 нед.При костн изменениях прибегают к операц на костях стопы: клиновидн или серповидн резекции таранно-пяточного сустава, выбиванию клина из ладьевидной кости. Операции сочетают с пересадкой сухожилия длинной малоберц м. на внутр край стопы. Костн операц более эффективны,т.к. пересаженные мышцы неспособны долго выдерживать статическую нагрузку на стопу. После операц наклад гипс повязку на 4—5 нед.Проф-ка выработать правильную походку, ходьба босиком по неровной поверхности и песку, ходьба на цыпочках, прыжки, подвижные игры, ношение обуви, хорошо подобранной по ноге.При несложных деформациях применяют стельки. При сложн деформациях изготовление обуви или ортопедических стелек по гипсовым слепкам. 64. Местные и общие условия заживления переломов костей. Заживление переломов костей происход путём регенерации костн тк – образован костн мозоли. В обл перелома кости в процессе заживл образ костн регенерат со всеми специфическими элементами и гистологической структурой костн тк. Восстановл кости происх за счет как формообразовательной активности, пролиферации клеток камбиального слоя надкостницы, так и эндоста и клеточн элементов костн (гаверсовых) и прободающ (фолькмановских) каналов, малодифференцирован клеток стромы костного мозга и мезенхимальных кл врастающ кровеносн сосудов. Большую роль играют общ и местн условия процесса регенерации кости, обеспечивающих быстрое и полное заживление переломов. Остеогенными кл-ми явл остеобласты, фибробласты, остеоциты, гистиоциты, лимфоидные, жировые и эндотелиальные кл, клетки миелоидного и эритроидного ряда. Большое знач в развитии костн сращения имеет восстановл микроциркуляции и васкуляризации регенерата, кот обеспеч норм ф-цию остеобластов. Регенерац значит участков кости удается получить в клинике при постепенном раздвигании фрагментов кости или замещ костн дефектов трансплантатами. Цикл восстановл кости м/б с определен долей условности разделен на следующ 4 стадии. 1 стадия — начало развит репродукции и пролиферац клеточн элементов под воздейств продуктов некроза и некробиоза поврежден клеток и тк. Основн знач в образ костн мозоли имеет восстановл кровообращения в обл перелома. 2 стадия — образ и дифференцировка тк структур. Характериз прогрессирующ пролиферацией и дифференцировкой клеточн элементов, что происход благодаря анаболическим гормонам. Молодые костн кл образ органическую основу костн регенерата. При оптимальн условиях (хорош иммобилизац, отсутств сопутств забол) образ остеоидная ткань. 3 стадия — образ костн структуры. Основн проц явл полное восстановл кровообращ в месте перелома и минерализация белковой основы регенерата. Пространство м/у отломками кости заполняется мелкоклеточн сетью костн трабекул из грубоволокнистой и пластинчатой костн тк. 4 стадия — перестройка первичн регенерата и реституция кости. В этой ст определ четкий кортикальный слой, восстанавл костномозг канал, четко дифференцируется надкостница. Беспорядочн располож обызвествлен структур сменяется их ориентированием, избыточн напластованием регенерата. Состоян костн отломков (степень смещ, плотность соприкосновен, прочность фиксац) обусловливает различн виды восстановл костн тк. Если отломки хорошо сопоставлены и находят в плотн соприкосновен, прочно фиксированы, то сращ происход с миним периостальной мозолью и в основном за счет интермедиарной мозоли. Периостальн и эндостальн мозоль — времен образован, не свидетельствующие о сращ отломков. Назначен этих видов костн мозоли — прочн фиксац отломков в обл перелома, что приводит к более быстр образ костн регенерата. Отсутств неподвижн м/у отломками приводит к постоян травматизац регенерата и наруш в нем микроциркуляц крови. Это замедл регенерац кости. В таких услов в регенерате преоблад развит хрящ тк. Слаб васкуляризац явл основн условием существования хрящ тк, ее интерстициального роста. Хрящ мозоль при неподвижн отломков и достаточн васкуляризации замещ костн. Сращ переломов может происходить по 2 типам: первичн или вторичн заживления. По какому бы виду ни происходило сращ перелома, главенствующ роль в образ костн мозоли принадлеж периосту, полноцен кровоснабж кости, состоян окруж костн фрагменты мягк тк и жизнеспособн содерж межкостн пространств. После формирования сращен интермедиарной мозолью периостальная и эндостальная мозоли редуцируются, а интермедиарн приним морфологич структуру норм кости. Условия для репаративн регенерац губчат кости создаются при максим сближении костных отломков Мозолеобразов происход минуя хрящ фазу, а периостальн мозоль не выражена. При диафизарн переломе проц мозолеобразов проходит стадию формиров хрящ тк, тогда как при метафизарном переломе хрящ тк не образ-я и соединительноткан мозоль метаплазир непосредственно в костн. Сроки образ костн мозоли зависят не только от местн условий, но и от общего состояния организма, возраста больного и сопутствующ забол. Переломы без смещ и при хорош соприкосновен отломков срастаются в более коротк сроки. Переломы со смещ заживают значительно медленнее, причем для сроков образ костн мозоли имеет значение и вид смещения. Медленнее всего срастаются поперечн переломы с ровными краями, где костномозг канал открыт на небольшом протяжении и нет надкостницы, т. е. отсутствуют биологические условия для развит эндостальн и периостальн мозоли. Образ костн мозоли способств правильн леч переломов костей: своевремен и полная репозиция отломков без диастаза м/у отломками кости, стабильн и длительная фиксац перелома после репозиц, выбор наилучш способа лечения перелома с включ дополнит физиотерапевтич процедур и физических методов. Сроки образ костн мозоли при открыт переломах удлин при развитии раневой инфекции, сопровожд посттравматич остеомиелитом и секвестрацией кости. В связи с этим и при неправильн леч переломов проц образ костн мозоли задержив, а может и совсем не наступить. В таких случаях возник длительно не срастающ переломы с замедлен консолидацией и даже ложные суставы. Мозолеобразов замедлено: 1 у лиц, страдающ авитаминозом и гиповитаминозом (цинга, рахит, остеомаляция беременных); 2 при наруш ф-ии паращитовид желез (пониж содерж Ca в крови) и гиперфункц надпочечников; 3 при хр заб (туберкулез, сифилис, CД, сирингомиелия, опухоли гол и спин мозга). Поврежд периферич нервов отрицательно влияет на консолидац переломов. Замедлен регенерац кости отмеч также при анемии, кахексии, луч бол-и; 4 при длит употребл гормон пр-в (гидрокортизон, преднизолон и др.). Применение дикумарина и гепарина удлин сроки консолидации переломов. Очень важн факторами в сращ переломов явл кровоснабж и жизнеспособ концов костн отломков, часто нарушающиеся при переломах. Поврежд сосуды мягк тк и в самой кости. В обл эпифизов, в местах прикрепл синовиальн заворотов и суставн капсул в кость проник артерии и вены. Переломы локализации шейки плеча, луч кости в типичн месте быстрее и лучше срастаются благодаря хорош кровоснабж концов костн отломков. Н/3 большеберц кости, плеч и локт костей имеет плохое кровоснабж и поэтому сраст хуже. Если отсутств кровоснабж одного из фрагментов поврежд кости, то этот участок не приним участия в регенерации (медиальные переломы шейки бедра или ладьевидн кости). 65. Переломы костей запястья (механизм травмы, клиника, лечение). Чаще встреч переломы ладьевидной кости, реже — полулунной и еще реже — остальных костей запястья.Переломы ладьевидной кости. возник в результ падения на вытянут разогнутую кисть, и при прямом ударе по ладонной ее поверхности. При падении ладьевидн кость сдавливается м/у лучев костью и опорной поверхн-ю и как бы переразгибается к тылу. Ладьевидн кость ломается в обл бугорка, в месте наибольшего сужения тела ладьевидн кости. Клиника развив постепенно: припухлость проксимальнее основания II пястной кости в обл лучезапястн сустава, особенно в обл «анатомич табакерки», огранич объема активн и пассивн движ из-за болей в лучезапяст суставе, особенно в тыльно-лучевом направлении. Нагрузка по оси I и II пальцев болезненна. Резкая боль при давлении на ладьевидн кость в обл «анатомич табакерки», невозможно сжатие кисти в кулак. При опоре кисти ладонным возвышением 1пальца о стол выявл болезненность в обл ладьев кости.Окончат д/з при анализе рентгенограмм, в 3-х проекциях: прямой,боковой и косой. Лечение. Особен кровоснабж ладьевидн кости обусловлив неблагоприятн условия для сращения отломков. Лечение переломов в обл бугорка ладьевидн кости заключ в иммобилизации кисти гипс повязкой на 3—6 нед в полож отведения I пальца — «пистолетная» повязка. При переломе тела и н/ трети ладьевидн кости со смещ отломков репозиция заключ в вытяж за кисть с контртягой за плечо и последующ давлением на льдьевидн кость в обл «анатомич табакерки». После репозиции тыльная гипс лонгетно-циркулярн «пистолетн» повязка от основ пальцев до в/трети предплечья в полож легкого тыльн разгибания (150—160°) и небольшого луч отведения кисти. Иммобилизац в теч 10—12 нед.Если сращение не наступает показана операция. После операц кисть фиксируют в среднефизиологич полож в теч 6—8 нед. Затем назначают ЛФК, массаж, физ процедуры.Переломы полулунной кости. Встреч реже предыдущ и могут возник при падении на кисть, отведенную в локтев сторону. Нередко сочетается с вывихом. Различ переломы поперечн., продольн,оскольчатые, компрессионные и отрывные (тыльный отросток).Д-ка. В середине лучезапястн сустава на тыльн поверхн определ огранич припухлость.При сжатии кисти в кулак на ладон поверхн лучезапястн сустава на уровне III пястн кости над луч костью определ западение. Движения кисти, особенно разгибание,болезненны. При давлении на полулун кость -болезнен, нагрузка по оси III и IV пальцев болезн в обл полулун кости. Рентгеногр, в 2-х проекц, позволяют распознать характер повреждения полулун кости.Лечение. Краевые переломы и переломы без смещ отломков лечат иммобилизацией кисти лонгетно-циркулярн гипс повязкой от пястно-фаланг суставов до в/ трети предплечья в теч 6—10 нед. При переломах со смещ отломков одномоментная их репозиция с длительн (в теч 10—15 мин) тракцией по оси предплечья или постоян тракция в теч 5—6 нед скелетн вытяж с использ проволочной шины Белера, рамки Черкес-Заде или компрессионно-дистракционных аппаратов Волкова — Оганесяна, Илизарова, Гудушаури.При ложн суставах и асептич некрозе полулун кости показано хирург вмешат. Операц при переломах (вывихах) полулун кости состоит: открытая репозиция с остеосинтезом шурупами, артродез отломков с соседними костями по методике Ашкенази, удаление полулунной кости. Реже встреч комбинир и изолирован переломы др костей запястья. Смещения отломков как правило, не наблюдается. При леч этих поврежд на кисть и предплечье наклад гипс повязку до 4—5 нед при переломах трехгран кости,2,5—4 нед — гороховидн, большой и малой многоугольных и др костей запястья. С первых дней назнач ЛФК для пальцев. Трудоспособность восстанавливается ч/з 4-8 нед. 66. Принцип репозиции в лечении больных с травматической болезнью. Репозиция производится руками хирургов (ручная) или же с пом специальных аппаратов (аппаратная).Каким бы методом не выполнялось сопоставлен отломков, всегда должны соблюдаться основные правила репозиции: 1. Устранить спазм мышц путем полноцен обезболивания, а при местн анестезии еще и за счет психологич контакта с б-м и утомления мышц методом длительного (10-20 мин) вытяжения за периферич сегмент. 2. Репозицию производят обратно механизму травмы и смещению отломков; сначала устран смещен по длине, затем по ширине, наконец, угловое и ротационное. 3. Периферический отломок ставят по центральному. 4. Конечности придают функционально выгодное полож, если нет угрозы вторичн смещения отломков и не требуется атипичное полож конечности для их более надежной фиксации, как, например, при переломах ключицы, лопатки и др. 5. Заканчивают манипуляцию наложением гипс или др. иммобилизирующей повязки. Ручную репозицию с гипс иммобилизацией применяют обычно при сколочен и вколочен переломах трубчат костей с угловой деформацией; при метаэпифизарных переломах в связи с достаточной площадью контакта костн отломков (надмыщелковые переломы плеча, переломы луча в типичн месте, лодыжек и др.); при переломах губчатых костей кисти и стопы (ладьевидные, полулунная, кубовидная и др.). При переломах длин трубчат костей (плечо, бедро, голень) с косой или спиральной линией излома, а также при травмах некоторых плоских костей (таз, лопатка), тоже имеющих мощный мышечный массив, и при значительном смещен отломков одномоментн репозиция, как правило, не удается. Тогда прибегают к скелетн вытяжению. |