Травматология. 1 Диагностика и лечение повреждений сухожилий кисти
 Скачать 1.52 Mb.
|
|
47. Консервативный комплекс при лечении доа. Включает в себя:1. Базисная терапия 2. уменьшение боли в суставе 3. улучшение функции сустава Разгрузка пораженных суставов( запрещается длительная ходьба, длительное стояние на ногах, ношение тяжестей, не рекомендуются частые спуски и подъемы по лестнице, следует пользоваться палкой ,костылями., снизить избыточную массу тела). Улучшение метаболизма хряща- применение хондропротекторов: румалон в\м по 1 мл, курс 25 инъекций. , артрон(хондроитинсульфат) в\м по 1 мл ч\з день, курс 25 инъкций. Внутрисуставное введение ингибиторов протеолитических ферментов: внутрисуставно 25000 ЕД трасилола или гордокса, курс лечения 2-5 инъекций с интервалами 2-3 дня. Введение в сустав искусственной синовиальной жидкости, что приводит к улучшению конгруэнтности сустава и уменьшает повреждение хряща. Применяется поливинилпирролидон по 5 мл 15% р-ра 1 раз в нед вместе с 25 мл гидрокортизона ацетата. Курс 4-6 инъкций. Метаболическая терапия: рибоксин по 0,4 г 3 раза день в течение мес, АТФ натрия в\м по 1 мл 1% р-ра ежедневно в течение 20-25 дней. Улучшение микроциркуляции в субхондральных отделах костей и синовии: курантил по 2 таб 3 раза в день в течение 1 мес., трентал по 0,1г 3 раза в день в течение 1 мес. Антиоксидантная терапия уменьшает образование свободных радикалов и тем самым тормозят деструкцию хряща: витамин Е( токоферола ацетат) по 1-2 капсулы в день в течение мес. 2.1 Применение НПВС: индометацин по 1 табл 3 раза в день после еды, вольтарен по 1 табл 3 раза в день, ибупрофен по 1-2 табл 2-3 раза в день 2.2 Апликации на суставы болеутоляющих и противовоспалительных средств Мази: индометациновая, бутадионовая, вольтарен в виде геля 3.1 ЛФК с учетом следующих правил: движения не должны быть слишком интенсивными, болезненными, травмирующими пораженный сустав. ЛФК должна проводиться в облегченном для сустава положении больного- лежа, сидя. 3.2 Санатороно-курортное лечение- направляются больные с ДОА 1,2,степени 3.3 Ортопедическое лечение- бинтование эластическим бинтом, использование палки, костылей. 48. Перелом локтевого отростка Механизм -прямой удар, реже — резкое сокращение трехглавой мышцы плеча. Перелом локтевого отростка с поперечной или косопоперечной линией может пройти на любом уровне: на середине полулунной вырезки, у основания, реже в области верхушки. В преобладающем большинстве случаев перелом локтевого отростка является внутрисуставным. Диагностика. При осмотре локтевого сустава определяется припухлость. Контуры задней поверхности сустава сглажены. Часто рука находится в вынужденном положении. При этом она выпрямлена, свисает, фиксирована к туловищу здоровой рукой. Пассивные движения сохранены, но болезненны. Активное сгибание в локтевом суставе возможно, активное разгибание предплечья при переломе со смещением невозможно. Для проверки возможности активного разгибания предплечья руку отводят в сторону до горизонтальной линии, предплечье сгибают в локтевом суставе до 90° и производят легкую внутреннюю ротацию плеча. Из такого положения больной пытается активно разогнуть предплечье, преодолевая при этом силу его тяжести. При разрыве сухожилия трехглавой мышцы активно разогнуть предплечье больной не может. Пассивное разгибание под действием силы тяжести предплечья возможно, но резко болезненно. В области локтевого отростка пальпация вызывает болезненность, а давление — резкую боль. При переломе со смещением пальпаторно определяется щель или западение между отломками. Вершина локтевого отростка расположена выше линии, сое-диняющей надмыщелки плеча. Диагноз уточняется после Rg локтевого сустава в двух проекциях. Более информативен снимок в боковой проекции. Л е ч е н и е. Переломы локтевого отростка без смещения или с диастазом до 2—3 мм лечат иммобилизацией задней гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов в течение 3—4 нед в среднем положении между пронацией и супинацией и в положении сгибания предплечья в локтевом суставе под углом 90—110°. Если на Rg в согнутом положении локтя выявляется диастаз между отломками большей степени (до 5 мм), исчезающий при разогнутом положении, накладывают на руку с разогнутым предплечьем гипсовую повязку сроком 4—6 нед. Со 2-го дня назначают ЛФК для пальцев, а с 3-го — для пле-чевого сустава. Движения восстанавливаются в полном объеме, как правило, через 1'/2—2 мес. При переломе локтевого отростка с расхождением отломков 5 мм и более показано оперативное лечение: производят остеосинтез либо удаляют раздробленный отросток (до '/з его величины). В отличие от изолированного перелома локтевого отростка при переломовывихе Мальгеня (перелом локтевого отростка с передним вывихом предплечья) нельзя удалять локтевой отросток даже в случаях его многооскольчатого повреждения, так как это может стать причиной привычного вывиха предплечья. 49. Деформирующий остеоартроз. Деформирующий остеоартроз (ДОА) — хроническое дегенёративное заболевание суставов, в основе которого лежит дегенерация суставного хряща с последующим изменением костных суставных поверхностей, развитием краевых остеофитов, деформацией сустава, а также развитием умеренно выраженного синовита. Различают первичный и вторичный ДОА. Первичный ДОА развивается в здоровом до этого хряще под влиянием его чрезмерной нагрузки. При вторичном ДОА происходит дегенерация уже предварительно измененного суставного хряща. Этиология Основными предполагаемыми факторами развития первичного ОА являются: несоответствие между механической нагрузкой на суставный хрящ и его возможностью сопротивляться этому воздействию; наследственная предрасположенность, выражающаяся в снижении способности хряща противостоять механи-ческим воздействиям. В развитии первичного ОА большую роль играет взаимодействие внешних и внутренних предрасполагающих факторов. Внешние факторы, способствующие развитию первичного ОА: травмы и микротравматизация сустава; функциональная перегрузка сустава (профессиональная, бытовая, спортивная); гипермобильность суставов; несбалансированное питание; интоксикации и профессиональные вр§дности (нитраты, соли тяжелых металлов, гербициды и др.); злоупотребление и интоксикация алкоголем; перенесенные вирусные инфекции. Внутренние факторы: дефект строения опорно-двигательного аппарата и нарушения статики, ведущие к изменению конгруэнтности суставных поверхностей (плоскостопие, дисплазии, сколиоз позвоночника); избыточная масса тела; эндокринные нарушения; нарушения общего и местного кровообращения; сопутствующие хронические заболевания, в том числе предшествующие артриты. Основными причинами вторичных ОА являются: травмы сустава, эндокринные заболевания (сахарный диабет, акромегалия ); метаболические нарушения (гемохроматоз, подагра), другие заболевания костей суставов (ревматоидный артрит) Патогенез. Под влиянием этиологических факторов происходит более быстрое раннее «постарение» суставного хряща. Метаболизм его нарушается, прежде всего происходит деполимеризация и убыль пртеогликанов (в первую очередь хондроитинсульфатов) основного вещества и гибель части хондроцитов. При ОА синтезируются не свойственные нормальному хрящу протеингликаны и коллаген. Хрящ теряет свою эластичность, раньше всего в центре, становится шероховатым, разволокняется, в нем появляются трещины, обнажается подлежащая кость, в дальнейшем хрящ может полностью исчезнуть. Отсутствие амортизации при давлении на суставную поверхность костей приводит к их уплотнению с образованием участков ишемии, склероза, кист. Одновременно по краям суставных поверхностей эпифизов хрящ компенсаторно разрастается, а затем происходит окостенение — образуются краевые остеофиты. Наличие в суставной полости отломков хряща, фагоцитируемых лейкоцитами с освобождением лизосомальных ферментов цитокинов, приводит к. периодическому синовиту, при неоднократных рецидивах — к фиброзным изменениям синовии и капсулы.. Классификация I. Патогенетаческие варианты 1. Первичный (идиопатический). 2. Вторичный II. Клинические формы 1. Полиостеартроз: узелковый, безузелковый. 2. Олигоостеоартроз. 3. Моноартроз. 4. В сочетании с остеоховдрозом позвоночника, спондилоартрозом. III. Преимущественная локализация 1. Межфаланговые суставы (узелки Гебердена, Бушара).2. Тазобедренные суставы (коксартроз) 3. Коленные суставы (гонартроз). 4. Другае суставы. IV. Рентгенологическая стадия (по Келлгрену): I, II, III, IV. V. Синовит: • имеется; • отсутствует. VI.Функциональная способность больного 1.Трудоспособность ограничена временно 2.Трудоспособность утрачена 3.Нуждается в постороннем уходе 50. Остеохондроз Остеохондроз — тяжелая форма дегенеративного поражения позвоночника, в основе которой лежат дегенерация диска с последующим вовлечением в процесс тел смежных позвонков, изменения в межпозвонковых суставах и связочном аппарате. Возникая у лиц наиболее работоспособного возраста, остеохондроз приводит к большим трудопотерям. Остеохондроз характеризуется статическими, неврологическими и вегетативными синдромами.Причины развития: травмы (последствия переломов и повреждений связок); микротравмы (сотрясения позвоночника, однотипные дви-жения, длительное вынужденное положение ); аномалии развития (незаращение дужек, люмбализация, сакрализация, тропизм суставных отростков), вызьшающие нестабильность позвоночника; ревматоидное поражение (особенно при распространенном остеохондрозе); аутоиммунные нарушения (появление аутоантител при кол-лагенозе, содержащихся в дисках); сосудистые нарушения (изменения трофики диска вследст-. вие нарушений микроциркуляции).Анатомические особенности, а также данные сравнительной анатомии позволили рассматривать межпозвонковый диск как полусустав, в котором пульпозное ядро (содержащее жидкость типа синовиальной) сравнивают с полостью сустава, гиалиновые пластинки тел позвонков — с суставными поверхностями, а фиброзное кольцо рассматривают как капсулу сустава; имеется и связочный аппарат. Дегенерация межпозвонкового диска начинается с уменыпения гидрофильности пульпозного ядра вследствие снижения количества кислых мукопо-лисахаридов. Это приводит к нарушению амортизации, уменьшению высоты межпозвонкового промежутка, происходит перемещение пульпозного ядра в пределах дис-ка. При движениях позвоночника в момент разгибания тело вышележащего позвонка смещается кзади. Такое смещение называют псевдоспондидолистезом, а состояние — нестабильностью позвоночника. Дегенеративный процесс, начавшийся диске, распространяется и на телах смежных позвонков. Разрыв! гиалиновой пластикки способствуют проникновению части диска губчатое вещество тела позвонка, образуя так называемые внутри теловые грыжи диска. К л и н и к а. Клинические нарушения обычно возникают, когда патологический процесс переходит на задний отдел фиброзного кольца и заднюю продольную связку, богато снабженную нервными окончаниями, особенно при появлении задних выпячиваний диска, сдавливающих нервные корешки, а иногда и спинной мозг В зависимости от фазы остеохондроза различав раздражение, компрессию и перерыв проводимости корешка. Первые два синдрома характеризуются болями, при третьем развивается корешковый паралич. Основным при синдроме болей является так называемая ирритация нервного корешка, которая, к; правило, наступает после его раздражения и особенно компреессии Ирритативные процессы характеризуются нарушением кровообращения и ликвороциркуляции, отеком (венозный застой) и фиброзом соединительнотканных мембран в окружности корешков. Сосудистые расстройства возникают в результате нарушения сосудодвигательной иннервации и, реже, механического сдавления сосудов. 52. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника (клиника, лечение). Поясничный отдел позвоночника — наиболее частая локализация остеохондроза. У большинства больных в патологический процесс вовлекается один диск, значительно реже два и очень редко 3-4 диска. Диск L4-5, на втором месте поражение диска L3-4. Поясничный остеохондроз в большинстве встречается у лиц, работа которых связана с тяжелым физическим трудом или неудобным положением тела (бетонщики, каменщики, шоферы, слесари, грузчики, штангисты и пр.). Жалоба— боль только в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в ногу или только в ноге. Характер болей различный, усиливающиеся при движениях и работе. При неловких и резких движениях возможны прострелы. Постоянные боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией их в конечность связаны с грыжей диска и наступающими вазомоторными изменениями в корешке. Снижение болевой и тактильной чувствительности в ягодичной области, вдоль бедра, голени, парестезии. Положительны симптомы натяжения (симптом Лассега, усиление люмбоишалгических болей при сгибании головы (симптом Нери), при разгибании коленного сустава в положении больного на животе (симптом Мацкевича). Атрофия мышц, снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов на конечности, в которую иррадиируют боли. Двигательные расстройства, выражающиеся в парезах определенных групп мышц. Вегетативные расстройства в виде цианоза, нарушения потоотделения, сухости и шелушения кожи, зябкости конечностей, мышечных и сосудистых спазмов и пр. Дегенеративно-дистрофические изменения в дисках постепенно приводят к статическим нарушениям: уплощению поясничного лордоза, возникновению рефлекторно-болевого сколиоза. Антальгические «позы», т. е. вынужденное положение туловища, - наклон вперед и в сторону. Походка скована, при ходьбе пользуется палочкой. Могут сидеть только на здоровой ягодице или в положении сидя упираются в плоскость стула обеими руками, что разгружает больной отдел позвоночника. Подвижность в пояснично-крестцовом отделе позвоночника ограничена из-за болезненности, и наклон больной осуществляет за счет сгибания в тазобедренных суставах. Нестабильность поясничного отдела позвоночника, вызванная дегенерацией и нарушением фиксирующей функции межпозвонковых дисков. Компенсаторное перенапряжение поясничных мышц со временем приводит к их атрофии, а прогрессирующая дегенерация диска — к смещению позвонка — спондилолистезу. Рентгенологические признаки. В первой стадии болезни (хондроз) — обнаруживается снижение высоты диска,. В сомнительных случаях можно выполнить функциональную пробу с боковой рентгенографией позвоночника в положении максимального сгибания и разгибания. При сгибании при остеохондрозе высота диска не изменяется. В дальнейшем на боковых снимках могут быть видны ниши в телах позвонков от грыжевых узлов Шморля. Пневмо- или миелография позволяют обнаружить ранние грыжи межпозвонкового диска. Типичную картину дает вторая стадия заболевания (остеохондроз). Кроме снижения высоты диска на краниальной и каудальной поверхностях позвонков на рентгенограммах видны костные разрастания, исходящие перпендикулярно продольной оси позвоночника. Эти костные разрастания, как и при деформирующем артрозе, увеличивают размеры соответствующих поверхностей тел позвонков, снижают травматизацию костной ткани. Гиалиновые пластинки постепенно разрушаются и замыкающие пластинки тел позвонков обнажаются. Распадающаяся ткань не только выдавливается в сторону, но под нагрузкой пролабирует в смежные участки тел позвонков. Замыкательные пластинки становятся неровными, шероховатыми, с множественными углублениями. По рентгенограммам подтверждаются: изменение физиологического изгиба, сколиотическая деформация. На функциональных рентгенограммах, выполненных при сгибании и разгибании позвоночника переднезаднее смещение увеличивается до 5 мм и более. Дискография - рентгенологическое исследование межпозвонкового диска путем пункционного введения в него рентгеноконтрастного вещества. Лечение остеохондроза: Консервативное лечение остеохондроза. Местная терапия должна сочетаться с общими методами лечения — общеукрепляющей гимнастикой, витаминотерапией, применением биостимуляторов (ФИБС, алоэ, АТФ и др.). Оксигенобаротерапия. Местное лечение включает вытяжение позвоночника, лечебную гимнастику, блокады, физиотерапевтические, курортные и ортопедические методы. Вытяжение — одно из важных звеньев в лечении остеохондрозов. Обеспечивается покой пораженного органа. Осуществляется разгрузка позвоночника с помощью увеличения расстояния между позвонками. Снижается внутридисковое давление. Уменьшаются мышечные контрактуры. Увеличивается вертикальный диаметр межпозвонкового отверстия. Устраняется подвывих в межпозвонковых суставах. При поясничном остеохондрозе вытяжение может быть осуществлено с помощью подмышечных колец и тазового пояса на приподнятой кровати. Лечебная гимнастика и массаж назначаются всем больным после стихания острых болей. Цель: нормализация тонуса ослабленных и напряженных мышц, улучшение крово-и лимфообращения в пораженном сегменте и больной конечности. Широко применяются тепловые процедуры (озокерит, парафин, грязевые аппликации), электрофорез с раствором новокаина, йодистым калием, диадинамические токи, световое лечение (УФ, соллюкс), лазерная и магнитная терапия. При упорных болях применяют новокаиновую блокаду: чаще глубокую паравертебральную: 15-20 мл 1-2% раствора новокаина подводят к дужкам и поперечным отросткам в зоны наибольшей болезненности. Для блокады используются и коктейли, в состав которых можно включать, например, растворы анальгина, вольтарена, витамины группы В и другие смеси. Блокада проводится один раз в 3—4 дня. Техника проведения паравертебралъной блокады. На спине пациента йодом проводят линию через остистые отростки и затем делают укол на расстоянии 3 см кнаружи от линии до упора в поперечный отросток. Лекарственное вещество вводят в этот участок. В настоящее время модой в лечении остеохондроза позвоночника стала мануальная терапия. Показаниями к мануальной терапии являются: дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника с развитием функциональных блоков в позвоночном двигательном сегменте, подвывихи в межпозвонковых суставах, дискалгии, нейро-рефлекторные мышечные контрактуры, спондилогенные ирратативно-вегетативно-трофические синдромы, спондилогенные рефлекторно-сосудистые синдромы на верхних и нижних конечностях (явления парестезии, синдром «беспокойных ног», псевдоартериит). Для успешного лечения должны использоваться средства, воздействующие на организм в целом: лекарственная терапия, иглорефлексотерапия, оксигенобаротерапия, бальнеологическое лечение и ортопедические приспособления. Лекарственные средства. Обладающие обезболивающим и противовоспалительным действием: ацетилсалициловая кислота, салициламид, антипирин, амидопирин в сочетании с бутадионом, баралгин, индометацин, метиндол, бруфен, вольтарен и др. Средства, вызывающие расширение сосудов и улучшающие питание хряща: никотиновая кислота, но-шпа, трентал и др. Стимуляторы образования хондроидной ткани: румалон, остеохондрин, вертебран и др. Трофостимуляторы: витамины группы В, алоэ, стекловидное тело и пр. Транквилизаторы: элениум, седуксен, тазепам, триоксазин и др., а также седативные препараты: натрия бромид, валериана, корвалол, настойка пустырника и др. Ортопедическое лечение заключается в назначении корсетов, головодержателей, что разгружает позвоночник и уменьшает болевые ощущения. Ортопедические изделия целесообразно назначать только временно на период обострения заболевания. И, наконец, в лечении остеохондроза позвоночника широко используются бальнеологические курорты: Пятигорск, Нальчик, Ессентуки, Сочи-Мацеста, Серноводск Самарский, Горячие ключи (Краснодар) и др. Грязевые процедуры и минеральные ванны обладают механическими, температурными и химическими факторами. Оперативное лечение остеохондроза. Показаниями для операции являются: отсутствие эффекта от настойчивого и правильно проведенного консервативного лечения, когда длительно существующие боли нарушают трудоспособность человека; грыжи диска с компрессионным синдромом; стойкие цервикальные миелопатии; отсутствие стабильности в заинтересованном сегменте позвоночника; спондилолистезы, протекающие с тяжелым болевым синдромом. Многочисленные операции направлены на удаление дегенеративного диска и стабилизацию позвоночника. При грыжах диска и стабильности позвоночного сегмента чаще всего выполняется только дискэктомия. При несостоятельности поясничного сегмента или спондилолистезе дискэктомию сочетают со спондилодезом по Олби, Генли-Уитмену. При поясничной грыже диска L4 целесообразна операция переднего спондилодеза по В. Д. Чаклину. Передний окончатый спондилодез. После оперативного лечения больные в течение года нетрудоспособны, затем рекомендуется работа без физического напряжения. Профилактика заболевания: нормальная организация труда и отдыха, закаливание организма и укрепление мышечной системы, ежедневная утренняя и производственная гимнастика. |