Травматология. 1 Диагностика и лечение повреждений сухожилий кисти
 Скачать 1.52 Mb.
|
|
76. Показания к оперативному лечению переломов костей. Кровавый или оперативн метод леч примен по строгим показан, кот м/б абсолютн и относительн. Абсолютн явл повреждение сосудисто-нервного пучка, интерпозиция, открыт переломы. Относит - угроза перфорации кожи острыми отломками, некоторые виды переломов в связи с трудностями репозиции, удержан отломков, плохой консолидацией: поперечн перелом бедра, косые переломы костей предплечья, варусные переломы шейки бедра, многооскольчатые или сегментарные переломы с неуправляемыми отломками. К последним относят костн фрагменты, лишен точек прикреплен мышц, и в случае грубого смещения вернуть на место эти отломки с пом обычных закрытых манипуляций не представляется возможным. 77 Системные врождённые заболевания скелета (на примере хондродистрофии),принципы лечения. Хондродистрофия характериз множеств деформац костей, приводящ к карликовому росту. У многих больных при этом имеются клинич проявления гидроцефалии. Сущность забол состоит в наруш проц энхондрального роста костей. Пери- и эндостальный рост костей при этом не нарушен. Течен заболев очень характерно и по клинич признакам (маленький рост, большая голова,коротк нижн и верхн конечн), распознается сразу после рождения. Увелич размеров черепа характериз выступающ лобн долями, а также височн, темен и затылочн буграми. Шея у таких б-х короткая, плечи широкие, грудь хорошо развита, живот выступает. Отмеч усиление поясничн лордоза, сегменты конечн искривлены, суставы утолщены и деформированы, пальцы кистей и стоп утолщены и укорочены. Максим рост взрослых не превыш 120 см. Со стороны внутр органов особых изменен не отмечено, психика норма. Родившиеся живыми могут доживать до старости.Лечение. В основн сводится к ортопедич мероприятиям и сан-кур лечению (морские купания,прием рыбьего жира, витаминов, препаратов железа и др.).В последн годы для усилен роста примен анаболические гормоны. Возможно и хирургич вмешат для исправлен деформирован конечн: корригирующие остеотомии, подвертельные остеотомии при варусной шеечной деформации и, наконец, удлинен конечностей путем остеотомии с наложен дистракционных аппаратов.Профилактика деформаций при хондродистрофии имеет больш знач, т. к. раннее вставание больных в детск возр может усугубить деформац конечн. При деформац назнач беззамковые ортопедич аппараты. 78. Особенности повреждений и лечения переломов костей у пожилых. Переломы частая травма в пожилом возр. Способств ей инволютивн процесы в опорно–двигательном аппарате (остеопороз, хрупкось, ломкость костей, потеря эластичности хрящей). Перелом шейки бедрен кости и вертельной обл, хирург шейки плечевой кости, позвоночника, предплечья в типичном месте характерны для людей преклонного возр и могут возникать при небольших травмах. У пожилых измен минеральный состав костей, отмеч дегенеративные измен суставов, тенденция к замедлен перестройке костной мозоли. Лечение. У пожилых желательно применять простые леко переносимые и сравнительно безопасные методы лечения; следует избегать способов лечения, которые вынуждают больного длительно находится на постельном режиме или затрудняют его передвижение. Нельзя длительно иммобилизироватьт.к. могут развиться контрактуры.Часто у пожилых развив коагулопатии, поэтому назнач антикоагулянты (аспирин). Питание должно включать молочн продукты (1 л. молока). Лечение сопутств заболеваний. 79. Контрактуры суставов, причины, принципы лечения. Ишемическая контрактура Фолькмана. Одно из наиболее тяжел осложнен поврежден конечност и их лечения. Если полная длительн ишемия сегмента конечности заканчив его гангреной, то неполн или менее продолжительн приводит к дегенеративн изменен в мышцах и нервах, частичному некрозу мышечн волокон и рубц их замещен. В результ мышцы укорачив, обусловливая контрактуру в суставах дистального сегмента. Чаще ишемич контрактура развив на руках. Причиной ишемии м/б ранение или контузия плеч артерии при разгибательн надмыщелковом переломе плеча, сдавлен сосудов костн фрагментами или отеком в гипс повязке. При ишемич контрактуре Фолькмана отмеч изменен цвета кожи, особенно на пальцах, атрофична. Как правило, имеется выпаден чувствительности. Пульс на луч артерии отсутств. Наиболее выражена контрактура глубокого сгибателя пальцев, обусловливающ характерную контрактуру кисти — переразгибание в пястно-фаланговых и сгибание в межфаланговых суставах. При ладонном сгибан кисти деформац уменьш, а при разгибан, наоборот, увеличивается. Лечение. При ишемич контрактуре Фолькмана использ корригирующ повязки, перемещен точек прикреплен мышц, пересадку мышц, укорочен костей и артродез суставов. Терапия продолж иногда многие годы и не дает полного восстановлен ф-ции кисти, поэтому особое знач имеют выявлен, профилактика и леч наруш кровоснабж сегмента в первые же часы после перелома костей. Наиболее важн симптомами в ранние сроки явл боль, изменен пульса и цвета дистальн сегмента конечн. Боль в дистальн отделе конечн, кот после налож гипс повязки должна стихать, наоборот, резко усилив, станов жгучей, нестерпимой. Пульс на периферич артериях ослаблен или, чаще, вообще не определ. Развив цианоз и отек пальцев, онемение дистальн отдела конечн. Вслед за онемением кисти появл парестезии и анестезии, особенно в зоне иннервац срединного нерва. Затем развив контрактура пальцев кисти. Активн движен пальцев невозможны. Появление мышечн контрактуры не может считаться ранним симптомом, так как свидетельств об уже наступивш изменениях мышечн волокон. Профилактика контрактуры Фолькмана: раннее восстановл кровоснабж. Если при надмыщелковом переломе плеча отсутств пульс на луч артерии, немедленно произв репозиц перелома. Если кровоснабж не восстанов, проводят новокаиновую блокаду плеч сплетения. Для устранен внешн давления рассек гипс повязку, сдавливающую конечность, сгибание в локт суставе уменьш до тупого угла. Руку укладыв на отводящ шину. Если ч/з 1—1/2 ч после проведен меропр пульс на луч арт не восстановился, показана операция. С целью декомпрессии сосудов глубокую фасцию предплечья широко рассекают в пределах локт сгиба. Артер обнажают на уровне повреждения и освобожд от сдавлен. В ее ложе вводят 2 % раствор новокаина. Орошают артер теплым изотонич раствором NaCl. В просвет ее вводят р-р папаверина и новокаина для снятия спазма. Если во вр хирург вмешат обнаруж поврежд стенки артерии, проводят операц на сосуде. Профилактика вследств сдавления гипс повязкой заключ в налож лонгетн или разрезных гипс повязок. Контрактуры коленного сустава. После переломов бедра во многих случ развив стойкие разгибат контрактуры колен сустава. Причиной их возникн явл длит иммобилизац, поврежд сустава или миофасциотенодез. Последний заключ в сращен головок четырехглав м. бедра с костью, а также различн слоев мягк тканей м/у собой, что ведет к выключен ф-ции колен сустава. Иногда миофасциотенодез сочетается с патоллодезом - приращен надколенника к мыщелкам бедра. От иммобилизацион и артроген контрактур миофасциотенодез отлич то, что возник он после непродолжит (2-3 месяца) фиксац конечн и при неповрежд колен суст. Д-ка характериз ощущен препятствия в месте сращен, отсутств боли при разработке, атроф мышц бедра, преимущественно в ср трети, наруш подвижн кожно-фасциального футляра бедра. Проверяют подвижн, смещая мягк тк руками вверх, вниз и вокруг продольной оси. Рубцы после операц быв втянут и еще больше втягиваются при попытке движ в колен суставе. Отмеч смещен надколенника кверху и кнаружи, а также ограничен его подвижности. При длительно существующ контрактурах развив вальгусное отклонен голени и рекурвация колен сустава. Характерн явл симптомы наруш натяжения и неравномерного тонуса мышц. Рентгенологич находят избыточн костн мозоль с шиповидн выростами, втяжение мягких тканей, атроф мышц и увеличен подкожножир слоя. В зоне колен суст - регионарн остеопороз, мыщелки бедра деформированы: снижены и вытянуты в переднезадн направлении (симптом «сапога»). Особенно страдает наружн мыщелок. Измен угол наклона надколен. В норме м/у задн поверхн надколен и осью бедрен кости угол составл 27,1°, то при миофасциотенодезе угол уменьш до 11,1°. Сам надколенник измен свою структуру и форму. Истончается кортикальн слой, тело становится порозным и округляется - симптом «линзы. Миофасциотенодез колен суст в большинстве своем не поддает консервативн леч и требует хирургич вмешат. Операц заключ в теномиолизе, разделен головок четырехгл мышцы и последующ пластике. В послеоперац периоде обязательно раннее функциональное лечение. После операции накладыв гипс повязку на 2-3 нед, съемную - еще на 10-12 дн. В ране на 1-2 суток оставл 2 дренажн трубки, лучше с активной аспирацией. Со 2-3 дня - физиотерапия и ЛФК пассивного типа. С 4-5 дня - ЛФК для колен сустава: активн сгибание и пассивное разгибание голени. С 7-8 дня - активн: больной разгибает голень, лежа на боку, а с 10-12 дня - в полож сидя. После снятия гипса - механотерапия, бассейн и ЛФК в воде, упражнен на тренажерах, костыли при ходьбе. Нагрузку на конечн разреш ч/з 2-3 нед с мом операции. 80. Медиальные переломы шейки бедра, диагностика, лечение. Если плоскость перелома проходит проксимальнее прикрепления капсулы тазобедрен сустава к бедру, перелом назыв медиальным, или шеечным. В зависим от того, где проходит линия перелома, различ капитальные (перелом головки), субкапитальные (у основания головки) и трансцервикальные (чрес-шеечные) медиальные переломы. Все они внутрисуставные, но кровоснабж проксим отломка наруш по-разному.При капитальном и субкапитальном переломе головка наход в аваскулярных условиях. При трансцервикальных кровоснабж проксим фрагмента частично сохранено и страдает тем меньше, чем ближе к основан шейки произошел перелом. По деформац шеечно-диафизарного угла выдел следующие переломы:1. Вальгусный перелом. Шеечно-диафизарный угол увелич-ся, переломы, как правило, вколоченные.2. Варусный перелом-шеечно-диафизарный угол уменьш, переломы невколоченные. Медиальные переломы наблюд у пожилых людей и чаще происход при нагрузке (в основн при падении) на обл большого вертела. Сила травмир агента м/б небольшой, т. к. поврежд наступ на фоне старческ остеопороза.Диагностика. Боль локализ в паховой обл и в сост покоя выраж нерезко.При движ в тазобедр суставе боль усилив.Гематома в пах обл обычно появляется ч/з неск дн после травмы.Для перелома шейки бедра характерны следующие симпт:1Наружн ротация ноги- выявл по полож стопы, когда она всем своим наружн краем лежит на горизонт плоскости, и по полож колен сустава, соответств наружн ротации стопы .2Внутр ротация ноги. Отсутствие активной внутр ротации ноги проявл в том, что на стороне поврежд б-й не может вращать ногу внутрь и стопа остается повернутой кнаружи. Если полож наружн ротации м/б физиологич, то при отсутств активн внутр ротации свидет о пат изменениях.3Болезнен при осевой нагрузке на большой вертел. Поколачив по пятке выпрямлен ноги или по обл больш вертела вызывает усилен болей.4Укорочение конечности. Абсолютн длина конечн не меняется. Относит укорочение конечности в пределах 2-4 см отмеч при переломах с варусной деформацией.5Симптом Гирголава. определ усилен пульсации бедрен артерии под пах связкой. Б-ой не может ни поднять, ни удержать поднятую и выпрямленную ногу, но сгибает ее в колен и тазобедр суставах так, что пятка скользит по опоре.При переломах с варусн деформацией большой вертел стоит выше линии Розера—Нелатона (линия, соединяющ седалищн бугор с передневерхн остью). При медиальных переломах со смещен линия Шумахера, соединяющ вершину больш вертела с передневерхн остью крыла подвздошн кости, проходит ниже пупка.При вколочен переломах большинство симптомов м/б выражено нерезко или вообще отсутств.Наиб постоян признак вколочен переломов — боль в пах или вертельн обл, усиливающ при нагрузке на ногу и на больш вертел, боль иррадиир в колен сустав.Д-ка Рентгенограммы в переднезадн и боков проекциях, для определ вколоченности перелома делают дополнит снимки с максим отведен и приведен бедра. Леч медиальных невколоч варусных переломов шейки бедра представляет наибольшие трудности. Условия для сращ, особенно при субкапитальных и капитальных переломах, неблагоприятн в связи с местн анатомич особен и трудн иммобилизации. Костн сращен перелома наступ ч/з 6—8 мес. При варусных невколоч переломах шейки бедра наиболее рационально хирург вмешат. Если оно противопоказано (тяж общ состоян, старческий маразм или если больной еще до травмы не мог ходить), осуществл раннюю мобилизацию (после анестезии обл перелома на период остр болей (5-10 сут) наклад скелетн вытяж за бугристость большеберц кости.. С 1-х дн - дыхат гимнастика. Уже в период иммобилизации конечности больных присаживают в постели. Анестезию обл перелома периодически повторяют.Проводят общее лечение. Начиная с 3-й недели б-ные ходят на костылях без опоры на поврежд конечность. Сращен перелома при этом методе лечения не наступает. Б-ные вынужд до конца жизни пользоваться костылями. Хирургич лечение. Операц производят по неотложн показаниям. Если ее выполн не в день поступления, то до операции наклад скелетн вытяж за бугристость большеберц кости (груз 6—8 кг) на стандартн шине Белера.Существ 2 метода остеосинтеза медиальн переломов шейки бедра:1) закрытый (внесуставн), когда сустав не вскрывают и место перелома не обнажают;2) открытый (внутрисуставн), применяемый только в тех случаях, когда закрытая репозиция невозможна.Закрытый остеосинтез проводят под местн анестезией или под наркозом после закрыт репозиции скелетн вытяж или после одномоментн репозиции на ортопедическом столе.Одномоментная репозиция по Уитмену. Осуществл тракцию по длине выпрямлен ноги, пока ее относит длина не будет равна длине здоровой конечности. При продолжающ тракции ногу ротируют кнутри до 40—50° и фиксируют в полож отведения на 20°. Для остеосинтеза используют трехлопастный гвоздь Смит-Петерсена или его модификации, кот обеспечивает стабильный остеосинтез .Открытый (внутрисуст) остеосинтез проводят под наркозом. Операция более травматична и дает большую смертность, чем закрытый остеосинтез. После нее чаще развивается асептический некроз головки бедра.Послеоперац лечение. После закрыт остеосинтеза гипс повязку не наклад. С боков ноги укладыв валики с песком. После открыт остеосинтеза до снятия швов (на 7—10-е сутки) наклад задн гипс лонгету от XII ребра до пальцев стопы.С 1х же дней после операции активное ведение б-х .Гвоздь удаляют после полной консолидации перелома: не раньше чем ч/з год после операции. У пожилых б-х с субкапитальным и капитальным переломами головки бедра проводят замену полусустава (головки и шейки бедра) эндопротезом. Лечение медиальных вколоченных переломов шейки бедра. Вколочен переломы заживают лучше, чем невколоченные. «Расколачивание» перелома считается осложнением и не должно проводиться. Тактика лечения во многом определ степенью вколоченности отломков и направлением плоскости перелома. В зависим от направлен плоскости перелома различ 2 вида вколочен переломов:1) вертикальн вальгусный перелом - III группа по Паувелсу; 2) горизонтальн вальгусный перелом - I и II группы по Паувелсу.Вертикальн вальгусный перелом имеет большую тенденцию к «расколачиванию», поэт целесообразно его операт леч: закрыт остеосинтез шейки бедра трехлопастным гвоздем.Горизонт вальгусн перелом имеет меньшую тенденцию к «расколачиванию», поэт леч провод не только операт, но и консерват методами.В последн случ осущ профилакт «расколачив» перелома и асептич некроза головки бедра. В молодом возр наклад укорочен (до колен сустава) тазобедр гипс повязку на 3-4 мес. Б-м разреш ходить при помощи костылей без опоры на поврежд ногу. У пожилых проводят иммобилизац конечности на шине Белера. Накладыв скелетн вытяж за бугристость большеберц кости малым, грузом (2—3 кг). С 1-х дн ЛФК. Поздн осложн медиальн переломов шейки бедра явл длительн несращен и ложный сустав шейки бедра, асептич некроз головки бедра, деформирующ артроз тазобедр сустава. 81 Жировая эмболия, причины, клиника, диагностика, лечение. Жировая эмболия развивается при переломах или оперативных вмешательствах на костях (чаще голень, бедро, таз), обширных ушибах подкожной клетчатки у больных с избыточной массой тела, массивной (более 40% ОЦК) кровопотерей, при ожогах, некоторых отравлениях. В развитии жировой эмболии доминирующей считается коллоидно-химическая теория, заключающаяся в том, что под влиянием травмы и сопутствующей ей артериальной гипотензии, гипоксии, гиперкатехолемии, активации тромбоцитов и факторов свертывания нарушается дисперсность жиров плазмы крови, в результате чего мелкодисперсная эмульсия жиров превращается в крупнодисперсную. Нейтральный жир трансформируется в свободные жирные кислоты, которые затем в процессе реэстерификации образуют глобулы нейтрального жира, закупоривающие просвет капилляров и вызывающие клинику жировой эмболии. Механическая теория (жидкий жир из костного мозга попадает в кровеносное русло) и ферментативная теория (активация липазы нарушает дисперсность собственных жиров плазмы) также имеют право на существование, но большинство авторов относятся к ним критически. Клинические проявления жировой эмболии возникают через 24-48 часов после травмы или критического состояния. Клиника — 1. петехиальная сыпь на груди, животе, внутренней поверхности верхних конечностей; 2. Респираторные синдромы — с-м ОДН (инспираторная одышка, пепельный цианоз); бронхоспастический с-м (сухие свистящие и жужжащие хрипы); инфаркт-пневмония. 3. С-м острого легочного сердца — набухание шейных вен, эпигастральная пульсация, сердечный толчок, акцент 2 тона над ЛА; 4. Церебральный с-м — потеря сознания, рвота, судороги, переходящие гемипарезы, менингиальные симптомы. 5. Интоксикационный с-м — лихорадка до 40, не купирующаяся традиционной терапией (связана с раздражением центра терморегуляции СЖК). Диагностика — определение жира в крови и моче; РГ грудной клетки (диффузная инфильтрация лёгких по типу «снежной бури» ). Лечение — Липостабил в/в 40 мл при поступлении, затем каждые 4 часа по 20 мл до общей дозы в 120 мл. Противошоковая терапия. Антикоагулянты (аминокапроновая кислота), антиагреганты (контрикал), спазмолитики. 82 Остеопороз, причины, клиника, опасности, диагностика, лечение. Остеопороз — системное заболевание скелета, х-ся снижением костной массы в единице объема и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящими к увеличению хрупкости костей и повышению риска переломов. ПРИЧИНЫ — Набор пика костной массы прекращается к 25 годам. 70-80 % набора пика генетически обусловлены, а остальные 20 зависят от особенностей питания (кол-во белка, кальция, витамина D в рационе), ФН, вредных привычек, экологических факторов и тл. Исходя из этого пиковая масса кости может быть меньше оптимальной. После набора пика костной массы у взрослого человека запускаются процессы костного ремоделирования (когда роста скелета не происходит, но участки костной ткани разрушаются с формированием в этих зонах новой костной ткани). Ремоделирование происходит при взаимодействии остеокластов и остеобластов, продуцирующих органическую составляющую новой костной ткани. Эти процессы во многом регулируются системными гормонами, а также паракринными факторами, которые выделяют остеоциты. До 35 лет эти процессы протекают сбалансированно без потерь костнойй ткани или с минимальными потерями у здоровых людей в более старшем возрасте. За 3-5 лет до менопаузы этот процесс начинает ускорятся, а начинает замедляться лишь через 5 лет после последней менструации ( в этот период женщина теряет до 10: костной массы). Соответственно после 50 лет физиологические потери костной ткани от 0,5 до 1% ежегодно начинают играть важную роль. КЛИНИКА — Остеопороз чаще развивается в позвоночнике, проксимальном отделе бедренных, реже плечевых костей и дистальных отделах лучевых костей. Клиника может длительное время отсутствовать и первым признаком являются переломы костей. Однако при тщательном сборе анамнеза, учитывающем оценку факторов риска развития ОП, обращают на себя внимание: снижение роста, изменение походки («шаркающая»), увеличение кифоза («округлая спина»), выпрямление лордоза («крючкообразный» позвоночник). Отмечаются боли в спине и/или в ногах, реже в руках. Боли усиливаются при ФН, иногда связаны с определенным движением или положением. Боли носят ноющий характер, усиливаются после вынужденного пребывания в одном положении или ходьбы. При осмотре необходимо: − измерить рост (уменьшение роста на 4 см в течение жизни или на 2 см за последний год свидетельствует в пользу ОП); − обратить внимание на изменение осанки («округлая спина»), деформации грудной клетки по типу кифосколиоза, выпрямление лордоза в поясничном отделе; − отметить наличие кожных складок на боковых поверхностях грудной клетки, выпячивание живота. Диагностика остеопороза: - рентгенография костей, позвоночника, - остеоденситометрия – двухэнергетическая рентгеновская денситометрия (DEXA), количественная КТ, ультразвуковая денситометрия. Рентгенография для точной диагностики не годится, начальные формы и остеопению обнаружить не удастся. Потеря костной массы в размере до 25 – 30% на рентгенограммах не видна. Костная денситометрия – количественная неинвазивная оценка костной массы. Наиболее важными задачами в лечении ОП являются: 1. Предотвращение возникновения новых переломов костей. 2. Замедление или прекращение потери массы кости(в идеале—прирост). 3. Нормализация процессов костного ремоделирования. 4. Уменьшение болевого синдрома, расширение двигательной активности. 5. Улучшение качества жизни пациента. 83. Современный металлоостеосинтез ( чрескостный, накостный, интрамедуллярный), преимущества и недостатки. Для внутрикостного (интрамедуллярного) остеосинтеза используют стержни (штифты) различных конструкций, отличающиеся по форме, размеру и материалам, из которых они изготовлены. Накостный остеосинтез выполняют с помощью специальных пластин и винтов. Современные пластины позволяют создавать между отломками взаимную компрессию (компрессирующие пластины). Последнее поколение пластин для остеосинтеза — это пластины с угловой стабильностью, особенностью которых является возможность блокирования в ее отверстиях головок винтов, вводимых в костные отломки, что позволяет значительно увеличить стабильность фиксации костных отломков. Наружный чрескостный остеосинтез выполняется с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов различных конструкций, позволяющих выполнить стабильлную фиксацию, а ряде случаев и репозицию отломов без обнажения зоны перелома Имплантаты для погружного остеосинтеза изготавливают из биологически и химически инертных материалов — специальных сплавов, содержащих никель, кобальт, хром или титан, не вызывающих развития в тнанях организама металлоза (поглощения клетками организма микрочастиц металла). Имплантаты, изготовленные в соответствии с современными технологиями, в ряде случаев не требуют удаления после консолидации перелома, так как полностью биологически и механически совместимы с тканями организма. Абсолютными показаниями к остеосинтезу являются переломы, которые без оперативного пособия не срастаются, например переломы локтевого отростка и надколенники с расхождением отломков; переломы, при которых существует опасность повреждения костным отломком кожи, т.е. превращение закрытого перелома в открытый; переломы, сопровождающиеся интерпозицией мягких тканей между отломками или осложненные повреждением магистрального сосуда или нерва. Противопоказаниями к погружному остеосинтезу являются открытые переломы костей конечностей с большой зоной повреждения или загрязнением мягких тканей, местный или общий инфекционный процесс, общее тяжелое состояние, тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов, выраженный остеопороз, декомпенсированная сосудистая недостаточность конечностей. Наружный чрескостный остеосинтез имеет меньше противопоказаний: алкоголизм, эпилепсия, психические заболевания, декомпенсированная лимфовенозная недостаточность конечностей. К осложнениям остеосинтеза относят поломку фиксатора, его миграцию в мягкие ткани, поверхностное или глубокое нагноение раны, остеомиелит, некроз кожных краев раны. Среди осложнений наружного чрескостного остеосинтеза наблюдаются нагноение мягких тканей в месте проведения спиц или стержней аппарата, вплоть до флегмоны мягких тканей и остеомиелита, переломы спиц, вторичное смещение отломков в аппарате. Профилактика осложнений заключается в соблюдении всех требований методики выполнения остеосинтеза с учетом состояния костной ткани и индивидуальных особенностей строения кости. 84 Деформация нижних конечностей ( о и Х образные ноги, вара, б Эрлахер- Блаунта), причины, лечение. Х-образное (вальгусное) искривление детских ног является очень распространенной деформацией коленного сустава. Она характеризуется отклонением голени кнаружи и удалением внутренних лодыжек друг от друга. При двустороннем поражении нижних конечностей, колени соприкасаются и принимают Х-образную форму.. Вальгусное искривление ног у ребенка определяется расстоянием между внутренними лодыжками голеностопных суставов при плотно сжатых и выпрямленных коленях превышающее 4—5 см.Причиной вальгусного искривления ног могут служить различные врожденные патологии, рахит, деформация тазового кольца, плоскостопие. В редких случаях Х-образная деформация ног может быть результатом заболевания. На кривизну ног может повлиять артрит, травмы, пластика роста костей колена, инфекции, опухоли и рахит.комплексное лечение. Оно включает в себя ношение шин и специальной обуви, а также физиотерапию и, конечно, детский массаж и лечебную физкультуру, стельки, правильную обувь, велосипед, хождение по очереди на носочках и пяточках. Варусная (О-образная) деформация ног. О-образные ноги, когда колени и голени не соприкасаются и между ними есть пространство. При этом виде искривления говорят «ноги колесом». Главной причиной варусной деформации ног считается рахит. Однако подобный дефект можно наблюдать и у здоровых детей, например, если ребенок рано пошел. Если это произошло до 9-10 месяцев, врачи советуют чаще посещать ортопеда. Ранняя вертикализация может также привести к небольшому искривлению еще неокрепших ног малыша. О-образная деформация ног ведет и к изменениям стоп: они приобретают так называемую плоско-варусную установку. При этом пятка и передний отдел стопы отклоняются внутрь, в результате чего развивается косолапость.лечебной гимнастике, массажу, ношению ортопедической обуви и лечению соматической болезни, вызывающей искривление, например, рахита. Коррекция более сильных степеней деформации проводится с помощью специальных шин, которые накладываются детям на ночь. Coxa vara congenita — очень редкая и недостаточно изученная деформация, сочетающаяся с дефектом проксимального отдела и укорочением бедра вплоть до микромелии, а порой с поражением дистальных отделов конечности.ричины аномалий развития скелета очень разнообразны, в ряде случаев (20%) деформации являются наследственными. Многие из них возникают в ранней фазе эмбрионального остеогенеза (первые 3—4 недели беременности). Различия в степени и характере аномалий развития бедра как раз и подтверждают предположение о множественных причинах, вызывающих эти деформации.Все аномалии развития скелета, обусловленные генетическими факторами, исследователи разделили на группы с пороками развития, связанными с нарушением закладок органов и тканей; с нарушением дифференцировки хрящевой и костной ткани; с нарушением энхондральной оссификации. В результате возникают системные или локальные поражения скелета [2]. При нарушении закладок скелета чаще всего формируются локальные врожденные уродства, в частности недоразвитие конечностей. Чем раньше действовали неблагоприятные факторы, тем распространеннее и тяжелее порок развития. При воздействии во второй половине беременности аномалия развития органа обычно невелика и носит локальный характер.роведенное в раннем возрасте протезирование способствует нормализации формирования естественных двигательных навыков, предотвращает нарастание имеющейся костно-суставной и мышечной патологии, а в процессе роста ребенка может способствовать коррекции деформаций. В первые 3 года протезы необходимо заменять через 6 месяцев, в возрасте от 3 до 6 лет — через 8 месяцев, детям старше 6 лет — каждый год. Если нет, то потом ротация конечности на 180° стала называться ротационной пластикой по Van Nes.Уравнивание длины конечности — один из вариантов лечения данного уродства. Болезнь Эрлахера-Блаунта относится к группе локальных физарных дисплазий с локализацией очага патологии в медиальном отделе проксимальной ростковой зоны большеберцовой кости. В результате диспластического процесса в ростковой зоне в стадийном течение развивается и прогрессирует деформация внутреннего мыщелка большеберцовой кости, проявляющаяся варусной девиацией проксимального отдела голени.Консервативное лечение: массаж ног, корригирующие упражнения и корригирующие позы, носить ортопедическую обувь, назначают ЛФК, комплексную терапию. Одновременно проводят общеукрепляющую терапию, витаминотерапию и общее УФ-облучение. До трехлетнего возраста возможно наложение этапных исправляющих гипсовых повязок. Хирургическое. Наиболее эффективна корригирующая остеотомия большеберцовой кости в проксимальной метафизарной зоне (и малоберцовой кости в нижней трети) в сочетании с внешним остеосинтезом по Илизарову. Возможно сочетание остеотомии с эпифизиодезом латерального мыщелка большеберцовой кости и верхнего конца малоберцовой кости. 85. Нестабильность плечевого сустава, привычный вывих, диагностика, принципы лечения Патологией принято считать состояние, при котором головка плечевой кости смещается и выходит за пределы суставной впадины лопатки под действием внешней силы либо при неловком движении. Такая патология носит название – вывих. Если вывих приобретает устойчивую тенденцию повторяться, то он называется привычный вывих. Нестабильность в плечевом суставе может быть: 1. Посттравматическая – вызвана травмой. 2. Диспластическая – возникает при определенных болезнях, приводящих к патологии суставов, врожденная аномалия. Подразделяют нестабильность в зависимости от стадии болезни: компенсированная, суб- и декомпенсированная. Это важно разделять, потому что тактика лечения при разных формах отличается. Компенсированная форма приближается к норме, анатомия и функция сустава не нарушены. Функцию компенсации берут на себя мышцы и связки при хорошем их развитии. В стадии субкомпенсации уже появляется боль и щелчки при движении сустава. Наблюдается небольшая атрофия мышц, незначительное ограничение движений и слабость мышц руки. Стадия декомпенсации характеризуется постоянным хрустом и щелчками в суставе, атрофия (похудение) мышц бросается в глаза, рука отвисает, сила снижена. По степени тяжести: симптомы привычного вывиха плечевого сустава Нулевая – смещения головки не происходит; Первая – головка при смещении не заходит за край впадины; Вторая – головка выходит за край впадины, но способна возвращаться после прекращения воздействия силы; Третья – головка плечевой кости после прекращения силового воздействия не возвращается на место. Если нестабильность в плечевом суставе компенсированная, нулевой степени, то она не приведет к появлению привычного вывиха. Степень нестабильности и ее наличие определяет врач путем проведения простых, но информативных тестов. Диспластическая нестабильность редко приводит к вывихам. Обычно она компенсируется работой мышц. Частые вывихи ведут к потере функции мышцами, растяжению связок, срыву компенсаторных возможностей, прогрессированию нестабильности. Тогда при этой форме появляются вывихи. Повторяющиеся вывихи плеча формируют тяжелое состояние – привычный вывих. Вероятность перехода единичного вывиха в привычный высока у людей до 30 лет, она составляет 90%, у людей старше 40 лет вероятность значительно ниже — 10%. К их возникновению могут привести врачебные ошибки, допущенные при лечении первичного вывиха. К ним можно отнести грубо проведенную манипуляцию вправления, нераспознанные переломы, уменьшение срока восстановительного лечения либо ранняя интенсивная реабилитация. Схема развития привычного вывиха: При вывихе или подвывихе плечевого сустава нарушается целостность самой капсулы и ее связок. Страдает первый стабилизатор. В результате, появляется механическая нестабильность, связки, и мышцы не в состоянии противостоять давлению головки плечевой кости. Страдает второй — активный стабилизатор. Разобщается иннервация. Нервы подают несогласованный сигнал мышцам. Наступает дисбаланс в их работе, состояние ухудшается. Все эти процессы развиваются параллельно. Растущая неустойчивость создает предпосылки для повторных вывихов. Привычные вывихи становятся нормой, процесс становится хроническим. Симптомы Человека с привычными вывихами беспокоит боль в плече, чувство дискомфорта, щелчки при движении сустава. Характерный симптом – потеря ощущений движения в суставе. Симптомы смазаны, выражены слабее, чем при первичном вывихе. Есть ограничение движений в суставе. Больные не могут снять вещь с верхней полки, пользоваться задним карманом брюк, застегнуть бюстгальтер. Больное надплечье опущено, мышцы этой зоны выглядят «похудевшими». Поведение больных отличается повышенной осторожностью, они тщательно продумывают свои движения. Их походка скована, а плечо прижато к груди, мышцы напряжены. Избегают резких движений, в глазах поселяется страх. Меняется не только походка, но и поведение, появляется тяжелое навязчивое состояние страха. Диагностика Основными методами для распознавания привычного вывиха считается рентгенография, дополняется ультразвуковым исследованием, артроскопией и в сомнительных случаях прибегают к магнито-резонансной терапии. Лечение Есть смысл лечить нестабильность плечевого сустава. Цель лечения снять боль и воспаление. Контроль боли и воспаления достигается за счет: Нестероидных противовоспалительных: Диклофенак, Трамадол, Солпадеин, Аркоксия. Блокады Дипроспаном надлопаточного нерва. Введение гормонов внутрь плечевого сустава: гидрокортизона, дипроспана. Привычный вывих предусматривает оперативное лечение. Только оно позволит устранить разрывы, убрать омертвевшие участки, выполнить пластику, пришить суставную губу, восстановить разорванные связки и мышцы. Такие повреждения наблюдаются при привычном вывихе. Операция при нестабильности плеча Операция проводится с помощью артроскопа, без разреза, с его помощью проводится ревизия сустава, наглядно отображаются патологические изменения. Операция фиксации суставной губы к суставной впадине производится при помощи специальных рассасывающихся якорей. Прочность обеспечивается грамотным выбором фиксирующих якорей и правильной техникой их установки. Если есть костные отломки от края суставной впадины, то проводится операция костной пластики. Часть клювовидного отростка с его мышцами пересаживают в зону дефекта по краю суставной впадины, крепится винтами. Прогноз данных операций благоприятный, функция восстанавливается в 95% случаев. Если не удается провести операцию при помощи артроскопа (при застарелом привычном вывихе) проводится малоинвазивная операция через небольшой разрез. Преимущество открытого способа состоит в том, что позволяет ушить растянутую капсулу. Осложнения Если привычный вывих оставлять без внимания и не лечить, это приводит к серьезным нарушениям в состоянии сустава и в плане функциональном. Происходят необратимые процессы перестройки (дегенерация), возникает плечелопаточный периартрит, деформирующий остеоартроз, развивается «синдром соударения». Все это вызовет постоянные сильные боли, усиливающиеся в ночное время. Реабилитация После операции плечо иммобилизируют шиной на 4-6 недель, которую необходимо несколько раз в день снимать, чтобы выполнять лечебные упражнения. Они подбираются врачом индивидуально каждому пациенту в зависимости от повреждения. Иммобилизация уменьшает риск повторных разрывов, создает наилучшие условия для заживления. Длится курс реабилитации до 8 недель, такой срок позволяет восстановить функцию сустава. Полное восстановление наступает через полгода. В обязательный курс реабилитации входит физиолечение, массаж, ЛФК, использование ортопедических приспособлений. 86. Способы окончательной остановки кровотечения. Виды оперативного лечения. Профилактика ишемической гангрены. Остановка кровотечения - комплекс мер, направленных на прекращение потери крови из кровеносного русла. Выделяют группы методов остановки кровотечения: временные и окончательные. К окончательным методам остановки кровотечения относятся мероприятия квалифицированной врачебной помощи, направленные на полную и окончательную остановку кровотечения. ООК: механические (наложение швов, лигатур), термические (методы коагуляции), химические (воздействие химически активными веществами), биологические (тампонада собственными тканями или трансплантатом). ООК: перевязывание сосуда в ране (при ПХО). Перевязывание на протяжении (при возникновении вторичных поздних кровотечений, т.к. стенка сосуда воспалена и перевязывается в проксимальном разрезе). Осложнение: приводит в дистальных отделах к ишемии. боковой шов (накладывается при поперечных повреждениях не более ½ диаметра сосуда или при продольных ранах длиной не более 1-1,5 см.). В остальных случаях сосуд пересекают и накладывают циркулярный шов. При его наложении необходимо избежать натяжения при сопоставлении концов. Для этого производят дополнительную мобилизацию, при дефекте сосуда не более 2-3 см. При более обширных дефектах показана сосудистая пластика, выполняемая при оказании специализированной медицинской помощи. наложение заплаток (применяется при боковых повреждениях – лоскут делают из v. saphena magna). Осложнение: т.к. вена не имеет мышечного слоя, она может растягиваться под давлением артериального русла, образовывая ложные аневризмы. прямое шунтирование (путём вставления трансплантата между концами сосудов). Преимущество метода в том, что сохраняется нормальный ток крови. обходное шунтирование (перевязывается периферический и центральный концы сосуда и трансплантат вшивается в центральную и периферическую стенки сосуда). Минусы данной методики: удлиняется кровоток; из-за завихрений, имеющихся в замкнутых частях сосуда, могут образовываться тромбы, впоследствии закупоривающие просвет сосуда. Профилактика ишемической гангрены. Для предупреждения ишемических расстройств перед перевязкой магистральной артерии необходимо перелить кровь и ввести раствор новокаина в периферический конец сосуда. При боковых ранениях сосуда нужно перевязывать сосуд и пересечь его между лигатурами. В послеоперационном периоде улучшению кровоснабжения конечности способствуют повторные переливания крови и повторные новокаиновые блокады симпатических ганглиев (вагосимпатическая блокада по Вишневскому или блокада звездчатого узла по Минкину) - при повреждениях сосудов верхней конечности, паранефральная блокада или блокада поясничных симпатических ганглиев (по Леришу) - при повреждениях сосудов нижней конечности. Блокада III грудного симпатического узла слева оказывает выраженное спазмолитическое действие на верхние и на нижние конечности, независимо от стороны поражения (Б.В. Огнев). При неэффективности новокаиновых блокад прибегают к поясничной симпатэктомии. 87. Местное лечение инфицированных ран. 1) В фазе воспаления: борьба с микроорганизмами, обеспечение адекватнного дренирования экссудата, содействие скорейшему очищению раны, снижение проявлений воспалительной реакции. Вторичная хирургическая обработка (ВХО); показания – гнойный очаг, отсутствие адекватного оотока из раны (задержка гноя), образование обширных зон некроза и гнойных затеков. Противопоказанием может быть только крайне тяжелое состояние больного (ограничиваются вскрытием и дренированием полости). Задачи: вскрытие гнойного очага и затеков, иссечение нежизнеспособных тканей, адекватное дренирование. Перед окончанием - обработка антисептиками (перекись водорода, борная кислота и др.), рыхло тампонируется марлевыми салфетками с антисептиками и дренируется. Далее: а)перевязки и обработка антисептиками с дренированием. В фазе воспаления не применяют мази (препятствуют оттоку). Используют максимально гигроскопичные и содержащие антисептик (3% борная кислота, 10% NaCl, 1% диоксидин). Лишь на 3 сутки применяют водорастворимые мази «Левомиколь», «Левонорсин», 5% диоксидиновую мазь и др. Химическая некрэктомия (трипсин, химотрипсин, химопсин); 2) лечение в фазе регенерации: подавление инфекции и стимуляция репарации тканей. Основной процесс – образование грануляций. Тетрациклиновая, гентамициновая, бактериофаги мази и стимулирующие вещества (5% и 10% метилурациловая мази). Многокомпонентные мази содержат несколько компонентов - противовоспалительный, стимулирующий регенерацию и учшающие региональное кровообращение + антибиотик («Оксизон», базальный линимент по А.В. Вишневскому); 3) в фазе образования и реорганизации рубца (ускорить эпителизацию, защита ее от излишней травматизации – повязки со стимулирующими мазями); г)физиотерапия электрическое поле УВЧ, ультрафиолет (привет Чайке), электро- и фонофорез для местного введения препаратов (в фазе воспаления) и УФ- и лазерное облучение, магнитное поле (2 и 3 фазы), гипербарическая оксигенация (во все фазы); д) лечение в абактериальной среде – изоляторы общего и местного типов (без повязок, температура 26-32, влажность 50-65%). 88. Гемоторакс, классификация. Проба на стерильность. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации. Показания к оперативному лечению. Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости вследствие повреждений межреберных артерий, легочной паренхимы или крупных кровеносных сосудов легких, перикарда или диафрагмы. |