фтизиатрия. 1. История. В основе термина туберкулёз
 Скачать 1.25 Mb.
|
|
- больные сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнями крови, системными заболеваниями. ВИЧ-инфицированные, получающие длительную гормональную терапию (более 1 мес); с хроническими неспецифическими заболеваниями (пневмонией, бронхитом, тонзиллитом), субфебрилитетом неясной этиологии; не вакцинированные против туберкулёза, независимо от возраста ребёнка; дети и подростки из соц. групп риска, находящиеся в учреждениях (приюты, центры, приёмники- распределители), не имеющие мед. документации (при поступлении в учреждение, затем 2 раза в год в течение 2 лет) 29. Виды туберкулинов. Туберкулиновые кожные реакции. В наст. время в стране выпускают след.формы ППД-Л (отечественного очищенного туберкулина Линниковой): • аллерген туберкулёзный очищ. жидкий в стандарт. разведении (очищ. туберкулин в стандарт. разведении) -это готовый к употреблению туберкулин, использ. для массовой и индивид. туберкулинодиагностики;• аллерген туберкулёзный очищ.й сухой для накожного, подкожного и внутрикожн. применения (сухой очищ.туберкулин) — порошкообразн. препарат (растворяющийся в прилагаем. растворителе), использ. для проведения индивид.туберкулинодиагностики и для туберкулинотерапии только в противотуб.учреждениях. Если организм человека предварительно сенсибилизирован к мбт туберкулёза (спонтанным инфициров. или в результате вакцинации БЦЖ), то в ответ на введение туберкулина возникает ответная специф. реа-я, имеющая в своей основе механизм ГЗТ. Реа-я начин. Развив. через 6-8 ч после введения туберкулина в виде разл. выраженности воспалит. инфильтрата, клет. основу кот. сост. лимфоциты, моноциты, макрофаги, эпителиоидные и гигантские клетки. Пусковой механизм ГЗТ - взаимодействие антигена (туберкулина) с рецепторами на поверхности лимфоцитов- эффекторов, в рез. чего происх. выделение медиаторов клет. иммунитета, вовлекающих макрофаги в процесс разрушения антигена. Часть клеток погибает, выделяя протеолит. ферменты, оказыв. повреждающее действие на ткани. Др. клетки скапливаются вокруг очагов поражения. Время развития и морфология реа-й при любых способах аппликации туберкулина принципиально не отл-ся от таковых при внутрикожном введении. Пик реакции ГЗТ - 48-72 ч, когда её неспецифический компонент минимален, а специф. достигает максимума. Туберкулиновые пробы . Для проведения пробы Манту применяют спец. одноразовые туберкулин. шприцы с тонк. коротк.иглами и коротким косым срезом.На внутр. поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70% раствором этилов. спирта, просушивают стер. ватой, туберкулин вводят строго внутрикожно. При правил. технике в коже образ. папула в виде «лимонной корочки» диаметром не менее 7-9 мм беловатого цвета, кот. вскоре исчезает. Ответную реакцию через 72 ч оценивает врач или обученная мед. сестра. При этом отмечают предприятие-изготовитель, номер серии, срок годности туберкулина, дату проведения пробы, введение препарата в правое или левое предплечье, а также результат пробы (размер инфильтрата или папулы в миллиметрах, при отсутствии инфильтрата — размер гиперемии). Проба Пирке. Проба представляет собой накожное использование сухого очищенного туберкулина. разведённого до содержания 100 тыс. ТЕ в 1 мл. Через каплю этого раствора туберкулина, нанесённую на кожу, производят скарификацию кожи. Результат оценивают через 48 ч. Градуированная кожная проба Гринчара и Карпиловского. Кожу предплечья натягивают снизу лев. рукой, затем оспопрививальным пером наруш. целостность поверхн.х слоев кожи в виде царапины длиной 5 мм, проведён. через каждую каплю в направлен. Продольн. оси руки. Скарификацию производят сначала через каплю раств-ля, затем последоват. через 1%, 5%, 25% и 100% растворы туберкулина, производя втирание туберкулина 2-3 раза плоской стороной пера после кажд. скарификации для проникновения препарата в кожу. Предплечье оставляют открытым на 5 мин для подсушивания. Для кажд.обследуемого исп. отд.стерильное перо.На месте скарификации появляется белый валик, свидетел. о достат.времени для всасывания туберкулина. После этого остатки туберкулина удаляют стерильной ватой. 30. Иммунологические методы в диагностике туберкулеза . Существует целый ряд универс. феноменов, препаратов и иммунол.х тестов, кот. первоначально были обнаружены именно при туберкулёзе или на модели иммунного ответа на мбт. К ним относят БЦЖ и туберкулин, такой феномен, как кожная ГЗТ (туберкулиновые пробы - реакции Пирке и Манту), реакцию на подкожное введение туберкулина сенсибилиз. животным (феномен Коха). Одни из первых антитела при инфекционном заболевании были также обнаружены при туберкулёзе. Разумеется, чем глубже понимание механизмов противотуберкулёзного иммунитета и их генетического контроля, тем шире может быть использование иммунологических методов и препаратов, воздействующих на иммунитет.Самой важной и сложной практ. проблемой в наст. время считают выявление туберкулёза в процессе массового скрининга населения. Однако, несмотря на многочисленные сообщения об «успехах» (на огранич.материале), нет подходящего для этих целей иммунологического метода (воспроизводимого в «любых руках») и препарата.Иммунологические методы, в частности серолог. исследования (определение антигенов, антител) и туберкулинопровокационные пробы, весьма широко используются в клин. практике.На первом месте среди иммунол. исследований, применяемых при диф. диагностике, находятся серол. методы - определение антигенов и антител в разных средах организма.Специфичность определения антител к мбт туберкулёза зависит от используемых при иммунном анализе антигенов. Предложено значительное кол-во антигенов, самый первый из которых - туберкулин ППД: ППД и другие комплексные препараты из культуральной жидкости; ультразвуковой дезинтеграт; тритоновый экстракт и другие комплексные препараты клеточных стенок; 5- антиген (Daniel); 60-антиген (Coccito); липоарабиноманнан; корд-фактор (трегалоза-6,6-ди- миколат); фенольный и другие гликолипиды; липополисахариды; фибронектинсвязывающий антиген; белки (чаще всего рекомбинантные); 81,65,38,34,30,19,18,16,15.12 КДА и др. В рез. Мног. исследований российских и зарубежных учёных были выявлены осн. закономерности антителообразования и эффективности серолог. диагностики туберкулёза: чем более комплексный антиген, тем выше чувствит. и ниже специфичность тестов. Специф. в разных странах различается в зависимости от инфициров. населения М. tuberculosis и нетуберкулёзными мбт, от проведения вакцинации БЦЖ и др. У детей информативность серодиагностики ниже, чем у взрослых. При первичн. туберкулёзе (чаще дети) более информативно определение IgM. при вторичном - IgG. У ВИЧ-ннфицированных информативность серодиагн. при определении антител снижается. Эффективность опред. антител зависит от ряда «клин. моментов»: активности процесса (наличия или отсутствия «выделения» мбт, наличия полостей распада, степени инфильтрации), распространённости процесса, длит. его течения. Чувствительность метода иммуноферментного анализа (ИФА) составляет около 70%. Недостаточная эффективность исследования связана с его низкой специфичностью. Ранее рассматривали возможности применения серологического скрининга в группах высокого риска, в частности среди лиц с посттуберкулёзными изменениями в лёгких. Для повышения специфичности ИФА продолжают поиски более специфичных антигенов, в том числе получаемых генно-инженерным путём: ESAT-6 и др. (см. выше). Применение строго спец. антигенов (38 кДа, ESAT) повышает специфичность. но значительно уменьшает чувствит. анализа. Наряду с ИФА (экспериментальные лаборат. тест-системы. например Pathozyme ELISA kit) предложены также наборы иммунохроматографические с латер. фильтрацией (Mycodot), а также другие подобные тесты (дот-анализ на мембране) с визуальной оценкой результата исследования. При проведении этих тестов анализ проходит в течение 10-30 мин; они не требуют спец. оборудования, требуют визуальной оценки результатов, что связано с известной субъективностью. Указанные методы имеют примерно те же характеристики чувствительности и специфичности (70% и 90-93% соответственно), что и традиционный ИФА. Применение методов иммунного анализа имеет определённое значение в качестве дополнительного, учитываемого в комплексе используемых методов, при дифференциальной диагностике туберкулёза, особенно при диагностике его внелёгочных форм. Наибольшую эффективность метод ИФА имеет в диагностике туберкулёзного менингита при исследовании спинномозговой жидкости. В этом случае чувствительность анализа составляет 80-85%, а специфичность 97-98%. Имеются сведения об эффективности определения антител к мбт туберкулёза в слёзной жидкости при диагностике туберкулёзного увеита. 31. Методы выявления МБТ и их диагностическая ценность. Бактериоскопический метод включает прямую бактериоскопию мазков с патологического материала, окрашенных по Цилю — Нильсену, бактериоскопию методом флотации, люминесцентную микроскопию, фазово- контрастную микроскопию (Петренко В.И., 2006). Метод окраски по Цилю — Нильсену позволяет определить МБТ, когда в 1 см3 мокроты содержится 5000–1000 МБТ при условии, если просмотрены 300 полей зрения. При незначительном количестве МБТ в мокроте бактериологический метод неэффективный. Метод флотации позволяет повысить содержание МБТ за счет образования пены в суспензии углеводорода и МБТ, на предметное стекло пена наносится несколько раз, после фиксации мазка проводится окраска по Цилю — Нильсену. Люминесцентная микроскопия основана на использовании специальных красителей (родамин, аурамин), которые окрашивают МБТ, в ультрафиолетовых лучах наблюдается характерное свечение. Метод на 10–15% повышает возможность выявления МБТ в сравнении с прямой бактериоскопией мазка, позволяя просмотреть большее количество полей зрения. Фазово- контрастная микроскопия выявляет биологические изменения формы МБТ. Наряду с другими к дополнительным методам обследования относятся: КТ органов грудной клетки, включая комплексную (КТ, ультразвуковое исследование (УЗИ)) диагностику пристеночных образований грудной полости; цитологический метод исследования клеточного состава плевральной жидкости (для дифференциальной диагностики туберкулезных и карциноматозных плевритов); ФБС с биопсией; иммунологические методы обследования (включая полимеразную цепную реакцию (ПЦР) в режиме реального времени (real time)); ускоренные культуральные методы выявления МБТ с использованием индикаторной пробирки BBL MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube). Метод ПЦР (real time) в несколько раз повышает эффективность диагностики олиго- и абациллярного ТБ по сравнению с люминесцентной микроскопией и посевом на питательные среды. Использование этого метода позволяет улучшить дифференциацию ТБ и онкологических заболеваний легких, в том числе при дифференциальной диагностике округлых образований. 32. Особенности обследования на МБТ групп риска врачом общей практики. Необходимо обследовать на туберкулёз мигрантов,как семьи,так и влившихся в курируемые семьи. Представляют опасность по туберкулёзу влившиеся в семьи члены, находящиеся в прошлом в исправительно-трудовых учреждениях. Для профилактики и своевременного выяления ьуберкулёза врач общей практики должен выделять группы риска : А. По результатам рентегенофлюорографических исследований ( рентеген положит.лица ) 1. Лица со следами спонтанно излеченного туберкулёза,не наблюдавшиеся тубдиспансером и не леченые,фиброзно-очаговые изменения, первичный комплекс в фазе 2. Инфицированные по туберкулинодиагностике дети и подростки. 3.Лица снятые с учёта диспансера после клин.излечения с выраженными остаточными изменениям в лёгких. Очаг Гона и кальцинированные лимф. Узлы 4. Лица снятые с учёта с минимальными остаточными изменениям в лёгких.5. Гиперергическая проба 6.Больные с хроническими неспециф.заболеваниями лёгких . 7.Больные с повторными атипично протекающими пневмониями.8. Больные с многократно повторяющимися острыми респираторными заболеваними. 9. Лица перенесшие экссудативный плеврит. 10. Лица с пылевыми проф. Заболеваниями. 11. Женщины в послеродовом периоде. 12.Больные получающие лечение глюкокортикоидами. 13.Больные хрон.алкоголизмом и наркоманией. 33. Диагностическая ценность методов обследования при туберкулезе. Традиционные микробиологические методы диагностики туберкулёза - бактериоскопическое и культуральное исследования. Современными методами считают культивирование микобактерий туберкулёза в автоматизированных системах, постановку ПЦР. Однако все эти методы обязательно сочетают с классическими бактериологическими методами. Микроскопия мокроты - сравнительно быстрый, простой и недорогой метод, который должен быть использован во всех случаях при подозрении на туберкулёз. Кроме того, это исследование проводят для оценки эффективности химиотерапии и для констатации выздоровления или неудачного исхода лечения при отсутствии результатов культурального исследования. Используют 2 метода микроскопического исследования: метод прямой микроскопии, когда мазок готовят непосредственно из диагностического материала; метод микроскопии осадка, подготовленного из обработанного деконтаминанта-ми материала для культурального исследования. При использовании флюоресцентной микроскопии на просмотр той же площади мазка затрачивают значительно меньше времени, чем при световой микроскопии мазков, окрашенных по Цилю-Нельсену. Другое важное преимущество метода флюоресцентной микроскопии - возможность обнаруживать изменённые микобактерии, утратившие под влиянием ряда неблагоприятных факторов, в частности интенсивной химиотерапии, свойство кислотоусотойчивости и не выявляющиеся в связи с этим при окраске по Цилю-Нельсену. Определение спектра и степени чувствительности микобактерий к противотуберкулёзным препаратам имеет важное клиническое значение, а также для эпидемиологической оценки распространения туберкулёза с лекарственной устойчивостью. Кроме того, мониторинг лекарственной устойчивости позволяет оценивать эффективность противотуберкулёзной программы в целом, являясь интегральным показателем работы всех составляющих противотуберкулёзных мероприятий. 34. Диагностический минимум у врача общей практики при подозрении на туберкулез. Наиболее надежным признаком заболевания туберкул. является наличие мбт в мокроте или др. биол. жидкостях (в моче, отделяемом из язв и свищей, спинномозговой жидкости, промывных водах бронхов и желудка), а также в биоптатах тканей. Однако МБТ удается обнар.не более, чем у 50% заболевших туберкулезом. Выявл. они чаще в далеко зашедших стадиях туберкулеза. В более ранних стадиях находки их отмечаются не более, чем в 30-33% случаев. Поэтому выявление туберкулеза должно основываться на комплексе анамнестических и клин-лаборат. данных. Собирая анамнез больного, врач любой специальности, памятуя о распространенности туберкулеза среди населения и возможном его наличии у данного пациента, должен задать ему вопросы о перечисленных выше факторах риска и выяснить, не состоял ли он ранее на учете в противотуберкулезном учреждении (ПТУ) по любому поводу, включая изменение реакций на туберкулиновые пробы и неясный диагноз. При анализе жалоб больного надо иметь ввиду, что они могут носить неопределенный характер: утомляемость, раздражительность, плаксивость, плохой сон, ночные поты, плохой аппетит, повышение температуры тела по вечерам. Эти жалобы характерны для многих заболеваний, но могут быть признаками и туберкулезной интоксикации, особенно если они сочетаются с небольшим повышением СОЭ и изменениями в формуле крови. Для туберкулеза органов дыхания более характерными жалобами являются кашель (с выделением мокроты или без нее), кровохарканье или легочное кровотечение. У больных внелегочным туберкулезом жалобы могут быть связаны с пораженными органами: боли в позвоночнике, в костях и суставах, нарушение функции мочевыделительной системы и др. Диагностический минимум обследования больного на туберкулез в нетуберкулезном (ЛПУ) должен включать флюорографию или рентгенографию (но не рентгеноскопию) органов грудной клетки, общие анализы крови и мочи, бактериоскопию мазка мокроты на МБТ. Если в анализе мочи обнаруживается белок и лейкоцитурия (8-IO и более лейкоцитов в поле зрения) должна быть проведена в лаборатории нетуберкулезного ЛПУ бактериоскопия осадка мочи на МБТ. Моча такого больного должна быть направлена на посев на МБТ в баклабораторию противотуберкулезного учреждения в течение 3 дней подряд (через 1 сутки после отмены антибиотиков, если больной лечился от какого-либо заболевания). Если у больного имеются язвы или свищи, отделяемое из них направляется на бактериоскопию на МБТ в лабораторию нетуберкулезного учреждения и на посев на МБТ в баклабораторию противотуберкулезного учреждения (ПТУ). Диагностический минимум обследования на туберкулез лиц молодого возраста (до 30 лет) должен включать внутрикожную туберкулиновую пробу Манту ТЕ. Положительная, особенно гиперергическая, реакция на туберкулин свидетельствует об инфицировании туберкулезом и вероятной туберкулезной этиологии заболевания. При этом следует иметь ввиду, что у больных тяжелым запущенным туберкулезом любой локализации (особенно часто - у больных туберкулезным менингитом) туберкулиновая проба может быть отрицательной. На ФАПе и в участковой больнице должен быть проведен сбор анамнеза и анализ жалоб, общие анализы крови и мочи, бактериоскопия мазка мокроты на МБТ, туберкулиновая проба Манту 2ТЕ. На уровне (ЦРБ), гор. больницы к тому объему должно быть добавлено рентгено-флюорогр. исследование пациента и необходимые виды обследования у специалистов по внелегочной патол. при наличии показаний (невропатолога, уролога, хирурга-ортопеда, гинеколога, окулиста и др.). В поликлин. отделении |