фтизиатрия. 1. История. В основе термина туберкулёз
 Скачать 1.25 Mb.
|
|
102. Вакцинация БЦЖ. Виды вакцины, показания, противопоказания, техника введения. Ревакцинация БЦЖ. Целью противотуб. вакцинации явл. создание у неинфиц. МБТ человека искусс. иммунитета, повыш. уст. к возбудителю туб.. В России для вакц. против туб. используют штамм BCG, зарегист. как БЦЖ*1. Для противотуб. вакцинации прим. сухую вакц.БЦЖ как наиб. стаб., способную дост. долго сохранять требуемое количество жив. МБТ. Сухая вакц. была создана отеч. учеными Лещинской и А. М. Вакенгут в 1941 г. Оптим. содер. жизнесп. бактерий считают 10—12 млн/мг. Продолж. активного периода вегет. штамма БЦЖ в орган. состав. от 3 до 11 мес, в дальн. кол. микобактерий штамма БЦЖ пост. умен.. Уже через 2 нед после вакц. микоб. штамма БЦЖ начинают трансф. в L*формы. В таком виде они длит. сохр. в организме и поддерживают противотуб. иммунитет. Искусст. приобр. противотуб. иммунитет после введ.вакцины БЦЖ (вакцинации) не явл. пожизн. и угасает примерно через 5—7 лет. Для его восстан. требуется повторное введение вакцины БЦЖ. Такое введение вакцины называют ревакц.. В России для противотуб. вакцинации используют БЦЖ и БЦЖ*М. Одна ампула препарата вакцины БЦЖ вмест. 2 мл содержит 1 мг лиофилизированного вакц. штамма БЦЖ*1. Прививочная доза 0,05 мг препарата. В ампуле препарата БЦЖ*М содержится 0,5 мг вакцинного штамма БЦЖ*1, а одна прививочная доза равна 0,025 мг препарата. Противопоказания к вакцинации БЦЖ новорожденных: • недоношенность II—IV степени (при массе тела после рождения менее 2500 г); • острые заб. и обост. хрон. заболеваний (внутриутр. инф., гнойно-септ. заб., гемолит. болезнь новор. среднет. и тяжелой формы, тяж. пораж. нервн. сис. с выраж. неврол. симпт., генерал. кожные пораж.). Вакц. отклад. до исчезн. клин. проявл. забол., иммунодеф. состояния; • генерал. инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье; • ВИЧ-инф. у матери. Для вакц. против туберкулеза БЦЖ*М используют в след. случаях: • у недон. с массой тела после рожд. не менее 2000 г за день до выписки из родильного дома; • у недон. после II этапа выхаж. в спец.. дет. отд. (дети с массой тела 2300 г и более) перед вып. домой; • у детей, не вакцин.х в родильном доме по мед. показаниям и подлеж. вакц. в связи со снятием против.; этих детей вакц. в детских полик. в теч. первых 2 мес жизни без предш. туберк.-диагн., а в возрасте 2 мес и старше — при отриц. реакции на пробу Манту с 2 ТЕ; • у новорожденных в регионах с благоприятной эпидемиологической ситуацией по заболеваемости туберкулезом. В некоторых случаях, несмотря на уменьшенную антигенную нагрузку, использование БЦЖ*М также противопоказано. Противоп. для вакц. новорожденных БЦЖ*М: • недон., если масса тела при рожд. менее 2000 г; • острые заб. и обостр. хрон. заболеваний (внутриутр. инф., гной.септ. заб., гемолит. болезнь новорож. среднет.и тяж. форм, тяж. пораж. нервной системы с выраженной неврол. симптом., генерализ. кожные пораж.); вакцинацию отклад. до исчезновения клин. проявлений; • первичный иммунодеф.; • генерал. БЦЖ*инфекция, выявленная у других детей в семье; • ВИЧ*инфекция у матери. В России, вакц. проводят в роддомах на 3-7 год жизни. Выполн. вакцинация спец.обуч. мед. персоналом. Сухую вакцину хранят в холод. при температуре выше +8. Разводят сухую вакцину непосред.перед введением. В ампулу с сухой вакциной стерильным шприцом вводят 2 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия. Вакцина полностью растворяется через 1 минуту , после встряхивания 2-3 раза. В разведенной вакцине содержится 20 прививочных доз. Вакцину вводят в утренние часы, после осмотра новорожденного педиатром. Оптимальным является внутрикожное введение вакцины. Оно обеспечивает наиболее быстрое формирование противотуберкулезного иммунитета и его максимальную продолжительность. Вакцину вводят на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70° спиртом. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой натянутой кожи. Сначала вводят немного вакцины, чтобы убедиться, что игла вошла точно внутри-кожно, а затем всю дозу препарата (всего 0,1 мл). У новорожденных нормальная местная прививочная реакция появляется через 4—6 нед. На месте внутрикожного введения вакцины образуется папула диаметром 5—10 мм . Со временем в центре папулы возникают пустула (пузырек), затем корочка. Иногда появляется небольшое изъязвление диаметром 5—8 мм. Постепенно у 90—95 % вакцинированных на месте пустулы формируется поверхностный рубец диаметром до 10 мм. Одновременно с локальными изменениями в месте введения вакцины в организме вакцинированного происходит иммунологическая перестройка и постепенно развивается приобретенный противотуберкулезный иммунитет. Он формируется в среднем через 6—9 нед после вакцинации. Объективным критерием, который подтверждает эффективность вакцинации и наличие иммунитета, служит положительная реакция на туберкулин при постановке пробы Манту с 2 ТЕ. Ревакцинация БЦЖ. У вакцин. при рождении детей иммун. сохр. в течение 5—7 лет. После этого срока возникает необх. ревакц. против туберкулеза. Ревакц. подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет, имеющие отриц. реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ. Интервал между постан. пробы Манту с 2 ТЕ и ревакц. должен быть не менее 3 дней и не более 2 нед. Ревакц. проводят в детских поликл. или фельдшерско*акуш. пунктах. Другие проф. прививки можно осуществлять с интер. не менее 1 мес до и после ревакц. против туб.. Для ревакц. обычно испол. препарат БЦЖ. Противоп. к ревакцинации детей и подростков: • острые инф. и неинф. заб.,обострение хрон. заб., аллер. болезни; вакц. проводят через 1 мес после выздор.я или наступления ремиссии;• иммунодеф.состояния, злокач. новообр. любой локал.; при лечении иммуно*депрес. или лучевой тер.вакцинацию проводят не ранее 6 мес после окончания лечения;• инфицир. МБТ или туберкулез в анамнезе;• положительная и сомнит. реакции на пробу Манту с 2 ТЕ;• осложнения при предыдущей вакцинации БЦЖ. Привив. реакция при ревакц. БЦЖ в виде инфильтрата диаметром 5—10 мм с небольшим узелком в центре часто появляется уже через неделю. Обратное развитие воспалительных изменений на месте введения вакцины происходит в течение 2—4 мес, после чего у 95—98 % детей остается поверхностный рубец. 103. Специфическая профилактика туберкулеза. Во всех странах мира испол. такие методы спец. проф. туберкулеза, как вакц. и ревакцинация БЦЖ и химиопроф.. Для вакц. используется штамм БЦЖ; он безвреден, обладает специф., аллергогенностью и иммуног., сохраняет остаточную вирул., ограниченно размн. в организме вакцинированного, находясь в лимфатических узлах. Для профилактики на территории РФ применяют сухую вакцину БЦЖ как наиболее стабильную, способную достаточно длительно сохранять требуемое количество живых МБТ. Длительность и стабильность поствакц. иммунитета опред. характером иммуноморф. изменений и сроком вегетации вакцинного БЦЖ в орган. привитого. Штамм БЦЖ сохран. в орг., вегетирует в нем, стимулируя развитие противотуб. иммун.. Через 2 недели после прививки БЦЖ начинают трансформ. в L-формы. В таком виде МБТ штамма БЦЖ могут длительно сохр. в организме, поддер. противотубер. иммунитет. Эффект. противотуб. при-вивок БЦЖ проявляется в том, что среди вакцинированных и ревакцинированных детей, подростков и взрослых заболеваемость туберкулезом и смертность от него ниже, чем среди невакцинированных. Продолжит. поствакц. иммунитета при внутрик. вакцинации БЦЖ в среднем сост.5-7 лет. Способ примен. вакцины БЦЖ и ее дозировка. На терр. Р. Ф. исп. внутрикож. метод введения вакцины БЦЖ как наиболее эфф. и эконом.. Вакцин. БЦЖ новорож. проводят на 4-й день жизни без предв. постановки туберк. пробы. Ревакц. БЦЖ или повторную прививку против туберкулеза проводят в декретированные сроки при наличии отрицательной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Первую ревакцинацию выполняют в возрасте 6 лет (1-й класс), вторую – в 11 лет (5-й класс), третью – в 16-17 лет (10-й класс). Последующие ревакцинации проводят с интервалом в 5 лет до 30-летнего возраста. Техника проведения ревакцинации та же, что и при вакцинации. Химиопрофилактика Термин «химиопрофилактика» используются для описания двух различных типов профилактической терапии туберкулеза. 1. Перв. проф., когда препарат дается неинфиц. индивид., чтобы предот. развитие болезни (например, новорожд., находящиеся на грудном питании) в контакте с бацилярным больным. 2. Втор. проф., при которой противотуб. препараты испол. для предупр. разв. болезни у ранее инфиц. людей, наход. в условиях возможного повто. инфиц. или заб. туберкулезом. Группы населения, в которых проводится химиопрофилактика Химиопроф. проводят для предупр. забол. тубер. след. гр.насе.: 1) дети, подр.и взрослые, наход. в постоянном контакте с больными туб.; 2) клин. здор. дети, подростки и лица мол. возраста до 30 лет, впервые инфиц. МБТ; 3) лица с устойч. гиперергич. реакциями на туберк.; 4) новорож. (привитые в род. доме вакциной БЦЖ), род. от больных туб. матерей; 5) лица с виражом туберкулиновых реакций; 6) лица, имеющие следы ранее перенес. туб., при наличии неблагопр. факторов (ост. заб., операции, травмы, берем. и др.), способных вызвать обост. тубер., а также лица, ранее леч. от туб., с большими остат. изменениями в легких, находящиеся в опасном окружении; 7) лица со следами ранее перен. туб. при наличии у них заб., которые сами могут вызвать обостр. тубер.(сах. диабет, коллагеноз, силикоз, саркоидоз, яз. болезнь жел., опер. на жел. и др.). Среди лиц, которым проводилась химиопрофилактика, число заболеваний туберкулезом в 5-7 раз меньше по сравнению с соответствующими группами населения, которым она не проводилась. Препараты. Для химиопроф. испол. изониазид или фтивазид в течение 3 месяцев, а при сохр. эпид. опасности ее повторяют 2 раза в год по 2 мес. Лицам с гиперерг.реакциями на пробу Манту проф. реком. пров. двумя препаратами – изониазидом и пиразинамидом (этамбутолом). Дозы. Для взрослых и подростков суточная доза изониазида при ежедневном приеме составляет 0,3 г, для детей – 8 мг/кг. Если появляется непереносимость изониазида, можно проводить химиопрофилактику фтивазидом. Фтивазид назначают взрослым по 0,5 г 2 раза в день, детям – 20 мг/кг. Как взрослые, так и дети должны обязательно при этом получать витамины B6 и С. Наиболее оправданно применение вторичной химиопрофилактики сезонными курсами (в осенне-весеннее время года) по 2 мес. 2 раза в год. 104. Санитарная профилактика туберкулеза. Группировка очагов. Осн. прин. провед. противотуб. меропр. в Р. ф. основаны на госуд. хар. борьбы с туб. как с соц. заболеванием. В орган. борьбы с туб. участвуют наряду со специал. противотубер. учр. все леч.-проф. учр. органов здравоох.. Цель противотуб. меропр.: 1) предупредить инфиц. МБТ здоровых людей;2) ограничить и сделать безопасным контакт с больным туберк. в активной форме (особенно с бактериовыд.) окруж. его здор. людей в быту и на работе.Важн. составной частью сан. проф. явл. пров. соц., противоэпид. и леч. меропр. в очаге тубер. инф., т. е. в семье и жилище больного туберк. – бактериовыд..Проведение проф. мероприятий в очаге инф. начинается с посещения его участ. фтизиатром, эпидем. и участковой мед.й сестрой диспансера немедленно с момента выявл. у больного бактериовыд. или обнар. в легких деструк. туб.. По результатам осмотра очага инф. составляется план оздоровления. План должен отражать: 1) проведение дезинфекции;2) лечение больного;3) изоляцию детей; 4) постановку на учет в диспансер; 5) частоту и объем регулярных обследований всех членов семьи, проведение им химиопрофилактики, снабжение дезинфектантами. Критериями эпидемической опасн. очага туб. инфекции являются: 1) массивность и постоянство выделения больным МБТ; 2) семейно-бытовые условия проживания больного; 3) поведение, общая культура и санитарная грамотность больного и окружающих его лиц. На основании этих критериев очаги туберкулезной инфекции по степени эпидемической опасности делят на три группы. В соответствии с этой группировкой определяют объем и содержание профилактических мероприятий в очаге. Очаг I группы – наиболее неблагоприятный: 1) больной с хрон. деструктивным туб. пост. выделяет МБТ, прож. в плохих жил. условиях; 2) в семье больного есть дети, подростки, беременные; 3) больной и окруж. его лица не соблюдают гигиенических правил поведения. Очаг II группы – относ. неблагополучный: 1) у больного скудное бактериовыд., стабил. туберк. процесс, проживает в удовл. жил. условиях; 2) в семье больного только взрослые лица, отсут. отягчающие факторы; 3) больной и окруж. его лица не собл. гиг. правил поведения. Очаг III группы – потенциально опасный: 1) больной – усл. бактериовыд.;2) в семье больного только взр.;3) больной и окруж. его лица выпол. все необходимые сан.-гиг. меры проф.туб.. Проведение проф. мероприятий в очаге инфекции Важным разделом плана явл. обуч. больного и членов его семьи сан.-гиг. навыкам. В помещ. больного необ. ежедневно пров. влаж. уборку (текущая дезинфекция). При выезде больного из дома на леч. в стац., в санаторий или в случае его смерти сан.-эпидем. службой проводится заключ. дезинфекция. Очень важно воспитать у больного прав. навыки обращ. с мокротой, посудой, предметами лич. польз., что практ. делает его не опаcным для окруж.. Бацилловыд. должен иметь плеват. для соб. мокроты, сод. которой нужно ежедневно, с целью уничт. МБТ, подвергать кипяч., можно пользоваться хлор. известью. Белье больн., особ. носовые платки, полот., нужно собирать в отдел. мешок, перед стиркой замач.ь на ночь в 5%-ным рас. хлорамина и кипятить в 2%-ном растворе соды в теч. 30 минут. Посуду моют отдельно и вытир.полотенцем, предназн. только для больного. Верхнюю одежду больного тубер. возможно чаще проветр. на солнце, еженед. проглаживают утюгом и дезинф. не реже 2 раз в год в паров.или в пароформал. камерах. Чистка одежды должна происходить вне жилого помещ.. Уборка пола должна провод. влажным путем (2% содовым раствором). Все вышеук. мероприятия уклад. в понятие текущей дезинф., которую осущ. больной или взрослые члены семьи под руков. и контролем медиц. сестры противотуб.диспансера. 105. Группы риска по туберкулезу. В разв. туб. нужно выделить два основ. этапа: инфицир. (проникн. инф. в орг.) и разв. болезни. Инфиц. возбуд. туберк. часто происходит с каждым из нас, однако болезнь, к счастью, развив. не так уж и часто. Если иммун. сис. челов. работает хорошо, то туберкул. палочки будут разрушены, инф. не сможет распростр., а сам очаг восп. будет ограничен – на этом заканч. процесс инф.. У лиц со сниженной активн. иммунной системы (лиц группы риска) иммун. клетки не могут сдерж. инфекцию. Это приводит к развитию туб.. Считается, что туб. развив. лишь в 7-9 % случаев инфицирования. Риск заражения туб. определяется двумя основными факт.: контакт с больным тубер. и повыш. восприим. к инфекции. В группу риска зараж. туберкулезом входят:1.Лица, наход. в тесном быт. контакте с больным туб. (члены одной семьи, студенты в общеж.) . 2. Больные алког. и нарком.. 3. Заключ. или работники пенитенциарных учр.. 4. Лица, имеющие забол., при которых необ. длит. прим. гормон. или цитостат. препаратов. 5. Лица с гиперерг. или впервые положит. реакциями на пробу Манту. 6. Лица без постоян. места жительства. 7. Лица, мигрир. из регионов, с повыш. заб. туб.. Риск развития туб. опред., во-первых, наличием эпизода инфицир., а во-вторых, снижением защ. сил организма. Все группы лиц с риском зараж. туб. автом. входят в категорию лиц с повыш. риском развития туб., однако, для возник. болезни необх. еще одно условие: сниж. имм.. В гр. лиц с повыш. риском развития туб. входят: 1. Лица, недавно перенесшие заражение (первые два года после заражения).2. Лица с подозрением на туб. в прошлом. 3. Лица, страдающие ВИЧ инфекцией, сахарным диабетом. 4. Лица, прох. леч. лекарствами, сниж. актив. иммун. системы. 5. Лица, злоупот. наркотиками, алкоголем и табаком. 6. Лица с плохим питанием. Можно сделать вывод, что к груп. риска зараж. и развития туберк. относятся лица, страд. забол., сниж. иммунитет организма, а также лица, наход. в соц.- неблагопр. среде, что говорит о серьезном соц. значении туберкулеза. 106. Временная нетрудоспособность. Особен. выдачи и продления листка нетрудоспособности больным туберкулезом. Выдача листков нетруд. больным туб. осущ. в соответ. с законод. актами, обеспечив. возможность устан. временной нетрудосп. на период необход. лечения. Листок нетруд. до 12 месяцев может быть выдан ВК леч.-проф. учр. до полного восстан. трудосп. как впервые забол. туберк., так и больным с рецидивами или редкими обостр. тубер. в случае благопр. клин. и реабилит. прогноза.При огран. по протяж. процессах в легких с полож. клинико-рентген. динамикой на фоне леч. и при отсут. противоп. факторов в труд. деят. бывает достат. определение больным временной нетруд. на 4-6 месяцев с послед. восстан. трудосп.. ВК может продлить листок нетруд. свыше 12 месяцев при наличии благопр. труд. прогноза, однако, данное решение ВК может осущ. лишь после заключения Бюро МСЭ о необх. продол. лечения. При наличии у больн. призн. стойкого огран. жизнедеят. и необход. соц. защиты в результате прогрес. специф. процесса, несмотря на леч., следует направ. больного в Бюро МСЭ до истеч. предел. срока выдачи листка нетруд., установл. законодат. актами. Порядок экспертизы времен.нетруд. у больных с хрон. формами тубер., характериз. частыми обостр., должен быть основан на общих принц., предусм. «Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан». Больному туберк. может быть выдан ВК противотуб. диспансеров листок нетруд. на срок не более 2 месяцев с отметкой «доплатной листок нетруд.» в случае времен. перевода его на легкую работу в целях более быстрой адапт. к прежней труд. деятельности. Противоп. виды и условия труда. При опред. труд. реком. больным тубер. легких ВК и Бюро МСЭ учит. правовые основы их трудоустр., представленные в законод. актах. Трудоустр. больных, не явл. инвалидами, должны заниматься ВК противотуб. диспан., а вопросы труд. устройства инвалидов наход. в компетенции Бюро МСЭ, кот. обязаны при установ. больному гр. инвал. разработать ИПР, вкл. конкретные реком.и по его труд. устр.. К противоп. видам и условиям труда относятся: 1.Неблаг. метеорол. факторы, в частности низкая или высокая темп. воздуха на рабочем месте, резкая смена темп., сквозняки, повыш. влажность. 2.Загряз. воздуха; наличие произв. пыли (металл.. минеральной, табачной, текстильной), паров кислот, щелочей, раств. (хлор, фтор, сернистый газ, окислы азота и др.), токсических веществ (мышьяковистые соединения, окись углерода, бензол, пары ртути, марганца и др.). 3.Тяж. физ. нагрузка или значит. нер.-псих. напряжение. 4.Факторы, наруш. правильный режим труда и отдыха, сна и питания (ночные смены), работы в неурочное время, длительные или частые командировки и др. 5.Биолог. факгоры (ферм. препараты, бел.-вит. препараты, грибы, возб. инф. заб. и др.). 6.Больные, страд. актив. туб. любой локал., не могут работать в учреж., где возможен контакт с туберк. инфекцией (Приказ №90 Минздравмедпрома, 14.03.96). Сущ. ряд профессий, в которых больные тубер. в завис. от формы, фазы процесса, бактериовыд. работать не могут, так как они представляют эпидем. опасность (Инструкция № 1142-а-73 МЗ СССР). К ним относятся проф., связанные с обслуж.: а)дет. населения; б)пищ.предприятий, фармац. учреждений, водозаб. установок и др.; в)больших контин. населения (работники коммун.-бытовых предприятий и др.). Подроб. перечень проф. указан в Инструкции, где сформ. также условия, при которых фтизиат. и эпидемиол. может быть решен вопрос о возвр. больных тубер. на ранее заним.должности. Показания для направления в Бюро МСЭ: 1.Продление сроков лечения свыше 12 месяцев со дня наступления нетрудоспособности при наличии у больного на ближайшее время благоприятног о трудового прогноза. 2.Наличие наруш. функций организма, вызван. специф. процессом, которые, несмотря на длительное комплек. леч., приняли необр. или частично обрат. характер, в связи с чем больной нужд. в переводе на работу по другой, доступной по сост. здоровья проф. более низкой квалиф., либо в уменьшении объема производственной деятельности. 3.Прогрес. течение специф. процесса, несмотря на леч., возникн. тяж. ослож., сопутст. заб., в связи с чем, у больного наступает полная утрата способ. к труд. деятел. или возникает необход. в постоян. уходе и посторонней помощи, в некоторых случаях возможно выпол. труд. деят. в спец. созд. условиях. 4.Наличие эпидемиол. фактора, препятств. труд. устр. больного без снижения квалиф. или умен. объема производ. деятел.. 5.Очередное переосвидет., изменение причины инвалидности, определение времени наступления заболевания или инвалидности, получение автотранспорта, изменение или определение трудовых рекомендаций, определение степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах и др. Необходимый минимум исслед. при направлении в Бюро МСЭ: а) исследование крови: клинический анализ; биохимические исследования — определение «острофазовых» белков, общею белка сыворотки крови и фракций, глюкозы, фибриногена, аланин- и аспартат-аминотрансферазы (АлАТ, АсАТ), билирубина, мочевины, креатинина; б) исследование мокроты, бронхоальвеолярного содержимого или плевральной жидкости на наличие МВТ и патогенной флоры; в) исследование мочи; г) лучевые методы исследования органов грудной клетки (рентгеноскопия, рентгенография, томография, компьютерная томография, бронхография и др.); д) эндоскопическое исследование (торакоскопия, бронхоскопия, фибробронхоскопия); е) методы биопсии (трансбронхиальная биопсия, трансторакальная игловая биопсия, пункционная биопсия плевры и др.); ж) исследование функции органов дыхания; з) исследование системы кровообращения; и) иммунологическая диагностика. |