фтизиатрия. 1. История. В основе термина туберкулёз
 Скачать 1.25 Mb.
|
|
1. История . В основе термина «туберкулёз» лежит латинское слово tuberculum- бугорок. Впервые слово tuberculum употребил в XVI в. французский анатом Я. Сильвиус при описании поражений лёгких у больных, умерших от «бугорчатой». Однако лишь в начале XIX в. Р.Лаэннек доказал,что бугорок и казеозный некроз явл-ся типичными анатом. Проявлениями туберкулёза. Лаэннек и германский терапевт И.Шенлейн ввели в медицину термин «туберкулёз». В наст. время пользуются термином «микобактерия туберкулёза». Открытию Р. Коха предшествовало 17 лет его упорной работы в лаборатории. Затем Кох выделил чист. культуру возбудителя и вызвал ею туберкул. у подопытных животных (триада Коха). Открытие туберкулина. В 1890 г. Р. Кох впервые получил туберкулин и описал его как «водно-глицерин. вытяжку туберк. культур».Из патоморф. исследов. опубликов.х после работ Лаэннека, необх. выделить описан.Н.И. Пироговым в 1852 г. Гигант. клеток, обнаруж. в туберкул.бугорке. Чешский патологоанатом А. Гон в 1912 г. описал обызвествлённый первичн. туберкулёзный очаг, кот-ый назвали очагом Гона. В 1904 г. были опубликованы оригинальные работы А.И. Абрикосова, в которых детально излагалась картина очаговых изменен. в лёгких при нач. проявлениях лёгочного туберкулёза у взрослых (очаг Абрикосова). А.И. Абрикосов создал отечественную школу патологоанатомов изучавших туберкулёз. Последователем Абрикосова был его ученик А.И. Струков, внёсший много нового в изучение иммуноморфологии туберкулёза. Кох впервые установил изменение чувствит. орг-ма к повторному введению возбудит. туберкулёза (феномен Коха). В 1907 г. австрийский педиатр и иммунолог К. Пирке предложил накожную пробу с туберкулин. для выявлен. инфициров. МКБ туберкулёза людей и ввёл понятие об аллергии. В 1910 г. Ш. Машу и Ф. Мендель предложили внутрикожн. метод введен. туберкулина, кот-ый в диагност. плане оказался чувствит. накожного метода. В наст. время внутрикожный метод широко известен как «проба Манту». Противотуберкулёзн. вакцина. В 1919 г. французский микробиолог А. Кальметт и ветеринарный врач К. Герен создали вакцинный штамм МКБ туберкулёза для противотуберк. вакцин. людей. Этот штамм они получили в рез. мног. (230!) последоват. пассажей МКБ туберкулёза бычьего вида (Mycobacterim bovis). Вакцин. штамм был назван «бациллы Кальметта-Герена» (Bacilles Calmette- Guerin - BCG, или БЦЖ). В 1925 г. Кальметт передал профессору Л.A. Тарасевичу в Москву штамм вакцины БЦЖ. кот-ый был в нашей стране зарегистрирован как БЦЖ-1. Возможность создан. специф. защиты против туберкул. инфекции с помощью вакцины БЦЖ представлялась очень важной. Начался период эксперимент. и клин. изучения вакцины БЦЖ-1. Уже через 3 года первый опыт показал, что вакцинация безвредна: смертность от туберкулёза среди вакцинир. детей в окружении бактериовыделит. была меньше, чем невакциниров.. В 1928 г. было рекомендовано вакцинировать БЦЖ новорождённых из очагов туберкул.инфекции. 2. Современная система борьбы с туберкулезом в России . Осн. принципы борьбы с туберкулёзом в России: • гос. политика признания борьбы с туберкулёзом важн. направлен. в обеспеч. безопасности общества; • приоритетн. значение противотуберк. мероприятий в Федер. и регион. программах здравоохран.; • совместная работа общ. Леч. сети, сан-эпидем.- и спец. противотуберкулёзной служб, иных ведомств по профил. и выявлению туберкулёза;• разработка гос. системы мониторинга туберкулёза;• совершенствование системы выявления первичн. инфициров. и заболевания туберкулёзом;• эффективное лечение больных туберкулёзом;• гос. снабжение учреждений здравоохранения лекарств. средствами, вакцинами, туберкулином и мед. техникой;• регулярное обновление образоват. программ по фтизиатрии для студентов, мед. работников и населения; • участие населения в борьбе с туберкулёзом. Приоритетным мероприят. по защите от туберкулёза детей ран. возраста в условиях эпидем. неблагополучия является спец. вакцинация БЦЖ и БЦЖ-М. Её осуществляют мед. работники общей леч. сети под контролем учреждений сан-эпидем и противотуберкулёзной службы. Цель специф. вакцинации—защита детей ран. и младш. возраста и подростков от заболевания осложнён. и распространён. формами туберкулёза. Ревакцинацию против туберкулёза проводят только вакциной БЦЖ. В усл-х эпидем. неблагополучия она показана в возрасте 7 и 14 лет. При удовлетворит. эпидем. ситуации возможна однократная ревакцинация в 14-летнем возрасте. Цель сан. профилактики туберкулёза— ограничение возможности инфициров. здоров. людей МКБ туберкулёза. Важнейшей её составной частью считают проведение соц., противоэпид. и леч. мероприятий в очаге туберкул. инфекции. Совместно с органами законодат. и исполнительной власти, разл. ведомствами и общ. Организ. органы управления здравоохранением участвуют в создан. и реализации меропр. по предотвращению распростран. туберкулёза среди соц. групп риска. 3. ВОЗ, программы по борьбе с туберкулёзом . Для обеспечения успеха стратегии ВОЗ необходимо придержив. 5 условий:• правительство должно поддерживать нац. программы по борьбе с туберкулёзом:• выявлять больных туберкулёзом по обращению с помощью прямой бактериоскопии:• проводить больным туберкулёзом стандартиз. краткосрочную химиотерапию под непосредств. наблюдением;• регулярно и бесперебойно снабжать леч. учреждения противотуберкулёзными препаратами;• внедрять стандартиз. систему учёта и отчётности о выявлен. случаев туберкулёза и исходов лечения, проводить мониторинг программы. В России также реализ. проекты по борьбе с туберкул. др. крупные междунар. организ. Междунар. поддержка при реализации пилотных проектов по борьбе с туберкулёзом в России позволила достичь:• повышения информиров. о туберкулёзе и мерах борьбы с ним на всех уровнях. Это способствовало увелич. Финансиров. мероприятий по борьбе с туберкулёзом; • повышения качества лаборат. диагностики туберкулёза;• введения когортного анализа рез. химиотерапии у всех впервые выявленных больных и больных с рецидивами туберкулёза лёгких. Спец.противотуберкулёзная служба получила ранее не применявшийся в должном объёме метод наблюдения и операт. контроля за химиотерапией каждого больного туберкулёзом на уровне субъекта РФ;• предоставления противотуберкулёзной службе нового оборудования и транспортных средств;• повышения качества обучения сотрудников противотуберкул. службы, расширения их кругозора, участия российских специалистов в фед. и междунар. конференциях и семинарах;• улучшения отношения и повышения мотивации сотрудников к работе в регионах;• привлечения дополнит. финансовых средств, позволяющих удовлетворить острые потребности на местах. Вместе с тем есть ряд недостатков, связанных с участием в этих программах: • выявление больных только по обращаемости методом микроскопии мазка мокроты приводит к чрезмерн. упрощению, чреватому позднему выявлению некурабельных больных, когда в лёг. ткани появляются фиброзные изменения с редуцированным кровотоком и полостями распада. Только сочетание массовых проф. обследований населения с выявлением больных по обращаемости всеми доступн. методами может в полной мере обеспечить своеврем. обнаружение подавляющего большинства больных туберкулёзом; • игнорирование комплексного подхода к лечению лишает значит. число больных туберкулёзом возможности вылечиться с помощью патоген.терапии, коллапсотерапии, хир. или санаторн. лечения; • жёсткое следование стандарт. схеме лечения приводит к тому, что индивид. особенности орг-ма и потребности больного не учитывают, а это, в свою очередь, может привести к нежелат. явлениям; • оценка эффективности химиотерапии лишь по негативации мазка мокроты позволяет отследить и оценить только один признак болезни, а не полное клин.излечение пациента. Это приводит к обострению заболевания и появлению ранних рецидивов: • отсутствие программы профилактики для населения снижает эффективность всех противотуберкулёзных мероприятий. В 2006 г. ВОЗ пересмотрела стратегию борьбы с туберкулёзом и разработала улучшенный Глобальный план «Остановить туберкулёз», включающий 6 основных компонентов: • расширение качественного применения «DOTS»; • решение задач по борьбе с ВИЧ-ассоциированным туберкулёзом и лекустойчивым туберкулёзом; • содействие укреплению системы здравоохранения; • участие всех поставщиков мед. услуг; • просвет. работу среди больных туберкулёзом и населения в целом; • поддержку и развитие научных исследований. 4. Особенности эпидемиологического процесса при туберкулезе, факторы определяющие его развитие. Статистические показатели, используемые для оценки эпидситуации . Ретроспективный анализ распространения туб. инфекции неизбежно приводит к выводу, что самыми «ранними» по происхождению и наиболее значимыми по силе воздействия являются миграционные, демографические и соц факторы. Подтверждением этому могут служить: • эпидемич. характер распростр. туберк. в ходе развития урбанизац. процес. (начиная со средних веков в Европе); • преимущ. распростр. туберкулёза среди беднейших слоёв город. насел., прожив. в условиях скученности и антисан.; • рост распространён. туберкулёза в период военных действий, социально-эконом. и демографических потрясений. Общим механизмом быстрого распространения туберкулёза в этих условиях можно считать увеличение количества тесных контактов здоровых лиц с больными тубер. (т.е. с источниками тубер.инф.). Немаловажным фактором является и снижение общей резистентности организма у большинства лиц, находящихся в условиях длительного стресса, недостат. питания и неблагопр. бытовых условий. В то же время даже в крайне неблагопр. бытовых условиях и при наличии тесного контакта с больными, выделяющими микоб. туб., у опред. категории лиц заб. туберкулёзом не развивалось на протяжении длит. времени. Это указывает на различную степень генетически обусловленной индивид. резистентности к туб.. Следует признать, что имеющийся на данный момент фактический материал не позволяет формировать гр. риска по заб. туб. на основании изучения ген.характеристик разл.индивидуумов. Огромное кол-во исследований (большинство из них проведено во второй половине XX века) посвящено анализу эндогенных и экзогенных факторов или их комбинаций, повышающих риск заболевания туб.. Методика и идеология этих исследований столь несхожи, а полученные результаты столь разноречивы (а порой и диаметрально противоположны). что в настоящее время с достаточной степенью определённости можно говорить только о наличии трёх основных групп факторов, определяющих повышенный риск заболевания туберкулёзом: • тесного контакта с больными туберкулёзом (бытового и производственного); • различных заб. и состояний, снижающих резистентность организма и создающих условия для развития туб.; • социально-экономических, бытовых, экологических, производственных и прочих факторов. 5. Значение соц-эконом. и наследственно-обусловленных факторов в развитии туберкулеза . В России выделяют группы повыш. риска заб. туб. на основании мед. и соц. характеристик, что отражено в действующих нормативных и инструктивных документах. Однако сочетание данных факторов и значимость каждого из них весьма динамичны и неодинаковы даже в условиях стаб. Территор. образований. Если учесть соц., этническое и демограф. многообразие России, определение общих характеристик «гр. риска» заб. туб. представляет серьёзную научную, организационную и практ. проблему. Опыт работы на отдельных территориях показывает, что при формировании «гр. риска» с учётом региональной специфики можно значит. повысить результативность обследования и эффективность профилактики туб. среди данных контингентов населения. Так, проведённое в Тульской области в 90-е годы XX в. исслед. позволило разработать и внедрить дифф. схему обследования групп населения с различной степ. риска заболевания туб.. В результате стало возможным при сокращении объёма флюорограф. обследований до 58,7% выявить 87,9% больных туберкулёзом. Результаты других исслед. свидетел. о том. что увеличение охвата проф. осмотрами групп риска на 10% позволяет выявить среди них в 1,6 раза больше больных [Сон И.М., 2002). Следовательно, в современных условиях проф. осмотры на туберкулёз должны быть не столько массовыми, сколько групповыми и дифференцированными, в зависимости от риска заболевания или эпидемической опасности каждой группы. Также не вызывает сомнений отнесение к гр. высокого риска заб. туберк. лиц БОМЖ, иммигрантов и беженцев. Получение достоверной инфор. об уровне заболеваемости данных контингентов затрудняется сложностью их учёта, регистрации и проведения проф. осмотров. Поэтому наряду с выделением этой гр. риска необходима также и разработка межведомственных мероприятий (с участием общей лечебной сети. Министерства внутр.дел и других ведомств) по привлечению её к обследованию. В наст. время с достат. степенью определённости можно говорить только о наличии трёх основных групп факторов, определяющих повышенный риск заболевания туберкулёзом: • тесного контакта с больными туберкулёзом (бытового и производственного); • различных заб. и состояний, снижающих резистентность организма и создающих условия для развития туб.; • соц-экономических, бытовых, экологических, производственных и прочих факторов. 6. Этиология туберкулёза. Виды микобактерий . Вызыв. туберкулёз виды микобак. объединены в комплекс М. tuberculosis, включающий М. tuberculosis, М. bovis. М. bovisBCG, М. africanum, М. microti , М. canettii. В последн. время к нему отнесены М. pinnipedii, М. саргае, филогенет. имеющие отношение к М. microti и М. bovis.Остальные микобакт., вызывающие разл. микобактериозы, отнесены к группе нетуберкулёзных микобактерий. Из этой гр. выделяют след. комплексы: М. avium, состоящий из М. avium, М. intracellulare, М. scrofulaceum; M.fortuitum вкл. подвиды M.fortuitum и М. chelonae, и М. terrae, включающий М. terrae, М. triviale и М. Nonchromogenicum. Группа I - фотохромогенные микобактерии. К этой группе относят микобактерии, не пигментир. при выращивании в темноте, но приобретающие ярко-жёлтую или жёлто-оранжевую пигментацию после выдерживания на свету. Потенциально патогенные штаммы, относ. к этой группе. - М. asiaticum , М. kansasii, М. marinum, М. simiae. Среди микобактерий этой группы есть как быстрорастущие (М. marinum), так и медленно растущие (М. asiaticum, М. kansasii). Наибольшую клин. значимость в нашей стране имеет вид М. kansasii, встреч. в водоёмах. Штамм М. kansasii (М. luciflavum) вызывает заб. у людей. На яичной среде растёт в виде шероховатых или гладких колоний. На сегодняшний день описаны 2 варианта М. kansasii: оранжевый и белый. При введении морским свинкам М. kansasii вызывают инфильтраты и уплотнение региональных лимф.узлов. Группа II - скотохромогенные микобактерии (от греческого слова scotos — темнота) К этой группе относят микобактерии, образующие пигмент в темноте. В эту группу входят М. aquae (М. gordonae) и М. scrofulaceum. М. scrofulaceum относят к потенциально патогенным видам. На яичной среде бактерии этого вида растут в виде гладких или шерохов. колоний оранжев. цвета. Морфол. микобактерии имеют палочковидную форму, короткие или длинные. У детей вызывают поражение лимф. узлов и легких. М. aquae (М. gordonae) относят к сапрофитным скотохромогенным микобак.. На яичной среде растут в виде оранжевых колоний при температуре 25- 37 °С. Морфол. микобакт. палочковидной формы и умеренной длины (>5 мкм). Обнаружены в водоёмах. Группа III - нефотохромогенные микобактерии К этой гр. относят микобак., не образующие пигмент или имеющие бледно-жёлтую окраску, которая не усиливается на свету. Растут в течение 2-3 или 5-6 нед. К ним относят. М. avium, М. intracellulare , М. xenopi, М terrae, М. gastri, М. hattey, М. bruiiense.М. avium (микобактерии птичьего типа) растут на среде Левенштейна-Йенсена в виде пигментированных или слабопигментированных колоний. Морфологически - это палочки, имеющие средн. длину. Они могут быть патогенны для человека и ряда лаб., а также дом. животных (например, свиней). Обнаружены в воде и почве. М. xenopi выделена от жабы. Молодые культуры растут в виде непигмен.. колоний. Позднее появляется пигмент жёлт. цвета. Морфол. — длин. нитевидные палочки. Растут при темп. 40-45 оС. Условно патогенны для чел.. М. terrae впервые были выделены из редьки. Растут на среде Левенштейна-Йенсена и виде беспигмен. колоний. Оптимум роста 37 оС. Морфологически представлены палочками умеренной длины, сапрофиты. Группа IV - быстрорастущие микобактерии. Микобакт., относящиеся к этой группе, характер. быстрым ростом (до 7- 10 дней). Растут в виде пигментных или беспигмент. колоний, чаще в виде R-формы. Хороший рост дают в течение 2-5 дней при темп. 25 оС. К этой гр. относят потенциально патогенные микобактерии M.fortuitum, а также сапрофитные микобактер, такие, как М. phlei, М. smegmatis и др. M.fortuitum даёт видимый рост на яичной среде на 2-4-й день в виде «розетки». Морф. микобакт. представлены коротк. палочками. На среде Левенштейна-Йенсена могут поглощать малахитовую зелень и окрашиваться в зелёный цвет. Широко распрост. в природе. Персистенция бактерий имеет особое патогенетич. значение. Лаборат. экспер., проводившиеся in vitro и in vivo, показали, что бактерицид. препараты изониазид и пиразинамид убивают микобактерии только в фазе размнож.. Если же микобактерии находятся в фазе низк. метабол. активности (т.е. бактер. рост почти полностью приостан. и бактерии можно назвать «дремлющими»), бактерицидные препараты на них не действуют. Такое состояние принято называть дормантным. а микроорг. — персистерами. Персистеры не чувств. к химиопрепаратам, т.е. ведут себя как устойчивые микроорг.. В действител. они могут сохранять чувствит. к лек. средствам. Мощным стимулом для перехода кл. микобактерий в дормантное сост. явл. химиотерап. препараты, а также факторы иммунной сист. хозяина. Персистеры способны сохран. в очагах поражения месяцами или даже годами. Во время персистенции микобактерии могут трансформироваться в L-формы. В этом виде МБТ проявляют крайне низк. метабол. активность, направл. в перв. очередь на увелич. толщины клет. стенки и внеклет. матрикса, препятствующего простой диффузии вещ-в. Кроме того, в МБТ происходит накопление генет. материала, позволяющего увелич. вероятность воссоздания норм. функцион. клетки при наступлении благопр. усл. Выявление L-форм стандартн. микробиол. методами затруднено. Если дремлющие МБТ вновь приобретают метабол. актив. и начин. размножаться во время проведения химиотер., они быстро погибают. Если же химиотер. завершена, такие «ожившие» МБТ продолжают размножаться и вызыв. рецидив заболевания. Этим объясняют оправданность длит. курсов химиотерапии и применение послед. коротких проф. как правило сезонных, курсов химиопрофилактики. |