Травматология. 1 Диагностика и лечение повреждений сухожилий кисти

• Название: 1 Диагностика и лечение повреждений сухожилий кисти
• Анкор: Травматология
• Дата: 17.10.2021
• Размер: 1.52 Mb.
• Имя файла: Travm_-_Otv_k_ekz_pro_sem11.doc
• Тип: Документы; #249246
• страница: 2 из 28

13. Нестабильные переломы позвоночника.

Чаще непрямой механизм травмы: осевая нагрузка на позвоночник, резкое сгибание его или (реже) разгибание.

Стабильность повреждения позвоночника определяется целостностью заднего связочного комплекса, в который входят межостистые, надостистые и желтые связки, а также межпозвонковые суставы. Повреждения, сопровождающиеся полным разрушением заднего связочного комплекса, называются нестабильными, а остальные – стабильными. При нестабильных повреждениях имеется тенденция к переднезаднему смещению позвонков с угрозой сдавления содержимого дурального мешка. К нестабильным повреждениям относят: вывих и переломовывих позвонков, перелом с клиновидной компрессией тела в переднем отделе на половину его высоты и более, а также флексионно-ротационный перелом.

Диагностика: Частой жалобой является боль в поврежденном отделе позвоночника. Наличие кровоподтека и ссадины на теле больного позволяют уточнить точку приложения травмирующей силы и механизм травмы. При переломе позвоночника больные обычно находятся в вынужденном положении. При осмотре спины следует обращать внимание на изменения физиологической кривизны позвоночника. У субъектов с хорошо развитой мускулатурой бывает выражен симптом «вожжей» - напряжение длинных мышц спиныв виде валиков с обеиъх сторон остистых отростков поврежденных позвонков. При повреждении шейных позвонков спастическое сокращение мышц шеи является почти постоянным сиптомом. Пальпация остистых отростков на уровне повреждения болезненна. Кроме болезненности при пальпации, можно отметить выступание кзади остистого отростка сломанного позвонка и увеличение межостистых промежутков на уровне повреждения. При переломе поясничных позвонков возможны боли в животе и некоторое напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптом Силина: приушибе, растяжении связок или переломе поперечных отростков боли не усиливаются, тогда как пр переломе тел позвонков, остистых отростков или дужек резко возрастают. Осевая нагрузка на позвоночник в виде легкого поколачивания по пяткам или надавливания на голову допустима только в положении лежа больного. Rh-исследование начинают с обзорных рентгенограмм в двух проекциях: переднезадней и боковой.

Лечение: транспортировка на специальных носилках со щитом.

1)Одномоментная репозиция с последующим наложением корсета показана при значительной клиновидной компрессии тела позвонка. Производят расправление сломанного позвонка форсированным разгибанием позвоночника с последующим наложением экстензионного корсета до консолидации перелома. Репозицию можно проводить разгибанием позвоночника на столах разной высоты по методу Уотсона-Джонсона-Белера или подтягиванием вверх за ноги больного, лежащего вниз лицом (метод Дэвиса). Корсет накладывают в положении разгибания позвоночника непосредственно после одномоментной репозиции и Rh-контроля. Гипсовый корсет имеет особенности: основная цель – препятствовать сибанию позвоночника, находящегося в положении разгибания. Корсет должен иметь три точки опоры: грудина, симфиз и поясничный отдел позвоночника в области максимального лордоза. С первых дней проводят физиотерапию, ЛФК, массаж.Ходить в корсете можно с 3-й недели. Снимают корсет через 4-6 мес.

2)Функциональный метод показан при небольшой степени компрессии и отсутствии сдавления содержимого спинномозгового канала. Иммобилизация перелома постельным режимом и продольным вытяжением позвоночника, раннее назначение ЛФК, направленное на создание полноценного «мышечного корсета». Расправление сломанного позвоночника при этом не производят. Для осевой нагрузки применяют продольное вытяжение за подмышечные ямки на наклонном щите. Под область физиологических лордозов подкладывают валики, чтобы обеспечить максимальную разгрузку позвоночника.

3)Метод постепенной репозиции – репозицию проводят этапным увеличением разгибания позвоночника в течение 1-2 нед с последующим наложением экстензионного корсета. Рекпозицию осуществляют на постели со щитом подкладыванием широких валиков под поясничную область. Через 2-3 сут высоту валика увеличивают и доводят к 7-10 сут до 10-12 см.

4)Оперативная задняя фиксация позвоночника показана при неосложненных флексионных переломах тел позвонков. После репозиции перелома проводят фиксацию остистых отростков, дужек или поперечных отростков поврежденного сегмента позвоночника.. Нагрузка переносится на задний неповрежденный отдел позвоночника и поврежденное тело позвонка разгружается на весь период заживления перелома. Внешнюю иммобилизацию позвоночника не применяют.
14. Гипсовая иммобилизация ( показания, вид повязок, техника выполнения).

Гипсовая техника. Среди всех отвердевающих повязок наибольшее распространение получила гипсовая. Для обеспечения работы гипсовой комнаты необходим минимум оборудования и инструментов: 1) стол для заготовки гипсовых бинтов и лонгет; 2) стол (лучше ортопедического типа, например Хоули) для наложения гипсовых повязок или обычный перевязочный стол с тазодержателем; 3) приспособление для наложения гипсовых корсетов; 4) ножницы для разрезания гипсовой повязки, например Штилля 5) щипцы-клювы для отгибания гипсовой повязки, например Вольфа; 6) гипсорасширитель для раздвигания краев гипсовой повязки, например Кнорре; 7) ножи. В гипсовой комнате следует иметь готовые гипсовые бинты и лонгеты, хранящиеся в специальном шкафу. Гипсовая повязка обладает рядом положительных свойств: равномерно и плотно прилегает к телу, быстро отвердевает, легкоснимается. Правильно наложенная гипсовая повязка хорошо удерживает сопоставленные отломки и обеспечивает иммобилизацию поврежденных конечностей. Существует два вида гипсовых повязок: повязка с ватно-марлевой, фланелевой или трикотажной подкладкой и бесподкладочная повязка. В настоящее время предпочтение отдается гипсовым бинтам фабричного изготовления. Наибольшее распространение в качестве подкладки получили трикотажный бинт и трикотажный чулок, которые предохраняют кожу от потертостей и в то же время обладают всеми преимуществами бесподкладочной гипсовой повязки. Бесподкладочную гипсовую повязку накладывают непосредственно на кожу, ничем не смазывая ее и не сбривая волос. При наложении гипсовых повязок важно предохранить наиболее выступающие части тела от давления.

Недостатком гипсовой повязки является то, что при развитии отека она становится слишком тугой и ее приходится заменять, а при уменьшении отека повязка ослабевает и становится менее эффективной. Чтобы избежать этого, циркулярную бесподкладочную гипсовую повязку после наложения рекомендуется рассечь по передней поверхности, а после спадания отека (на 3—5-е сутки) вновь укрепить гипсовыми бинтами. Гипсовая бесподкладочная повязка может быть лонгетной или лонгетно-циркулярной.

Перед наложением гипсовой повязки при необходимости производят обезболивание места перелома и репозицию костных отломков. В целях уменьшения отека после наложения гипсовой повязки конечности придают возвышенное положение на 1—2 сут.

При наложении гипсовой повязки нужно соблюдать следующие правила:

1. Заранее подготовить таз с водой, бинты и инструменты.

2. Для достижения неподвижности и покоя поврежденной конечности фиксировать ее с захватом двух или трех суставов.

3. В области верхнего и нижнего краев гипсовой повязки на конечность наложить 1—2 тура широкого бинта или надеть трикотажный чехол.

4. Придать конечности функционально-выгодное положение (на случай, если движения в суставе не возобновятся).

6. При наложении повязки гипсовым бинтом покрывать каждым его туром 2\3 предыдущего по типу спиральной повязки. Бинтовать от периферии к центру. Бинт не перегибать, а для изменения направления хода подрезать его с противоположной стороны и отмоделировать.

7. Чтобы повязка точно соответствовала контурам тела, после наложения каждого слоя нужно тщательно ее проглаживать и моделировать. С этой целью приглаживают повязку всей ладонью до тех пор, пока кисть не начнет ощущать контуры бинтуемой части тела; особенно тщательно моделируют костные выступы и своды.

8. Конечность следует поддерживать всей кистью, а не пальцами, чтобы исключить избыточное давление на кожные покровы ткани гипсом.

9. Для контроля за состоянием поврежденной конечности концевые фаланги пальцев оставляют открытыми.

10. До полного высыхания гипсовой повязки следует обращаться с ней осторожно, так как она может сломаться.

11. Повязка не должна быть тугой или слишком свободной.

После ее наложения необходимо маркировать, т. е. нанести на повязку чернильным карандашом схему повреждения костей и три даты (день травмы, день наложения гипса и предполагаемый день снятия гипсовой повязки), а также написать фамилию врача, накладывавшего повязку. При наложении гипсовой лонгеты соблюдают все основные положения, указанные выше. Лонгету готовят из сухих гипсовых бинтов необходимой длины и ширины, заранее измеряемых по здоровой конечности, и рыхло складывают от краев к центру. После замачивания лонгету разглаживают на весу между двумя ладонями. В области изгиба (например, локтевой сустав или пятка) лонгету надрезают и ее избыточные части накладывают друг на друга или заглаживают свободными складками. Лонгета должна охватывать конечность на 1\2— 2\3 ее окружности. Циркулярная гипсовая повязка требует внимательного наблюдения в первые 24—48 ч после наложения, так как возможное развитие отека вызывает сдавление конечности, что в свою очередь может привести к осложнениям, вплоть до ишемической контрактуры, параличей и гангрены конечности. Все многообразие гипсовых повязок можно разделить на гипсовые шины (лонгеты) и циркулярные повязки. Циркулярные повязки могут быть окончатыми и мостовидными.
15. Клиника и лечение переломов костей таза.

Классификация: 1) Краевой перелом; 2) перелом тазового кольца без нарушения его непрывности; 3) повреждения с нарушением непрывности тазового кольца; 4) повреждение с одновременным нарушением непрерывности переднего и заднего полуколец (типа Мальгеня); 5) перелом вертлужной впадины.

Краевой перелом возникает при прямом механизме травмы, когда сила травмирующего агента направлена непосредственно в тот или иной участок кости. Кроме того, перелом крыла подвздошной кости возможен при непродолжительном сдавлении таза. Переломы передневерхней ости могут быть отрывными при резком напряжении мышц (во время бега, игры в футбол и т.д.). Перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения и копчика часто возникает при падении на ягодицы.

Эти повреждения относятся к легким и редко сопровождаются шоком. Больные могут чувствовать себя настолько хорошо, что иногда приходят к врачу пешком. Отрыв передневерхней ости. Отмечается болезненность в области отрыва и локальная припухлость. Под действием портняжной мышцы и мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра, отломок смещается книзу и кнаружи, благодаря чему создается ложное впечатление укорочения конечности. В ряде случаев может быть выражен симптом «заднего хода» Лозинского, состоящий в следующем. При попытке согнуть бедро во время шага вперед возникает резкая боль в области перелома из-за напряжения прикрепляющихся к ости мышц. В то же время движение ногой назад вызывает значительно меньшую боль, поэтому больной предпочитает ходить спиной вперед.

Лечение. При переломе и отрыве передней верхней ости сводится к обезболиванию места перелома введением 20 мл 1 % раствора новокаина в область гематомы и разгрузке перелома на 2 нед. Для расслабления мышц, прикрепляющихся к ости, ногу укладывают на шину Белера в положении легкого отведения. В редких случаях, когда этим положением устранить значительное смещение отломка не удается, прибегают к оперативной фиксации сместившегося фрагмента кости шурупом или костным штифтом.

Перелом подвздошной кости с повреждением верхнего отдела вертлужной впадины (типа Дювернея). Возникает боль в области крыла подвздошной кости, усиливающаяся при напряжении косых мышц живота, ограничиваются движения в тазобедренном суставе на стороне повреждения. Давление на крыло подвздошной кости сопровождается значительной болью. При этом иногда выявляются подвижность и костная крепитация. Под действием тяги мышц крыло может смещаться вверх, что констатируется укорочением расстояния от мечевидного отростка до передневерхней ости.

Лечение. Обезболивания достигают внутритазовой анестезией со стороны повреждения. Для расслабления мышц, прикрепляющихся к крылу подвздошной кости, и создания покоя в области перелома ногу укладывают на шину Белера. С первых дней лечения назначают ЛФК, физиотерапевтические процедуры. В случае значительного смещения крыла подвздошной кости кнаружи к описанному лечению добавляют положение в гамаке, подведенном под таз больного от нижних ребер до средней трети бедра.

Гамак прикрепляется веревками к балкам над кроватью и сдавливает таз в боковом направлении. Тем самым достигается постепенная репозиция перелома. Срок постельного режима 3 нед.

Поперечный перелом крестца и копчика. Кроме болей в крестцовой области, отмечаются затруднения и болезненность во время дефекации, значительное усиление боли при попытке сесть. При осмотре определяют припухлость в области крестца (копчика). Пальпацией выявляют локальную болезненность. При прямокишечном исследовании надавливание на дистальный отломок (в стороне от перелома) вызывает резкую боль в области повреждения. При этом обнаруживают патологическую подвижность дистального фрагмента копчика (крестца). Иногда дистальный фрагмент крестца смещается кпереди и может повредить крестцовые нервы. При этом развиваются недержание мочи и потеря чувствительности в области ягодиц.

Лечение. Обезболивания достигают местной (20 мл 1 % раствора новокаина) или пресакральной анестезией. Больного укладывают в кровать на щите. Под поясничный отдел позвоночника и проксимальный отдел крестца подкладывают широкий валик. Высоту его подбирают с таким расчетом, чтобы нижний отдел крестца (копчика) не касался постели, нависая над ней. При этом достигается разгрузка перелома, что может быть достигнуто также применением гамака. В этом случае широкий матерчатый гамак проводят под спиной от угла лопаток до области перелома крестца (копчика). Груз вытяжения на гамаке подбирают таким образом, чтобы дистальный отломок крестца и копчика не касался постели. Назначают свечи- с белладонной, теплые клизмы. Срок постельного режима 3 нед. Про водят физиотерапевтическое лечение, значение которого особенно велико при повреждении дистальных крестцовых нервов. Репозиция перелома крестца давлением через прямую кишку противопоказана, так как при этом можно поранить ее острым отломком кости. Такая угроза отсутствует при вывихе копчика, когда нет острых костных отломков. Если после перелома копчика остаются стойкие боли в области бывшего перелома, особенно при сидении и дефекации, применяют повторные пресакральные блокады, интенсивную физиотерапию. При безуспешности консервативного лечения показано оперативное удаление отломка.
16. Основные принципы лечения больных с открытыми переломами костей.

Среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата открытые переломы составляют 8—10 %. Наибольшую опасность для жизни пострадавшего при таких переломах вначале представляют кровотечение и шок, а в дальнейшем развитие инфекции в ране. Особенно важное значение имеют степень и обширность повреждения тканей, определяющие в большей степени исход лечения открытых переломов. Чем больше размозженных, нежизнеспособных тканей, тем выше вероятность развития тяжелых раневых инфекционных осложнений. По классификации А. В. Каплана и О. Н. Марковой тяжесть повреждения мягких тканей при открытых переломах обозначается различными сочетаниями первых трех римских цифр и первых трех прописных букв русского алфавита (римские цифры означают размеры раны, буквы — вид, степень тяжести и обширность повреждения мягких тканей): А—легкое ограниченное повреждение мягких тканей, при котором жизнеспособность их не нарушена или нарушена мало (например, при колотых, рубленых ранах); Б — повреждения мягких тканей средней тяжести, когда жизнеспособность их полностью или частично нарушена в ограниченной зоне. Чаще всего это ушибленные или рваные раны; В — повреждения мягких тканей тяжелые, когда жизнеспособность их нарушена на значительном протяжении. При 1А, ПА, 1ПА типах открытых переломов все слои мягких тканей обычно повреждаются путем прокола их сместившимся костным отломком. Открытые переломы 1Б, ПБ, 1ПБ типов характеризуются наличием ушибленной раны кожи и значительным повреждением подлежащих тканей; ушиб их сопровождается значительным кровоизлиянием из поврежденных мелких и средних кровеносных сосудов. Переломы типов 1В, ИВ, П1В отличаются обширными размозжениями мягких тканей независимо от размеров кожного дефекта. Переломы кистей часто крупно- или мелкооскольчатые со значительным смещением отломков. Клинико-анатомические особенности этих переломов обусловлены наличием в механизме травмы элемента сдавления тканей. При открытых диафизарных переломах IV типа нарушена жизнеспособность конечности вследствие размозжения, раздробления и раздавливания мягких тканей и кости или повреждения магистральных артерий. Каждый открытый перелом следует считать бактериальнозагрязненным. При микробной инвазии раны может развиться раневое инфекционное осложнение (гнойное, гнилостное, анаэробное, столбняк). К факторам, способствующим развитию инфекционных осложнений, относятся обширность повреждений, наличие нежизнеспособных тканей, нарушение кровообращения, трофики, ослабление иммунитета. При открытом переломе рана любого размера подлежит первичной хирургической обработке. Оптимальным сроком оперативного вмешательства являются первые часы (6—8) после повреждения. Применять жгут при первичной хирургической обработке раны не следует, кроме абсолютных показаний (ранение магистральных артерий). Главным в профилактике раневых инфекционных осложнений считается удаление всех некротических и нежизнеспособных тканей. Обработку раны мягких тканей проводят согласно общим правилам первичной хирургической обработки. При хирургической обработке костей удаляют загрязненные средние и крупные отломки, обрабатывают антисептиками, антибиотиками, скусывают загрязненные участки. Удаление свободнолежащих отломков является ошибкой. Швы на фасцию не накладывают. По окончании операции окружность раны инфильтруют антибиотиками. Логическим завершением первичной хирургической обработки раны является наложение первичных швов. Решение о зашивании раны наглухо должно приниматься только при полной уверенности в том, что это не вызовет инфекционных осложнений. Глухой первичный шов не следует накладывать при повреждении магистральных сосудов, обширных, размозженных загрязненных ранах с отслойкой тканей, после поздней хирургической обработки раны, если до операции не проводилась антибактериальная терапия. В случае больших дефектов кожи делают послабляющие разрезы по сторонам от краев раны, что может предупредить некроз кожи, или выполняют первичную кожную пластику. После ушивания раны для ее орошения и постоянного оттока скапливающейся крови и раневого секрета в ране оставляют дренажи. Если первичные швы не наложены сразу после операции, оставление раны открытой должно быть временным. Швы, наложенные через 3—5 сут после операции, получили название первично-отсроченных. Их накладывают до развития в ране грануляций, при отсутствии признаков раневой инфекции и общем удовлетворительном состоянии пострадавшего. Швы, которые накладывают в сроки от 7 до 14 сут, когда уже появится грануляционная ткань и отторгнутся некротические ткани, называются ранними вторичными. Их накладывают без иссечения грануляций, лигатуры проводят под грануляционной тканью, края раны хорошо сближают, так как еще не образовалась грубая рубцовая ткань. Иногда раневой процесс протекает длительно. К этому времени в ране образуются обширные грануляции и грубая рубцовая ткань. Подвижность краев раны резко ограничивается и сблизить их трудно, поэтому приходится иссекать грануляционную и рубцовую ткань, превращая рану в «свежую»; после этого ее ушивают. Швы, накладываемые в сроки от 2 нед и позже, называются поздними вторичными. Основным противопоказанием к наложению всех видов вторичных швов являются клинические признаки острого гнойного воспаления и тяжелое состояние пострадавшего. Хирургическая обработка открытых переломов должна заканчиваться репозицией отломков и их надежной фиксацией. Для этого, как и при закрытых переломах, применяют гипсовую повязку, скелетное вытяжение, остеосинтез компресс ионно-дистракционными аппаратами. Каждый из методов лечения открытых переломов имеет свои показания. Показания к остеосинтезу погружными металлическими конструкциями должны быть строго ограничены. Первичный остеосинтез противопоказан при обильно загрязненных ранах, обширных и размозженных повреждениях. Наличие шока или кровотечения также является противопоказанием к остеосинтезу. Необоснованное расширение показаний к первичному остеосинтезу может привести к тяжелым раневым инфекционным осложнениям. После улучшения состояния пострадавшего и .заживления раны мягких тканей при неудовлетворительном стоянии костных отломков проводят отсроченный остеосинтез. Перспективным методом лечения открытых и инфицированных переломов является применение компрессионно-дистракционных аппаратов. Использование этого метода дает ряд преимуществ, так как в зоне перелома отсутствуют металлические конструкции, что уменьшает риск развития инфекции. Создаются стабильная фиксация отломков и возможность постоянного контроля раны. Иммобилизация гипсовой повязкой имеет неоспоримые преимущества: удобство ухода за больным и транспортировки, а при наложении окончатой гипсовой повязки возможность наблюдения за раной. Скелетное вытяжение при лечении открытых переломов имеет свои преимущества: возможность постоянного контроля за раневым процессом и коррекция стояния отломков кости.
17. Вертельные переломы бедренной кости.

Межвертельные и чрезвертельные

Клиника и диагностика. Боль в области травмы, нарушение функции конечности. При осмотре выявляют припухлость в зоне большого вертела, пальпация его болезненная. Положительный симптом осевой нагрузки. На рентгенограмме выявляют перелом, линия которого проходит внесуставно-латеральнее прикрепления капсулы сустава. Лечение. Большая площадь излома, а соответственно и соприкоснове­ние отломков, хорошее кровоснабжение позволяют с успехом лечить вертельные переломы консервативно. .

Накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра, груз 4-6 кг. Конечность укладывают на функциональную шину и отводят на 20-300. Длительность вытяжения 6 недель, затем ногу фиксируют гипсовой тазобедренной повязкой еще на 4-6 недель. Общий срок иммобилизации не менее 12 недель. Труд через 4-5 месяцев. у пожилых людей лечение скелетным вытяжением может быть продол­жено до 8 недель. За тем в течение 4 недель применяют манжетное вытяжение с грузом в 1-2 кг или же придают деротационное положение конечности. Исключить вращение конечности можно с помощью мешков с песком или деротационного сапожка, манжеты А.П. Чернова. Хирургическое лечение вертельных переломов выполняют при сопут­ствующих травмах и заболеваниях, не позволяющих провести консерватив­ное лечение. Операция заключается в проведении в шейку бедра двух или трехлопастного гвоздя, которым скрепляют отломки, а для придания жесткости конструкции применяют большую диафизарную накладку. Сроки лечения и восстанов­ления трудоспособности такие же, как и при консервативном лечении. Изолированные переломы вертелов Перелом большого вертела чаще возникает в результате прямого механизма травмы и характеризуется локальной болью, отеком, ограниче­нием функции конечности. Пальпаторно можно выявить крепитацию и подвижный костный фрагмент. Затем производят рентгенографию. В место перелома вводят 20 мл 1% раствора новокаина. Конечность укладывают на функциональную шину с отведением в 200 и умеренной наружной ротацией.

Перелом малого вертела по механизму это отрывные переломы, являющиеся результатом резкого сокращения подвздошно-поясничной мышцы. При этом находят припухлость и болез­ненность по внутренней поверхности бедра, нарушение сгибания бедра ­«симптом прилипшей пятки». Достоверность диагноза подтверждает рен­тгенограмма. . После обезболивания места перелома конечность укладывают на шину в положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах до угла 900 и умеренной внутренней ротации. В том и другом случаях накладывают дисциплинарное манжетное вытяжение с грузом до 2 кг. . Сроки иммобилизации при изолированных переломах вертелов 3-4 недели, восстановление трудоспособности через 4-5 недель.
18. Алгоритм чтения рентгенограмм переломов костей.

Поврежденная часть должна находиться в центре снимка. При повреждениях снимок необходимо делать с захватом близлежащего сустава. Если поврежден 2-х костный сегмент (голень, предплечье) снимок надо делать с захватом 2-х суставов.

Снимки всех костей и суставов должны проводиться в 2-х проекциях, для уточнения диагноза возможны дополнительные укладки (для пяточной кости надколеника – аксиальная). Необходимо чтобы была видна балочная структура.

В некоторых случаях должны быть сделаны симметричные снимки больной и здоровой стороны. Качественная рентгенограмма должна быть контрастная.
19. Диафизарные переломы бедра

Составляют около 40% от всех переломов бедренной кости и возникают от прямого и непрямого механизма травмы. Диагностика типичного диафизарного перелома характеризуется всеми присущими ему признаками. Особенностью травмы является частое развитие шока и кровотечение в мягкие ткани, достигающее потери 0,5-1,5 литра. В зависимости от уровня повреждения различают переломы верхней, средней и нижней трети, причем смещение отломков, а соответственно и тактика при нарушении целости каждого из сегментов будет различной. При переломах в верхней трети под действием тяги мышц центральный отломок смещается кпереди, кнаружи и ротирован кнаружи. Периферичес­кий - приведен и подтянут кверху. При переломе в средней трети центральный отломок несколько откло­нен кпереди и кнаружи, периферический - смещен кверху и слегка приведен. Деформация конечности происходит из-за преимущественного смещения по длине и умеренного углообразного искривления. Перелом в нижней трети бедра характеризуется смещением центрально­го отломка кпереди и кнутри за счет тяги сгибателей и мощных приводя­щих мышц. Короткий периферический отломок в результате сокращения икроножных мышц отклоняется кзади. Возможно повреждение нервно-­сосудистого пучка костным фрагментом.

Лечение может быть консервативным и оперативным. Переломы без смещения лечат фиксацией конечности большой тазобедренной повязкой, соблюдая правило: «Чем выше перелом, тем больше отведение бедра». При косых и спиральных переломах целесообразно применение скелет­ного вытяжения. Спицу проводят через надмыщелки бедра, груз 8-12 кг. Конечность укладывают на шину. С учетом смещения центрального отломка и во избежание углообразной деформации «галифе» при высоких переломах бедра конечность отводят не менее чем на 300 от оси туловища. При переломах в средней трети отведение не превышает 15-200. В обоих случаях сгибание в коленном и тазобедренном суставах соответствует 1400, в голеностопном 900. При переломах бедра в нижней трети, чтобы избежать повреждения нервно-сосудистого пучка и получить сопоставление отломков, необходимо уложить приведенную конечность на функциональную шину и согнуть ее под углом 90-1000 в коленном и тазобедренном суставах. Под периферичес­кий отломок подкладывают мягкий валик. Проводят контроль состояния нервно-сосудистого пучка. Открытая репозиция заканчивается скреплением отломков одним из способов. Наиболее часто применяют интрамедуллярный металлоостео­синтез, реже - экстрамедуллярный. Завершают операцию ушиванием раны кетгутоми наложением гипсовой тазобедренной повязки. Сроки иммобилизации при консервативных методах лечения 10-12 недель. Трудоспособность восстанавливается через 14-18 недель. У опери­рованных больных фиксация конечности продолжается 12 недель, восста­новление трудоспособности наступает через 16-20 недель. После переломов бедра во многих случаях развиваются стойкие разги­бательные контрактуры коленного сустава. Причиной их возникновения является длительная иммобилизация, повреждение сустава или миофасци­отенодез. Последний заключается в сращении головок четырехглавой мышцы бедра с костью, а также различных слоев мягких тканей между собой, что ведет к .выключению функции коленного сустава. Иногдамиофасциотенодез сочетается с патоллодезом - приращением надколенни­ка к мыщелкам бедра. От иммобилизационных и артрогенных контрактур миофасциотенодез отличает то, что возникает он после непродолжительной (2-3 месяца) фиксации конечности и при неповрежденном коленном суставе.
20. Клинические и рентгенологические признаки сращения костей.

Рентгенограммы производят для оценки состояния костной мозоли между отломками. При нормальном ходе заживления у взрослых первые островки извести определяются в мозоли лишь через 1 мес после травмы (у детей в более ранний срок). В первую декаду после повреждения щель перелома видна особенно отчетливо вследствии рассасывания поврежденных костных балок в концах отломков. В этот период отломки связаны соединительнотканной мозолью. Во вторую декаду она превращается в остеоидную. Последняя по строению похожа на костную, но не содержит извести и не выделяется на снимках. В этот период линия перелома еще видна, а также виден остеопороз. В третьей декаде врач может нащупать плотную мозоль, фиксиующую отломки, но на рентгенограммах она может быть не видна. Полное обызвествление мозоли происходит за 2-5 мес, а ее функциональная перестройка продолжается дольше. О наличии ложного сустава свидетельствует не отсутствие костной мозоли, а заращение костномозгового канала в концах отломков и образование по их краю замыкающей костной пластинки.
21. Повреждение связок и менисков коленного сустава (механизм травмы, клиника, лечение).

Повреждение менисков — одна из наиболее частых травм коленного сустава — может происходить как при прямом, так и при непрямом механизме воздействия. Однако типичным механизмом травмы является сгибание и ротация в коленном суставе при нагруженной конечности. Чаще повреждается внутренний мениск, который в отличие от наружного связан с боковой связкой, что ограничивает его перемещение при движении в суставе. Этими же анатомическими особенностями обусловлено частое сочетание повреждения внутренней (большеберцовой) боковой связки. Повреждение этих двух анатомических образований приводит к резкому снижению прочности передневнутреннего отдела сустава. Поэтому при продолжающемся воздействии травмирующего усилия разрывается и передняя крестообразная связка. Сочетание разрыва внутреннего мениска, внутренней (большеберцовой) боковой и передней крестообразной связок — типичное повреждение, получившее название «несчастная триада». Диагностика. Боль в области щели сустава на стороне поврежденного мениска. Боль усиливается во время пальпации, особенно при одновременной ротации голени в противоположную сторону. При разрыве задних отделов мениска боль может локализоваться в подколенной области. Симптом «блокады» сустава. При движении в коленном суставе, особенно связанном с ротацией голени, он остается в положении фиксированного сгибания под углом приблизительно 130°. При попытке согнуть или разогнуть ногу появляются резкие боли. Состояние «блокады» зависит от ущемления оторванной части мениска между суставными поверх ностями бедренной и большебер цовой костей. Блокада иногда сопровождается характерным щелчком. Атрофия четырехглавой мыш цы (симптом Чаклина). Это симптом состоит в следующем: если больной поднимает прямую ногу, то выявляются уплощение и напряжение портняжной мышцы. Симптом Байкова (симптом «разгибания»). Суставную щель с внутренней и наружной сторон сдавливают между I и II пальцами при согнутой на 90° голени. После этого производят ее пассивное разгибание, во время которого при наличии разорванного мениска боли появляются (если их не было) или усиливаются. Приведение выпрямленной голени вызывает усиление болей в области внутреннего мениска при его повреждении, а отведение усиливает боль при разрыве наружного мениска. Симптом «щелчка» Чаклина. При движениях в коленном суставе голень как бы перекатывается через препятствие в области наружного мениска; при этом ощущается щелчок. Симптом усиления болей при попытке больного присесть на корточки «по-турецки». Появление болезненного валика по линии щели сустава особенно часто наблюдается после повторных ущемлений, что связано с реактивным воспалением капсулы. Симптом «калоши» Перельмана. Усиление болей в локальной точке при движениях конечностью, имитирующих надевание калоши, — ротационные движения голенью и стопой. Симптом Турнера. Гиперестезия или анестезия кожи по внутренней поверхности колена. Симптом Штеймана — Бухарда. Появление болей над поврежденным мениском при наружной или внутренней ротации голени, согнутой под углом 90°. Рентгенография коленного сустава, позволяющая выявить изменения костей и рентгеноконтрастные внутрисуставные тела. Для их выявления на рентгенограмме применяют контрастную артрографию. Артроскопия коленного сустава.

Лечение. Разорванные мениски при консервативной терапии не срастаются. Такое лечение направлено на ликвидацию острых явлений травмы сустава и синовита. При наличии блока следует произвести вправление мениска. Хирургическое вмешательство может включать сшивание разорванного мениска (особенно оправданное в свежих случаях), секторальную резекцию мениска — отсечение оторванной его части или паракапсулярную менискэктомию — удаление всего мениска с оставлением паракапсулярной его полоски шириной 2—3 мм. После паракапсулярной менискэктомии образуется регенерат, напоминающий своей формой мениск. Тотальную менискэктомию — полное удаление мениска, включая паракапсулярную зону, производят в тех случаях, когда другие способы удаления измененных участков невозможны. После операции на несколько часов накладывают пневматическую повязку с дозированной компрессией. На следующий день начинают сгибательные движения в оперированном суставе и разрешают ходьбу с помощью костылей. Дозированную нагрузку на ногу начинают через 2—3 нед.

Повреждение боковых связок.

Механизм повреждения непрямой: боковое отклонение и ротация голени, которые могут сочетаться со сгибанием в коленном суставе. Частичный разрыв боковых связок. Частичный разрыв внутренней боковой связки чаще всего происходит в месте ее прикрепления к внутреннему мениску. Разрыв отдельных волокон связки не приводит к ее удлинению непосредственно после повреждения. Диагностика. Непосредственно после травмы ограничена функция сустава, иногда имеется гемартроз. Над поврежденной связкой может отмечаться припухлость мягких тканей. Характерны боль и болезненность при пальпации в зоне повреждения. Отклонение голени (боковая девиация) в сторону, противоположную поврежденной связке, вызывает усиление болей, однако избыточной боковой подвижности не бывает. Лечение. Проводят лечение гемартроза, накладывают гипсовую повязку от ягодичной складки до голеностопного сустава, назначают физиотерапевтические процедуры, изометрическую гимнастику. Срок иммобилизации 2 нед. Полный разрыв боковых связок. Полный разрыв боковой связки приводит к нестабильности в коленном суставе во фронтальной плоскости. Наружная боковая связка коленного сустава повреждается гораздо реже, чем внутренняя. Большое приложение силы нередко влечет за собой повреждение и других элементов коленного сустава (крестообразные связки, мениски и др.) и малоберцового нерва. Диагностика. В остром периоде полный разрыв боковой связки от частичного отличается избыточной боковой девиацией голени при попытке отклонить ее в сторону от поврежденной связки. Рентгенографическое исследование подтверждает наличие разрыва боковых связок. Лечение. В свежих случаях показано сшивание поврежденной связки. При значительном ее разволокнении связку дополнительно укрепляют фасцией или сухожилием близ лежащей мышцы. После операции показана иммобилизация гипсовой повязкой от ягодичной складки до голеностопного сустава сроком на 6 нед. Если в ранние сроки после травмы сшивание внутренней боковой связки не производилось, можно прибегнуть к консервативному лечению. На 6 нед накладывают гипсовую повязку от ягодичной складки до голеностопного сустава в положении максимального отклонения голени в сторону разорванной связки. После 3 нед с момента травмы консервативное лечение неэффективно. В поздние сроки связку замещают аутосухожилием или фасцией, проводят аллопластику или эндопротезирование. В качестве эндопротеза используют лавсановую ленту, материал на основе углерода и др. В гипсовой повязке и после ее снятия проводят занятия ЛФК, физиотерапевтические процедуры, электростимуляцию мышц, а позже — массаж. Повреждение крестообразныз связок. Передняя связка повреждается чаще задней. Повреждение приводит к переднезадней нестабильности сустава. Диагностика. Симптом «выдвижного ящика». В положении больного на стуле или лежа на кровати он кончиками пальцев поврежденной ноги упирается в ботинок врача (если сидит на стуле) или в бедро обследующего (если лежит). Врач охватывает левой рукой нижнюю треть пораженного бедра больного, а правой удерживает его голень, после чего осуществляет выдвижение голени кпереди (на себя). Если голень смещается кпереди по отношению к бедру, это указывает на разрыв передней крестообразной связки. Если голень по отношению к бедру под действием руки врача смещается кзади, это указывает на разрыв задней крестообразной связки — симптом «заднего выдвижного ящика». Лечение. При частичном повреждении накладывают до верхней трети бедра гипсовую повязку, которую снимают через 5 нед. Трудоспособность через б—7 нед. Операция показана, если установлен полный разрыв связки. Восстановление связки лучше всего проводить в первые 5 сут после травмы. Поэтому, если операция не сделана в первые дни после травмы, ее нужно отложить на 2 мес. В ранние сроки после полного разрыва крестообразной связки (до 5 сут) оторванный конец ее подшивают к обычному месту прикрепления чрескостным швом. После операции накладывают гипсовую повязку до верхней трети бедра на 6—7 нед. Для восстановления передней крестообразной связки в поздние сроки применяют лавсанопластику. Сшивание крестообразных связок без вскрытия сустава под контролем артроскопа.
22. Продольное плоскостопие.

В случае прогрессирования продольного плоскостопия увели­чивается длина стоп в основном вследствие опускания продоль­ного свода. Плоскостопие находится в прямой зависимости от массы тела: чем больше масса, тем более выражено продольное плоскостопие. В основном у женщин. Продольное плоскостопие встречается чаще всего в возрасте 16—25 лет. По происхождению плоскостопия различают врожденную плоскую стопу, травматическую, паралитическую и статическую. Врожденное плоскостопие установить раньше 5—6 лет нелегко, так как у всех детей моложе этого возраста определяются все элементы плоской стопы. Травматическое плоскостопие — последствие перелома лоды­жек, пяточной кости, предплюсневых костей. Паралитическая плоская стопа — результат паралича подош­венных мышц стопы и мышц, начинающихся на голени (послед­ствие полиомиелита).

Рахитическое плоскостопие обусловлено нагрузкой тела на ослабленные кости стопы. Статическое плоскостопие возникает вследствие слабости мышц голени и стопы, связочного аппарата и костей. Причины: наследственно-конституциональное предрасположение, увеличение массы тела,, работа в положении стоя, уменьшение силы мышц при физиологическом старении, от­сутствие тренировки у лиц сидячих профессий и др. Уплощение свода стопы может возникнуть вследствие из­быточного вращения ее сегментов вокруг поперечных осей, проходящих ориентировочно через сустав Шопара, ладьевидно-клиновидный и лисфранковский суставы; ослабление связочного аппарата, суставов и мышц может привести к понижению вы­соты продольных сводов. Диагностика. Вальгусное положение пятки. Метод Фридлянда (подометрический), измеряют, циркулем высоту стопы, т. е. расстояние от пола до верхней поверхности ладьевидной кости, которая хорошо прощупывается приблизительно на палец кпереди от голеностопного сустава. Величину расхождения ножек циркуля определяют по измерительной линейке. После этого измеряют длину столы: расстояние от кончика I пальца до задней округ­лости пятки. Зная обе величины (в миллиметрах), умножают высоту стопы на 100 и полученную цифру делят на длину стопы. Полученная величина является искомым подометрическим индек­сом. Индекс нормального свода колеблется в пределах 31-29. Индекс от 29 до 27 указывает на пониженный свод (плоскостопие). Плантография — получение отпечатков стоп (нанесение на подошву красящих веществ: раствора синьки, голландской сажи, танина и др.), и более усовершенствованные методы — получение зеркального изображения соприкасающихся с плоскостью стопы участков подошвы. Для статического плоскостопия характерны определенные болевые участки: 1) на подошве, в центре свода у внутрен­него края пятки; 2) на тыле стопы, в ее центральной части,, между ладьевидной и таранной костями; 3) под внутренней и наружной лодыжками; 4) между головками предплюсневых костей; 5) в мышцах голени вследствие их перегрузки; 6) в ко­ленном и тазобедренном суставах в результате изменения био­механики; 7) в бедре из-за перенапряжения широкой фасции; 8) в области поясницы на почве компенсаторно усиленного лордоза. Боли усиливаются к вечеру после длительного пре­бывания на ногах и ослабевают после отдыха. Нередко стопы становятся пастозными, в области наружной лодыжки появляет­ся отечность. Для выраженного плоскостопия типичны следующие призна­ки: стопа удлинена и расщирена в средней части, продольный свод опущен, стопа пронирована и ладьевидная кость обри­совывается сквозь кожу на медиальном крае стопы. Походка неуклюжая, носки сильно разведены в стороны. Рентгенологические методы. Профилактика. Избегать разведения носков при ходьбе. Лицам, про­фессия которых связана с длительным стоянием, рекомендуется параллельная установка стопы и время от времени отдых на наружных краях супинированных стоп. В конце рабочего дня рекомендуют теплые ванны с последующим массажем свода схопы и супинирующих мышц. Большое значение имеют спе­циальные приемы: ходьба босиком по неровной поверхности и песку, ходьба на цыпочках, прыжки, подвижные игры. Ношение обуви, хорошо подобранной по ноге. Медиальный край ботинка должен быть прямым, чтобы не отводить кнаружи I палец, носок — просторным. Высота каблука должна быть 3—4 см, подметка — из упругого материала. Лечение. При тяжелых формах плоскостопия, вызываю­щих постоянные сильные боли, показано оперативное лечение, которое часто проводят после наложения ряда редрессирующих повязок на стопу в положении коррекции на 2—3 нед. Если еще возможно придание стопе правильного положения, применяют пересадку сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутрен­ний край стопы к надкостнице, а дистальный конец длинной малоберцовой мышцы подвешивают к сухожилию короткой малоберцовой мышцы. Операцию сочетают с тенотомией пяточ­ного сухожилия. После операции показана иммобилизация гипсовой повязкой на 4—5 нед. При костных изменениях, когда невозможна коррекция стопы, прибегают к операциям на костях стопы: клиновидной или серповидной резекции таранно-пяточнрго сустава, выбиванию клина из ладьевидной кости. Операции сочетают с пересадкой сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы. Костные операции более эффективны, так как переса­женные мышцы неспособны долго выдерживать статическую нагрузку на стопу. После операции накладывают гипсовую повязку на 4—5 нед.
24. Перелом хирургической шейки плеча.

Частые переломы в данной области объясняются тем, что кортикальный слой этого участка тоньше. Особенно часты переломы хирургической шейки плеча у лиц пожилого возраста.Для переломов хирургической шейки плеча характерен непрямой механизм травмы и, если в момент падения рука находится в положении отведения, происходит абдукционный перелом. При этом центральный отломок приведен и ротирован кнутри, периферический отломок подтянут кпереди и кверху. Между центральным и периферически отломками образуется угол, открытый кнаружи и кзади. Если в момент падения рука находится в положении приведеню возникает аддукционный перёлом, при котором центральный отломок отводится и ротируется кнаружи, проксимальный конец дистального отломка смещен кнаружи и кпереди и ротирован кнутри. Между отломками образуется угол, открытый кнутри и кзади . Если рука находилась в среднем положении, то чаще происходит внедрение дистального отломка в проксимальный возникает вколоченный перелом хирургической шейки плеча.Клиника и диагностика. Наиболее трудны для диагностики вколоченные переломы хирургической шейки плеча без значительного осевого смещения. Клиническая картина таких переломов бедна симптомами, функция конечности страдает мало. Отмечается болезненность при пальпации места перелома, осевой нагрузке и ротационных движениях плеча. При этом большой бугорок и головка перемещаются вместе с плечом. На основании этих симптомов можно лишь заподозрить вколоченный перелом хирургической шейки. Rg произведенный в переднезадней и аксиальных проекциях, имеют болыпое значение для выявления вколоченных переломов хирургической шейки плеча. При абдукционных и аддукционных переломах со значительным смещением изменяется ось конечности, в области плечевого сустава имеются припухлость и кровоизлияние. Активные движения невозможны, пассивные — резко болезненны. При этом иногда определяются патологическая подвижность и крепитация костных отломков. При аддукционных переломах на передненаружной поверхности плеча определяется костный выступ, соответствующий месту перелома; при абдукционных переломах в этом месте имеется западение. Плечо укорочено. При невколоченных переломах ротация плеча не ведет к ротации головки. Определяется резкая болезненность при пальпации места перелома и при осевой нагрузке. Необходимо помнить, что перелом хирургической шейки плеча может осложниться повреждением сосудисто-нервного пучка как в момент травмы, так и при неправильной ре-позиции отломков. е. Л е ч е н и е Производят обезболивание места перелома 15— 20 мл 1—2 % раствора новокаина. При вколоченных переломах без углового смещения применяют консервативный (функциональный) метод лечения. Руку, согнутую в локтевом суставе до угла 60—70°, подвешивают на косынке или повязке «змейка», подложив валик в подмышечную ямку Со 2-го дня производят движения в лучезапястном суставе, с 5-го — в локтевом и с 8—10-го дня — в плечевом суставе. У больных молодого и среднего возраста трудоспособность восстанавливается через 5—8 нед.При переломах хирургической шейки плеча со смещением, как вколоченных, так и невколоченных, лечение проводится постепенной репозицией (скелетное вытяжение), одномоментной репозицией и оперативными методами. Наиболее щадящим является метод постепенной репозиции на отводящей шине с вытяжением за локтевой отросток Уже со 2-го дня воз-можны активные движения в суставах пальцев кисти, В конце 3—4-й недели вытяжение снимают и больные могут производить движения в плечевом суставе. Через 5—6 нед снимают отводящую шинуТрудоспособность восстанавливается через 8—10 нед. При абдукционных переломах руку подвешивают в повязке «змейка» или на косынке, подложив валик в подмышечную ямку. Под действием тяжести верхней конечности угловое искривление в области перелома выравнивается само. Если этого не произойдет, показано наложение скелетного вытяжения на отводя-щей шине в положении отведения на 30—40°. На 15—20-е сутки скелетное вытяжение должно быть снято и конечность на 2 нед укладывают на косыночную повязку. Трудоспособность восста-навливается через 2—2'/2 мес.При переломах хирургической шейки плеча применяют одномоментную ручную репозицию под наркозом. Больного укладывают на стол на спину, плечо должно находиться на краю стола. При аддукционном переломе помощник берет руку больного за согнутое до прямого угла предплечье и производит тракцию по оси плеча. Хирург одной рукой фиксирует головку, а другой вме-сте с помощником отводит плечо до угла 90°, одновременно выводит его кпереди от фронтальной плоскости на 30—40° и роти-рует кнаружи на 60—90° После репозиции конечность фиксируют торакобрахиальной гипсовой повязкой или помещают на отводящую шину с вытяжением за локтевой отросток.При одномоментной репозиции абдукционного перелома хирург четырьмя пальцами правой руки фиксирует головку со стороны подмышечной ямки, а левой рукой вместе с помощником приводит руку к туловищу до угла 30°, одновременно выводя ее вперед от фронтальной плоскости на 30—40° (рис. 118). После репозиции конечность укладывают на повязку «змейка», подложив валик в подмышечную ямку. Проводят контрольную рентгенографию. Если отломки на этой повязке не удерживаются, конечность следует уложить на отводящую шину и наложить скелетное вытяжение с таким грузом, чтобы он только удерживал отломки во вправленном состоянии, не перерастягивая их.

Большие возможности для репозиции отломков плечевой кости имеет скелетное вытяжение с использованием вправляющих петель. Накладывают скелетное вытяжение за локтевой отросток с грузом 4—6 кг и клеевое вытяжение за предплечье с грузом 1 — 1,5 кг При невозможности вправить отломки консервативными методами и при повреждениях сосудисто-нервного пучка прибегают к открытой репозиции отломков и к остеосинтезу, используя спицы, винты и другие фиксаторы.

25 АЛГОРИТМ ДИАГНОЗА