Травматология. 1 Диагностика и лечение повреждений сухожилий кисти
 Скачать 1.52 Mb.
|
|
Клиника. Закрытые повреждения живота характеризуются отсутствием раны брюшной стенки, хотя на коже живота и пограничных областей могут быть множественные ссадины и подкожные кровоизлияния. Иногда вместо термина "закрытые повреждения живота" используется другой – «тупая травма живота». Эти повреждения происходят от удара в живот твёрдым предметом, сдавления живота, падения с высоты, обвала, действия взрывной волны. Различают повреждения брюшной стенки, органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Среди закрытых повреждений брюшной стенки различают ушибы и разрывы мышц, кровоизлияния в подкожную жировую клетчатку. К ушибам мышц относятся травматические гематомы с размятием мышечной ткани. При разрывах мышц имеется большая гематома брюшной стенки с диастазом разорванных краёв мышцы. При этом может произойти разрыв крупного артериального сосуда брюшной стенки, что представляет серьёзную угрозу жизни пострадавшего. Закрытые повреждения внутренних органов чаще всего бывают множественными. Повреждения полых органов делят на ушибы, раздавливания, полные разрывы и частичные разрывы (надрывы). Полный разрыв представляет собой линейной или неправильной формы дефект стенки органа. Надрывом называют повреждения серозной или мышечной оболочек с сохранением слизистой оболочки. Ушибы полых органов выглядят как органические гематомы. При этом следует подчеркнуть, что для ушиба толстой кишки характерным является поверхностная субсерозная гематома, для ушиба тонкой - глубокая, подслизистая. Наличие большой гематомы с пропитыванием кровью всех оболочек кишки свидетельствует о раздавливании стенки кишки. Повреждения паренхиматозных органов бывают без нарушения целости капсулы (подкапсульные и центральные гематомы) и с нарушением ее целости (трещины, разрывы, отрывы и размозжения). Подкапсульные гематомы в последующем могут вследствие разрыва отслоённой и напряженной капсулы опорожниться в брюшную полость с возникновением внутрибрюшного кровотечения. Такие разрывы паренхиматозных органов принято называть двухмоментными. Центральная гематома может достигать больших размеров без каких - либо клинических проявлений, но с резкими нарушениями функционального характера. Трещины и разрывы паренхиматозных органов могут иметь линейную или звездчатую форму, быть одиночными или множественными, поверхностными или глубокими. Глубокие сквозные разрывы, соединяясь между собой, приводят к отрыву части органа, которая может свободно лежать в брюшной полости или в забрюшинном пространстве. Размозжение представляет собой крайнюю степень повреждения органа, когда вследствие раздавливания или огнестрельного ранения хирург обнаруживает остатки капсулы, обрывки крупных сосудов паренхимы. Тяжелая травма, связанная с сильным ударом, может приводить к полному отрыву органа (почка, селезенка) от его ножки. При повреждении костей таза и позвоночника нарушается целостность кровеносных сосудов этих областей, вследствие чего возникает кровоизлияние в забрюшинную клетчатку (забрюшинная гематома). Повреждения полых органов. Различают: ушибы, раздавливания, частичные неполные разрывы всей толщи стенки органа. 1.)Ушибы кишки характеризуются наличием гематом. Гематома тонкой кишки образуется в подслизистом слое. Поверхностные гематомы не опасны. Опасны гематомы, даже небольшие, но инфильтрирующие всю толщу ушибленной стенки кишки. В таких случаях некроз стенки весьма вероятен и опасен. Он приводит, чаще на 3-5-й день, к внезапному развитию тяжелого перфоративного перитонита. 2.)Повреждения желудка. Разрывы чаще локализуются на передней стенке, но возможны разрывы в области дна и задней стенки. 3.)Двенадцатиперстная кишка. Различают забрюшинные и внутрибрюшинные повреждения. Первые характеризуются развитием забрюшинной флегмоны на фоне тяжелого сепсиса и последующего перитонита. 4.)Тонкая кишка. Нарушается целость начальных и конечных ее отделов. 5.)Повреждения толстой кишки. Опасны забрюшинные разрывы так как они приводят к тяжелым флегмонам забрюшинной клетчатки. 6.)Прямая кишка хорошо защищена костями таза, но возможны разрывы ее при падении, резком напряжении брюшного пресса, ударе по животу. При переломах таза кишка повреждается осколками кости. Разрывы прямой кишки наблюдаются в области передней стенки. 7.)Повреждения мочевого пузыря при закрытой травме живота разделяются на внутри- и внебрюшинные. В механизме разрыва мочевого пузыря большое значение имеет степень наполнения его. Моча, изливающаяся в свободную брюшную полость, приводит к развитию перитонита. Повреждения паренхиматозных органов. При массивности, хрупкости и хорошей фиксации печени сила удара почти полностью передается ткани органа. Селезенка в той же мере легко разрывается вследствие большого кровенаполнения и нежности ее ткани. Повреждения печени и селезенки бывают: без нарушения целости капсулы (подкапсулярные и центральные гематомы) и с нарушением целости касулы (трещины и разрывы, отрывы и размозжения). При повреждении органа без нарушения целости капсулы - начальные симптомы скудны, но в последующем через 1-2 недели при небольшом мышечном усилии может произойти разрыв капсулы с массивным кровоизлиянием в брюшную полость - наступает так называемый 2х -фазный разрыв органа (селезенки, печени). Повреждения печени с нарушением целости капсулы могут быть весьма разнообразны - от небольшой трещины до обширных разрывов с отделением части печени. Небольшие одиночные поверхностные трещины могут почти не проявляться клинически. Большие разрывы, помимо опасности смертельного кровотечения и желчного перитонита, вызывают серьезные нарушения функции печени и порой тяжелую интоксикацию на почве всасывания продуктов распада печеночной ткани. Коллапс - частый спутник повреждения селезенки. Клиническая картина разрыва селезенки определяется внутренним кровотечением. Обморочное состояние, бледность кожных покровов, холодный пот, частый малый пульс развиваются сразу после травмы. Массивные кровотечения ведут к быстрому развитию явлений острой кровопотери. 134. Показания и противопоказания к наложению первичного шва на рану. Виды швов. Раннее применение антибиотиков с профилатической целью. Виды хирургической обработки ран. Хирургическая обработка ран бывает первичной, вторичной и повторной. Первичной хирургической обработкой раны называют оперативное вмешательство, имеющее целью создание благоприятных услувий для заживления раны и предупреждения развития раневой инфекции. Хирургическая обработка, призведенная в первые сутки после ранения называется раной, во вторые сутки- отсроченной, после 48 часов с момента ранения-поздней. Деление это условно. Вынужденная отсрочка хирургической обработки допускается в пределах 24-48 часов. При определении сроков первичной хирургической обработки раны необходимо считаться со следующим положением: чем совершение (радикальнее) выполняется хирургическая обработка до развития инфекционных осложнений, тем быстрее идет заживление раны и тем реже возникают в ней инфекционные процессы. Повторная хирургическая обработка раны- это оперативное пособие, выполняющееся по первичным показаниям. Вторичная хирургическая обработка раны - это оперативное пособие, направленное на лечение инфекционных процессов в ране. Техника хирургической обработки раны. Для проведения обработки необходимо уложить раненого. Должен быть обеспечен всесторонний доступ к поврежденному сегменту. После обезболивания всю одежду удаляют, снимают повязки и шины. Основные этапы обработки раны: 1) рассечение 2) иссечение 3) остановка кровотечения; 4) вскрытие карманов; 5)дренирование; 6)закрытие раны. Однако, хирургическая обработка ран в таком объеме не всегда может быть выполнена. Кроме того, есть категория ран, иссекать которые нет необходимости, например, множественные раны, ограничивающиеся кожей и подкожной клетчаткой. Поэтому, некоторые этапы обработки могут быть упущены. Одним из центральных вопросов хирургии вообще и военно-полевой хирургии в частности является закрытие операционной раны. Показанием для наложения первичного шва является: 1) отсутствие обильного загрязнения в ране; 2) целостность сосудисто-нервного пучка; 3) возможность свободного сопоставления краев раны; 4) возможность наблюдения за больным. Противопоказанием для наложения первичного шва являются обратные данные Первичный шов накладывается одновременно с проведением хирургической обработки раны. Однако, в связи с наличием неизбежного травматического отека, остатками нежизнеспособных тканей происходит беспрепятственный рост микрофлоры, главным образом при зашитой коже. Именно поэтому стали применять так называемый первичный отсроченный шов, который может быть наложен между 4 и 7 днями. Показанием к наложению вторичных швов являются раны мягких тканей, не заживающие в обычные сроки в следствие их больших размеров или замедленной регенерации. Ранний вторичный шов накладывают при наличии в ране здоровых грануляций и в хорошем состоянии раненого. Основным противопоказанием к наложению вторичных швов всех видов является острое гнойное или другое инфекционное воспаление в ране и общее тяжелое состояние раненого. После проведения хирургической обработки раны должна быть наложена хорошая повязка, проведена надежная иммобилизация, в том числе и при ранении только мягких тканей. Особое значение имеет то обстоятельство, что в промежутке между хирургической обработкой и наложением отсроченного шва может возникнуть вторичное микробное обсеменение раны. Большую роль в профилактике вторичного обсеменения играют специальные многослойные повязки, в частности импрегнированные гидрофобными материалами. После наложения отсроченного шва наступает критический период. Необходимо тщательное клиническое наблюдение за раненым и за состоянием раны в течение 8-10 дней в стационарных условиях, тогда же можно с уверенностью судить о характере течения послеоперационного периода. Наложенные отсроченные швы не вызывают дополнительных болевых ощущений. Увеличивающийся отек закономерен, как и некоторое повышение температуры тела. Интермиттирующая лихорадка, озноб заставляют ставить вопрос о ревизии раны. Большое значение в профилактике гнойной инфекции ран придают своевременному активному постоянному дренажу с использованием лаважа антисептиками и антибиотиками. Дренаж осуществляется с помощью полихлорвиниловых трубок, введенных субкутанно и выведенных через дополнительные проколы. Аспирацию производят или постоянным отсосом, или грушей. Хорошо зарекомендовал себя проточный дренаж с антисептиками.При первичной хирургической обработке раны уделяют большое внимание применению ранней кожной пластики, как мероприятию, предупреждающему развитие раневой инфекции и способствующему заживлению ран в короткие сроки. Для улучшения окислительных процессов в настоящее время используется кислород в барокамере под повышенным давлением, для того, чтобы значительно увеличить его парциальное давление в тканях и способствовать нормализации течения обменных процессов. 135. Столбняк. Этиопатогенез. Классификация. Клиника, диагностика осложнений. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации. Столбняк – специфическое инфекционное заболевание, осложняющее течение раневого процесса. Возбудитель – столбнячная палочка – Cl. tetani – спорообразующий грамположительный анаэроб. Споры очень устойчивы к факторам внешней среды. Естественный иммунитет человека к столбняку отсутствует Столбнячная палочка выделяет экзотоксин, состоящий из двух фракций: 1. тетаноспазмин, повреждающего нервную систему; 2. тетаногемолизин, разружающий эритроциты. Классификация. По виду повреждения тканей: раневой; послеожоговый; постинъекционный; послеоперационный; по распространенности: общий (генерализованный); нисходящий; восходящий. По клиническому течению: острый; молниеносный; хронический столбняк; стертая форма. По степени выраженности и частоте судорожных приступов: слабая; умеренно тяжелая; тяжелая; Клиника. Инкубационный период – от 4 до 14 дней. Чем короче, тем тяжелее протекает заболевание. Симптомы продромального периода – головная боль, бессоница, повышенная раздражительность, чувство напряжения, общее недомогание, обильная потливость, боли и подергивания в области раны, боли в спине. Ведущий симптом – развитие тонических и клонических судорог скелетных мышц. Судороги начинаются либо около раны, или в жевательных мышцах (тризм жевательных мышц); Ранние симптомы, указывающие на судорожную готовность – симптомы Лорина-Эпштейна: при сдавлении конечности проксимальнее зоны повреждения отмечается подергивание мышычных волокон в ране; при постукивании молоточком (пальцем) по подбородку при полуоткрытом рте жевательные мышцы сокращаются и рот резко закрывается. При нисходящей форме судороги начинаются с тризма жевательных мышц, при восходящей – с судорог в области конечностей и туловища. При развитии судорожных сокращений мимической мускулатуры лицо перекашивается – “сардоническая улыбка”. При вовлечении мышц шеи – запрокидывание головы. Сокращения дыхательных мышц – асфиксия. При генерализованном столбняке развивается “опистотонус” – туловище и нижние конечности предельно вытянуты. Судороги сопровождаются повышением температуры, потоотделением, дыхательными расстройствами. Помимо судорог тяжесть заболевания определяется интоксикацией, локализацией и характером раны; вирулентностью микрофлоры; реактивностью организма. Осложнения. Разрыв мышц, перелом костей, разрыв полых органов (мочевой пузырь, прямая кишка). Асфиксия, аспирация рвотных масс, пневмония. Нарушение ритма сердца. Лечение. Местное лечение. Хирургическая санация раны. Общее лечение. Специфическая серотерапия – введение противостолбнячной сыворотки, связывающей циркулирующий в крови токсин. Как можно раньше, т.к. если токсин фиксируется в ЦНС на него воздействовать нельзя. В первые-вторые сутки вводят в/в 200 000 МЕ сыворотки (под наркозом); В последующие 2-3 дня по 140 000 МЕ. Наиболее эффективно введение противостолбнячного человеческого иммуноглобулина, полученного от доноров, ревакцинированных очищенным столбнячным анатоксином. Вводят однократно в/м в дозе 900 МЕ. Для стимуляции активного иммунитета в остром периоде вводят 1 мл столбнячного анатоксина. Противосудорожная терапия: препараты фенотиазинового ряда (аминазин); транквилизаторы (реланиум, седуксен); нейролептики (дроперидол); барбитураты (гексенал, тиопентал натрия); хлоралгидрат (в виде клизм); при отсутствии эффективности - миорелаксанты и ИВЛ. Вспомогательная терапия – коррекция функции сердечно-сосудистой системы, антибиотики, обеспечение зондового питания, трансфузионной терапии, исключение раздражителей. Профилактика. Плановая – активная иммунизация. Проводится в детстве вакциной АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина). Ревакцинация каждые 10 лет – вводят 1 мл столбнячного анатоксина дважды с интервалом в 1-1,5 мес. Экстренная – сразу после получения раны (любые случайные раны, аборты, отморожения и ожоги, укусы). Экстренная профилактика включает неспецифические и специфические мероприятия. Неспецифическая профилактика – ПХО, вторичная санация очага. Специфическая (пассивная и активная). противостолбнячная сыворотка (ПСС) – 3000 МЕ; вводится по методу Безредки – 0.1 мл в/к, при отсутствии реакции через 20-30 мин 0.1 мл п/к, при отсутствии реакции через 20-30 мин – всю дозу в/м. противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ) – в дозе 400 МЕ. Столбнячный анатоксин – средство активной иммунизации (1 мл в/м). Противопоказания – беременность, отягощенный аллергологический анамнез. 137. Закрытые травмы грудной клетки. Травматический пульмонит. Патогенез. Клиника, диагностика, лечение осложнений. ПЕРВИЧНАЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ Пневмония - острый воспалительный процесс инфекционного происхождения с обязательным поражением альвеол легких, характеризующийся внугриальвеолярнои экссудацией, формированием легочного инфильтрата, лихорадкой. Посттравматическая пневмония относится к числу наиболее распространенных органопатологических проявлений боевой травмы, во многом определяющих течение и исход раневого процесса. Частота ее при механических травмах, составляет, по данным ряда авторов, от 29 до 37%. Как правило, максимум частоты посттравматической пневмонии приходится на .3-5 сутки после ранения. Реже они возникают в более поздние сроки (10 суток и более). Но уже в первые сутки при наличии повреждений органов грудной полости определяются клинические предвестники пневмонии, В абсолютном большинстве случаев (до 95%) она возникает на фоне массивной кровопотери и шока. Начиная с 5-6 суток с момента ранения, пневмония занимает лидирующее положение среди непосредственных причин .летальных исходов. По механизму боевой травмы ведущую роль играют минно-взрывные повреждения, прежде всего, при подрывах в бронетехнике, когда первичная пневмония диагностируется более чем у половины пострадавших. Следует выделять целую группу факторов риска развития первичной посттравматической пневмонии, формирующих для нее патоморфологический субстрат. Среди них повреждения органов грудной полости и их последствия: ушиб легкого, ателектаз, гемопневмоторакс, острая эмфизема, осложнившиеся острой дыхательной недостаточностью, респираторным дистресс-синдромом:, трмбоэмболией ветвей легочной артерии; жировая эмболия сосудов малого круга, ушиб сердца; полиорганная недостаточность; массивные гемотрансфузии консервированной крови с микротромбоэмболией легких. избыточные инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов с отеком легких. Этиология По материалам Великой Отечественной войны можно говорить о двух группах Пневмоний - бактериальной (в 90%) случаев и - вирусной. Так, по данным ряда госпиталей, при посеве мокроты у 86% больных был высеян пневмококк, пневмококк + стрептококк, гемолитической стрептококк и стафилококк встречались редко, а в 7% случаев роста бактериальной флоры не получено. В настоящее время приоритет принадлежит гемолитическому стрептококку в ассоциациях со стафилококком; значительно чаще стали высеваться кишечная, синегнойная палочки, клебсиелла, протей, псездрмонады. энтеробактерии. Патогенез Ведущую роль в патогенезе посттравматической пневмонии играют нарушения в респираторном аппарате, включающие повреждение паренхимы легких, угнетение дренажной функции бронхиального дерева, тромбоэмболию микрососудов: асептическое и инфекционное воспаление; падение обшей реактивности организма под влиянием: факторов боевой травмы и стресса. При травматическом шоке наряду со спазмом артериол большого круга кровообращения происходит спазм посткапилляров и венул малого круга с последующим переполнением кровью капиллярного русла легких. Это сопровождается замедлением кровотока в них, феноменом склеивания формных элементов крови (образование «сладжей»), возникновением микротромбов. Все это приводит к повышению внутрикапиллярного давления и пропотеванию жидкой части крови в интерстиций. а затем и в просвет альвеол. Развивается вначале интерстициалъный, а затем и альвеолярный легочный отек. В альвеолах из отечной жидкости могут выпадать хлопья фибрина, а иногда появляются и гиалиновые мембраны, что резко ухудшает легочный газообмен. Это приводит к увеличению степени артериальной гипоксемии. Наряду с нарушениями микроциркуляции в легких при травматическом шоке возникает спазм бронхиол, что может привести к возникновению микроателектазов. Формирование ателектазов, микротромбозов и итерстицнально-альвеолярного отека легких в условиях наблюдающегося при шоке угнетения иммунобиологической резистентности организма и снижения дренажной функции бронхов создает благоприятные условия для развития патогенной флоры и возникновения пневмонии. Следует помнить также и о возможности жировой эмболии сосудов малого круга при огнестрельных переломах трубчатых костей. Жирные кислоты обладают токсическим действием непосредственно на легочную паренхиму, что может способствовать развитию отека и пневмонии. В развитии легочной патологии у раненых определенное значение может иметь и переливание значительных количеств консервированной крови с большими сроками хранения, гак как при этом в легких возникает микроэмболия сосудов за счет агрегатов эритроцитов донорской крови. Классификация В годы Великой Отечественной войны была принята следующая классификация, отражающая особенности патогенеза пневмоний у раненых. I- Травматические: первичная: симпатические II Вторичные: 1.аспирационная; гипосгатическая; ателектатическая: 4.токсико-септическая. III Интеркурентные: крупозная: гриппозная. К л и н и ч еска я картина Анализ клинических наблюдений показывает, что пневмония при ранениях груди может развиваться как на стороне поражения, так и на противоположной. Нередко в легких возникает двусторонний воспалительный процесс. Заболевание начинается остро. После некоторого улучшения состояния раненого усиливается боль в груди, повышается температура тела до 38-38,6 °С. Клиническая симптоматика пневмонии в ранние сроки (на 1-2 сутки после ранения) относительно скудна и представлена появлением одышки свыше 24 в минуту, легкого цианоза, кашля со скудной мокротой. На 3-4 сутки может наблюдаться развернутая клиническая картина первичной посттравматической пневмонии. В половине случаев преобладают проявления дыхательной недостаточности. Усиливается боль в груди, появляется кашель с кровянистой мокротой, прогрессирует одышка, цианоз. Особенностью ранних пневмоний можно считать значительную частоту локализации в неповрежденном летком, в более поздние сроки пневмонический процесс развивается преимущественно в зоне ранения. Согласно выше изложенной классификации, можно говорить о следующих вариантах пневмоний у раненых: Первичная травматическая пневмония непосредственно связана с травмой (пульмонит). Симпатические пневмонии возникают при ранении грудной клетки и развиваются в неповрежденном легком. Выделение этой формы во многом условно, так как она развивается по схеме патогенеза одной из вторичных пневмоний, которые могут возникнуть при любой локализации ранения. Группа вторичных пневмоний многообразна. Аспирациониая пневмония развивается вследствие распространения по бронхам инфекционного начала, попадающего в воздухоносные пути извне (обычно стафилококк), или перемещающегося по бронхо-легочной системе. В последнем случае речь идет об активации условно-патогенной флоры, вегетирующей в дыхательных путях. Такие пневмонии возникают остро на 3-4-й день после ранения и протекают довольно бурно: появляется лихорадка до 40° С. боль в груди, кашель, часто со слизисто-гнойной мокротой, одышка, тахикардия, укорочение перкуторного звука, звучные влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы, усиление голосового дрожания и бронхофопии над пневмоническим очагом. В крови определяют нейтрофильный лейкоцитоз (до 15-20 х 107л), гипо- или анэозинофилию, высокую СОЭ. Процесс обычно крупноочаговый. нередко интермиттирующий и рецидивирующий, иногда склонный к абсцедированию. Гипостатическая пневмония возникает в связи с понижением защитных свойств легкого вследствие нарушения в нем общей и микроциркуляции с развитием гипостазов. Вызывается обычно аутофлорой дыхательных путей, распространяющейся бронхогенно. Развитию заболевания способствует недостаточная вентиляция задне-нижних отделов легких при длительном неподвижном положении раненого. Чаще всего эта пневмония возникает у раненых в живот, черен, позвоночник, бедро. Процесс обычно мелкоочаговый, двусторонний, с преимущественным поражением заднее-нижних сегментов. Начало постепенное, лихорадка умеренная, течение затяжное, кашель нерезкий, мокрота преимущественно слизистая, скудная, физикальные проявления ограничиваются необильными и непостоянными мелкопузырчатыми хрипами. Ателектатическая пневмония по патогенезу аналогична аспирационной. с включением промежуточного звена в виде образования ателектазов. При крупных ателектазах вследствие обструкции бронха возможно развитие острой дыхательной недостаточности (цианоз, одышка) с последующим развитием крупноочаговой пневмонии с выраженной клинической картиной. Мелкие ателектазы физикалыю не распознаются. Токсико-септическая пневмония развивается как одно из органных проявлений раневого сепсиса и обусловлена гематогенным заносом в легкие инфекционного начала. При этом характерно появление в легких мелких множественных очагов, которые могут сливаться между собой и часто абсцедируют. Клиническая картина этих пневмоний бедна симптомами и часто затушевывается тяжелым общим состоянием раненых. Они отличаются длительным течением со склонностью к обострениям. Необходимо отметить, что при различной локализации травм и ранений первичная пневмония зачастую несет четко очерченные характерные черты:
Диагностика В целом диагностика пневмоний у раненых затруднительна. Клиническая симптоматика часто затушевывается симптомами ранения, поэтому требуется настойчивое направленное обследование пострадавшего с учетом особенностей течения раневого процесса. Ведущее значение имеет рентгенологическое обследование в динамике. Рентгенологически пневмоническая инфильтрация в 80% случаев имеет мелко- или крупноочаговый характер, реже с тенденцией к слиянию: локализация, в основном., односторонняя, в том числе в контралатеральном легком до 30%. Усиление сосудистого рисунка легких, понижение прозрачности легочной ткани, особенно в прикорневой зоне, расширение теней корней, нечеткость и расплывчатость их границ являются рентгенологическими признаками «водного» легкого. В отличие от ушиба легкого, который рентгенологически проявляется уже при поступлении пострадавшего, пневмонические очаги возникают на 3-5 сутки, что по времени соответствует ухудшению общего состояния. При исследовании крови важное диагностическое значение имеет выраженный нейтрофильный лейкоцитоз до 30 тыс.. со сдвигом формулы влево и анэозинофилией. СОЭ резко увеличено. Однако, нередко наблюдается течение пневмоний на фоне лейкопении, особенно у пожилых и ослабленных лиц. страдающих сопутствующими заболеваниями и алиментарной дистрофией. Лейкопения гак же. как и гиперлейкоцитоз -более 40 тыс.. часто является неблагоприятным прогностическим признаком. Реагируют показатели острой фазы воспаления: повышается уровень фибриногена крови, альфа-2-глобулннов. сиаловых кислот и серомукоида, появляется С-реактивный белок. Высокую диагностическую ценность имеют бактериологические исследования с посевом мокроты, где приоритет принадлежит в последнее время гемолитическому стрептококку в ассоциациях со стафилококком; значительно чаше стали высеваться кишечная синегнойная палочки, клебсиелла, протей, псевдомонады, энтеробактерии. В мазке мокроты, окрашенном по Грамму, оценивают отдельно наличие грамположительных кокков, грам-положительных и грамотрицательных палочек, грибов. При наличии клинической картины пневмонии и отсутствии в мокроте микроорганизмов в диагностически значимых количествах, следует предположить атипичную пневмонию, которая вызывается внутриклеточными возбудителями. Для их идентификации используют серологические реакции. Лечение пневмонии Лечение пневмонии должно начинаться немедленно после установления диагноза. Его проводят по общим правилам без существенных отличий от обычного лечения больных с пневмонией. Комплекс, лечебных мероприятий складывается из: антибактериальной терапии; дезинтоксикационной терапии; коррекции микроциркуляторных нарушений; симптоматическая терапия: коррекция метаболических нарушений; коррекции иммунных нарушений (при наличии показаний); физиотерапия. Антибактериальная терапия Подавление микрофлоры, вызвавшей развитие пневмонии, является основой лечения. Первоначальный выбор антибиотика эмпирический. определяется представлением о наиболее вероятном возбудителе и знанием спектра действия назначаемого препарата, поскольку бактериологическое исследование мокроты требует затраты времени (не менее 2-х суток). До недавнего времени при лечении пневмоний наибольшей популярностью пользовались пенщиллины бензилпенициллин и ампициллин. Однако, в настоящее время они утратили статус препаратов выбора в инициальной терапии. В сложившейся ситуации все большее внимание привлекают к себе макролиды. поскольку они высоко эффективны не только в отношении пневмококка, но и в отношении таких актуальных возбудителей, как микоплазмы и хламидии. спирамицин (ровамицин), рокситромицгш (рулив), азитромшщн (сумамед), кларитромгщин (клацад) и др. Сегодня эти препараты справедливо рассматриваются в качестве препаратов выбора в лечении пневмонии легкого и средне-тяжелого течения. Длительность эффективной антибактериальной терапии больного с пневмонией обычно составляет 7-10 суток. При отсутствии эффекта от первоначально назначенного лечения, что встречается в 7-15% случаев, следует осуществить замену антибиотиков в соответствии с результатами первичного или повторного микробиологического исследования или же использовать антибиотики второго выбора (альтернативные препараты). К их числу наряду с современными поколениями цефалоспоринов, монобактамами и имипенемом, очевидно, следует отнести и фторхинолоны. Фторхинолоны активны в отношении большинства грамотрицательных микроорганизмов. При этом наиболее эффективны респиратоные фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин). Дезинтоксикационная терапиятерапия Пневмония легкого течения обычно не требует проведения мероприятий интенсивной терапии, для ее лечения достаточно соблюдение постельного режима и регулярного получения антибиотиков, предпочтительно парентеральным путем. Для дезинтоксикации достаточно принимать жидкость внутрь в объеме 1,5-2 литра в сутки. При средне-тяжелом и тяжелом течении пневмоний комплексное лечение должно включать в себя обязательное внутривенное введение жидкостей в объеме 1,5 -2 литра в сутки. Этим обеспечивается дезинтоксикация и профилактика инфекционно-токсического шока. Предпочтение отдается осмотически активным жидкостям: неогемодез, полидез, полиглюкин. Можно добавить вливание в вену изотонического раствори хлорида натрия и 5% раствора глюкозы.. Во избежание перегрузки жидкостью малого круга кровообращения и отека легких следует строго контролировать количество вводимой жидкости, также показаны мочегонные средства (лазикс). При снижении температуры тела и улучшении общего состояния больного инфузии жидкостей следует заменить обильным питьем. Коррекция микроциркуляторных нарушений Не утратили своего значения традиционно применяемые нестероидные противовоспалительные средства, в первую очередь, ацетилсалициловая кислота. учитывая их анальгезирующее, противовоспалительное. жаропонижающее и антиагрегантное действие. Последнее очень важно для профилактики микротромбозов и нормализации микроциркуляции в малом круге. Следует помнить, что средства, улучшающие реологические свойства крови и лимфоциркуляцию (антикоагулянты, антиагреганты), у раненых надо применять с большой осторожностью, под контролем показателей свертывающей системы крови и только при остановившемся кровотечении, чтобы не спровоцировать повторное. Симптоматическая терапия Показано назначение отхаркивающих средств и средств, разжижающих мокроту (амброксол,бромгексин, ацетилиистеин). Для улучшения бронхиальной проходимости назначают бронхолитики. При выраженном нарушении бронхиальной проходимости вследствие скопления в бронхах вязкой мокроты и неэффективном кашле показано проведение санационной бронхоскопии. В случае развития острой дыхательной недостаточности необходимы ингаляции увлажненного кислорода. При резком угнетении дыхания назначают дыхательные аналептики,, а при необходимости используют вспомогательную ИВЛ. Коррекция метаболических нарушений Задачей терапевта является комплексное применение фармакологических средств с целью коррекции имеющихся метаболических нарушений. К таким препаратам относятся энтералъные и парентеральные белковые смеси (альбумин, полиамин, соевый протеин), анаболические стероиды), модуляторы антиоксидантной системы., поливитаминные комплексы. Коррекция иммунных нарушений На этапах бактериальной агрессии и клинической стабилизации пневмонии иммуностимулирующие препараты не эффективны. В этот период проводится пассивная иммунизация (гипериммунная антистафилококковая плазма, антистафилококковый гамма-глобулин, нашивная донорская плазма, сандоглобулин, эндоглобулин). В фазе морфологического восстановления и реабилитации используются иммуностимулирующие средства (тактивин, тималин, тимоптин. ликопид ). Физиотерапия Обязательным компонентом лечения должны быть физиотерапевтические методы: в остром периоде - лечебные ингаляции, после нормализации температуры тела -горчичники, банки, УКВ-диатермия, УВЧ. В стадии морфологического восстановления в комплекс лечебных мероприятий включаются дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки. Профилактика Профилактика легочных осложнений у раненых должна быть ранней и проводиться на всех этапах лечения. В этой связи имеет важное значение своевременный вынос с поля боя. предупреждение охлаждения, согревание при транспортировке, квалифицированная первичная обработка раны. Основной мерой профилактики пневмонии является лечение шока в остром посттравматическом периоде. Для профилактики пневмоний используют также поворачивание раненого, дыхательную гимнастику, вибрационный массаж грудной клетки, стимуляцию кашля, назначение отхаркивающих средств и антибиотиков. Исход при своевременном лечении пневмонии в большинстве случаев благоприятный. 138. Черепно-мозговые повреждения. Классификация, диагностика. Объем помощи на этапах медэвакуации. Под травмой головы понимают повреждение черепа и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов) механической энергией. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) относится к наиболее распространенным видам повреждений и в мирное время, составляя около 40% всех видов травм. ЧМТ относится к категории тяжелых повреждений человеческого организма, сопровождающихся высокой летальностью: от 5 до 70%. В военное время частота ранений черепа и головного мозга постоянно возрастает: Великая Отечественная война – 11,9%; Вьетнам – 15,7%; Афганистан – 14,4%; Чечня – 22,7%. |