фтизиатрия. 1. История. В основе термина туберкулёз
 Скачать 1.25 Mb.
|
|
107.Подострый диссеминированный туберкулез легких Подострый диссеминированный туберкулез легких характеризуется вовлечением в процесс более крупных сосудов. Очаги при этом варианте течения диссеминированного туберкулеза имеют средние и большие размеры, тканевая реакция чаще экссудативно-продуктивная с различным видом прогрессирования и заживления. При этом характерны очаги крупных размеров, находящиеся в разной стадии развития, выражен периваскулярный и перибронхиальный склероз, очаговый и диффузный склероз в плеврокортикальной и прикорневой зонах. Возможно образование деструкции легочной ткани с формированием характерных для подострых форм диссеминированного туберкулеза так называемых штампованных каверн. Такие каверны имеют очень тонкие стенки, в них казеознонекротический слой выражен крайне слабо, вокруг почти нет воспалительного вала, фиброз не выражен. Подострый диссеминированный туберкулез легких характеризуется многообразием клинических проявлений. У одних больных он начинается под видом острого инфекционного заболевания, у других — гриппа, затянувшегося бронхита; в отдельных случаях отмечается кровохарканье. Клиническая картина имеет разную степень выраженности и разное сочетание симптомов туберкулезного воспаления. Состояние больных при этом варианте диссеминированного туберкулеза часто ближе к удовлетворительному. Начало заболевания обычно постепенное и малосимптомное. Часто больные выявляются при плановых флюорографических обследованиях. Больной может быть выявлен также при обращении к врачам узких специальностей в связи с туберкулезным поражением различных органов, например к отоларингологу, в связи с осиплостью голоса или афонией. Интоксикационный синдром выражен умеренно. Повышение температуры тела до субфебрильных цифр обычно отмечается вечером или после физической или эмоциональной нагрузки. При физическом исследовании характерно укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание в верхних отделах, влажные локальные мелкопузырчатые хрипы, чаще в межлопаточном пространстве. В мокроте, как правило, выявляются МБТ, что является доказательством туберкулезной природы изменений в легких. В анализе крови отмечается невыраженный лейкоцитоз, часто лимфопения, увеличение СОЭ. Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л обычно положительная, может быть и гиперергической. При бронхологическом исследовании возможно выявление туберкулеза бронхов в активной фазе или следов ранее перенесенного туберкулеза бронхов, что является подтверждением туберкулезной природы диссеминации. Кроме этого, при бронхоскопии может быть получен патологический материал (мокрота, БАЛ- жидкость, биоптаты) для микробиологического и гистологического исследования. Подострый диссеминированный туберкулез при затихании процесса и неполном рассасывании очагов может переходить в хронический. Рентгенологическая картина. Подострый диссеминированный туберкулез характеризуется наличием разнокалиберных очаговых теней в верхних и средних отделах или по всем легочным полям, но с обязательным и преимущественным поражением верхних отделов. Очаги неодинаковы по размерам — от мелких до крупных неправильной округлой формы, располагаются отдельно или конгломератами; могут быть полиморфными за счет различной давности образования. Более характерно цепочкообразное расположение очагов, что связано с продольной проекцией мелких кровеносных сосудов. Очаги округлой формы, разной интенсивности, их контуры могут быть четкими или размытыми. Они могут сливаться между собой, образуя фокусы и участки инфильтрации. Характерно образование полостей распада в верхних отделах. Полости могут иметь вид «штампованных каверн», четко отделенных от окружающей ткани, с тонкими стенками. Каверны могут быть одиночные и множественные. Часто встречается симметричное краевое расположение штампованных каверн — так называемые очковые каверны. При расплавлении казеозно-некротических участков образуются пневмониогенные полости распада. Легочный рисунок может быть усилен за счет пневмосклероза, может быть «смазан» очаговыми тенями. Обычно имеются различные плевральные реакции за счет перенесенных ранее рецидивирующих плевритов. Дифференциальную диагностику диссеминированного туберкулеза легких чаще всего проводят с заболеваниями, дающими рентгенологическую картину диссеминированного процесса в легких, — аденоматозом, карциноматозом, лимфогранулематозом, очаговой пневмонией, саркоидозом, милиарным микозом легких, пневмокониозом, экзогенным аллергическим и идиопатическим альвеолитами. Лечение проводят в стационаре противотуберкулезного учреждения на фоне гигиено- диетического режима (стол № 11). Химиотерапию у впервые выявленных больных в интенсивной фазе лечения проводят четырьмя противотуберкулезными препаратами: изиниазидом, рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом, а в фазе продолжения лечения — двумя препаратами. Это комбинации — изониазид и рифампицин или изониазид и этамбутол (I стандартный режим химиотерапии). В случаях хронического течения заболевания и при выявлении множественной лекарственной устойчивости МБТ назначают IV режим химиотерапии резервными противотуберкулезными препаратами. При остром диссеминированном туберкулезе показано также включение в схему лечения кортикостероидов и иммуномодуляторов. Чаще всего применяют курс преднизолона по 15-20 мг/сут в течение 6—8 нед в сочетании с Т-активином или лейкинфероном. При своевременно начатой и правильно проведенной комплексной терапии прогноз острых форм диссеминированного туберкулеза большей частью благоприятный. В сомнительных случаях, когда диагноз «милиарный туберкулез» невозможно исключить из дифференциального ряда, показано назначение противотуберкулезных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) exjvant 108. Критерии излечения от туберкулеза. Критерии излечения туберкулеза Клиническое излечение от туберкулеза — это стойкое заживление туберкулезного поражения, подтвержденное соответствующими диагностическими методами в процессе лечения. Оно характеризуется исчезновением клинических симптомов заболевания. При этом появляется хорошее самочувствие, нормализуется температура тела, исчезают боли в грудной клетке, кашель, мокрота, кровохарканье, влажные и сухие хрипы. Вместе с исчезновением клинических симптомов болезни и интоксикации нормализуются дыхание, кровообращение, гемограмма, белковые фракции крови и другие показатели воспаления. Эффективное лечение больных сопровождается снижением массивности бактериовыделения или его прекращением. При рентгенообследовании у них выявляется уменьшение или исчезновение очаговых, инфильтративных и деструктивных изменений в легких. Обратное развитие туберкулезного воспаления индивидуально и зависит от своевременности выявления характера процесса, агрессивности МБТ, от состояния общей и иммунологической реактивности организма и адекватности лечения. Оно продолжается от нескольких месяцев до нескольких лет. При свежем экссудативно-продуктивном воспалении излечение возможно через 3—4 мес. от начала химиотерапии. У другой части больных туберкулез оставляет в легких кальцинированные или плотные очаги, фиброзно-рубцовые, цирротические изменения или кольцевидные тени. В них сохраняются МВТ, которые при экзацербации дают обострение (рецидив) заболевания. При положительной динамике туберкулеза и при продолжении репарации в ОТИ исчезают признаки специфического воспаления. Туберкулезные бугорки и очаги замещаются соединительной тканью, формируются рубцы. Более крупные очаги казеоза покрываются фиброзной капсулой. Все ОТИ в легких и плевре делятся на две группы — малые ОТИ и большие. К малым ОТИ относятся очаги Гона, кальцинированные ЛУ до 10 мм в диаметре, единичные интенсивные очаги такого же размера, ограниченный фиброз в пределах одного сегмента, умеренные плевральные наслоения и небольшие послеоперационные изменения в легких и плевре. К большим ОТИ относят множественные (более 5) кальцинированные или единичные ЛУ размером более 10 мм, единичные и множественные интенсивные очаги диаметром 10 мм и более, распространенный (более одного сегмента) фиброз, цирротические изменения, массивные плевральные наслоения, большие послеоперационные изменения в легких и плевре, состояние после пульмонэктомии, плеврэктомии, кавернотомии. Под критериями клинического излечения туберкулеза понимается совокупность признаков, которые указывают на ликвидацию активного туберкулезного процесса. Последняя определяется клиническими, рентгенологическими, лабораторными, биологическими и функциональными методами исследования. В настоящее время определен комплекс основных критериев клинического излечения туберкулеза, которые используются в клинической практике: — исчезновение признаков активного туберкулеза, определяемых по жалобам и физикальным исследованиям; — динамика туберкулезной интоксикации и клинико-лабораторных показателей специфического воспалительного процесса; — прекращение выделения МБТ, подтвержденное микроскопическими и бактериологическими методами исследования; — динамика типов АР в сторону «зоны нормы» (полноценные РТ и РА); — переход патологических типов реактивности организма (гиперреактивного, парадоксального, гипореактивного, ареактивного) в адекватный тип реактивности; — отсутствие рентгенологических признаков активного туберкулеза, выражающееся рассасыванием в легких и плевре туберкулезных изменений, окончанием процессов фиброзирования, уплотнения и обызвестления очагов и фокусов, заживлением полостей распада; — отрицательная общая и очаговая реакция на подкожное введение туберкулина; — восстановление функциональных возможностей организма и трудоспособности больного. Следует помнить, что при установлении клинического излечения недостаточно ориентироваться на какой- нибудь один или два признака излечения туберкулезного процесса, даже основных (например, закрытие полостей распада и ликвидация микобатериовыделения). Только при наличии всех вышеперечисленных критериев в совокупности можно сделать заключение об эффективности лечения и клиническом излечении при туберкулезе органов дыхания. |