фтизиатрия. 1. История. В основе термина туберкулёз
 Скачать 1.25 Mb.
|
|
20. Туберкулезные "маски" . А.И.Струков назвал такие болезни ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ или МАСКАМИ ПЕРВИЧНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА и выделил четыре клинические формы масок, которые могут быть документированы морфологически, под микроскопом, т.е. после смерти больного:НЕРВНОДИСТРОФИЧЕСКАЯ МАСКА,СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ МАСКА, КРОВОТВОРНАЯ МАСКА,ПОЛИСЕРОЗИТНАЯ МАСКА. Изменения в почках отнесены автором к сосуд. маскам. Изменения в эндокринных органах - к нейродистроф. маскам. В полисерозитную маску включ. поражения серозной оболочки не только больших полостей, но и суставов, т.е. артриты и полиартриты от артралгий до деформир. вариантов. К туберкулёзным маскам относятся : рецидивирующие ОРВ, ОРЗ, часто болеющие бронхитами, пневмониями, ( без эффекта от лечения )бронх.астма, плевриты,прпухлость и боли в суставах,вегето-сосудистая дистония,тиреотоксикоз,гриппоподобные состояния вне эпидемии, узловатая эритема, лимфаденит,длит. субфибриллитет. 21. Значение контакта с бактериовыделителем. Виды контакта. Вероятность инфицирования увелич. в след. ситуациях:• при контакте с больным туберкул. при массивном бактериовыделении;• при длит. контакте с бактериовыделителем (проживание в семье, нахождении в закрытом учреждении, проф. контакт и др.);• при близком контакте с бактериовыделителем (нахождении с больным в одном помещении, в замкнутом коллективе). После инфицирования мбт возможно развитие клин. выражен. заболевания. Вероятность возникновения заболевания у здорового инфицир. человека в течение всей жизни составляет около 10%. Развитие туберкулёза прежде всего зависит от состояния иммунной сист.человека (эндогенные факторы), а также от повторного контакта с мбттуберкулёза (экзогенная суперинфекция). Вероятность заболевания возрастает в след. ситуациях:• в первые годы после инфицирования:• в период полового созревания; • при повторном заражении мбт туберкулёза:• при наличии ВИЧ-инфекции (вероятность увеличивается до 8-10% в год);• при наличии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет и др.):• во время проведения терапии глюкокортикоидами и иммунодепрессантами.Туберкулёз — не только медико-биологическая, но и соц. проблема. Большое значение в развитии заболевания имеют психологический комфорт, соц-политическая стабильность, матер. уровень жизни, сан. грамотность. общая культура населения, жилищные условия, обеспеченность квалифициров.Мед. помощью и др. • Воздушно-капельный — основной путь заражения. При этом в альвеолы проникают мельчайшие капельки мокроты, содержа- 114 эпидемиология микобактерии туберкулеза. Наиболее опасны больные с массивным бактериовыделением, которые даже при обычном разговоре рассеивают инфицированные капельки мокроты • Заражение воздушно-пылевым путём происходит при вдыхании пылевых частицс включёнными в них микобактериями, например при вытряхивании одежды. белья и постельных принадлежностей бактериовыделителей в помещении. • Алиментарный путь заражения возможен при употреблении в пищу заражённых микобактериями продуктов. • Контактный путь заражения через кожу и слизистые оболочки можно наблюдать у лиц, непосредственно работающих с культурой микобактерии туберкулёза или инфекционным материалом (например, патологоанатомов, лабораторных работников). • Внутриутробный путь заражения (крайне редкий) возможен при нарушении плацентарного барьера или в результате заглатывания околоплодной жидкости, содержащей микобактерии. 22. Рентгенологические методы в диагностике туберкулеза . Внедрение рентген.методов исследован. органов грудн. клетки с диагност.целью стало важн. моментом в изучении структуры туб.инфекции у человека, а также в совершенствовании её диагностики. Но, в результате мног. спец. исследований, было доказано, что абсолютно специф.рентгенол. картины туберкулёза не существует. При разл.заболеваниях лёгких можно наблюдать изображения, подобные картине лёгочн. туберкулёза. К тому же, поражения лёгких при туберкулёзе способны проявляться множеством разнообразных рентген.изменений. Однако, результаты данных исследований органов грудн. клетки, без сомнений, играют важную роль в определении локализации патолог. процессов. В наст. время рентген лёгких является одним из обязат. методов в диагностике туберкулёза. Несмотря ни на что, в некотор. случаях диагноз можно поставить, опираясь, главным образом, на правильно проведённое исследование лёгких рентгенологическим путём. Наиболее часто при диагностике туберкулёза используются след. методы рентген. исследования органов грудн. клетки:-Рентгеноскопия, -Рентгенография,-Томография,-Флюорография. Рентгеноскопия (просвечивание) – представляет собой самый дешёвый и наиболее часто используемый метод применения рентгеновских лучей с целью диагностики. Изображение лёгких изучается рентгенологом на экране прямо во время облучения рентгеновскими лучами. Несмотря на лёгкую методику выполнения данного метода, у него есть и некоторые недостатки, например, отсутствие объективной документации исследования, неспособность выявления мелких патологических изменений в лёгких, а именно тонкие тяжи и очаги размером 2 - 3 мм. Рентгенография – заключается в проекции теней, исходящих от человеческого тела, на рентгеновскую плёнку. Является главным из обязательных методов, применяемых для диагностики туберкулёза лёгких. Данный метод более тщательно отображает патологические изменения в лёгких. Всем пациентам делается обзорная прямая рентгенограмма и правая или левая профильная (в зависимости от предполагаемого места расположения очага поражения). Томография – основана на регистрации послойных снимков при помощи специальных приборов, приспособленных к рентгеновскому аппарату. Преимущество рентгенотомографии органов грудной клетки заключается в возможности получения снимков органов без наложения их отображений друг на друга. Данный метод применяют для конкретизации характера того или иного патологического процесса, его точной локализации и исследования деталей (границы и объём) в очаге поражения лёгкого. Флюорография – в основе метода лежит фотографирование рентгеновское изображение с флюоресцирующего экрана. Выделяют несколько видов флюорограмм: мелкокадровые, крупнокадровые и электронные. В большинстве случаев флюорография применяется для массового рентгенологического профилактического обследования населения, преследуя цель выявления скрыто протекающих заболеваний лёгких (тубёркулёза, опухолей). 23. Рентгенологические синдромы при различных формах туберкулеза . 1) В ситуации, когда на первичных рентгенограммах имеется массивный инфильтрат с поражением доли, всего легкого, массивным выпотом и очагами распада, выраженной реакцией корня, пневмония Фридлендера не вызывает сомнения. 2) Когда есть : большая интенсивность затемнения, наличие старых туберкулезных изменений в легких, локализация инфильтрата в верхней доле). В итоговом заключении после диагноза острой пневмонии должно стоять подозрение на инфильтративную форму туберкулеза. 3) Отрицательная динамика, как правило, выражается в увеличении инфильтративных изменений, появлении распада, нередко нарастает плеврит, реакция корней легких, возможно появление воспалительных очагов в противоположном легком. Данная рентгенологическая картина указывает на неадекватность терапии, ослабление защитных механизмов организма пациента. Для уточнения объема поражения, ранней диагностики возможности эмпиемы плевры, для уточнения характера выпота (появление включений повышенной эхогенности, пузырьков газа, помутнение жидкости, образование затеков в легочную ткань - неблагоприятный диагностический признак) необходимо проведение УЗИ грудной клетки. Острая пневмония (бактериальная)- Острое начало, клиниколабораторные данные, - Сегмент, легкое (редко все легкое), - Реакция плевры, выпотной плеврит, - Уплотнение корня, - Сохранность просвета бронхов, - Неоднородность инфильтрата, - Нечеткость границ, - Быстрая динамика рентгенологической картины, - Полное рассасывание (как правило, 2-4 нед),- Полости распада (стафилококковая, фридлендеровская) Инфильтративная форма туберкулеза: - Признаки ранее перенесенного туберкулеза(цирроз, туберкуломы, каверны, очаги), - Отсевы в противоположном легком, - Полости распада (каверны), - Микобактерии (мокрота, промывные воды), - Петрификаты в лимфоузлах Бронхиоло-альвеолярный рак: - Отсутствие клиники острой пневмонии, - Плохое самочувствие, - Наличие вакуолеобразных просветлений при КТ, - Увеличенные лимфоузлы, - Появление дополнительных очагов. Отек легкого: - Клин.картина, - Заболевания сердца в анамнезе, - Исчезновение (уменьшение) инфильтрации после применения кардиотоников, - Невысокая интенсивность, - Однородная плотность,- Нечеткие границы, - 2-4 инфильтрата, - Прикорневое образование, - Инфильтрат не рассасывается или медленно рассасывается, - Культя, сужение, неровность бронха, - Гиповентиляция, ателектаз, - Смещение средостения 24. Наиболее часто встречающиеся формы туб-за легких и их рентгенодиагностика. Очаговая пневмония - Клиника - острое начало, - Быстрая рентгенологическая динамика, - Исчезновение под влиянием лечения, - Бронхогенные отсевы, - Быстрый распад, - Быстрое увеличение (1-2 нед) или уменьшение, исчезновение. Отек легкого:- Клин.картина, - Заболевания сердца в анамнезе, - Исчезновение (уменьшение) инфильтрации после применения кардиотоников, - Невысокая интенсивность, - Однородная плотность, - Нечеткие границы,- 2-4 инфильтрата,- Прикорневое образование, - Инфильтрат не рассасывается или медленно рассасывается, - Культя, сужение, неровность бронха, - Гиповентиляция, ателектаз, - Смещение средостения, - Увеличение лимфоузлов. Инфильтративная форма туберкулеза:- Признаки ранее перенесенного туберкулеза(цирроз, туберкуломы, каверны, очаги), - Полости распада (каверны), - Микобактерии (мокрота, промывные воды),- Петрификаты в лимфоузлах. Бронхиоло-альвеолярный рак: - Отсутствие клиники острой пневмонии, - Плохое самочувствие, - Наличие вакуолеобразных просветлений при КТ, - Увеличенные лимфоузлы, - Появление дополнительных очагов. 25. Флюорография - цели и возможности применения . Для выявления лиц с подозрит.на туберкулёз органов дыхания изменениями при массовых обследованиях населения до последн. времени использ.и флюорографию (фотографиров. изображения с рентген. экрана на фотоплёнку). В зависим. от аппарата получали кадры размером 70x70 мм или 100x100 мм. Метод обладает высокой производительностью, однако имеет ряд технических ограничений (в частности, недостаточно чётко отображает патологические образования небольших размеров). Поэтому точное установление диагноза туберкулёза на его основании было невозможно, требовалось дополнительное лучевое обследование. С внедрением цифровой флюорографии стали доступны такие возможности, как широкий динамический диапазон и высокая контрастная чувствительность, возможность компьютерной обработки изображения, позволяющей надёжно выявлять даже незначительные изменения в биологических тканях различной плотности. При этом низилась лучевая нагрузка на пациента в 10 и более раз по сравнению со стандартной плёночной флюорографией и в 2-3 раза в сравнении с крупноформатной рентгенографией. Эффективность метода определяется быстротой получения изображения (несколько секунд), полным отсутствием брака изображения (при плёночной флюорографии 8-15%), исключением использования дорогостоящей фотоплёнки, фотолабораторного оборудования и реактивов, надёжностью архивации результатов. 26. Туберкулинодиагностика. Туберкулиновая проба Манту с 2ТЕ. Техника постановки, противопоказания. Для массовой туберкулинодиагностики используют только пробу Манту с 2 ТЕ. применяя только очищенный туберкулин в стандартном разведении. С целью отбора детей и подростков для ревакцинации БЦЖ пробу Манту с 2 ТЕ. согласно календарю проф. прививок, выполняют в декретированных возрастных группах в 7 лет (0 и 1 классы средней школы) и в 14 лет (8 и 9 классы). Ревакцинацию проводят неинфицированным ранее, клинически здоровым лицам с отрицательной реакцией на пробу Манту. Противопоказания к проведению пробы Манту с 2 ТЕ:• кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения; • аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразия с выраженными кожными проявлениями в период обострения;• карантин по детским инфекциям в детских коллективах;• интервал менее 1 мес после проведения других профилактических прививок (АКДС. прививки против кори и др.). Для проведения пробы Манту применяют спец. одноразовые туберкулин. шприцы с тонк.коротк. иглами и коротк. косым срезом.Ампулу с туберкулин. тщательно обтирают марлей, смоченной 70% р-ром этил. спирта, затем шейку ампулы подпиливают ножом для вскрытия ампул и отламывают. Забор туберкулина из ампулы производят шприцем и иглой, которыми затем осущ. постановку пробы Манту. В шприц набирают 0,2 мл препарата (т.е. 2 дозы), затем выпускают р-р до метки 0.1 мл в стерильный ватный тампон. Недопустимо выпускать раствор в защитный колпачок иглы или в воздух, так как это может привести к аллергизации организма медперсонала. Ампула с туберкулином после вскрытия годна к применению в течение не более 2 ч при сохранении ее в асептических условиях. Постановку внутрикожной пробы проводят только в усл-х процедурного кабинета. Пациент находится в положении сидя. На внутр. поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70% раствором этилового спирта, просушивают стерильной ватой, туберкулин вводят строго внутрикожно, для чего иглу направляют срезом вверх в верхние слои натянутой кожи параллельно ее поверхности. После введения отверстия иглы в кожу из шприца вводят 0.1 мл раствора 1уберкулина (т.е. одну дозу). Место введения повторно спиртом не обрабатывается, так как риск инфицирования места инъекции невелик (ППД-Л содержит хинизол). При правил. технике в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» диаметром не менее 7-9 мм беловатого цвета, которая вскоре исчезает. 27. Инфекционная и поствакцинальная чувствительность к туберкулину . Пик поствакцинальной аллергии — 1—2 года после БЦЖ, далее — постепенное снижение и угасание. Поствакцинальная аллергия, отражая иммунол. перестройку орг-ма на введение вакцины, формир. у всех здоровых детей, привитых без технических погрешностей. Плановая туберкулинодиагностика не преследует цели выявления поствакцинальной аллергии (о ее наличии косвенно судят по сформиров. на месте введения вакцины рубчикам), поэтому туберкулин. пробы ставят с небольшой дозой туберкулина — 2 ТЕ, предназначенной для определения более сильной инф. аллергии. У большинства привитых поствакцинальная аллергия пробой с 2 ТЕ не выявляется. Поствакцинальная аллергия характеризуется обычно более слабой чувствительностью к туберкулину, чем инфекционная. Для нее характерны отрицательные, сомнительные и слабо положительные реакции с диаметром папулы менее 12 мм. Для инфекционной аллергии реакции диаметром 12 мм наиболее типичны, это средний размер реакций инфицированных на пробу Манту с 2 ТЕ. Гиперергические реакции (папула 17 мм и более и везикуло-некротические), как правило, отражают инфекционную аллергию. При поствакцинальной аллергии папула часто плоская, не возвышается, плохо контурируется, быстро угасает, уменьшается в размерах через 24—28 ч после постановки пробы, не оставляет после себя пигментации. При инфекционной аллергии папула обычно высокая, яркая, четко очерченная и сохраняется до недели и более после постановки пробы, имеет синюшную окраску и длительно (до трех недель и больше) сохраняющуюся пигментацию. При дифф. поствакцинальной и инфекционной аллергии основное внимание уделяют связи аллергии с вакцинальным процессом по сроку появления и параллелизму с местной прививочной реакцией (прямая связь с размером поствакцинального рубца), угасанию поствакцинальной аллергии и сохран. инфекц. при динам. наблюдении. Наличие тубконтакта, особенно в социопат. семьях и в мед-соц. группах риска, симптомы интоксикации у ребенка в диф-диагност. случаях неясной этиологии аллергии всегда склоняют чашу весов в сторону инфекционной аллергии. 28. Проба Коха и проба Пирке. Показания к применению. Проба Пирке Проба представляет собой накожное использование сухого очищенного туберкулина. разведённого до содержания 100 тыс. ТЕ в 1 мл. Через каплю этого раствора туберкулина, нанесённую на кожу, производят скарификацию кожи. Результат оценивают через 48 ч. Подкожная туберкулиновая проба, предложенная Кохом, заключается во введении под кожу у нижнего угла лопатки 10 – 30 - 50 ТЕ PPD-L. Результаты пробы Коха оценивают по местной, общей и очаговой реакциям. В месте введения туберкулина через 48-72 часа появляется инфильтрат диаметром 15 - 20 мм. Общая реа-я хар-ся повышением темпер. тела недомоганием через 6 - 12 часов после введения туберкулина, а очаговая – обострением туб. изменений (появлением или усугублением кашля, инфильтрацией вокруг очагов в легких, увелич. лимф.узлов при специф.лимфадените, болезненностью и припухлостью суставов при специф.артрите). Особенно чувствительна проба с подкожным введением туберк. при специф. поражении глаз. Показания. При массовой туберкулинодиагностика пробу Манту с 2 ТЕ проводят всем детям и подросткам, вакцинированным БЦЖ, независимо от предыдущего результата 1 раз в год. Первую пробу Манту ребенок получает в возрасте 12 мес. Детям, не вакцинированным БЦЖ, пробу Манту выполняют с 6 мес 1 раз в полгода до получения ребёнком прививки БЦЖ, в дальнейшем - по общепринятой методике 1 раз в год. Пробу Манту можно применять также для индивид. туберкулинодиагностки. Её проводят в усл-х детской поликлиники, соматических и инфекц- стационаров для диф- диагностики туберкулёза и др- заболеваний, при наличии хрон.заболеваний с торпидным, волнообразным течением, при неэффективности традиц. методов леч. и наличии доп. факторов риска инфицирования или заболевания туберкулёзом (контакт с больным туберкулёзом, отсутствие вакцинаций против туберкулёза, соц.факторы риска и др.). Кроме того, существуют группы детей и подростков, подлежащие постановке пробы Манту 2 раза в год в условиях общей лечебной сети: |