Травматология. 1 Диагностика и лечение повреждений сухожилий кисти
 Скачать 1.52 Mb.
|
|
67. Диафизарные переломы плеча (механизм травмы, диагностика, лечение). Переломы диафиза плеча м/ б оскольчатыми, поперечн, косыми и винтообразными. Смещ отломков зависит от мех-ма поврежд и от тяги мышц. Если линия перелома находится выше прикрепл большой грудн м.,центр отломок под действ мышц, прикрепл-ся к больш бугорку, отводится и ротируется кнаружи, а дистальн под действ большой грудн, дельтовидн, клювоплеч и трехглав м-ц приводится, ротируется кнутри и смещ кверху. При этом возможно сдавление или поврежд сосуд-нервн пучка остр концами дистальн отломка. Если линия перелома наход ниже прикреплен большой грудн мышцы, но выше прикрепл дельтовидн м. (наддельтовидный перелом), то центр отломок под действ большой грудн и широчайш м. спины смещ кзади и кнутри, а дистальн отломок под действ дельтовидн, клювоплечев и трехглав м-ц смещ вверх, кнаружи и частично вперед.При переломе плеч кости ниже места прикрепления дельтовидн м. (поддельтовидный перелом) центр отломок под действием этой м. отводится и смещ кнаружи и вверх, а дистальн под действием двуглав, трехглав и клювоплечев м.— кверху и частично кзади.Клиника и д-ка. симптомы: припухл, деформац и болезнен подвижн в обл перелома, боль при осевой нагрузке, наруш ф-ции и укорочение плеча. Переломы плеч кости в ср и нижн трети часто сопровожд поврежд лучевого н.. При этом клиника пареза или паралича этого нерва возник в момент травмы. Луч н. может сдавится костн отломками при их репозиции. Появление пареза или паралича луч нерва в более поздн сроки после травмы может свидетельствовать о сдавлен нерва формирующ костной мозолью.Лечение. Анестезия места перелома путем введ 15—20 мл 1—2 % р-ра новокаина в гематому.При переломах без смещ наклад торакобрахиальную повязку сроком на 1/2 мес. При смещ отломков примен одномоментн репозицию с последующ налож гипс повязки или скелетн вытяжение за локт отросток с силой тяги 4—5 кг. Независимо от уровня перелома плечо должно быть отведено на 90° и выведено кпереди от фронтальн плоскости на 30—40°. При этом центр и периферич отломки на шине устанавл в одной плоскости.Сращ косых и винтообразн переломов плеч кости происход в теч 1/2—2 мес, поперечн—за 2—2/2 мес.С 1-х дн лечения на отводящ шине назнач движения в суставах пальцев и кисти, с 10-го дня — в локт суставе.В последн вр при диафизарн переломах плеч кости приобретает лечение укороченной циркулярной гипс повязкой. Под действием тяжести конечности происходит устранение смещения по длине, а укороченная циркулярн гипс повязка устраняет смещ по ширине. Т. к. при этом смежные суставы остаются мобильными, ф-ция конечности восстанавлив в более короткие сроки.Репозиция и фиксация отломков плеч кости м/б осуществлены апп Илизарова. Операция показана при безуспешн закрытой репозиции, интерпозиции мягк тк и поврежд луч нерва. При клинич картине поврежд луч нерва закрытая репозиция противопоказана. Для остеосинтеза при косых и винтообразн переломах в качестве фиксаторов применяют проволоку, винты, для фиксации поперечн и косопоперечн переломов — штифты, пластины и др фиксаторы. 68. Принципы функционального лечения больных с травматической болезнью. Лечен переломов в функцион периоде, или, как его называют- восстановит леч, начин с момента устранен иммобиллзац и подраздел на общее и местное. Общее лечение. Цель - полностью восстановить трудоспособность пострадавших с возвращен физич сил и психологич настроя. Укреплен орг-ма, подготовка его к выполнен больших нагрузок - основн направление проводим терапии. Закаливание, солнечн и воздушн ванны, естествен общее УФО (зимой использ кварце лампы, ванны, бассейн и др методы: способств поднят общ тонуса орг-ма, повыш работоспособности.Большую роль в достижен поставлен задач играет водолечение. Примен его в виде душей и ванн (Т-35-36°С, пресные, хвойные и радоновые ванны). Особо следует выделить занятия в плавательном бассейне. Благотворн действ воды, уменьш массы б-го за счет выталкивающ силы в сочетании с лечебн гимнастикой способств нагрузке на весь локомоторный аппарат, улучшен внешн дыхания, крово- и лимфообращения. Местное лечение. Направлено на устранен атрофии мышц, нормализац кровообращ в зоне травмы, восстановлен функции скользящ аппарата и движен в суставах иммобилизированной конечности. Лечен в функц периоде начин с того, что, устранив глухую гипс повязку или иные иммобилизацион конструкции,сразу же изготавливают съемную лонгету. Полную опору на нижн конечность не разрешают из-за боязни повредить атрофированный связочн и сухожильно-мышечн аппарат.Лечебная гимнастика явл основным методом восстановит леч. Гимнастика м.б. активной, активно-пассивной и пассивной. В 1-м случ б-ой выполн упражн с пом собств усилий, во 2-м - производит активн движ в суставе до возможн предела с пом методиста или же механич приспособления.У пражнения пассивн типа, когда движ в суставе б-го выполн посторон силой и не сопровожд мышечн сокращ.Следует избегать резких движ, грубых насилий, сопровожд выражен бол синдромом. Занятия лечебн физ-рой должны быть регламентированы по времени и цикличны: нагрузку чередуют с отдыхом. Постепенно увеличив интенсивн и протяжен занятий, доводя их до 5-6 раз в день по 30-45 минут. Физиотерапия основн задачами кот явл: а) устранен боли; б) разрыхлен рубцов и спаек; в) нормализац кровообращ и обмен проц в зоне поврежд и всей конечности.Электрофорез - способ введ лекарств в-в с пом постоянного низкого напряжения тока. Ионы лекарств в-ва или же комбинации препаратов, кот смачивают прокладку под электродом, проник в толщу кожи на глубину до 3 мм, где куммулируются. Подобное депо может существовать до 3-х недель,оказ локальн действие на очаг травмы. Таким образом, кроме благотворного влияния постоян тока (местн гиперемия, улучш лимфо- и кровообращ, активизац обмен проц, повыш иммунологич св-в тк) леч эффект усиливается медикаментозными препаратами. В восстановит периоде электрофорез назнач с целью устранен бол синдрома и размягчен рубцов. Для этого примен соответственно электрофорез новокаина, тримекаина, лидокаина, дикаина и рассасывающих препаратов; йодистого калия, ронидазы, лидазы. Для более глубокого проникновен лекарств в-в в тк перед электрофорезом выполн теплов процедуры (парафин, озокерит, соллюкс и т.д.). Курс леч - 10-18 процедур. Анальгезир эффект дают диадинамические токи,они обладают способностью разрыхлять рубц тк. С лечебн целью примен полусинусоидные токи различн частоты, модулирован короткими и длинными периодами. Для лучшего обезболиван можно с пом диадинамических токов вводить местные анестетики -диадинамофорез. Ритмическая гальванизация применяется для борьбы с атрофией мышц после травмы и длительной обездвиженности. Она улучш кровообращ и трофику нервно-мышечн аппарата. Раздражая двигат точки электротоком низкого напряж, получают ритмические сокращ мышц, что способств увелич их объема, повыш работоспособн. Курс леч 10-25 процедур. Ультразвук с лечебн целью использ для нормализац обмен проц, крово- и лимфообращ, обезболив, рассасыв рубц тк в очаге поврежд. Примен в непрерывн и импульсном режиме. 1-й облад более выраж тепловым действием,2-й - анальгезирующим. Курс леч 10-15 процедур. Теплолечение осуществл с пом примен лечебн грязей разл происхожд, озокерита, торфа, глины, песка,парафина. Способность длит сохран тепло, а также химич воздейств на тк дает терапевтич эффект, заключ в локальн улучшен кровообращ и тканевого обмена, уменьш отеков и бол синдрома, рассасыв и размягчен инфильтратов и рубцов. Наиболее часто примен аппликацион способы. Курс леч -10-12 процедур. Светолечен представлено инфракрасн излучателями для местн воздействия: лампы, соллюкс, Минина, инфраруж, местн световые ванны. На курс 10-12 процедур. Водолечение - наружн примен воды с лечебн и профилактич целями. Водолечен объедин гидротерапию - лечен пресной водой и бальнеотерапию - лечение минеральн водой. Сочетан воздейств воды, растворен в ней химич в-в, тепла и лечебн гимнастики стимулир активность обмен проц в зоне травмы, нормализует крово- и лимфообращ, способств разрыхлен рубцов и созданию эластичности мягкотканого футляра конечности. Пресные ванны м.б.горячими 38-42°С, остальные - теплыми, З6-37°С. Назнач ванны по 10-15 минут 1-2 раза в день в теч 12-15 дней. Массаж способств улучш эластичности тк, разруш мелких формирующ спаек, тонизирует мышцы, явл ср-вом борьбы с атрофией, улучш микроциркуляцию и местн обменные проц. На курс леч назнач 15-30 процедур. Также примен гипербарическая оксигенация. 69 Переломы ребер (механизм травмы, диагностика, лечение). До 15-летн возр перелом ребер благодаря их гибкости и эластичности встреч редко. Часто переломы возник после 40 лет, в более пожилом возр ребро может сломаться даже при легк травме. Чаще переломы IV—VII ребер. Верхн ребра покрыты толст слоем м-ц и костями плеч пояса, а нижн обладают большей эластичностью благодаря значит длине их хрящевой части. Частая локализац переломов ребер — задн и средн подмышечн линии.Механизмы :прямой,непрямой.При прямом мех-ме поврежд на участке приложения механич-й силы ребро или неск ребер прогибаются внутрь, в сторону грудной полости. При этом часто происход разрыв пристеночн плевры и поврежд легкого.При непрямом мех-ме поврежд-я ребер гр клетка уплощается, а ребра ломаются по обе стороны.Такой мех-м травмы наблюд при сжатии груди м/у 2-мя плоскостями (напр м/у бортом автомашины и стеной, при сдавлении груди тяж грузом. При таком воздейств происходят множеств переломы ребер. Тяжело протекают двойные переломы ребер - окончатые (створчатые) переломы, при кот ребра ломаются на одной стороне в двух местах. Образ флотирующий «реберн клапан» и возник парадоксальное его движение: при вдохе, когда гр клетка расширяется, «реберный клапан», потерявший связь с гр клеткой, втягивается внутрь вследствие отрицат давления в плевр полости и, наоборот, при выдохе гр клетка спадается, а «реберный клапан» выпячивается. Это парадоксальное движ «реберн клапана» передается на легкое, нарушая его норм ф-цию. Чем больше размер «окна» и чем оно мобильнее, тем резче извращается вентиляционная ф-ция и тем тяжелее сост б-го. Более благоприятно протек двойные переломы ребер на задн поверхн гр клетки,где мышечн слой и полож б-го на спине создают естествен иммобилизацию «реберн окна».Переломы ребер с 2-х сторон гр клетки назыв двусторонними. При кот наступают крайне тяж растр-ва дыхания, выражен кислородн голодание, чаще развив плевропульмональный шок.Перелом ребер нередко сопровожд поврежд плевры,легкого, кров сосудов легкого и грудн стенки.Образ пневмоторакс и гемоторакс, или гемопневмоторакс. Клиника: болевые локализованные ощущениями различн интенсивности. Боли носят характер тупых в покое, острых и режущих — на высоте вдоха, усилив при глубоком дыхании, кашле, натуживании.Экскурсия гр клетки на стороне пораж огранич из-за болей. На месте перелома припухл и гематома.Пальпация обл перелома резко болезнен. При поврежд пристеночн плевры и легкого в обл перелома кровохарканье и эмфизема мягк тк в обл перелома. При осторожном сжатии груди между ладонями в стороне от поврежденного участка возникают боли, отраженные от области перелома ребра. Сравнит перкуссию выполн для опред воздуха и жидкости в плевр полости. Д-ку перелома ребер, поврежд легкого (пневмоторакс, гемоторакс) облегчает рентгенологическое исследов. Лечение При переломах ребер фиксацию повязками в настоящее время не проводят, т. к. они стесняют экскурсию гр клетки, не создавая иммобилизации перелома. При неосложн переломах ребер примен повторные (2—3 раза) новокаиновые (10 мл 1 % раствора) бло-кады места перелома. Они снимают боль, восстановл нормл экскурсию грл клетки. Дыхание станов более глубоким, а вентиляц легких улучш, что предотвращ посттравматическ пневмонию. При переломе ребер рекоменд постельный режим в теч 4—5 сут. Назнач отхаркивающие ср-ва и лечебн дыхат гимнастику. Перелом срастается ч/з 3—4 нед. Трудоспособн восстанавл ч/з 5 нед. При множеств переломах ребер, помимо Новок блокад проводят паравертебральную блокаду 0,5 % р-ром новокаина на уровне перелома с захватом выше и нижележащ ребер. При значит растр дыхания показана вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому(голову поворач максимально в противополож сторону.Иглу продвигают в глубь тк, прокалывают задний листок влагалища грудиноключично-сосц м. и вводят 30—50 мл 0,25 % р-ра новокаина в обл сосудисто-нервн пучка. При этом блокируются блуждающ и симпатический нервы шеи, а иногда и диафрагм нерв.Признаком, указ что вагосимпатическая блокада выполнена правильно, явл возникн триады Горнера: сужение зрачка, опущение верхнего века и западение глазн яблока (миоз, птоз, энофтальм)).Б-ные с переломом ребер должны наход в постели в полусидячем положении. Кроме симптоматического леч, показаны оксигенотерапия, ингаляция отхаркивающих средств и др. 70. Принципы лечения открытых переломов костей. Переломы, над кот поврежд все мягк тк, назыв открыт. Различ первично-откры переломы, когда целость к/п и мягк тк наруш в месте и вследствие воздейств травмирующ агента (причем ранение и перелом происходят одновременно), и вторично-открытые переломы, возник в результ поврежд мягк тк и кожи концами костн отломков изнутри. Кажд открыт перелом следует считать бактериально-загрязнен. При микробной инвазии раны может развиться раневое инфекц осложнение (гнойное, гнилостное, анаэробное, столбняк). К факторам, способств развит инфекц осложн, относятся обширность поврежд, наличие нежизнеспособн тк, наруш кровообращ, трофики, ослабл иммунитета. При открыт переломе рана любого размера подлежит первичн хирургич обработке. Оптимальн сроком операт вмешат явл первые 6—8 после повреждения. Главным в профилактике раневых инфекц осложн считается удаление всех некротических и нежизнеспособн тк. Обработку раны мягк тк проводят согласно общим правилам первичн хирургич обработки. При хирургич обработке костей удаляют загрязнен средн и крупн отломки, обрабатыв антисептиками, антибиотиками, скусывают загрязненные участки. Удаление свободнолежащ отломков является ошибкой. Швы на фасцию не накладыв. По окончан операции окружность раны инфильтруют АБ. Логическим завершен ПХО раны явл налож первичн швов. Решение о зашивании раны наглухо должно приним только при полной уверен в том, что это не вызовет инфекц осложнен. Глухой первичн шов не следует накладывать при поврежд магистральн сосудов, обширных, размозженных загрязнен ранах с отслойкой тк, после поздней хирургич обработки раны, если до операции не проводилась антибактериальн терапия. В случае больших дефектов кожи делают послабляющ разрезы по сторонам от краев раны, что может предупредить некроз кожи, или выполн первичную кожную пластику. После ушиван раны для ее орошения и постоянного оттока скапливающ крови и раневого секрета в ране оставляют дренажи. Если первичн швы не наложены сразу после операции, оставление раны открыт д/б временным. Швы, наложен ч/з 3—5 сут после операц, получили название первично-отсроченных. Их накладыв до развит в ране грануляций, при отсутств признаков ранев инф и общем удовлетворит состоян пострадавшего. Швы, кот наклад в сроки от 7 до 14 сут, когда уже появится грануляц тк и отторгнутся некротич тк, назыв ранними вторичн. Их накладыв без иссечен грануляц, лигатуры проводят под грануляцион тк, края раны хорошо сближают, т.к. еще не образовалась грубая рубц тк. Иногда ранев проц протек длительно. К этому времени в ране образ обширн грануляции и грубая рубц тк. Подвижн краев раны резко ограничив и сблизить их трудно, поэтому приходится иссекать грануляцион и рубц тк, превращая рану в «свежую»; после этого ее ушивают. Швы, накладываемые в сроки от 2 нед и позже, называются поздними вторичными. Основным противопоказанием к налож всех видов вторичн швов явл клинич признаки остр гн воспал и тяж состоян пострадавшего. Хирургич обработка открыт переломов должна заканчив репозицией отломков и их надежн фиксац. Для этого примен гипс повязку, скелетн вытяж, остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами. Кажд из методов леч откр переломов имеет свои показания. Показан к остеосинтезу погружными металлич конструкц д/б строго огранич. Первичн остеосинтез противопоказ при обильно загрязнен ранах, обширн и размозжен повреждениях, шоке, или кровотеч. После улучш состоян пострадавш и заживлен раны мягк тк при неудовлетворит стоян костн отломков проводят отсрочен остеосинтез. Перспективным методом леч открыт и инфицирован переломов явл применен компрессионно-дистракционных аппаратов. При этом создаётся стабильн фиксац отломков и возможность постоян контроля раны. Иммобилизац гипс повязкой имеет преимущества: удобство ухода за больным и транспортировки, а при налож окончатой гипс повязки возможность наблюдения за раной. Скелетное вытяжение при лечении открытых переломов имеет свои преимущества: возможность постоян контроля за ранев проц и коррекц стоян отломков кости. Методом выбора профилактики ранев инф явл сочетание хирургич способа леч раны с антибиотикотерапией. В тех случ, когда угроза развит ранев инф велика, после обширн размозженх поврежд целесообразно в/в введен АБ. В последнее вр для леч посттравматич остеомиелита примен в/артериальное или эндолимфатическое введен АБ. . 71. Интенсивная терапия при травматическом шоке. Травмат шок — опасное для жизни осложнен тяжел поврежден, при кот наруш, а затем неуклонно ухудш регуляция ф-ций жизненно важных систем и органов. В связи с этим развив рас-ва кровообращ, наруш микроциркуляция, в результ чего возник гипоксия тканей и органов.Чаще шок возник при поврежд живота, таза, груди, позвоночн, бедра. Предрасполаг факторы: кровопотеря, психич состояние, переохлажд и перегревание, голодание. В теч шока разл 2 фазы: эректильную и торпидную.В эректильн фазе б-ой в сознании, лицо бледн, взгляд беспокойный, двигат и реч возбужд. Он жалуется на боль, нередко кричит, эйфричен и не отдает отчета в тяжести своего состояния. Мускулатура напряжена.Дыхание учащ, неравномерн. Пульс напряженный, АД периодич повыш.Торпидная фаза клинич проявл в угнет психики, безучастном отнош к окруж обстановке, сниж реакц на боль при сохраненном сознании. АД и венозн давл падает. Клин призн, на основ кот определ степень его тяжести, явл гемодинамич показат: уровень АД, частота наполн и напряж пульса, частота дыхания и объем циркул крови.Торпидн фазу по тяжести и глубине симптомов условно делят на 4 степени: I, II, III и IV.Шок I степени (легкий). Общ сост удовлетворит, созн ясное. Зрачки реагируют на свет. АД 100 мм рт. ст. Пульс ритмичн, удовлетворит наполнения, до 100 в минуту.ОЦК в пределах 30 %. Дыхание до 20—22 в минуту. Прогноз благоприятный. Шок II степени (средней тяжести). Созн сохранено. Зрачки вяло реагируют на свет. САД 80—90 мм рт. ст., ДАД— 50—60 мм рт. ст.Пульс 120 в минуту, слабого наполн. ОЦК уменьш на 35 %. Дых учащ, поверхн. Шок III степени (тяжелый). Общ сост тяжелое. САД —75 мм рт. ст. Пульс 130 в минуту и более,нитевидн. ОЦК снижен на 45 % и более. Дых поверхн и учащ. Шок IV степени. Термин сост, кот представл крайнюю степень угнет жизн ф-ций организма,переход в клинсмерть. Лечение. Больных помещ в сухое и теплое (22—24 °С) помещение. При отсутств противопоказ дают горячее сладкое питье. Согревание показано при длит охлажден. Патогенетич леч -меропр, направл на устранен или ослабл болевой импульсации(покой и введ наркотич анальгетиков: промедола, пантопона и морфина (в/в)). При падении САД ниже 70 мм рт. ст.,расстр дыхания и ЧМТ введ наркотиков противопоказано. Для снят болей примен новокаиновые блокады. Противопоказ к их проведению явл термин сос:предагония, агония и клинич смерть.При шоке в зависим от степени перелив крови проводят в/артериально. Кровь можно ввод струйно или капельно: при шоке I ст — до 500 мл, при II—III ст — 1000 мл, при IV ст — 1500—2000 мл.Переливание должно полностью восполнять кровопотерю.При тяж шоке, развив на фоне значит кровопотери (повреждения живота, таза), кровь ввод одновр в 2-е вены (за 1 мин должно быть перелито 100 мл крови). После улучш гемодинамич показателей скорость введ уменьш, вплоть до капельн (30—60 капель в мин). Если проводят массивн трансфузию крови, консервированной на цитрате, то на кажд 200—400 мл перелитой крови ввод 5 мл 10 % р-ра CaCl (для стимуляции миокарда). При шоке переливают плазму, сыворотку и кровезамещ р-ры. Исп плазмозаменит: реополиглюкин, полиглюкин, солев р-ры с консервированной кровью. Кровь составл от 30 до 80 % др жидкостей.Для нормализ наруш гемодинамики при выраж гипотонии ввод в/в прессорные в-ва (норадреналин и мезатон), однако примен их без достат восполн кровопотери противопоказано. Из сердечн и тонизирующ ср-в целесообразно введ эфедрина, кофеина, кордиамина, строфантина, коргликона. В комплекс противошок терапии входит в/в введен водораствор вит С,В1, В6, РР и глюкозы. В противошок терапию включ антигистамин препараты (пипольфен, димедрол, сибазон),оказывающ, кроме антигистамин эффекта, выраж успокаив действие и обладающ высок симпатическ десенсибилизирующ св-вами.Расстр обмена в-в при шоке и термин состоян ведет к прогрессивн ацидозу крови, что требует включ в комплекс противошок меропр ощелачивания организма( в/в вводят до 200—300 мл 3—5 % р-ра гидрокарбоната NA ).При тяж шоке и термин состоян показана гор-мональн терапия кортикостероидами. В термин сост необход немедлен провед реанимац комплекса: искусств вентиляц легких, дефибрилляц,закрыт массаж сердца и в/артериальное переливание крови.При оказдоврачебной и 1-ой врач пом массаж сердца проводят закрытым (непрямым) способом. При оказ квалифиц и специализ пом в случ безуспешн на протяж 3—5 мин непрямого массажа показан открыт (прямой) массаж сердца.Пострадавш, находящ в шок сост, нетранспортабельны.Хирург вмешат оптимально проводить только после выведен б-го из шока и стабилизац показат гемодинамики. Однако при продолжающ внутр кровотеч или налож жгуте на конечн, а также явлениях асфиксии к операции приступают немедленно, до выведен из шока, а в ходе ее продолжают противошок меропр-я. |