Травматология. 1 Диагностика и лечение повреждений сухожилий кисти
 Скачать 1.52 Mb.
|
|
В конструктивном клиническом диагнозе указываются: 1. Общая характеристика травмы: политравма, сочетанная травма, комбинированная травма, сотрясение, ушиб, растяжение, синдром длительного сдавливания, синдром раздавливания, перелом, разрыв, травматическая ампутация. 2. Повреждения кожных покровов и мягких тканей относительно перелома: — закрытый перелом — первично открытый перелом —вторично открытый перелом — огнестрельный 3. Характеристика перелома по плоскости излома: поперечный, косой, лоперечно-зубчатый, спиральный (винтообразный), крупнооскольчатый, мелкооскольчатый, оскольчатый, компрессионный (сколоченный, вколоченный), дырчатый, Т-и У-образный, двойной, продольный, множественно-монофокальный и полифокальный. 4.Характеристика механизма травмы:открытый,пронационный, супинационный,типа»зеленой ветки», отводящий, приводящий, сгибательный, разгиб-ный 5. Наличие смещения (без смещения или со смещением по ширине, длине, под углом и ротационное). 6. Локализация перелома. Правая, левая. Диафиз: в верхней, средней, нижней третях или на их границе. Метафиз: надмыщелковый, чрезмыщелковый, латеральный. Эпифиз; згшфизиолю, остеоэпифизиолиз, медиальный, внутрисуставной, отрывной. 7.название анатомического образования кости 8.сочетанность повреждений Повреждения кожных покровов, мышц, сухожилий, нервов, сосудов, связочного аппарата, отслойка кожи, ее протяженность. Повреждения внутренних органов, локализация, степень осложнений этих повреждений, гемопневмоторакс, перитонит и т. д. 9. Осложнения при переломах. Кровотечение: артериальное, венозное, смешанное, паренхиматозное, первичное, вторичное Воспаление: напряженный отек, инфицирование гематомы, вторичное заживление раны, некроз тканей, остеомиелит, свищи, гангрена сухая, газовая. Вторичное смещение: интерпоэиция краевая и тотальная, сращение в порочном положении, асептический некроз, дефект костной ткани, синдром Зудека, контрактура Фолькмана, паралич, парез. Шок, его степень и фаза. Анемия: первичная, вторичная. 10. Динамика течения репаративного остеогеиеза: срастающийся перелом, сросшийся, замедленная консолидация, ложный сустав, состояние после остеосинтеза. 11. Сопутствующие заболевания. Все хронические заболевания, эндокринные, неврологические, обменные. 12. Давность заболевания в днях, неделях, месяцах и годах. : 1 Закрытый крупнооскольчатый перелом левой бедренной кости в средней трети со смещением фрагментов по ширине на 2/3 диаметра сегмента, ло длине на 4 см и под углом 140° 12-дневной давности. Сахарный диабет. 2. Закрытый супинационный перелом обеих лодыжек левой голени без смещения фрагментов 5-дневной давности. Напряженный отек левой стопы и нижней трети голени. 3. Вторично открытый спиральный перелом в нижней трети правой большеберцовой кости с остаточным смещением по ширине на 7 ем и под углом 155" 4-дневной давности. 26. Вывих предплечья Наблюдаются: 1) вывих обеих костей предплечья (кзади, кпереди, кнаружи, кнутри, расходящийся вывих), 2) вывих одной лучевой кости (кперёди, кзади, кнаружи), 3) вывих одной локтевой кости.Наиболее часто встречаются задние вывихи обеих костей предплечья (90 %) и вывих одной лучевой кости кпереди. Задний вывих предплечья. Деформация сустава. Область увеличена, болезненна, конечность в вынужденном полуразогнутом по-ложении. Активные движения невозможны. При попытке пассивных движений пружинящее сопротивление. Предплечье укорочено по сравнению со здоровой стороной. Локтевой отросток выступает кзади более чем обычно, расположен выше и кзади линии надмыщелков — линии Гюнтера. В локтевом сгибе пальпируется эпифиз плеча. Вправление под наркозом. Больного укладывают на спину на стол. Рука отведена в плечевом и согнута в локтевом суставе так, чтобы предплечье находилось в вертикальном положении. Хирург накладывает большие пальцы на локтевой отросток, надавливая на плечо больного спереди назад и одновременно проталкивая локтевой отросток вперед В этот момент помощник осуществляет тягу по длине предплечья и сгибание в локтевом суставе. После вправления Rg. Проверяют пульс на лучевой артерии. Согнутый под острым углом локтевой сустав иммобилизуют задней гипсовой лонгетой на 7 сут, после чего назначают ЛФК. Трудоспособность через 20— 30 сут. Передний вывих предплечья. Вправление его требует сгибания в плечевом и локтевом суставах. Помощник, производя тракцию по длине за кисть и предплечье, медленно его сгибает, в то время как хирург, поместив большие на выступающий на тыльной стороне суставной конец плечевой кости, поднимает его кпереди в проксимальном направлении, одновременно продвигая остальными пальцами предплечье назад в дистальном направлении. До и после вправления необходим Rg. После вправления помощник разгибает предплечье до тупого угла. В этом положении конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой при супинированном предплечье на 10—12 сут. Вправление оперативным методом, в случае, если вокруг сустава нет оссификации; при наличии ее (оссификация наступает через 2 нед) артродез или артропластику локтевого сустава. 27. ЛФК в восстановительном периоде травмат. б-ни. Большое значение в восстановлении нарушенных функций имеет своевременное и широкое применение физических методов лечения. Лечебная физкультура — система упражнений, проводимых с лечебной или профилактической целью. В ЛФК различают: а) пассивные движения; б) активные движения без сопротивления; в) вспомогательные движения; г) движения с сопротивлением. Пассивные движения и механотерапию применяют при лечении последствий ряда повреждений и особенно при контрактурах суставов (рис. 52). Пассивные движения улучшают местное крово- и лимфообращение в тканях, подвижность в суставах, повышают эластичность связок и сухожилий. Активные движения без сопротивления имеют большое значение при лечении последствий травм и в послеоперационном периоде. Вспомогательные движения бывают особенно необходимы при параличах отдельных мышц, когда приходится «помогать» конечности руками специалиста или системой поддерживающих блоков. Движения с сопротивлением важны для укрепления мышц. Нередко для этих целей применяют маятникообразный аппарат, используемый для механотерапии, на котором устанавливается противоскользящее устройство (сопротивление). Трудотерапия в последнее время занимает все большее место, что связано с заинтересованностью и целеустремленностью больных при занятиях трудовыми процессами, поэтому трудотерапию можно проводить в течение 4—6 ч в день. Направленные на выработку определенных навыков при разработке того или иного сустава конечности правильно подобранные процессы трудотерапии приводят к отличным результатам, сокращая время, необходимое для восстановления функции конечности. Больной видит цель своего труда (лепка, ковка, шитье, производство ковров и др.), благодаря этому активно работает, развивая функцию'пов-режденной конечности или органа. 28. Вывих плеча Частота – 50-60% объясняется анатомо-физиологическими особенностями плечевого сустава; поверхность суставной впадины лопатки в 3—4 раза меныие поверхности головки плеча, имеющей шаровидную форму; суставная сумка обширна и тонка.Травматический вывих в плечевом суставе возникает чаще при непрямой травме (например, падение назад на выставленную руку или вперед на вытянутую или отведенную руку).При вывихе головки плеча может сместиться кпереди, кзади или книзу от суставной впадины. В зависимости от положения вывихнутой головки плеча различают передние, задние и нижние вывихи.Наиболее часто встречаются передние вывихи (98 %) и очень редко — задние .Вывих плеча всегда сопровождается разрывом капсулы сустава. При этом могут надрываться или полностью отрываться сухожилия мышц, особенно надостной. Довольно часто отмечается отрыв большого бугорка (10—40%), значительно реже — малого бугорка плечевой кости с прикрепляющимися к ним сухожилиями мышц.Надплечье пострадавшей руки опущено, голову больной держит склоненной в поврежденную сторону. Он старается создать покой конечности, бережно полдерживая ее здоровой рукой. Рука находится в положении отведения, согнута в локтевом суставе и кажется удлиненной. Ось плеча продолжается вверх и в норме проходит через акромиальный отросток лопатки, а при вывихе — через ключицу. Расстояние от акромиального отростка до наружного мыщелка плеча будет больше, чем на здоровой стороне, вследствие более низкого стояния головки плеча. Нормальная округлость области плечевого сустава у дельтовидной мышцы при вывихе исчезает, на этом месте определяется неровная плоская поверхность вследствие отсутствия головки в суставной впадине. Над этой поверхностью прощупывается свободный акромиальный отросток. Активные движения в суставе отсутствуют или резко затруднены. При попытке произвести пассивные движения: поднять руку больного, привести или отвести ее, отмечаются «упругая фиксация» плеча, пружинящее сопротивление. Локтевой сустав невозможно привести к туловищу. При пальпации определяется разлитая болезненность в области сустава.Вывих плеча иногда сочетается с переломом хирургической шейки плеча. При переломе плечо обычно укорочено и не отведено. В этих случаях при попытке приведения и отведения плеча отсутствует характерное для вывиха пружинящее сопротивление. При движении плеча определяется крепитация. Значительно труднее клинически диагностировать вывих плеча с одновременным вколоченным переломом его шейки. Своевременная диагностика перелома до вправления очень важна, так как при вправлении может произойти разъединение вколоченного перелома. Поэтому клиническое обследование завершается Rg в двух проекциях, которое уточняет диагноз. Л е ч е н и е. При свежем вывихе в плечевом суставе начинают с его вправления под наркозом в порядке оказания неотложной помощи. может быть произведено под местной анестезией. Для этого до вправления больному вводят 1 мл 1 % раствора пантопона или морфина. Затем проводят анестезию плечевого сустава, вводя 30—40 мл 1 % раствора новокаина в суставную капсулу. Существует много способов вправления вьшиха плеча. Наиболее часто применяются следующие. Способ Гиппократа-Купера. Врач садится лицом к лежащему на спине больному со стороны вывиха и двумя руками захваты-вает кисть. Пятку своей босой ноги, одноименной с вывихнутой рукой пострадавшего, помещает в его подмышечную ямку и надавливает на сместившуюся в нее головку, осуществляя одновре-менно вытяжение по оси руки. Сместившаяся головка плечевой кости вправляется в суставную впадину. Способ Кохера Применяется при передних вывихах. Больного укладывают на стол на спину, чтобы вывихнутая рука выходила за край стола. Метод состоит из четырех последовательно проводимых этапов.П е р в ы й э т а п. Хирург одной рукой держит нижнюю треть предплечья больной руки, а другой, разноименной с вывихнутой — локоть, который согнут под прямым углом, и осторожно проводит его к туловищу, осуществляя вытяжение по оси плеча. Помощник фиксирует надплечье Второй этап. Не ослабляя вытяжение по оси плеча, которое прижимается к туловищу, хирург медленно ротирует плечо кнаружи до тех пор, пока предплечье не встанет во фронтальную плоскость туловища. При этом головка плеча поворачивается суставной поверхностью вперед. Нередко при выполнении второго этапа происходит вправление вывиха; при этом слышен щелчок Третий этап. Сохраняя положение ротации кнаружи и не ослабляя вытяжения, начинают постепенно поднимать предплечье вверх и вперед, продвигая прижатый к телу локоть больного к средней линии и кверху. При этом головка обычно становится против места разрыва сумки. Иногда головка может вправиться после этого этапа Четвертый этап. Начинается после тщательного выполнения предьщущего этапа. Предплечье используют как рычаг, резко осуществляют ротацию внутрь. При этом кисть пострадавшего перемещают на противоположный плечевой сустав, а предплечье кладут на грудь больного В этот момент обычно происходит вправление. Невправимые свежие вывихи. Анатомическим препятствием к вправлению может быть сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, захлестнувшее головку, или оторванный большой бугорок, а также ущемление головки в щели разрыва капсулы или интерпозиция мягких тканей. Невправимые вывихи можно вправить только оперативным путем. Застарелые вывихи. Нераспознанные и неправильно леченные вьшихи сопровождаются рубцовым сморщиванием капсулы сустава, многочисленными сращениями, образовавшимися рубцами, потерей эластичности мышц. Деформация сустава при застарелом вывихе плеча становится более выраженной после рассасывания кровоизлияния и наступающей атрофии мышц. Объем активных и пассивных движений увеличивается, острые боли исчезают. Однако отведение и поднимание руки при фиксированной лопатке невозможно. Методом лечения застарелых вывихов является хирургическое вправление.Л е ч е н и е. Операцию проводят под наркозом. Положение больного на спине, под плечи подложена подушка. Проникновение в сустав по латеральной борозде плеча. Клювовидный отросток отсекают с прикрепляющимися к нему мышцами и отводят книзу. Ввиду возможного оттеснения головкой сосудисто-нервного пучка кпереди хирург должен быть особенно внимательным, чтобы не поранить сосуд и не повредить нервные образования. После перерезки подлопаточной мышцы вскрывают капсулу сустава. Полость его, как и головку, освобождают от сращений и рубцов, после чего вправляют головку в сустав. Зашивают капсулу (иногда пришивая ее край вместе с подлопаточной мышцей к малому бугорку), а клювовидный отросток фиксируют на своем месте. Накладьшают отводящую торакобрахиальную повязку. Через 8—10 сут начинают пассивные движения в плечевом суставе. Привычный вывих плеча. Возникает без больших усилий при резком взмахе рукой, поднятии тяжести, одевании, плавании, подтягивании, падении; иногда даже во сне вывих наступает в положении отведения и наружной ротации плеча. Если вьвих повторился хотя бы дважды, его считают привычным. Причинами этого состояния являются отсутствие полного анатомического восстановления поврежденной суставной сумки и неправильное лечение. К причинам, способствующим рецидиву вывиха, относятся: несоответствие размера суставной поверхности головки плечевой кости и суставной впадины лопатки; истончение капсулы в области передненижней стенки (участок, не укрепленный мышцами и связками), растяжение капсулы сустава, отрыв ее от лопатки или головки, разрывы мышц; повреждение и отрывы хрящевого валика, интерпозиция которого между суставными поверхностями приводит к вывиху плеча.Особую группу причин рецидивов вывиха составляют недостатки и упущения при лечении больных с привычным вывихом: вправление вывиха без обезболивания, травматичность вправления, от-сутствие или неправильная и кратковременная иммобилизация, отказ от проведения курса функционального лечения после иммобилизации, ранняя функциональная нагрузка с подъемом руки.При клиническом обследовании выявляется гипотрофия мышц плеча, плечевого пояса и надплечья. Степень выраженности гипотрофии мышц бывает различной: от сглаженности контуров об-ласти плечевого сустава до значительно выраженной гипотрофии мышц. Кроме того, при привычном вывихе плеча наблюдаются: симптом Вайнштейна — ограничение активной наружной ротации плеча, отведенного до прямого угла; симптом Бабича — при попытках врача проверить пассивные движения больной, опасаясь повторного вывиха, не может расслабить мышцы и сопротивля-ется пассивным движением; больной сам при этом управляет движениями в суставе; симптом Хитрова — при оттягивании плеча книзу в положении приведения между головкой плечевой кости и акромиальным отростком лопатки возникает диастаз.Вправление привычного вывиха плеча происходит обычно очень легко и некоторые больные обучаются делать это сами.Л е ч е н и е. При привычном вывихе хирургическое. Предложено много операций: капсулорафия, теносуспензия, пластиче-ские операции на капсуле, связках, сухожилиях, укрепляющие сумку сустава; костная трансплантация и аллопластика. 29. Скелетное вытяжение при переломах голени, бедра и плеча. При переломах бедра при меняют скелетное вытяжение на голени. Спицу проводят через основание бугристости большеберцовой кости или над лодыжками большой и малой берцовых костей. При вытяжении за бугристость спицу вводят ниже верхушки бугристости большеберцовой кости. Введение спицы следует осуществлять обязательно только с наружной стороны голени, чтобы избежать повреждения малоберцового нерва. Необходимо помнить, что у детей могут произойти прорезывание спицей бугристости большеберцовой кости, отрыв ее и перелом. Поэтому у них спицу проводят кзади от бугристости через метафиз большеберцовой кости. Введение спицы в области лодыжек должно осуществляться со стороны внутренней лодыжки на 1 —1,5 см проксимальнее наиболее выступающей части ее или на 2—2,5 см проксимальнее выпуклости наружной лодыжки. Груз 6-10 кг. Во всех случаях спицу вводят перпендикулярно оси голени. Скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости применяют при переломах бедренной кости, в нижней трети и внутрисуставных переломах, а в области лодыжек — при переломах голени в верхней и средней трети. Проведение спицы для скелетного вытяжения за пяточную кость. Спицу проводят через центр тела пяточной кости. Проекцию введения спицы определяют следующим образом": мысленно продолжают ось малоберцовой кости от лодыжки через стопу до подошвы (АВ), у конца лодыжки восстанавливают перпендикуляр к оси малоберцовой кости (AD) и строят квадрат (ABCD). Точка пересечения диагоналей АС и BD будет искомым местом введения спиц. Можно найти точку введения спицы и другим методом. Для этого устанавливают стопу под прямым углом к голени, проводят прямую линию позади наружной лодыжки до подошвы и отрезок этой линии от уровня верхушки лодыжки до подошвы делят пополам. Точка деления и определит место введения спицы. При переломах голени груз – 4-7 кг. Скелетное вытяжение за пяточную кость применяют при пе-эеломе костей голени на любом уровне, в том числе внутрисуставных переломах и поперечных переломах пяточной кости. Скелетное вытяжение плеча. Спицу проводят через основание локтевого отростка и лишь при особых показаниях — через мыщелки плечевой кости. При проведении спицы в области локтевого отростка следует согнутьруку под прямым углом в локтевом суставе, прощупав верхушку локтевого отростка, отступить на 2—3 см дистальнее и ввести спицу. Следует помнить об анатомическом расположении локтевого и лучевого нервов в этой области. Груз3-5 кг. 30. Вывих бедра Различают задние и передние вывихи: задние делятся на задневерхний, или подвздошный, и задненижний, или седалищный, передние — на передневерхний, надлонный и передненижний, или запирательный. Задние вьшихи бедра — подвздошные и седалищные — встречаются в 3 раза чаще передних. Среди задних вывихов доминируют подвздошные. Механизм возникновения заднего вывиха чаще всего — непрямое значительное насилие при условии, когда бедра внезапно резко ротируется внутрь и одновременно приводится. При этом головка разрывает капсулу и ущемляется между ее краями и мышцами; круглая связка обычно разрывается полностью. Головка бедра располагается на наружной и задней поверхностях крыла подвздошной кости; при низком седалищном вывихе головка находится позади и книзу от вертлужной впадины.КлиникаВывих бедра сопровождается сильными болями, невозможностью встать на ногу после повреждения. Характерно вынужденное положение ноги, которое зависит от вида вывиха. При заднем вывихе она согнута в тазобедренном суставе, приведена и ротирована кнутри; активные движения в тазобедренном суставе невозможны Попытка пассивно вывести конечность из вынужденного положения сопровождается болью; при этом выявляется характерный для вывиха симптом пружинящего сопротивления. Отмечается укорочение ноги. Под паховой связкой определяется западение, а сзади иногда виден выступ и прощупывается сместившаяся головка. Большой вертел расположен выше линии Розера — Нелатона.Для передних вывихов — запирательного и надлонного — характерно удлинение конечности. При запирательном вывихе можно прощупать головку с внутренней стороны тазобедренного сустава, ягодичная область уплощена, большой вертел не определяется. Вправление вывиха бедра должно производиться под наркозом. Наиболее распространен способ вправления заднего вывиха по Кохеру. Больной лежит на спине на столе или на полу. Помощник удерживает таз больного двумя руками, положенными на гребни подвздошных костей. Хирург сгибает пострадавшую конечность под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах и проводит вытяжение вертикально вверх, ротируя конечность кнутри (рис. 83, а—в). Очень часто в момент вправления слышен щелчок. При вправлении по способу Джанелидзе больного укладывают на стол на живот так, чтобы пострадавшая нога свисала. Для бо-тее прочной фиксации таза под ости подкладывают два небольших лешочка с песком. Помощник придавливает обеими руками таз больного к этим мешочкам, чем достигается прочная фиксация. Если вправление будет произведено под наркозом, то уложить больного на живот нужно после того, как наступит глубокий сон. Больной остается в таком положении в течение 10— 20 мин. Помощник давлением рук на крестец фиксирует таз. Хирург становится между столом и свисающей ногой больного, сгибает ее в коленном суставе под прямым углом и при отведении и ротации кнаружи начинает надавливать на подколенную ямку (лучше своим коленом). В результате этих манипуляций головка сдвигается в вертлужную впадину, что сопровождается щелкающим звуком.Вправление переднего вывиха в тазобедренном суставе осуществляют несколько иначе. При этом необходимо сочетать тракцию по длине конечности за стопу с вытяжением в сторону при помощи мягкой петли, наложенной на проксимальный отдел бедра.После вправления вывиха на конечность должна быть наложена задняя гипсовая лонгета, фиксирующая тазобедренный, коленный и голеностопный суставы. Через 30 сут больные начинают ходить с помощью костылей без нагрузки на ногу в течение 8—10 нед. Назначают физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 3 мес после вправления. Прогноз после вправления вывиха бедра обычно хороший. При застарелых и невправимых вьшихах в тазобедренном сус-таве показано оперативное вправление. Однако если при невпра-вимом вывихе еще можно попытаться через задненаружный разрез произвести вправление, то при застарелом вывихе целесообразно произвести артродез сустава. 31. Репаративный остеогенез. Заживление переломов костей происходит путем регенерации костной ткани — образования костной мозоли. В области перелома кости в процессе заживления образуется костный регенерат со всеми специфическими элементами и гистологической структурой костной ткани.Восстановление кости происходит за счет как формообразовательной активности, пролиферации клеток камбиального слоя надкостницы, так и эндоста и клеточных элементов костных (гаверсовых) и прободающих (фолькмановских) каналов, малодифференцированных клеток стромы костного мозга и мезенхималь-ных клеток врастающих кровеносных сосудов. Остеогенными клетками являются остеобласты, фибробласты, остеоциты, гистиоциты, лимфоидные, жировые и эндотелиальные клетки, клетки миелоидного и эритроидного ряда. Большое значение в развитии костного сращения имеет восстановление микроциркуляции и васкуляризации регенерата, которые обеспечивают нормальную функцию остеобластов.Регенерацию значительных участков кости удается получить в клинике при постепенном раздвигании фрагментов кости или замещении костных дефектов трансплантатами. На этом принципе основан дистракционный метод удлинения кости, а также алло-и ксенопластика.Цикл восстановления кости может быть с определенной долей условности разделен на следующие четыре фазы, или стадии. Первая стадия — начало развития репродукции и пролиферации клеточных элементов под воздействием продуктов некроза и некробиоза поврежденных клеток и тканей. Основное значение в образовании костной мозоли имеет восстановление кровообращения в области перелома .Вторая стадия — образование и дифференцировка тканевых структур. Характеризуется прогрессирующей пролиферацией и дифференцировкой клеточных элементов, что происходит благодаря анаболическим гормонам. Молодые костные клетки образуют органическую основу костного регенерата. При оптимальных условиях (хорошая иммобилизация, отсутствие сопутствующих заболеваний) образуется остеоидная ткань. Третья стадия — образование костной структуры. Основным процессом являются полное восстановление кровообращения в месте перелома и минерализация белковой основы регенерата. Пространство между отломками кости заполняется мелко-клеточной сетью костных трабекул из грубоволокнистой и пластинчатой костной ткани. К концу стадии костные балочки сливаются в компактное вещество с широкими костными каналами. Четвертая стадия — перестройка первичного регенерата и реституция кости. В этой стадии определяется четкий кортикальный слой, восстанавливается костномозговой канал, четко дифференцируется надкостница. Беспорядочное расположение обызвествленных структур сменяется их ориентированием, избыточным напластованием регенерата .Каждая стадия регенеративного процесса постепенно переходит одна в другую.Виды костной мозоли (первичное и вторичное сращение). Сращение перелома кости происходит путем образования костной мозоли. Различают следующие ее виды: периостальная (наружная) мозоль образуется главным образом за счет надкостницы; эндостальная (внутренняя) мозоль формируется со стороны эндоста; интермедиарная мозоль заполняет щель на стыке компактного слоя костных отломков; параоссальная мозоль формируется в виде перемычки между фрагментами костных отломков. Если отломки хорошо сопоставлены и находятся в плотном соприкосновении, прочно фиксированы, то сращение происходит с минимальной периостальной мозолью и в основном за счет интермедиарной мозоли.Периостальная и эндостальная мозоль — временные образования, не свидетельствующие о сращении отломков. Назначение этих видов костной мозоли (особенно периостальной) — прочная фиксация отломков в области перелома, что дает основание к более быстрому образованию костного регенерата. Отсутствие неподвижности между отломками приводит к постоянной травматизации регенерата и нарушению в нем микроциркуляции крови. Это замедляет регенерацию кости. В таких усло-виях в регенерате преобладает развитие хрящевой ткани. Слабая васкуляризация является основным условием существования хря-щевой ткани, ее интерстициального роста. Хрящевая мозоль при неподвижности отломков и достаточной васкуляризации замеща-ется костной. Сращение переломов может происходить по двум типам: первичного или вторичного заживления. Первичное сращение костных отломков происходит за счет интермедиарной мозоли, которая развивается только после создания неподвижности отломков. Интермедиарная мозоль образуется на основе соединительной ткани, содержащей сосуды, врастающие в интермедиарную щель, главным образом со стороны периоста. Костеобразование происходит по десмальному типу без предварительной хрящевой стадии. Первичное заживление перелома является наиболее совершенным (оптимальным), дающим сращение в более ранние сроки при наилучшей структуре восстановления кости.При смещении отломков, а также при оскольчатом переломе в сращении основная роль принадлежит надкостнице и заживление перелома проходит по типу вторичного, при котором образуется выраженная периостальная мозоль.Заживление перелома губчатой кости отличается некоторыми особенностями. Прочность губчатой кости определяется не столько кортикальным слоем, сколько сетью костных балок, расположенных в эндостальной зоне. Оптимальные условия для репаративной регенерации губчатой кости создаются при максимальном сближении костных отломков (например, при вколоченных переломах). Мозолеобразование происходит, как правило, минуя хрящевую фазу, а периостальная мозоль не выражена. 32. Переломы костей предплюсны. Перелом пяточной кости Механизм перелома пяточной кости, как правило, прямой. Чаще всего он наступает при падении с высоты на область пяток. В этом случае возможен перелом обеих пяточных костей. Варианты переломов пяточной кости отличаются большим многообразием ,однако наиболее часты и тяжелы компрессионные переломы пяточной кости При этом переломе пяточная кость, сдавленная между таранной костью и травмирующим агентом, раскалывается на несколько отломков. При компрессионном переломе пяточной кости со смещением, уплощается свод стопы, нарушаются взаимоотношения суставных поверхностей в таранно-пяточном и пяточно-кубовидном сочленениях. Кроме компрессионных переломов, возможны краевые и изолированные переломы отдельных образований пяточной кости. Эти переломы менее тяжелы и прогностически более благоприятны.Диагностика. При компрессионных переломах больные не могут ходить из-за болей. Пяточная область расширена. Гематома и максимальный отек отмечаются в подлодыжечных облас-тях. Продольный свод стопы уплощен, а при переломе с большим смещением вообще отсутствует. Напряжение икроножной мышцы вызывает усиление болей. Пальпация пяточной области болезненна. При краевом и изолированном переломе клиническая картина более скудная. Иногда больные могут ходить даже с опорой на пятку. Наиболее постоянный симптом — боль в пяточной области и болезненность (максимальная — на уровне перелома). Rg в боковой и аксиальной (тыльно-подошвенной) проекциях позволяют уточнить диагноз.Л е ч е н и е. Репозицию осуществляют под общей или местной анестезией пальцевым или аппаратным давлением на смещенный фрагмент кости. При горизонтальном переломе пяточной кости типа «утиный клюв» используют метод Юмашева — Силина.Непосредственно над сместившимся вверх фрагментом кости проводят спицу Киршнера, которую укрепляют в скобе скелетного вытяжения. Ногу сгибают в коленном суставе до угла 60—80°, а под пятку подкладывают плотный упорный валик из дерева. Хирург обеими руками захватывает основание скобы и сдавливает пяточный бугор между упорным валиком и спицей Киршнера. В это время стопе придают положение уме-ренного подошвенного сгибания. Не ослабляя давление на пяточную кость, накладывают гипсовую повязку. При этом способе внимание обращают на то, чтобы повязка плотно прилегала к спице сверху, ограничивая ее смещение в проксимальном направлении. На область пятки гипс не накладывают. Скобу фиксируют к повязке. Делают контрольные рентгенограммы. Через 3 нед спицу удаляют. Еще через 2 нед снимают повязку. Аналогичным образом можно проводить репозицию вертикального перелома пяточного бугра с той разницей, что упорный валик помещают не под пятку, а спереди от нее. Исппользование спицы Киршнера, вгипсованной в повязку, позволяет в этом случае избежать вторичного смещения отломков под действием тяги икроножной мышцы.В ряде случаев при невозможности закрытой репозиции прибегают к хирургическому вмешательству: репозиции и фиксации перелома спицей или шурупом. После репозиции накладывают гипсовую повязку до коленного сустава на 1—11/2 мес. Трудоспособность восстанавливается через 11/2—Змес. При лечении компрессионного перелома пяточной кости основной задачей лечения больных является восстановление продольного свода стопы. При переломе без уплощения свода стопы накладывают гипсовую повязку до коленного сустава на 1'/2—2 мес. Трудоспособность восстанавливается через 2—4 мес. При расширении пятки руками или аппаратом сдавливают пяточную кость с боков. При компрессионном переломе со смещением пяточный бугор смещается вверх под действием травмы и напряжения икроножной мышцы. Кроме того, происходит смещение пяточного бугра кпереди под действием подошвенных мышц. В этих случаях проводят вытяжение по методу Каплана Спицу для вытяжения проводят через дистальный отломок пяточного бугра. Место проведения спицы намечают под Rg контролем. Накладывают вытяжение по оси голени грузом 8 кг. На 3—4-й день груз уменьшают до 6 кг и к той же спице подвешивают груз 4—8 кг, Через 5 сут оба груза уменьшают до 4 кг. Перелом переднего отдела прделплюсны. Переломы ладьевидной, кубовидной и клиновидной костей встречаются, как правило, при прямом механизме травмы. Чаще всего это падение тяжелого предмета на тыл стопы. Лишь некоторые переломы ладьевидной кости возможны при непрямом механизме травмы. Значительное смещение отломков для этой группы переломов нехарактерно. Тем не менее при переломах костей переднего отдела предплюсны заметно нарушается прочность продольного свода стопы, что должно учитываться при лечении, а также определении характера и сроков иммобилизации.Диагностика. Характерен анамнез: падение тяжести на тыл стопы. Больные могут ходить, наступая только на пятку. В области тыла стопы имеется припухлость. Максимальная бо-лезненность отмечается над сломанной костью. Движения стопы, особенно ротационные и боковые, тоже болезненны. Нагрузка по оси плюсневых костей соответственно проекции сломанной кости вызывает усиление болей. Окончательный диагноз уточняют после анализа рентгенограмм, сделанных в двух проекциях.Л е ч е н и е. При переломах без смещения и с незначитель-ным смещением накладывают гипсовую повязку до коленного сустава. Так как моделирование свода стопы в гипсовой повязкесопровождается резким усилением болей, необходимо предвари-тельно провести анестезию перелома 1—2 % раствором новокаина. Гипсовую повязку снимают через 1—2 мес. Трудоспособность восстанавливается через 1'/2—3 мес. 34 ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ ИЗОЛИРОВАННЫЙ ПЕРЕЛОМ ДИАФИЗА МАЛОБЕРЦОВОЙ прям мех травмы — удара по наружной поверхности голени. Диагностика распознать трудно Т.К: Малоберцовая кость не несет нагрузки тела, верхний и нижний ее концы прочно фиксированы к большеберцовой кости-значительного смещения отломков не происходит и опорная способность голени страдает незначительно+ малоберцовая кость окружена мышцами, поэтому отсутствует деформация голени, обусловленная переломом. Пальпировать отломки и определить их подвижность не удается. Постоянными симптомами остаются боль в месте перелома и локальная болезненность при пальпации. Рентгенограммы голени в двух проекциях позволяют поставить правильный диагноз. Лечение Накладывают заднюю гипсовую лонгету до середины бедра на 3—4 нед. Через 10 сут разрешается ходить в повязке, пользуясь палкой. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед.Переломы малоберцовой кости в области шейки могут сочетаться с повреждениями малоберцового нерва или связочного аппарата коленного сустава. В этих случаях характер лечения определяется сопутствующими повреждениями. ИЗОЛИРОВАННЫЙ ПЕРЕЛОМ ДИАФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИМеханизм перелома обычно прямой, но может быть и непрямым. При сохранности межберцовых синдесмозов смещения отломков по длине не бывает из-за «шинирующего» действия малоберцовой кости. Встречаются смещение по ширине и угловое смещение. В последнем случае угол может быть открыт кнутри, кпереди или кзади. При смещении по ширине косых и винтообразных переломов возможна мышечная интерпозиция. Диагностика, Иногда на глаз видны деформ и искривление оси голени. При пальпац по гребню большеберцовой кости опр-ся ступенеобразная деф-ция в области перелома+определяется болезненность, выявляемая и при осевой нагрузке. Подвижность отломков выражена нечетко. Спорность конечности нарушена. Определенные трудности диагностики представляет изолированный перелом большеберцовой кости без смещения. Однако гематома над местом перелома, локальная болезненность при пальпации, осевой и сближающей нагрузке на берцовые кости, нарушение спорности ноги помогают поставить диагноз еще до рентгенологического исследования. Рентгенограммы голени в двух проекциях позволяют уточнить характер перелома, наличие осколков и вид смещения. Лечение. При изолированном переломе большеберцовой кости без смещения накладывают глухую гипсовую повязку от кончиков пальцев до середины бедра сроком на 2 мес. При переломе со смещением производят одномоментную репозицию с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой. Для обезболивания достаточно местной анестезииЕсли угол между отломками открыт кзади, репозицию проводят при выпрямленной ноге; в остальных случаях ногу сгибают в коленном суставе. Накладывают разрезную гипсовую повязку от кончиков пальцев до середины бедра (при переломе в нижней или средней трети) или до ягодичной складки (при переломе в верхней трети). Через 10—14 сут (после спадания отека) повязку переводят в глухую. Общий срок иммобилизации 3—4 мес.Невозможность сопоставить отломки, особенно при косой линии излома, или удержать их гипсовой повязкой свидетельствует о наличии интерпозиции. В этом случае показан остеосинтез большеберцовой кости ДИАФИЗАРНЫЙ ПЕРЕЛОМ ОБЕИХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ Механизм повреждения может быть как прямым, так и непрямым. Прямой механизм чаще связан с приложением силы по типу сдвига и приводит к возникновению поперечного переломаНепрямой механизм перелома встречается в виде сгибания или скручивания. При сгибающем действии травмирующей силы может образоваться перелом с треугольным осколком на внутренней стороне искривления. Для скручивающего механизма травмы характерен винтообразный перелом. При этом типична локализация переломов берцовых костей на противоположных концах Диагностика. При осмотре определяются деформация и изменение кожных покровов. Дистальный отдел голени под тяжестью стопы обычно ротирован кнаружи. поворот конечности происходит только в пределах голени и на область коленного сустава никогда не распространяется. Во время осмотра на уровне перелома можно обнаружить боковую или переднезаднюю деформацию оси голени. Благодаря близости отломков большеберцовой кости к коже визуально можно определить выступающий под кожей отломок (чаще центральный). Кожа над ним натянута, бледна. Через несколько часов появляется отек голени в области перелома, часто — фликтены (отслойка эпидермиса с образованием пузырей). На уровне перелома можно обнаружить ступенеобразную деформацию и смещение гребня в сторону. Здесь же отмечаются максимальная болезненность и подвижность отломков. При пальпации большеберцовой выявляется симптом умбиликации — воронкообразного втяжения кожи над местом перелома При пальпации малоберцовой кости следует помнить, что при переломе в виде скручивания она ломается на противоположном перелому большеберцовой кости конце голени. Костную крепитацию выявлять не следует. Осевая нагрузка на голень легким поколачиванием по пятке и сближающее давление на берцовые кости вызывают усиление болей в месте перелома. Рентгенограммы делают в двух стандартных проекциях: переднезадней и боковой. Лечение. 1) переломы без смещения отломков большеберцовой кости; 2) репонируемые и легко удерживаемые в состоянии репозиции переломы (например, перелом с поперечной линией излома большеберцовой кости); 3) репонируемые переломы, но неудерживаемые без дополнительной тракции (обычно это перелом с винтообразной линией излома); 4) нерепонируемые переломы (это, как правило, перелом с костной или мягкотканной интерпозицией между отломками). Гипсовую повязку накладывают при переломе без смещения, а также при репонируемых и легко удерживаемых переломах. При классическом варианте лечения гипсовую повязку при переломе костей голени накладывают от пальцев стоп, верхний край ее определяется уровнем перелома.Одномоментная репозиция с последующим наложением гипсовой повязки показана при переломах со смещением с поперечной или близкой к ней линией излома большеберцовой кости. Форсированную одномоментную репозицию целесообразно проводить под наркозом Сроки нагрузки на ногу определяются характером плоскости перелома. Так, при поперечной линии перелома полную нагрузку на ногу разрешают сразу после спадания отека и высыхания гипсовой повязки. В остальных случаях нагрузка на ногу разрешается значительно позже. Средний срок иммобилизации переломов 3—4 мес. Лечение скелетным вытяжением показано при неудерживаемых без дополнительной тракции переломах. К этой группе повреждений относятся винтообразные, косые и оскольчатые переломы со смещением. Скелетное вытяжение применяют также при сопутствующих обширных повреждениях мягких тканей и кожи, заболеваниях кожи типа экземы и др., когда наложение гипсовой повязки и хирургическое лечение противопоказаны.Хирургическое вмешательство при закрытых диафизарных переломах показано в случаях нерепонируемых переломовПри переломе обеих костей голени в области диафиза проводят остеосинтез только большеберцовой кости.По устойчивости фиксации различают стабильный и репозиционный остеосинтез.При остеосинтезе большеберцовой кости чаще используют погружные интра- или экстрамедуллярные фиксаторы. Внеочаговый остеосинтез компрессионно-дистракционным аппаратом можно применять при многооскольчатых переломах и в тех случаях, когда кожа над местом перелома изменена так, что открытый остеосинтез невозможен (ссадины, спаянные с костью рубцы, гнойнички и др.), а закрытая репозиция без использования аппаратов неэффективна. Иммобилизацию после остеосинтеза осуществляют в те же сроки, что и при консервативном лечении. После стабильного остеосинтеза массивным штифтом и внеочагового остеосинтеза компрессионно-дистракционным аппаратом внешнюю иммобилизацию, как правило, не применяют. |