Травматология. 1 Диагностика и лечение повреждений сухожилий кисти
 Скачать 1.52 Mb.
|
4 Периода течения:Первый – ранних первичных осложнений, второй – ранних вторичных осложнений, третий – поздних осложнений, четвертый – выздоровления. I период (3–4 дня), шок, острое отравление окисью углерода, асфиксия, потеря сознания Нередко наблюдается асфиксия с затруднением дыхания вплоть до острой асфиксии вследствие ожога дыхательных путей горячим воздухом. II период (от 3–4 до 40 дней), характеризуется инфекционными осложнениями в ожоговой ране и вокруг нее. III период, (до 3 месяцев). В этот период имеют место слабо выраженные регенеративные процессы со стороны ожоговой раны, резкая диспротеинемия, вторичная анемия, геморрагии, образование обширных гематом, септикопиемия, газовая инфекция, гнойные артриты, кандидомикоз в ране и крови, амилоидоз внутренних органов, язвенные процессы в желудочно-кишечном тракте со склонностью к перфорации, кахексия, образование коллоидных рубцов и рубцовых массивов, контрактур, деформаций, трофических язв, пролежней. IV период. Этого периода достигают не более 10–15% пораженных напалмом, находящихся на госпитальном лечении. Наряду с выздоровлением в этот период продолжают развиваться различные патологические процессы в виде образования рубцов и контрактур, камней в желчных протоках и мочевыделительных путях, остеомиелитов и пр. Причины летальных исходов при напалмовых поражениях: шок и токсемия – 71,4%; сепсис – 13,2%; столбняк – 2,1%; пневмония – 4,9%; другие причины – 8,4%. Лечение.Первая помощь: тушение горящей одежды и напалмовой смеси; наложение асептической повязки из табельных перевязочных средств; введения морфия (1,0 мм 1%) из шприца–тюбика; дача таблетированных антибиотиков; бережный вынос из очага; группа пораженных с локализацией ожога на лице и временным ослеплением из-за отека век будут нуждаться в сопровождении или выводе из очага поражения. Первая врачебная помощь: Сортировка: пораженные в состоянии ожогового шока и с ожогами дыхательных путей – направляются в перевязочную; пораженные средней тяжести и легкообожженные – помощь оказывается в приемно-сортировочной палатке МПП. (Введение столбнячного анатоксина, антибиотиков, обезболивающих средств). Противошоковая терапия: обезболивающие средства – 1–2 мл 1 % морфина (п/к и в/в). При ожогах дыхательных путей – в сочетании с 1 мл 0,1% раствора атропина и 2–3 мл 2% раствора димедрола. Новокаиновые блокады: футлярные или проводниковые при поражении конечностей, двусторонняя паранефральная при ожогах туловища, при ожогах головы, шеи, груди – вагосимпатическую. при ожогах дыхательных путей двусторонняя вагосимпатическая блокада. При резком отеке голосовой щели выполняется трахеостомия. Если не было повязки, то она накладывается с 0,5% синтомициновой мазью, смешанной с 2% раствором новокаина (1:1). Для профилактики инфекционных осложнений вводят 500.000 Ед. пенициллина и 3000 мЕ ПСС и 1,0 мл анатоксина. Для предупреждения обезвоживания дают пить раствор следующего состава: 3,5 г поваренной соли + 1,5 г натрия гидрокарбоната + 0,5 л кипяченой воды. Для снятия боли при напалмовых ожогах глаз в конъюнктивальный мешок закапывают 0,1–0,25% раствор дикаина, а затем закладывается 5% синтомициновая или 30% альбуцидовая мазь и накладывается повязка. Квалифицированная хирургическая помощь: Сортировка: нуждающиеся в помощи на данном этапе по неотложным показаниям – пострадавшие в состоянии шока, с ожогами дыхательных путей, пострадавшие с тяжелыми отравлениями окисью углерода, пострадавшие с комбинированными напалмовыми поражениями (ожоги тела + ожоги дыхательных путей + отравление окисью углерода); подлежащие эвакуации в специализированные госпитали; легкораненые (пораженные) и нуждающиеся в лечении в ГЛР; подлежащие лечению в команде выздоравливающих. Лечебные мероприятия: комплексная противошоковая терапия всем в состоянии шока, обезболивающие, новокаиновые блокады, инфузионная терапия, стимуляция диуреза, дача увлажненного кислорода, сердечные средства, дыхательные аналептики. При циркулярных напалмовых ожогах – некротомии. Первичный туалет ожоговой раны на этапе квалифицированной хирургической помощи не производится. Если первичная повязка отсутствовали или сбилась, то накладывается масляно–бальзамическая повязка. Пораженным вводят повторно антибиотики, согревают, дают щелочное питье. Специализированная хирургическая помощь: Основное внимание должно быть уделено борьбе с токсемией и раневым истощением, лечение, лечению ранних вторичных осложнений, предупреждению и лечению рубцовых деформаций и раневых дефектов, на проведение противошоковых мероприятий у тех пораженных напалмом, которые отяжелели во время эвакуации. Всем пораженным напалмом производится туалет ожоговой поверхности – удаление остатков несгоревшей напалмовой смеси, отслоившегося эпидермиса, обширных пузырей. Раннее иссечение (2–4 день) ограниченных по площади напалмовых ожогов с последующим применением свободной кожной аутопластики даст удовлетворительные результаты. При глубоких обширных напалмовых ожогах выполняется поэтапная некрэктомия и поэтапная кожная аутопластика расщепленным кожным лоскутом. Общее лечение обожженных напалмом в период токсемии и септикотоксемии сводится к борьбе с интоксикацией, инфекцией, анемией и гипопротеинемией, к лечению возникших осложнений – повторное переливание консервированной свежезабранной крови, плазмы, белковых гидролизатов, растворов глюкозы и солевых растворов. Применяются также сердечные средства, наркотики, снотворное, витамины А, В1, В2, В12, Д. При выраженной анемии, особенно при ожоговом истощении, показаны прямые переливания крови и усиленное лечебное питание. Из специализированных госпиталей подлежат эвакуации в глубокий тыл пораженные напалмом с длительными сроками лечения (более 2–3 месяцев), которым потребуются операции по поводу контрактур конечностей, изъязвившихся и келоидных рубцов, тяжелых косметических дефектов, а также с тяжелыми вторичными осложнениями (заболевание печени, почек, амилоидоз внутренних органов). 128. Закрытые повреждения живота с повреждением паренхиматозных органов. Клиника. диагностика, лечение. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации. Повреждения селезенки. В основном встречаются закрытые повреждения селезенки, чаще после прямого удара в область левого подреберья. Степень повреждения селезенки бывает различной: субкапсулярные кровоизлияния, разрыв капсулы, повреждения паренхимы органа, отрыв селезенки от ножки. Клиническая картина. Как правило, возникает острая боль в левом подреберье, которая нередко иррадиирует в левое надплечье, лопатку. Пальпаторно отмечаются болезненность в левом подреберье, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. На коже видны ссадины на месте ушиба. Позднее живот вздувается, в его отлогих отделах выявляется притупление — признак скопления крови в брюшной полости. У больного развиваются признаки острой кровопотери — слабость, головокружение, бледность, холодный пот, тахикардия. В первые часы после травмы АД не всегда снижается, а показатели красной крови (количество гемоглобина, эритроцитов) остаются в пределах нормы. Субкапсулярный разрыв селезенки протекает по типу двухфазного повреждения. В клинике первой фазы сразу после травмы признаки внутреннего кровотечения отсутствуют, и несколько дней или недель состояние человека остается удовлетворительным («светлый промежуток»). Во второй фазе капсула сегмента разрывается, и кровь начинает свободно поступать в брюшную полость, вызывая симптомы внутрибрюшного кровотечения. Лечение. Если больного с коллапсом успевают доставить в операционную, то у хирурга имеются считанные минуты для того, чтобы открыть брюшную полость, найти и зажать ножку селезенки и заняться восполнением кровопотери. Повреждения печени. Повреждения печени принято делить на подкапсульные гематомы, разрывы печени с повреждением капсулы и центральные разрывы печени, после которых внутри паренхимы печени образуется полость, заполненная желчью и кровью. Клиническая картина. Больные поступают в хирургический стационар, как правило, в тяжелом состоянии или с признаками шока. Состояние пациентов с подкапсульным разрывом может определенное время оставаться удовлетворительным. «Светлый промежуток» продолжается около суток, а затем (после прорыва гематомы в брюшную полость) развиваются признаки геморрагического шока. Сразу после травмы возникают боль в животе, тошнота, рвота. Локализация боли зависит от места разрыва печени (правая половина грудной клетки, правое подреберье, справа от пупка). У пациента бледные кожные покровы, тахикардия, снижается АД. В первые часы после травмы АД бывает в норме, также не всегда выявляются признаки анемии (по анализу крови). Важно осмотреть кожу пациента. Если обнаруживаются гематомы, ссадины в области печени, следует предположить нарушение ее целостности. Пальпация живота, особенно правого подреберья, болезненна. Отмечается притупление звука в отлогих местах живота. У большинства больных определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Иногда удается выявить симптом «пупка» — резкую болезненность при надавливании на пупок вследствие натяжения круглой связки печени. Характерна резкая болезненность при глубокой пальпации живота без мышечного напряжения. Для диагностики решающее значение имеют УЗИ, лапароцентез (обнаружение свежей крови в животе), диагностическая лапароскопия. Лечение. Разрыв печени ушивают кетгутовым швом, размозженную паренхиму удаляют, чаще делают краевую или клиновидную резекцию печени. Во время операции удаляют сгустки крови и санируют брюшную полость. По показаниям возмещают кровопотерю. Целесообразно выполнить реинфузию крови. Повреждения поджелудочной железы. Повреждения поджелудочной железы часто наступают в результате ранений и тяжелых закрытых травм живота (при падениях с высоты, автомобильных катастрофах). Они часто осложняются панкреатитом. Клиническая картина. Сразу после травмы появляется острая боль в эпигастральной области. Общее состояние быстро ухудшается, возникают резкая бледность, двигательное беспокойство, реже адинамия, пульс становится частым и мягким, позднее определяются напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. По общему анализу крови устанавливаются лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево. У пострадавшего нередко повышается содержание диастазы в моче и амилазы в сыворотке крови. Лечение. Если заподозрен ушиб поджелудочной железы, лечение начинают с консервативных мероприятий. Больного переводят на парентеральное питание и наблюдают за ним, обращая внимание на появление признаков перитонита или внутреннего кровотечения, и контролируют содержание амилазы в крови и моче. При появлении клиники внутреннего кровотечения, деструктивного панкреатита или разлитого перитонита показано хирургическое вмешательство после активной подготовки пациента. Проводится верхняя срединная лапаротомия. Разрывы железы подлежат ушиванию и дренированию. 129. Сочетанная травма. Клиника. диагностика, лечение. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации. Под сочетанными повреждениями понимают одновременное повреждение двух и более анатомических областей тела. Доминирующей травмой следует считать то из сочетанных повреждений, которое имеет наивысший (у данного пострадавшего) балл шокогенности. Объем помощи при сочетанной травме на этапах медицинской эвакуации Первая врачебная помощь. В МПП проводятся неотложные врачебные мероприятия, направленные на спасение жизни и стабилизацию состояния раненого, что позволит перенести ему последующую эвакуацию. В медицинской роте полка или бригады объем помощи расширяется за счет устранения асфиксии посредством интубации трахеи, осуществляется катетеризация периферических вен. Квалифицированная медицинская помощь. На этом этапе необходимо раннее распознавание всех имеющихся у раненого повреждений. С первых же минут после поступления раненых в омедб (МОСН) важно обеспечить рациональное сочетание комплексных противошоковых и активных диагностических мероприятий с использованием инструментальных и рентгенологических методов исследования, при возможности, непосредственно на операционном столе. Очередность выполнения оперативных вмешательств определяется с учетом доминирующих, конкурентных или сопутствующих по степени жизнеопасности ранений, общего состояния раненого, а также периода травматической болезни. Показания к неотложным операциям определяются: наружным или внутренним кровотечением, расстройствами внешнего дыхания механической природы, повреждением жизненно важных внутренних органов. Период относительной стабилизации состояния раненого после выведения его из шока используется для выполнения срочных и отсроченных оперативных вмешательств. В этом плане хирургическая активность при лечении сочетанных повреждений заметно выше, чем при изолированных ранениях, поскольку ранние операции направлены на устранение феномена взаимного отягощения, развитие которого непосредственно зависит от сроков необходимого хирургического пособия. Особую важность представляют раннее устранение повреждений опорно-двигательного аппарата, устранение угрозы осложнений в связи с повреждением внутренних органов, если они не входили в перечень неотложных операций, выполняемых в комплексе противошоковых мероприятий. Стабилизация состояния раненого на уровне компенсации, достаточном для выполнения срочных оперативных вмешательств, определяется следующими информативными показателями: 1. Состояние сознания (от нормального до поверхностной комы). 2. Уровень систолического артериального давления не ниже 100 мм рт. ст. и пульс не более 100 в 1 минуту. 3. Частота дыхательных экскурсий до 30 в 1 минуту. 4. ЭКГ — отсутствие признаков ишемии миокарда. 5. Показатель гематокрита не ниже 30%, гемоглобина — не ниже 100 г/л. Определяющим в лечении тяжелораненых с сочетанными по локализации повреждениями является этап эвакуации, где оказывается квалифицированная хирургическая помощь. Дальнейшая эвакуация таких раненых без оказания полноценного лечебного пособия практически лишает их перспектив на выживание. Оказание помощи раненым с тяжелой сочетанной боевой травмой предусматривает строго дифференцированное определение объема и последовательности хирургических вмешательств, что создает необходимость участия специалистов уже при оказании квалифицированной хирургической помощи. С наибольшей полнотой задачи лечения раненых с тяжелой сочетанной травмой решаются при организации оказания ранней специализированной помощи. При этом операции у раненых выполняются по неотложным показаниям, но на специализированном уровне и, по возможности, в исчерпывающем объеме. Специализированная медицинская помощь. Благоприятный результат при лечении сочетанных повреждений возможен лишь при участии в лечебном процессе представителей нескольких клинических специальностей — хирургов различного профиля, анестезиологов, специалистов интенсивной терапии. Операции реконструктивного плана, имеющие целью достижение наилучших функциональных результатов в плане последующей реабилитации, откладываются до конца 3-й недели, а в случае развития инфекционных осложнений — и на более длительный период. Выполнение их в течение ближайших 2-3-х недель после ранения может нарушить формирование механизмов долговременной адаптации, чрезвычайно чувствительных к повторному хирургическому вмешательству. 130. Проникающие ранения груди. Клиника, диагностика ранений сердца и крупных сосудов. Оказание помощи на этапах медэвакуации. Эти ранения могут быть огнестрельными, резаными и колотыми. Чаще повреждается передняя поверхность сердца и левый желудочек. Результатом трети всех случаев ранений сердца или аорты является внезапная смерть от кровотечения. Другие больные без оказания квалифицированной и своевременной помощи погибают через 1-3 дня от тампонады сердца и кровопотери (Г.А. Сардак, 1995). Клинические признаки. В пострадавших возникает боль в области сердца (при повреждении сосудов в левой половине грудной клетки), головокружение, одышка, чувство страха смерти, прогрессивно ухудшаются показатели гемодинамики (пульс, артериальное давление). За счет накопления крови в перикарде быстро возникает тампонада сердца. При рентгенологическом обследовании выявляют увеличение размеров тени сердца и уменьшение амплитуды его сокращений, а в плевральной полости - жидкость с затемнением соответствующей части легкого. Первая доврачебная помощь. 1. Эффективность первой доврачебной помощи заключается в своевременной диагностике повреждений сердца и крупных сосудов, проведении реанимационных мероприятий и доставке пострадавшего в хирургическое или торакальное отделение. 2. Выбором метода лечения повреждений сердца и крупных сосудов является оперативное вмешательство, которое должно выполняться быстро и четко. На уровне IV-V межреберье проводят торакотомия, раскрывают перикард, зашивают рану сердца, удаляют сгустки крови. После зашивания раны сердца восстанавливают целостность перикарда, осуществляют дренирование его и плевральной полости и зашивают рану грудной стенки. При повреждении крупных сосудов раны зашивают, мелкие сосуды перевязывают. 131. Закрытые повреждения живота (осложненные, не осложненные). Симптомы внутреннего кровотечения. Оказание помощи. 1) ушибы стенки брюшной полости, 2) кровоизлияния (гематомы) стенки брюшной полости, 3) гематомы забрюшинного пространства. Закрытые травмы живота с повреждением ОБП: 1) повреждения паренхиматозных органов, 2) полых органов, 3) сочетанные повреждения паренхиматозных и полых органов, 4) повреждения крупных сосудов. Закрытые повреждения органов забрюшинного пространства (почек, мочеточника, крупных сосудов). |