фтизиатрия. 1. История. В основе термина туберкулёз
 Скачать 1.25 Mb.
|
|
87. Туберкулез и алкоголизм. Туберкулез среди больных хроническим алкоголизмом, как и алкоголизм среди больных с хроническими формами туберкулеза, встречается довольно часто. В легких алкоголь повреждает альвеолярный эпителий, вызывает гибель легочных макрофагов, способствует воспалительной инфильтрации стенок бронхов. Эти изменения подавляют местные защитные реакции в легких и при инфицировании МБТсоздают благоприятные условия для развития специфическойвоспалительной реакции. Длительная алкогольная интоксикация нарушает метаболические процессы, вызывает дегенеративные и деструктивные изменения в печени и других внутренних органах, что также способствует прогрессированию туберкулеза. Наконец, больные хроническим алкоголизмом неадекватны в оценке своего здоровья. Они игнорируют контрольные обследования. Туберкулез у больных алкоголизмом развивается в результате эндогенной реактивации посттуберкулезных изменений и экзогенной суперинфекции МБТ. Последний путь прямо связан с асоциальным поведением, несоблюдением санитарных норм при общении с больными туберкулезом. У больных алкоголизмом обнаруживают различные формы туберкулеза. Однако чаще, чем у других больных, диагностируют фиброзно*кавернозный туберкулез легких. У больных алкоголизмом 3*й стадии нередко выявляют казеозную пневмонию. На клинические проявления туберкулеза существенно влияют часто сопутствующие алкоголизму заболевания желудочно*кишечного тракта, сердечно*сосудистой системы, головного мозга и периферических нервов.Хронический алкоголизм при осложнении туберкулезом часто приобретает злокачественное течение с длительными запоями, алкогольным психозом. Все это утяжеляет течение туберкулеза. При бактериологическом исследовании мокроты у больных туберкулезом и алкоголизмом, как правило, обнаруживают МБТ. Больные, страдающие алкоголизмом, часто нарушают режим лечения, поэтому для терапии целесообразно использовать парентеральное введение противотуберкулезных и противоалкогольных средств. При алкоголизме 3*й стадии противопоказаны препараты, оказывающие побочное действие на ц н с . При нарушениях режима в стационаре или отказе от лечения больных туберкулезом и алкоголизмом направляют в соответствии с законодательством в стационар закрытого типа для принудительного лечения. 88. Туберкулез и сахарный диабет. Больные сахарным диабетом заболевают туберкулезом в 2—6 раз чаще, чем здоровые люди. У большинства больных сахарным диабетом туберкулез развивается вследствие реактивации инфекции в посттуберкулезных изменениях в легких и во внутригрудных лимфатических узлах. Возникновению и тяжелому течению туберкулеза способствуют типичные для диабета нарушения метаболизма и иммунитета. С увеличением тяжести диабета течение туберкулеза становится более тяжелым. У многих больных сахарным диабетом диагностируют инфильтративный туберкулез легких, протекающий с преобладанием экссудативной тканевой реакции, наклонностью к распаду и бронхогенному обсеменению. Репаративные процессы при диабете ослаблены, поэтому воспалительные изменения рассасываются медленно, а трансформация туберкулезных грануляций в фиброзную ткань происходит вяло и занимает длительное время. Первым клиническим признаком туберкулеза у больных сахарным диабетом нередко является ухудшение компенсации нарушений углеводного обмена, которое объясняется отрицательным влиянием туберкулезной интоксикации на углеводный обмен и повышением потребности в инсулине. Чувствительность к туберкулину у больных туберкулезом и диабетом иногда снижена. Она более выражена у больных туберкулезом, который развился до заболевания диабетом. Бактериовыделение у больных с сочетанием туберкулеза легких и сахарного диабета зависит от наличия полостей распада в легких. При деструкции нередко обнаруживают МБТ, устойчивые к основным противотуберкулезным препаратам. Гемограмма и СОЭ обычно соответствуют остроте воспалительного процесса в легких, однако при тяжелой форме диабета сдвиги в общем анализе крови могут быть обусловлены и обменными нарушениями. При обследовании больных туберкулезом с подозрением на сахарный диабет необходимо исследование теста толерантности к глюкозе. Для мониторинга гликемии важным является определение в крови уровня гликозилированного гемоглобина. Лечение больных туберкулезом и сахарным диабетом должно быть комплексным. На фоне лечебных мероприятий по поводу диабета применяют все необходимые противотуберкулезные препараты с учетом профилактики их возможного побочного действия. Следует учитывать ускоряющее влияние рифампицина на биотрансформацию оральных гипогликемических средств. В необходимых случаях для лечения туберкулеза легких могут быть использованы хирургические методы. Предпочтение отдают малым резекциям легких. 89. Диспансерные группы учёта у взрослых. Тактика, мероприятия. Современная работа фтизиатра и врача общей практики. 2.1. Нулевая группа - (0) В нулевой группе наблюдают детей и подростков, направленных для уточнения характера положительной чувствительности к туберкулину и/или для проведения дифференциально-диагностических мероприятий с целью подтверждения или исключения туберкулеза любой локализации. 2.2. Первая группа - (I) В первой группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации, выделяя 2 подгруппы: первая-А (I-A) — больные с распространенным и осложненным туберкулезом; первая-Б (I - Б) — больные с малыми и неосложненными формами туберкулеза. 2.3. Вторая группа - (П) Во второй группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболевания. Больных можно наблюдать в этой группе при продолжении лечения (в т.ч. индивидуального) и более 24 мес. 2.4. Третья группа - (III) В третьей группе учитывают детей и подростков с риском рецидива туберкулеза любой локализации. Она включает 2 подгруппы: Третья - A (III-A) - впервые выявленные больные с остаточными посттуберкулезными изменениями; Третья-Б (Ш-Б) - лица, переведенные из I и П групп, а также Ш-А подгруппа. 2.1. Четвертая группа - (IV) В четвертой группе учитывают детей и подростков, находящихся в контакте с источниками туберкулезной инфекции. Она подразделяется на 2 подгруппы: четвсртая-А (IV-A) - лица из семейных, родственных и квартирных контактов с бактериовыделителями, а также из контактов с бактериовыделителями в детских и подростковых учреждениях; дети и подростки, проживающие на территории туберкулезных учреждений; четвертая-Б (IV-Б) — лица из контактов с больными активным туберкулезом без бактериовыделения; из семей животноводов, работающих на неблагополучных по туберкулезу фермах, а также из семей, имеющих больных туберкулезом сельскохозяйственных животных. 2.5. Пятая группа - (V) В пятой группе наблюдают детей и подростков с осложнениями после противотуберкулезных прививок. Выделяют 3 подгруппы; пятая-А (V-A) — больные с генерализованными и распространенными поражениями; пятая-Б (V-Б) - больные с локальными и ограниченными поражениями; пятая-В (V-B) - лица с неактивными локальными осложнениями, как впервые выявленные, так и переведенные из V-A и V-Б групп. 2.6. Шестая группа - (VI) В шестой группе наблюдают лиц с повышенным риском заболевания локальным туберкулезом. Она включает 3 подгруппы: шестая-А (VI-A) - дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (вираж туберкулиновых реакций); шестая-Б (VI-Б) - ранее инфицированные дети и подростки с гиперергической реакцией на туберкулин; шестая-В (VI-B) - дети и подростки с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью. 90. Хирургическое лечение больных туберкулезом. Показаниями к операции обычно являются: • недостаточная эффективность химиотерапии, особенно при множественной лекарственной устойчивости МБТ; • необратимые морфологические изменения, вызванные туберкулезным процессом в легких, бронхах, плевре, лимфатических узлах; • осложнения и последствия туберкулеза, которые угрожают жизни, имеют клинические проявления или могут привести к нежелательным последствиям. Типичными формами туберкулеза легких, при которых часто применяют хирургическое лечение, являются туберкулема, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез. Реже хирургическое лечение применяют при цирротическом поражении легкого, туберкулезной эмпиеме плевры, каказеозно-некротическом поражении лимфатических узлов, казеозной пневмонии. Осложнениями и последствиями туберкулезного процесса, требующими хирургического лечения, могут быть: • легочное кровотечение; • спонтанный пневмоторакс и пиопневмоторакс; • нодулобронхиальный свищ; • рубцовый стеноз главного или долевого бронха; • бронхоэктазы с нагноением; • бронхолит (образование камня в бронхе); • пневмофиброз с кровохарканьем; • панцирный плеврит или перикардит с нарушением функций дыхания и кровообращения. Абсолютное большинство операций по поводу туберкулеза обычно выполняют в плановом порядке, но иногда показания к оперативному вмешательству могут быть неотложными и даже экстренными. Противопоказания к хирургическому лечению больных туберкулезом легких в большинстве случаев обусловлены большой распространенностью процесса и тяжелыми нарушениями функции дыхания, кровообращения, печени и почек. Оперативные вмешательства, применяемые при туберкулезе легких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов, бронхов: • резекция легких и пневмонэктомия; • торакопластика; • экстраплевральная пломбировка; • операции на каверне (дренирование, кавернотомия, кавернопластика); • видеоторакоскопическая санация полости плевры; • торакостомия; • плеврэктомия, декортикация легкого; • удаление внутригрудных лимфатических узлов; • операции на бронхах (окклюзия, резекция и пластика,реампутация культи); • разрушение плевральных сращений для коррекции ис- кусственного пневмоторакса. При всех оперативных вмешательствах по поводу туберкулеза в дооперационном и послеоперационном периодах проводят комбинированную химиотерапию противотуберкул. препаратами. Применяют также патогенетическую, стимулирующую, десенсибилизирующую терапию, по специальным показаниям — гемосорбцию, плазмаферез, парентеральное питание. После операции некоторых больных целесообразно направлять в санаторий. Резекция легких и пневмонэктомия. У больных туберкулезом чаще применяют так называемые малые, или экономные, резекции с удалением части одной доли легкого(сегментэктомия, клиновидная, краевая, плоскостная резекция). При туберкулеме (рис. 23.4) своевременная резекция легкого предупреждает прогрессирование туберкулезного процесса, сокращает общий срок лечения, позволяют полностью реабилитировать больного в клиническом, трудовом и социальном плане. Удаление одной доли легкого (лобэктомию) или двух долей (билобэктомию) обычно производят при кавернозном или фиброзно*кавернозном туберкулезе с одной или несколькими кавернами в одной доле легкого. Лобэктомию производят также при казеозной пневмонии, больших туберкулемах с крупными очагами в одной доле, при циррозе доли легкого, рубцовом стенозе долевого бронха. Торакопластика. После резекции ребер уменьшается объем соответствующей половины грудной клетки и падает эластическое напряжение легочной ткани. Движения легкого при дыхании становятся ограниченными вследствие нарушения целостности ребер и функции дыхательных мышц, а затем формирования неподвижных костных регенератов из оставленной реберной надкостницы. Торакопластику производят, как правило, при деструктивных формах туберкулеза в случаях противопоказаний к резекции легкого. Оперируют в фазе стабилизации туберкулезного процесса. Экстраплевральная пломбировка. Для пломбировки используют силиконовый мешок с гелем соответст. объема, который легко принимает нужную форму и не вызывает пат. реакции тк.. Операции на каверне. Для дренирования в каверну вводят катетер путем прокола грудной стенки. Через катетер налаживают постоянную аспирацию содержимого каверны с помощью специальной отсасывающей системы. Периодически в каверну вводят лекарственные вещества. Вскрытие и открытое лечение каверны (кавернотомию) применяют при больших и гигантских полостях с ригиднымистенками, когда другие операции противопоказаны из-забольшой распространенности процесса или плохого функционального состояния больного. Видеоторакоскопическая санация полости плевры. заключается в механическом удалении из полости плевры гноя, казеозных масс, наложений фибрина, ликвидации замкнутых скоплений патологического содержимого, промывании растворами противотуберкулезных препаратов и антисептиков. Торакостомия. Этот метод заключается в резекции отрезков 2—3 ребер с вскрытием полости эмпиемы и подшиванием краев кожи к глубоким слоям раны. В грудной стенке образуется ≪окно≫. Оно позволяет проводить открытое лечение эмпиемы плевры путем промывания и тампонады полости, обработки ее низкочастотным ультразвуком, облучения стенок лазером. Плеврэктомия, декортикация легкого. Опер. закл. в удал. всего плеврального мешка с гноем. Удаление лимфатических узлов. При хронически текущем первичном туберкулезе казеозно*некротические лимфатические узлы в корне легкого и средостении часто являются источником интоксикации и распространения туберкулезной инфекции. Операции на бронхах. Прошивание и пересечение бронха пораженной доли легкого ведут к ее обтурационному ателектазу. В результате создаются условия для репаративных процессов в области каверны, а закрытие просвета бронха способствует прекращению бактериовыделения. 9 1. Современная тактика и принципы лечения туберкулеза. Основные противотуберкулезные препараты. Цель лечения взрослых от туберкулёза заключается в ликвидации клинических симптомов заболевания и заживлении всех патологических изменений, сопровождаемых полным восстановлением трудоспособности пациента и его социального статуса. У детей же, целью лечения является полное излечение без каких либо остаточных изменений в структуре лёгких или их минимальные изменения. Критерии эффективности противотуберкулёзного лечения: Исчезновение клинических симптомов и лабораторных признаков заболевания. Стойкое прекращение выделения микобактерий туберкулёза, подтверждённое микробиологическим и культуральным анализамиУменьшение рентгенологических признаков туберкулёза. Восстановление нарушенных функций организма и трудоспособности. При лечении туберкулёза очень важно правильное сочетание нескольких лечебных мероприятий одновременно. Например, такими мероприятиями являются: Химиотерапия, Лечебное питание и санитарно-гигиенический режим, Приём гормональных препаратов, Туберкулинотерапия, Различные хирургические вмешательства, Коллапсотерапия, Лечение сопутствующих туберкулёзу заболеваний. Химиотерапия – способ лечения туберкулёза, движущей силой которого являются химические агенты. Задачей химиотерапии является прекращение размножения выделения в организме человека микобактерий туберкулёза или полное их уничтожение. К основным препаратам относят препараты ГИНК (изониазид, фтивазид, метазид, салюзид, ИНГА-17), стрептомицин, дигидро- стрептомицин и ПАСК. Наиболее активными являются препараты группы ГИНК – гидразиды изоникотиновой кислоты. Из них наиболее часто применяют изониазид. Он хорошо растворяется в воде, быстро всасывается, легко проникает через все тканевые барьеры организма и может накапливаться в больших концентрациях в очагах туберкулезного воспаления. Средняя суточная доза препарата 10–15 мг/кг массы тела больного, т. е. 0,6–0,9 г. Лицам, быстро инактивируюшим препарат, целесообразно увеличение дозы. Применяют препарат энтерально, в/в, интратрахеально, в свечах в 2–3 приема или однократно при всех формах заболевания. Применение витаминов является обязательным в химиотерапии туберкулеза, так как и туберкулезная интоксикация, и длительный прием туберкулостатических препаратов вызывают нарушение их синтеза и обмена в организме больного. Наиболее резко страдает обмен витаминов группы В, аскорбиновой кислоты и витамина А. Поэтому при лечении препаратами ГИНК, этионамидом и другими целесообразно назначение витамина В6 в дозе 0,025–0,05 г 2–3 раза в сутки внутрь или по 2–5 мл 5 % раствора в/м в виде повторных циклов по 1-11/2 месяца на протяжении всего курса лечения. Целесообразно назначение и других витаминов этой группы (В2, В1, В12, РР, В5 , В3) с учетом особенностей действия туберкулостатиков и переносимости их больными. Большие дозы аскорбиновой кислоты (до 100 мг/сут) целесообразны при симптомах сенсибилизации организма. Из гормональных препаратов применение находят кортикостероиды, обладающие противовоспалительным и антиаллергическим свойством. Их назначают при острых формах туберкулеза – экссудативном плеврите, менингите, инфильтративном или милиарном туберкулезе, а также местно (в виде аэрозолей гидрокортизона) при туберкулезе бронхов, гортани и выраженных аллергических симптомах непереносимости. Чаще применяют преднизолон в таблетках по 5-20 мг/сут в течение 1–2 месяцев под контролем общего состояния больного. Туберкулинотерапия показана для стимуляции репаративных процессов, например при туберкулемах. Начальная доза определяется внутрикожным титром. Для терапии берут концентрацию, в 10 раз меньшую. Например, при титре № 8 лечение начинают с разведения № 9. Вводят туберкулин при лечении под кожу по 0,1–0,2 мл 2–3 раза в неделю. В зависимости от переносимости дозу постепенно увеличивают (до 1 мл). Заканчивают лечение разведением № 2 или № 1. Курс продолжается 1 Ѕ-21/2. 92. Организация лечения туберкулеза в амбулаторных условиях. Принципиально важными для расширения амбулаторной химиотерапии являются сведения о высокой эффективности и лучшей переносимости основных противотуберкулезных препаратов — изониазида, рифампицина и пиразинамида — при их приеме 1 раз в день. Современные высокоэффективные схемы химиотерапии позволяют не только существенно сократить длительность лечения, но и более широко использовать интермиттирующую методику приема препаратов, весьма удобную в амбулаторных условиях. Расширяют возможности амбулаторного лечения у впервые выявленных больных туберкулезом легких и новые формы многокомпонентных противотуберкулезных препаратов. При должном лабораторном контроле опасность развития побочных реакций при лечении в амбулаторных условиях не отличается от таковой в стационаре. Специальные исследования выявили, что в стационарном лечении нуждаются около 25 % выявленных больных, и амбулаторное лечение рассматривается как приоритетный метод при туберкулезе легких. К несомненным достоинствам лечения в амбулаторных условиях относятся: • исключение возможности перекрестной внутри больничной инфекции и внутрибольничного заражения лекарственно*устойчивыми штаммами МБТ; • предотвращение частой деградации личности в условиях длительной госпитализации в противотуберкулезном стационаре; • меньшая стоимость лечения и возможность экономии средств противотуберкулезных учреждений для больных, действительно нуждающихся в госпитализации. Особое значение дневной стационар имеет для больных, у которых нет удовлетворительных жилищно*бытовых условий и имеются трудности материального плана. Для них, по*видимому, дневной стационар сохранит большое значение и в дальнейшем. Госпитализация больных туберкулезом легких необходима в следующих ситуациях: • остротекущие формы туберкулеза — милиарный туберкулез, казеозная пневмония, туберкулезный менингит; • распространенный туберкулез с массивным бактериовыделением; • устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам; • осложненное течение туберкулеза: легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно*сердечная недостаточность и др.; • сложные в диагностическом отношении случаи заболевания и необходимость проведения специальных исследований в условиях стационара; • тяжелые сопутствующие заболевания (лекарственная болезнь, сахарный диабет, язвенная болезнь и др.); • социальная дезадаптация, неблагоприятные социальные и материальные условия жизни; • деградация личности больного на почве хронического алкоголизма и наркомании. |