Травматология. 1 Диагностика и лечение повреждений сухожилий кисти
 Скачать 1.52 Mb.
|
Девиация: а) первичная, б) вторичнаяХод раневого канала в значительной степени усложняется по мере прохождения снарядом через разнородные ткани, различающиеся по структуре, плотности, эластичности. В момент ранения происходит первичная девиация раневого канала (отклонение от прямой линии, являющейся продолжением траектории движения снаряда), что является характерной чертой огнестрельных ран. Вторичная девиация к механизму действия ранящего снаряда отношения не имеет, она наступает после ранения, иногда спустя длительный период времени вследствие смещения мягких тканей и костных фрагментов, сдавления тканей гематомой, развивающимся посттравматическим отеком.115. Огнестрельные повреждения бедра. Классификация. Клиника, диагностика. Классификация огнестрельных переломов1.По виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные, минно-взрывные, в результате воздействия взрывной волны 2.По локализации перелома: диафизарные, метафизарные, эпиметафизарные 3.По характеру ранения: открытые, закрытые, сквозные, слепые: касательные, проникающие в сустав, не проникающие в сустав 4.По виду перелома: неполные (краевые, дырчатые), полные, крупнооскольчатые, мелкооскольчатые. 5.Без значительного дефекта костного вещества, со значительным дефектом костного вещества. 6.Поперечные, косые, продольные 7.По сопутствующим повреждениям: с повреждением, дефектом мягких тканей, с повреждением магистральных артерий, с повреждением магистральных вен, с повреждением нервных стволов 8.Комбинированные 9.Множественные 10.Сочетанные В диагностике огнестрельных переломов следует ориентироваться на наличие раны и типич- ных клинических признаков перелома (деформация, увеличение в объеме, укорочение конечности, патологическая подвижность, костная крепитация, болезненность при осевой нагрузке), иногда в ране видны костные отломки (рис. 23.2 цв. илл.). Рентгенологическое исследование позволяет получить точное представление о виде перелома, характере смещения отломков. 116. Проникающие ранения груди, осложненные открытым пневмотораксом. Характеристика и клиническая картина. Помощь на этапах медицинской эвакуации. Пневмоторакс - скопление воздуха между париетальным и висцеральным листками плевры. Причина его - повреждения легких, бронхов. Открытый пневмоторакс - воздух плевральной полости сообщается с атмосферным через рану грудной стенки. Симптомы. При открытом пневмотораксе слышен шум подсасывания воздуха через рану грудной стенки, обнаруживается выделение воздуха с кровью. Пострадавший лежит на стороне повреждения, часто плотно закрывая ладонью зияющую рану. Встревожены и беспокойны. Бледность кожных покровов с цианотичным оттенком. Дыхание поверхностное, учащенное. Пульс частый, слабый, АД понижено. При осмотре раны выявляется характерное присасывание воздуха, из раны вместе с воздухом выделяется пенистая кровь. Перкуторно тимпанит на стороне повреждения. Аускультативно ослабленное дыхание. Рентгенологически обнаруживается газовый пузырь в плевральной полости, спадение легкого, вялую подвижность купола диафрагмы, смещение и колебание средостения. Неотложная помощь. На месте происшествия: рану грудной клетки закрывают окклюзионной повязкой (ватно-марлевая повязка пропитывается мазью или вазелином, прорезиненная оболочка индивидуального перевязочного пакета, клеенчатая или целлофановая упаковка, компрессная бумага, липкий пластырь, полиэтиленовая пленка или пакет). Временная остановка кровотечения, анальгезия (анальгин, промедол). Пострадавшему в бессознательном состоянии восстанавливают проходимость верхних дыхательных путей. При сохраняющейся выраженной дыхательной недостаточности проводят вспомогательную или искусственную вентиляцию легких кислородно-воздушной смесью. При транспортировке: полусидящее положение, респираторная поддержка. Квалифицированная помощь. В экстренном порядке одновременно или после выведения пострадавшего из состояния шока выполняется хирургическая обработка раны с послойным зашиванием дефекта грудной стенки. При повреждении легкого проводят торакотомию, ревизию плевральной полости, ушивание или резекцию легкого. 117. Гнойная инфекция ран. Раневой сепсис. Клиника. диагностика, лечение на этапах медицинской эвакуации. Клинически гнойная раневая инфекция в ране обычно выявляется в первые 7 суток после ранения. В нагноившейся ране наблюдаются типичные местные признаки воспаления: отек ее краев, болезненность, кожа у раневых отверстий гипере-мирована. при пальпации определяется инфильтрация, иногда с очагами размягчения. Из раневых отверстий выделяется мутная жидкость, а иногда и гной. В начальном периоде воспаления отделяемое может иметь кровянисто-мутный вид. В ряде случаев гнойная инфекция сопровождается лимфангоитом и лимфаденитом. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются в размерах и определяются или как отдельные уплотнения, или же как бугристые конгломераты. Может происходить их гнойное расплавление. Наряду с местными, проявлениями гнойной инфекции имеет место и общая реакция организма. Повышение температуры становится стабильным или прогрессирует. В ране появляются боли, нарушается аппетит и сон. Нарастает интоксикация организма. При динамическом исследовании крови обычно выявляется увеличение СОЭ, повышение числа лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы «влево», лимфопения. Длительное существования гнойно-некротического очага и токсико-резорбтивной лихорадки приводят к истощению организма, образованию дистрофических изменений внутренних органов, к ослаблению иммунобиологических реакций. В этот период изменения в организме оказываются настолько значительными, что уже все врачебные воздействия, направленные на рану, не в состоянии изменить течение заболевания. По существу к этому времени возникает уже новое заболевание, не зависящее от раны -раневой сепсис. Раневой сепсис - это инфекционное заболевание, вызываемое разными возбудителями и их токсинами, проявляющееся своеобразными реакциями организма с однотипной клинической картиной несмотря на различие возбудителей. Входными воротами при сепсисе называют место внедрения инфекции. Обычно это повреждение кожи или слизистых оболочек. Различают первичный и вторичный сепсис. Первичный - аутоинфекция. Вторичный - гнойный очаг. Клинически делят на септицемию и септикопиемию. Различать две фазы сепсиса - токсическую и метастатическую. Клиническая картина сепсиса многообразна. Нередко заболевание протекает волнообразно, иногда сопровождается немотивированным ухудшением вплоть до септического шока. Для острого сепсиса без метастазов (септицемия) характерны: высокая температура до 40-41° с небольшими колебаниями, учащение пульса и дыхания, сильные ознобы, предшествующие температуры, увеличение печени и селезенки, нередко желтуха и анемия. Первоначальный лейкоцитоз может в дальнейшем снизиться. Определяются изменения на коже в виде высыпаний, шелушений, отслойки эпидермиса. Возникают периферический отек, клиника токсического гепатита, токсического нефрита, пневмонии. В последующем возникают абсцессы легкого, явления тромбофлебита, пиемические очаги. Нарастает анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, резко повышается СДЭ, нарастает гипопротеинемия (белок 6 г/л). Особенно следует остановиться на температуре, которая может быть трех типов: непрерывно высокой, ремитирующей или волнообразной, что отражает три типа клинического течения сепсиса. При первом типе, особенно в остром периоде сепсиса, температура остается высокой (выше 39°) с небольшими суточными колебаниями и имеет тенденцию к нарастанию. Такая кривая отражает острое, тяжелое, часто безудержное прогрессирование сепсиса, нередко приводящее к гибели больного. Это встречается при молниеносном сепсисе, септическом шоке при крайне тяжелом остром сепсисе. При втором типе температурной кривой (ремитирующий тип) суточные колебания достигают 1-2°С, длительность лихорадочного периода составляет 15-20 дней. Такой тип температуры характерен для острого сепсиса с гнойными метастазами или без них. Температура снижается по мере подавления инфекции и ликвидации гнойных очагов. При третьем типе (волнообразный характер температуры) встречался при подостром течении сепсиса или когда не удавалось контролировать инфекцию и радикально удалить гнойные очаги. Значительно снизившись, температура у таких больных все-таки остается на повышенном уровне до высокой субхондральной 38 °, а иногда и с отдельными более высокими пиками. Острым надо считать сепсис в течение первых 1-2 месяцев, иногда имеется высокая лихорадка, интоксикация и возникают метастатические очаги. После этого срока острые явления обычно затихают, вторичные очаги возникают редко, но выздоровления еще не наступает. Заболевание нередко принимает волнообразное течение. В таких случаях через 2-3 месяца от начала заболевания можно думать о подостром сепсисе. Переход острого сепсиса в подострую фазу четко определить трудно. Это можно сделать только по клиническим данным в процессе лечения. В дальнейшем через 5-6 мес. от начала заболевания сепсис принимает хроническое течение. Лечение сепсиса. Местное - хирургическое, общее - консервативное. Местное лечение: 1)Все гнойные очаги или гнойные раны должны быть подвергнуты хирурги ческой обработке и произведено тщательное иссечение нежизнеспособных тканей и широкое вскрытие всех затеков и карманов. 2)После операции активное дренирование раны. 3)Длительное постоянное орошение в течение 7-10 дней растворами антисептиков. 4)Быстрейшее закрытие раны. Общее лечение: 1.Целенаправленное антибактериальное лечение современными антибиотиками и антисептиками. 2.Активную и пассивную иммунотерапию. 3.Длительную инфузионно-трансфузионную терапию, направленную на коррекцию нарушений всех видов обменов и жизненно важных функций. 4.Коррекцию свертывающей и противосвертывающей систем крови. 5.Парентеральное питание. 6.Гормональную терапию. 7.Симптоматическое лечение. 118. Проникающие ранения груди, осложненные клапанным пневмотораксом. Механизм дыхательной недостаточности. Клиника, диагностика, лечение на этапах медэвакуации. Пневмоторакс - скопление воздуха между париетальным и висцеральным листками плевры. Причина его - повреждения легких, бронхов. Клапанный (напряженный) пневмоторакс - образуется клапан, который способствует поступлению воздуха только в одном направлении - в плевральную полость. Клапанные пневмотораксы бывают наружными (клапан из ткани грудной стенки) и внутренними (клапан из легочной ткани). При внутреннем клапанном пневмотораксе имеет место одновременное повреждение крупного бронха и лоскутная рана легкого. Воздух поступает в плевральную полость через дефект в висцеральной плевре. Роль клапана при этом выполняет лоскут легочной ткани: на вдохе он пропускает воздух в полость плевры, а на выдохе перекрывает путь для выхода газа обратно в легкое. Крайней степенью проявления закрытого клапанного пневмоторакса служит напряженный пневмоторакс. Он характеризуется высоким давлением воздуха в плевральной полости, резким смещением органов средостения в здоровую сторону, коллабированием легкого, быстрым нарастанием подкожной эмфиземы, дыхательных и сердечно-сосудистых осложнений. Клиническая картина его очень яркая. Состояние пострадавшего тяжелое, он беспокоен, испытывает боль, одышку, иногда удушье. Находится в вынужденном положении, чаще сидя. Кожные покровы цианотичной окраски, влажные. Видны набухшие шейные вены. Часто бывает нарастающая подкожная эмфизема с распространением воздуха на шею и лицо. Грудная клетка на стороне повреждения неподвижна, межреберные промежутки расширены. Имеется тахикардия до 120 и выше, снижение АД до 90 и ниже. Повышается ЦВД. Перкуторно определяется выраженный тимпанический звук. Аускультативно резкое ослабление или полное отсутствие дыхания на стороне повреждения, смещение сердечного толчка в здоровую сторону. Диагностика. Для клапанного пневмоторакса патогномонична триада физикальных симптомов: ослабление дыхания, тимпанический звук и отсутствие голосового дрожания. При осмотре выявляется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, сглаженность межреберных промежутков, подкожная эмфизема. Рентгенография легких при клапанном пневмотораксе указывает на спадение легкого, смещение тени средостения в здоровую сторону. При плеврите определяется горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости. Лечение. Первейшей задачей при клапанном пневмотораксе является срочная декомпрессия легкого и средостения. С этой целью выполняется разгрузочная пункция или трансторакальноедренирование плевральной полостис наложением пассивного дренажа по Бюлау. Только после этого можно транспортировать пациента в стационар для дальнейшего лечения. С целью стабилизации состояния больного вводятся наркотические и ненаркотические анальгетики, сердечно-сосудистые средства, налаживаются ингаляции кислорода, назначаются противокашлевые препараты, антибиотики. Важнейшей задачей лечения является перевод клапанного пневмоторакса в закрытый. С этой целью осуществляется постоянное дренирование плевральной полости. Прекращение поступления воздуха по дренажу свидетельствует о герметизации плевральной полости. Удаление дренажа из плевральной полости производится через 1-2 суток после полного расправления легкого, подтвержденного рентгенологически. Если расправления легкого не удается достичь средствами малой хирургии, осуществляется хирургическое лечение клапанного пневмоторакса. При повреждении грудной стенки производится торакотомия и ушивание раневого дефекта. При угрозе повторного возникновения спонтанного клапанного пневмоторакса требуется хирургическое лечение основного заболевания. 120. Торако-абдоминальные ранения с повреждением полых органов живота. Клиника, диагностика. тактика лечения. Торакоабдоминальные ранения - повреждения, сопровождающиеся одновременным нарушением целостности грудной и брюшной полостей и диафрагмы. Раневые отверстия на груди локализуются чаще всего в области между VI и X ребрами. Смещение в плевральную полость органов живота (сальник, ободочная кишка, желудок) при повреждении диафрагмы имеет место исключительно при левосторонних ранениях. Из органов грудной полости чаще всего повреждается легкое. Ранения груди сопровождаются нарушением функций дыхания и кровообращения вследствие сдавления легкого, сердца, полых и легочных вен кровью и воздухом. Одновременное повреждение полых и паренхиматозных органов живота с массивной кровопотерей и развитием перитонита значительно усугубляет состояние раненого. В зависимости от характера и размеров повреждения внутренних органов на первый план выступают нарушения органов груди или живота. Классификация: • по характеру ранения - слепые, сквозные, касательные; • по стороне повреждения - правосторонние, левосторонние, двусторонние; • по расположению раневого канала - фронтальные, парасагиттальные, косые, продольные; • по числу вскрытых полостей - торакоабдоминальные, абдоминоторакальные, торакоабдоминоспинальные; • по характеру повреждения органов каждой полости: 1) грудная полость: ♦ без повреждения грудной стенки; ♦ с повреждением скелета грудной стенки; ♦ без повреждения легкого и сердца; ♦ с повреждением легкого; ♦ с повреждением перикарда и сердечной мышцы; 2) брюшная полость: ♦ без повреждения органов; ♦ с повреждением только паренхиматозных органов; ♦ с повреждением только полых органов; ♦ с повреждением полых и паренхиматозных органов; 3) ретроперитонеальное пространство: ♦ с повреждением почки; ♦ с повреждением надпочечника; 4) позвоночник: ♦ с повреждением позвонков; ♦ с повреждением спинного мозга. По характеру ранения и патологическим симптомам выделяют группы: 1) с преобладанием симптомов повреждений органов брюшной полости; 2) с преобладанием симптомов повреждений органов грудной полости; 3) с выраженными симптомами повреждений органов обеих полостей. Раненые 1-й группы имеют выраженные симптомы ранений паренхиматозных и полых органов: внутреннее кровотечение, перитонит и шок. Физикальное исследование груди обычно не обнаруживает значительных патологических изменений. Локализация входного отверстия между VI и X ребрами позволяет заподозрить ранение плевры. Дефект диафрагмы обычно небольшой и перемещения внутренних органов живота в плевральную полость, как правило, не происходит. Для раненых 2-й группы характерно превалирование симптомов дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств, обусловленных повреждением ткани легкого и внутриплевральным кровотечением. Симптомы повреждения живота у этих раненых стерты и могут не проявляться. Раненые 3-й группы составляют наиболее тяжелую и неблагоприятную для прогноза категорию. Отчетливо выражены расстройства дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, признаки перитонита, кровопотери и шока. Особо тяжелое состояние у раненых с левосторонней локализацией повреждений. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации. Главной задачей догоспитального этапа является эвакуация раненого в ОМедБ или госпиталь для оказания квалифицированной медицинской помощи. Пособие на этом этапе сводится к лечебным мерам высшей срочности и введению соответствующих медикаментозных средств. Первая врачебная помощь.На медицинском пункте исправляют или накладывают окклюзионные повязки, добиваясь полной герметизации зияющих ран груди, вводят антибиотики, столбнячный анатоксин, анальгетики, по показаниям сердечные средства. При напряженном пневмотораксе выполняется пункция плевральной полости иглой типа Дюфо с фиксацией ее к коже пластырем и прикреплением к павильону иглы резинового клапана из пальца хирургической перчатки. Раненые с подозрением на торакоабдоминальное ранение подлежат эвакуации в первую очередь, оставляют на этапе только агонирующих. Квалифицированная медицинская помощьвключает хирургические меры, направленные на восстановление функции дыхания и кровообращения, устранение эндогенной интоксикации и профилактику инфекционных осложнений. Это достигается выполнением неотложных и срочных операций на органах груди и живота. Торакоабдоминальное ранение является показанием к срочному оперативному вмешательству. Вследствие тяжести общего состояния раненых при отсутствии продолжающегося кровотечения необходима кратковременная (1-1,5 ч) инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на нормализацию жизненно важных функций. Основные компоненты интенсивной терапии при торакоабдоминальных ранениях: • адекватное обезболивание и герметизация раны груди; • обязательное предварительное дренирование полости плевры даже при небольшом гемо- и пневмотораксе; • устранение или уменьшение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности; • восполнение кровопотери; • устранение нарушений водно-электролитного баланса. Определяющие симптомы у раненых с преобладанием повреждений органов брюшной полости связаны с кровотечением и перитонитом. Одним из важных моментов интенсивной терапии в этой группе являются переливание кровезамещающих жидкостей (растворов глюкозы, полиглюкина, гемодеза), плазмы, введение сердечных средств. Эвакуированную из плевральной полости кровь целесообразно реинфузировать. Главная задача проведения интенсивного лечения в группе раненых с преобладанием повреждений груди - восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей, полноценное дренирование плевральной полости. Хирургическая тактика: При преобладании симптомов внутриплеврального кровотечения (отсутствие снижения интенсивности кровотечения в 15-минутные интервалы в течение 1 ч, равно как и выделение за 1 ч более 300 мл крови) - торакотомия. Во всех других случаях первично выполняется лапаротомия. Показаниями к торакотомии являются кровотечения вследствие ранения сердца и крупных сосудов, неустраненный клапанный пневмоторакс с массивным повреждением легкого, ранение пищевода. Иногда пострадавшие нуждаются в торакотомии через несколько суток и в более поздние сроки после лапаротомии. Показания - свернувшийся гемоторакс, рецидивирующий пневмоторакс с коллапсом легкого, крупные инородные тела в легких и плевре, угроза профузного легочного кровотечения, эмпиема плевры. Послеоперационное лечениес торакоабдоминальными повреждениями направлено на поддержание адекватной вентиляции легких, устранение боли, расправление легкого, восполнение ОЦК, нормализацию водно-электролитных нарушений. Терапия включает антибиотики в максимальных дозах, восстановление кишечной перистальтики, декомпрессию желудка и кишечника зондом, введение сердечных средств. 121. Ожоговая болезнь. Ожоговая септикотоксемия. Патогенез, клиника. диагностика, лечение на этапах медэвакуации. Ожоговая болезнь - Это совокупность общих изменений при ожогах, представляет собой систему течения заболевания как самостоятельный процесс. Стадии: 1 период - ожоговый шок; 2 период – острая ожоговая токсемия; 3 период – септикотоксемия; 4 период – реконвалесценция. Клиника: бледным или землистым цветом кожиых покровов, с заостренными чертами лица; угнетением ЦНС, адинамичностью, сознание заторможено или сопор, инверсия сна, выраженный негативизм; лихорадкой, септическим перепадами температуры тела;нестабильной гемодинамикой, техикардия более 110 уд./мин. АД и ЦВД обычно снижено; часто сопровождается различными формами пневмоний с дыхательной недостаточностью; резко нарушеной моторикой желудочно-кишечного гракга, сниженной кислото- и ферментообразующие функциями желудка. Вздутие кишечника, повышено газообразование, часто поносы, зеленоватой окраски, зловонные; гепатолиенальным синдромом; почечная недостаточность, проявляется снижением секреторной и концентрационной функций. Возможные осложнения в периоде септикот оксемим: местные: лимфадениты, абсцессы, пролежни, углубление ран – вторичные и третичные некрозы; общие: сепсис, септицемия, септический шок, миокардиты, медиастениты, перитониты, пневмонии. Для лабораторной диагностики сепсиса, при наличии характерной клинической картины необходимо произвести определение количества микробных тел в ткани, посевы крови, мочи, мокроты. Лечение: инфузионная терапия, дезинтоксикационная терапия, лечение острой почечной недостаточности, коррекция ацидоза. Для восполнения ОЦК переливают кристаллоидные и коллоидные растворы. Потеря белка восполняется нативной плазмой и белковыми препаратами (альбумин, протеин, белковые гидролизаты, смеси аминокислот). Восполнение энергетических затрат обеспечивается внутривенным введением растворов глюкозы и жировых эмульсий (интралипид, липофундин). Больным с глубокими ожогами более 10% поверхности тела показаны гемотрансфузии (по 250-500 мл 2-3 раза в неделю). Для борьбы с ацидозом внутривенно вводят 300-500 мл 4 %-го раствора натрия бикарбоната. Для улучшения трофики тканей производят новокаиновые блокады (с промежутком в 2 недели, но не более 4—5 блокад в течение всего курса лечения). Систематически вводят антибиотики. До получения данных о чувствительности флоры назначают пенициллин (по 100 000— 200 000 ЕД через каждые 6 час.). В дальнейшем выбор антибиотика определяется результатами бактериологического анализа. Антибиотики назначают отдельными курсами по 7 —10 дней с трехдневными перерывами между курсами. Одновременно дают антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин). По показаниям назначают сердечно-сосудистые средства (кордиамин, камфору), болеутоляющие (промедол, омнопон), снотворные (ноксирон, адалин и др.). Большое значение имеет витаминотерапия. Назначают витамины группы В (В1, В2, В6, В12), С. D. При гипоксемии дают кислород. При нарастании симптомов ожогового истощения и неэффективности проводимой терапии назначают преднизолон (только после отторжения ожогового струпа). Принципы местного лечения. Выделяют закрытый и открытый. При открытом лечении проводят мероприятия, обеспечивающие активное высушивание струпа. Для этого на ожоговую поверхность наносят вещества, способные коагулировать белки, используют инфракрасные излучатели, вентиляторы. При закрытом лечении посредством повязок предотвращают попадание микроорганизмов в рану и обеспечивают отток жидкости из раны. Выделяют пять основных групп антибактериальных препаратов, используемых при местном лечении ожогов: Окислители: 3%-ный раствор перекиси водорода, перманганат калия. Ингибиторы синтеза и обмена нуклеиновых кислот: красители (этакридина лактат, диоксидин, хиноксидин), нитрофураны (фурацилин, фурагин, нитазол). Препараты, нарушающие структуру цитоплазматической мембраны: катионные антисептики (хлоргексидин, декаметоксин), ионофоры (валиномицин, грамицидин), нитрат серебра, полимиксины. Антибиотики, угнетающие синтез белка: левомицетин, эритромицин. Препараты, вызывающие нарушение метаболизма фолиевой кислоты: сульфаниламиды. 122. Травматический шок. Классификация. Клиническая картина, лечение на этапах медицинской эвакуации. Травматический шок - синдром острых расстройств кровообращения (гипоциркуляция), являющихся следствием сочетанного воздействия непосредственных проявлений тяжёлых травм и ранений: массивной кровопотери, нервно-болевых влияний, эндотоксикоза, наиболее тяжело проявляющих себя на фоне прямого повреждения сердца, ЦНС, лёгких. Травматический шок является по своей природе полиэтиологичным синдромом. Среди основных факторов, имеющих наибольшее значение в развитии шока при травме, выделяют болевую импульсацию, кровопотерю, эндотоксикоз. В каждом конкретном случае может быть преобладание одного или нескольких из перечисленных факторов, что во многом определяется характером повреждений. Громадное значение в развитии шока имеет непосредственное повреждение жизненно важных органов (сердца, головного мозга, лёгких), которые при отсутствии адекватной помощи сопровождаются бы- стрыми нарушениями витальных функций и гибелью пострадавших. Клиническая картина В клиническом течении травматического шока различают две фазы: эректильную и торпидную. Эректильная фаза очень короткая, она наступает непосредственно после травмы и характеризуется напряжением симпатоадреналовой системы. Её наблюдают не чаще, чем в 15% случаев. Эта фаза проявляется прежде всего тем, что кожные покровы и видимые слизистые оболочки становятся бледными, пульс - частым, АД при этом или нормальное или несколько повышено, больной сильно возбуж- дён. Резкое моторное или двигательное возбуждение выражается в громких бессвязных криках, немотивированных движениях, пациент вскакивает с места, при этом наносит себе иногда непоправимый вред, не ощущает боли, лицо красное, напряжено, зрачки расширены. Состояние несколько напоминает состояние алкогольного опьянения. Торпидная фаза наступает в более поздние сроки и выявляется в подавляющем большинстве случаев. Она проявляется общей заторможённостью, снижением реакции на раздражители, вялостью, апатией, понижением рефлексов, угнетением функций ЦНС при сохранении сознания. Отмечается резкое ухудшение деятельности сердечно-сосудистой системы: бледность, частый и малый пульс, глухость сердечных тонов и прогрессирующее снижение АД, что является ведущим симптомом шока. Понижается температура тела. Снижаются венозное давление и скорость кровотока. Наступает сгущение крови. Нарушаются функции всех органов и систем, изменяется обмен веществ. Недостаточность функций почек проявляется олиго или анурией. На фоне нарушения микроциркуляции нарастают гипоксемия и гипоксия тканей. уметь выявить наличие травматического шока при наличии его классической картины должен каждый медицинский работник, однако при множественных и сочетанных повреждениях диагностика шока и тяжёлых состояний, вызванных другими причинами, нередко бывает трудной. Классификация Клиническая классификация травматического шока базируется на основании наличия тяжёлой травмы (ранения) и уровня диастолического АД 1 ст тяжести - до 90 мм рт ст 2 ст тяжести - до 70 мм рт ст 3 ст тяжести - 50 мм рт ст Предагональное состояние - ниже 50 мм рт ст
Первая помощь Лечение травматического шока начинают с оказания первой помощи, которая является очень важной для сохранения жизни пострадавшего и представляет непростую задачу. Сложность заключается в том, что при травматическом шоке чрезвычайно важное значение для судьбы пострадавшего имеет правильный алгоритм действий - последовательность одновременно протекающих процессов диагностики и оказания лечебного пособия. При оказании первой помощи, особенно в отсутствие медицинского работника, важно не столько установить точный диагноз, сколько немедленно приступить к устранению угрожающих жизни последствий самой травмы. Наиболее важные мероприятия первой помощи при травматическом шоке: • устранение асфиксии и налаживание адекватного дыхания; • временная остановка продолжающегося наружного кровотечения; • введение анальгетиков; • введение кровезамещающих растворов; • наложение асептической повязки; • транспортная иммобилизация; • быстрая и щадящая транспортировка в лечебное учреждение. При нарушении дыхания следует очистить полость рта и верхние дыхательные пути. В случае отсутствия адекватного самостоятельного дыхания у пострадавшего необходимо проводить вспомогательное или искусственное дыхание, включая введение воздуховода или интубацию трахеи с последующей ИВЛ При наличии продолжающегося наружного кровотечения следует наложить давящую повязку, а при её неэффективности - кровоостанавливающий жгут с обязательной отметкой о времени его наложения. Обезболивание обычно подразумевает введение анальгетиков (наркотических и ненаркотических). В машине скорой помощи возможно проведение ингаляционной аутоаналгезии через специальные портативные испарители посредством вдыхания паров метоксифлурана. Внутривенное введение кровезамещающих растворов (декстран [ср. мол.масса 50 000-70 000], желатин и др.) следует начинать как можно раньше, в том числе в машине скорой помощи. После наложения на рану асептической повязки осуществляют транспортную иммобилизацию повреждённых сегментов, причём все эти мероприятия можно производить по ходу транспортировки пострадавшего в стационар. Принципы лечения травматического шока в стационаре Следующий этап оказания помощи тяжело пострадавшему осуществляют в реанимационном зале приёмного отделения. Алгоритм оказания квалифицированной помощи При поступлении в стационар пострадавшего с признаками травматического шока большое значение имеет правильное и быстрое выполнение целого комплекса лечебно-диагностических мероприятий. Поэтому целесообразно придерживаться следующего алгоритма диагностики повреждений с одновременным устранением жизнеугрожающих расстройств у тяжело пострадавшего с травматическим шоком. 1. Первичный осмотр: - адекватность самостоятельного дыхания; - состояние гемодинамики; - наличие продолжающегося наружного или внутреннего кровотечения. 2. Устранение острых дыхательных расстройств: - диагностика нарушений дыхания; - определение показаний к интубации трахеи (трахеостомии); - проведение ИВЛ.
- измерение пульса и АД (подключение к монитору); - закрытый массаж сердца; - осуществление доступа к сосудистому руслу; - поддержание ОЦК. 4. Остановка наружного кровотечения. 5. Обезболивание. 6. Планомерная диагностика и лечение повреждений всех анатомических областей. После выполнения неотложных и срочных мероприятий проводят дальнейшую терапию, которая в первую очередь направлена на профилактику возможных осложнений, вероятность возникновения которых при тяжёлых механических повреждениях очень высока. При этом основными направлениями являются: • респираторная терапия; • инфузионно-трансфузионная терапия; • многоуровневая аналгезия; • сердечно-сосудистая терапия; • коррекция нарушенного метаболизма; • антибиотикотерапия; • детоксикационная терапия. Необходимо добиться следующих показателей организма Нb – не менее 80 г/л Нt – 25-30% А/Д систол. 100 мм рт ст ЦВД – 5мм вод. Ст Почасовой диурез не менее 40 мл/ч 123. Торако-абдоминальные ранения с повреждением полых органов грудной клетки. Клиника. диагностика, лечение на этапах медицинской эвауации. Торакоабдоминальные ранения - повреждения, сопровождающиеся одновременным нарушением целостности грудной и брюшной полостей и диафрагмы. Раневые отверстия на груди локализуются чаще всего в области между VI и X ребрами. Смещение в плевральную полость органов живота (сальник, ободочная кишка, желудок) при повреждении диафрагмы имеет место исключительно при левосторонних ранениях. Из органов грудной полости чаще всего повреждается легкое. Ранения груди сопровождаются нарушением функций дыхания и кровообращения вследствие сдавления легкого, сердца, полых и легочных вен кровью и воздухом. Одновременное повреждение полых и паренхиматозных органов живота с массивной кровопотерей и развитием перитонита значительно усугубляет состояние раненого. В зависимости от характера и размеров повреждения внутренних органов на первый план выступают нарушения органов груди или живота. Классификация: • по характеру ранения - слепые, сквозные, касательные; • по стороне повреждения - правосторонние, левосторонние, двусторонние; • по расположению раневого канала - фронтальные, парасагиттальные, косые, продольные; • по числу вскрытых полостей - торакоабдоминальные, абдоминоторакальные, торакоабдоминоспинальные; • по характеру повреждения органов грудной полости: ♦ без повреждения грудной стенки; ♦ с повреждением скелета грудной стенки; ♦ без повреждения легкого и сердца; ♦ с повреждением легкого; ♦ с повреждением перикарда и сердечной мышцы; Раненые 1-й группы имеют выраженные симптомы ранений паренхиматозных и полых органов: внутреннее кровотечение, перитонит и шок. Физикальное исследование груди обычно не обнаруживает значительных патологических изменений. Локализация входного отверстия между VI и X ребрами позволяет заподозрить ранение плевры. Дефект диафрагмы обычно небольшой и перемещения внутренних органов живота в плевральную полость, как правило, не происходит. Для раненых 2-й группы характерно превалирование симптомов дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств, обусловленных повреждением ткани легкого и внутриплевральным кровотечением. Симптомы повреждения живота у этих раненых стерты и могут не проявляться. Раненые 3-й группы составляют наиболее тяжелую и неблагоприятную для прогноза категорию. Отчетливо выражены расстройства дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, признаки перитонита, кровопотери и шока. Особо тяжелое состояние у раненых с левосторонней локализацией повреждений. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации. Главной задачей догоспитального этапа является эвакуация раненого в ОМедБ или госпиталь для оказания квалифицированной медицинской помощи. Пособие на этом этапе сводится к лечебным мерам высшей срочности и введению соответствующих медикаментозных средств. Первая врачебная помощь.На медицинском пункте исправляют или накладывают окклюзионные повязки, добиваясь полной герметизации зияющих ран груди, вводят антибиотики, столбнячный анатоксин, анальгетики, по показаниям сердечные средства. При напряженном пневмотораксе выполняется пункция плевральной полости иглой типа Дюфо с фиксацией ее к коже пластырем и прикреплением к павильону иглы резинового клапана из пальца хирургической перчатки. Раненые с подозрением на торакоабдоминальное ранение подлежат эвакуации в первую очередь, оставляют на этапе только агонирующих. Квалифицированная медицинская помощьвключает хирургические меры, направленные на восстановление функции дыхания и кровообращения, устранение эндогенной интоксикации и профилактику инфекционных осложнений. Это достигается выполнением неотложных и срочных операций на органах груди и живота. Торакоабдоминальное ранение является показанием к срочному оперативному вмешательству. Вследствие тяжести общего состояния раненых при отсутствии продолжающегося кровотечения необходима кратковременная (1-1,5 ч) инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на нормализацию жизненно важных функций. Основные компоненты интенсивной терапии при торакоабдоминальных ранениях: • адекватное обезболивание и герметизация раны груди; • обязательное предварительное дренирование полости плевры даже при небольшом гемо- и пневмотораксе; • устранение или уменьшение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности; • восполнение кровопотери; • устранение нарушений водно-электролитного баланса. Определяющие симптомы у раненых с преобладанием повреждений органов брюшной полости связаны с кровотечением и перитонитом. Одним из важных моментов интенсивной терапии в этой группе являются переливание кровезамещающих жидкостей (растворов глюкозы, полиглюкина, гемодеза), плазмы, введение сердечных средств. Эвакуированную из плевральной полости кровь целесообразно реинфузировать. Главная задача проведения интенсивного лечения в группе раненых с преобладанием повреждений груди - восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей, полноценное дренирование плевральной полости. Хирургическая тактика: При преобладании симптомов внутриплеврального кровотечения (отсутствие снижения интенсивности кровотечения в 15-минутные интервалы в течение 1 ч, равно как и выделение за 1 ч более 300 мл крови) - торакотомия. Во всех других случаях первично выполняется лапаротомия. Показаниями к торакотомии являются кровотечения вследствие ранения сердца и крупных сосудов, неустраненный клапанный пневмоторакс с массивным повреждением легкого, ранение пищевода. Иногда пострадавшие нуждаются в торакотомии через несколько суток и в более поздние сроки после лапаротомии. Показания - свернувшийся гемоторакс, рецидивирующий пневмоторакс с коллапсом легкого, крупные инородные тела в легких и плевре, угроза профузного легочного кровотечения, эмпиема плевры. Послеоперационное лечениес торакоабдоминальными повреждениями направлено на поддержание адекватной вентиляции легких, устранение боли, расправление легкого, восполнение ОЦК, нормализацию водно-электролитных нарушений. Терапия включает антибиотики в максимальных дозах, восстановление кишечной перистальтики, декомпрессию желудка и кишечника зондом, введение сердечных средств. 124. Ожог верхних дыхательных путей. Клиника. диагностика, лечение. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации. Ожог верхних дыхательных путей – поражение тканей органов респираторной системы, вызываемое высокотемпературным воздействием, контактом с агрессивными химикатами. Причиной повреждения чаще всего становится вдыхание горячего дыма, пара или испарений агрессивных химических веществ, токсичных газов. Основные симптомы ожога легких и верхних отделов респираторного тракта: привкус гари во рту; некротические участки на слизистых ротовой полости, глотки; отек носоглотки, болезненность, усиливающаяся при вдохе; першение и боль в горле, усиливающаяся при глотании; изменение голоса (охриплость, гнусавость, осиплость); свистящие звуки при дыхании; прослушиваемые хрипы в легких (сухие, а спустя 2-3 дня – влажные); кашель сухой, со 2-3 суток – с выделением небольшого количества мокроты, в которой обнаруживаются следы копоти; саднящая боль за грудиной, усиливающаяся при кашле и глубоком вдохе; затруднение дыхания; синюшность кожных покровов, указывающая на развитие тяжелой дыхательной недостаточности; покраснение конъюнктивы, слезотечение, покраснение склер глаз, возникающее вследствие воздействия высокой температуры и дыма. Помимо перечисленных симптомов, ожог легких при пожаре провоцирует признаки интоксикации угарным газом и прочими продуктами горения. У пострадавшего учащается сердечный ритм, повышается температура, возникают головная боль и головокружение, тошнота, рвота, сонливость, общее недомогание. При сильном поражении нарушается сознание. Попадающий в воздухоносные пути горячий воздух, пар или токсины повреждают реснитчатый эпителий слизистой дыхательных путей, что приводит к отеку гортани, бронхоспазму, затруднению дыхания, асфиксии. Развивается воспаление тканей, происходит активное слущивание обожженного эпителия. На последних стадиях патологического процесса в бронхах скапливается гнойный экссудат, в легких появляются пневмонические очаги. Симптомы ожога могут несколько отличаться в зависимости от вида повреждающего агента. Для термического ожога характерны боль, нарушение дыхания, одышка, изменение голоса, синюшность кожных покровов. При осмотре хорошо видны повреждения слизистых ротовой полости, глотки. У пациента отмечаются повышенная возбудимость, страх. При тяжелых ожогах возможна потеря сознания. Термохимический ожог (при пожаре) обычно сочетается с поражением кожного покрова лица, шеи, области груди. При осмотре видна обожженная поверхность слизистой носовых ходов. В бронхиальном секрете обнаруживаются следы копоти. Ожог паром сопровождается ларингоспазмом. При этом выраженного повреждения слизистой трахеи, бронхов и легких не отмечается, поскольку при вдыхании пара происходит рефлекторное сокращение мышц гортани и температурное воздействие не распространяется на нижние отделы респираторного тракта. Химическое повреждение органов респираторного тракта сопровождается нарушением дыхания, изменением голоса, рвотой, наличием в рвотных массах примесей крови, кашлем с выделением темной мокроты. Ожог хлором вызывает резкое нестерпимое жжение в носу, горле, за грудиной, сильные приступы кашля, слезотечение, токсический ринит. Раздражение слизистой оболочки респираторного тракта сохраняется еще несколько дней после прекращения действия повреждающего фактора. Для ожога парами краски характерны отечность слизистой носовых ходов, чихание, кашель, затруднение дыхания, одышка. Отмечается покраснение глаз и неестественная бледность кожи, головные боли, головокружение. При ожоге кислотой слизистая задней стенки глотки бледнеет, покрывается желтоватым налетом, который со временем становится грязно-зеленым. Затем на слизистой формируется струп (корочка), при его отторжении поврежденные ткани кровоточат. |