1. Кишечные свищи. Классификация, клиника, диагностика, лечение

• Название: 1. Кишечные свищи. Классификация, клиника, диагностика, лечение
• Дата: 11.01.2019
• Размер: 0.66 Mb.
• Имя файла: Gospitalnaya_khirurgia_otvety_ekz_voprosy.docx
• Тип: Документы; #63215
• страница: 18 из 37

Диагностика ахалазии кардии

Диагноз ахалазии кардии устанавливается на основании данных опроса больного, характерных признаков заболевания, а также данных инструментального исследования. Решающее значение имеют рентгенологические исследования. Вначале делают обзорный снимок грудной клетки и если на нем видна тень расширенного пищевода с наличием в ней уровня жидкости, то делают снимок с предварительным приемом внутрь контрастного вещества (сульфата бария). Основным рентгенологическим признаком АК  является сужение конца пищевода с четкими ровными контурами и расширение пищевода, расположенное выше сужения.

Диагноз подтверждается также при помощи эндоскопического исследования – эзофагоскопии, при котором с помощью  эндоскопа врач может рассмотреть слизистую оболочку пищевода.

Для  определения  наличия и степени снижения тонуса кардиального сфинктера проводится эзофаготонокимография (манометрия) — регистрация давления в пищеводе и перистальтики во время глотания специальными баллончиками.  Этот метод позволяет получить важную информацию о состоянии мускулатуры пищевода и нижнего пищеводного (кардиального) сфинктера.

Лечение и профилактика ахалазии кардии

Лечение ахалазии кардии заключается в улучшении проходимости кардиального сфинктера. Есть два основных метода лечения это баллонная дилатация кардии и хирургическое лечение, заключающееся в рассечение мышц. В последнее время для лечения ахалазии стали использовать ведение ботулотоксина. Медикаментозная терапия носит вспомогательный характер и самостоятельно в лечении не применяется. Рассмотрим плюсы и минусы разных методов лечения ахалазии кардии.

На сегодняшний день наибольшее распространение в лечении ахалазии получила баллонная дилатация кардиального сфинктера. Несомненным плюсом такого лечения является малая травматичность, отсутствие необходимости наркоза, незначительное количество осложнений (разрыв пищевода). Но данный метод лечения ахалазии кардии имеет и свои недостатки. Во-первых сам механизм вмешательства. Фактически во время дилатации происходит разрыв кардиального сфинктера с формированием трещин слизистой пищевода и воспалением. Во-вторых проблема не раскрытия кардии устраняется но взамен создается другая проблема не смыкания кардиального сфинктера, что часто приводит к развитию рефлюкс-эзофагита. И на конец при баллонной дилатации часто возникает рецидив ахалазии кардии, причем часто формируются рубцовые стриктуры кардиального сфинктера. Кроме того такое лечение часто бывает эффективным лишь при 1 и 2 степени ахалазии. В последние время получило распространение ведение ботулотоксина в кардиальный сфинктер. При этом наступает паралич мышц сфинктера и она раскрывается. Основные недостатки этой методики лечения ахалазии кардии это временный эффект (от 6 до 12 мес) и развитие рефлюкс-эзофагита.

Единственным радикальным способом лечения ахалазии кардии является хирургическое лечение. Во время операции рассекают мышцы кардиального сфинктера и получившийся разрез укрывают стенкой желудка. К сожалению опытом хирургического лечения ахалазии кардии обладают не многие клиники, в связи с чем не всегда используются оптимальные методы оперативного лечения хирургического лечения ахалазии кардии. Одним из наибольших опытов обладала клиника проф. Оноприева (Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии г.Краснодар). В этой клинике был разработан уникальный метод устранения ахалазии кардии, позволяющий добиться хороших результатов в 97%.

Метод оперативного лечения ахалазии кардии

Метод заключается в деликатном выделении пищевода, рассечение мышечного слоя пищевода и кардии без вскрытия слизостого и выполнении последующей пластики направленной на предотвращение рецедива ахалазии и преудпреждение рефлюкс-эзофагита. Результаты отслежены на протяжении 25 лет рецедив выявлен в 3%.

Ахалазия кардии, как и любое длительно протекающее заболевание, тем легче поддается лечению, чем раньше больной обратился за специализированной помощью.

Хирургическое лечение проводят по следующим показаниям:

1) невозможность проведения кардиодилатации (особенно у детей); 2) отсутствие терапевтического эффекта от повторных курсов кардиодилатации; 3) ранодиагностированные разрывы пищевода, возникающие во время кардиодилатации; 4) амотильная форма (III—IV стадия по Б. В. Петровскому); 5) подозрение на рак пищевода. Хирургическому лечению подлежат 10—15% больных ахалазией.

В настоящее время применяют внеслизистую кардиомиотомию, т. е. экстрамукозную кардиотомию Геллера из абдоминального доступа: на зонде продольно рассекают мышечную оболочку терминального отдела пищевода на протяжении 8—10 см. Кардиотомию Геллера сочетают с фундопликацией по Ниссену для предупреждения развития пептического эзофагита. У 90% больных результаты операции хорошие.
41. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (облитерирующий эндартериит, атеросклероз, неспецифический аорто-артериит). Этиология. Патогенез. Клиника. Классификация по стадиям заболевания.
Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей Окклюзия или стеноз сосудов нижних конечностей наиболее часто воз никает вследствие атеросклероза артерий, облитерирующего тромбангиита (эндартериита), аортоартериита, фиброзно-мышечной дисплазии. Эти забо левания являются основной причиной периферической артериальной не достаточности.
Клиническая картина и диагностика.
В зависимости от степени недоста точности артериального кровоснабжения пораженной конечности различа ют четыре стадии заболевания (по классификации Fontaine—Покровского).
Стадия I — функциональной компенсации. Больные отмечают зябкость, судороги и парестезии в нижних конечностях, иногда покалывание и жже ние в кончиках пальцев, повышенную утомляемость, усталость. При охла ждении конечности приобретают бледную окраску, становятся холодными на ощупь.. Перемежающаяся хромота возникает вследствие недос таточности кровоснабжения мышц, нарушения утилизации кислорода, на копления в тканях недоокисленных продуктов обмена веществ.
Стадия II — субкомпенсации. Интенсивность перемежающейся хромоты нарастает. При указанном темпе ходьбы она возникает уже после преодоле ния расстояния 200—250 м (Па стадия) или несколько меньше (116 стадия). Кожа стоп и голеней теряет присущую ей эластичность, становится сухой, шелушащейся, на подошвенной поверхности выявляется гиперкератоз. За медляется рост ногтей, они утолщаются, становятся ломкими, тусклыми, приобретая матовую или бурую окраску. Нарушается и рост волос на пора женной конечности, что приводит к появлению участков облысения. Начи нает развиваться атрофия подкожной жировой клетчатки и мелких мышц стопы.
Стадия III — декомпенсации. В пораженной конечности появляются бо ли в покое, ходьба становится возможной лишь на расстоянии 25—50 м. Ок раска кожных покровов резко меняется в зависимости от положения пора женной конечности: при подъеме ее кожа бледнеет, при опускании появля ется покраснение кожи, она истончается и становится легкоранимой.Трудоспособность значительно снижена. При тяжелом болевом синдроме для облегчения страданий боль ные принимают вынужденное положение — лежа с опущенной ногой.
Стадия IV — деструктивных изменений. Боли в стопе и пальцах стано вятся постоянными и невыносимыми. Образующиеся язвы обычно распо лагаются в дистальных отделах конечностей, чаще на пальцах. Края и дно их покрыты грязно-серым налетом, грануляции отсутствуют, вокруг них имеется воспалительная инфильтрация; присоединяется отек стопы и голе ни. Развивающаяся гангрена пальцев и стоп чаще протекает по типу влаж ной гангрены. Трудоспособность в этой стадии полностью утрачена. Уровень окклюзии накладывает определенный отпечаток на клиниче ские проявления болезни. Для поражения бедренно-подколенного сегмента характерна "низкая" перемежающаяся хромота — появление болей в икро ножных мышцах. Для атеросклеротического поражения терминального от дела брюшной аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) характер ны "высокая" перемежающаяся хромота (боль в ягодичных мышцах, в мыш цах бедер и тазобедренного сустава), атрофия мышц ноги, импотенция, снижение или отсутствие пульса на бедренной артерии. ".
Диф.диагностика.
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей следует дифференцировать с облитерирующим эндартериитом сосудов нижних конечностей, и с тромбоэмболией. Для тромбоэмболии типично более острое начало, внезапное возникновение боли. Пульсация артерии дистальнее локализации эмбола отсутствует, выше эмбола она обычно усилена. облитерирующим эндартериитом болеют чаще молодые мужчины от 20 до 40 лет, а атеросклерозом люди старше 40.
Хирургическое лечение. 
Восстановление магистрального кровотока достигается с помощью эндар- терэктомии, обходного шунтирования или протезирования. П р и облитераци и артери и в бедренно-подколенно м сегмент е выполняют бедренно-подколенное или бедренно-тибиальное шунтирование сегментом большой подкожной вены.. П р и атеросклеротически х поражения х брюшно й аорты и подвздошны х артери й выполняют аортобедренное шунтирование) или резекцию бифуркации аорты и протезирование с использованием бифуркационного синте тического протеза. В случае необходимости операция может быть завершена иссечением некротизированных тканей. В последние годы в лечении атеросклеротических по ражений артерий широкое распространение получил мето д рентгеноэндоваскулярно й дилата - ц и и и удержания просвета дилатированного сосуда с помощью специального металлического стента..
Консервативное лечение

Показано в ранних (I—Па) стадиях заболевания, Оно должно быть комплексным и носить патогенетический характер. Лечение вазоактивными препаратами направлено на улучшение внутриклеточной утилизации кислорода, улучшение микроциркуляции, стимуляцию разви тия коллатералей.
42. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Этиология. Классификация. Клиника. Диагностика. Показания к хирургическому лечению.
ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

-смещение через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение некоторых органов брюшной полости (чаще всего кардии желудка). По частоте занимает 3-е место после пептической язвы и холецистита. У женщин обнаруживается несколько чаще, чем у мужчин.
Этиологияи патогенез.
В образовании грыж имеют значение резкое повышение внутрибрюшного давления, врожденное недоразвитие соединительнотканных структур, укрепляющих пищевод, или их дистрофические изменения у лиц пожилого возраста, укорочение пищевода, падение тонуса мускулатуры, исчезновение жировой ткани под диафрагмой, кифоз грудного отдела позвоночника и др.

Различаются аксиальные (скользящие) грыжи, при которых в грудную полость выходят абдоминальный отрезок пищевода и кардия желудка, и параэзофагеальные (более редкие), когда абдоминальный отрезок пищевода и кардия остаются под диафрагмой, а в грудную клетку выходят часть желудка или другие органы брюшной полости.
Клиническая картина определяется симптомами недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита: беспокоят отрыжка, срыгивание желудочным содержимым, изжога (особенно при наклоне туловища или в положении лежа, ослабевающие в вертикальном положении); нередки дисфагия, аэрофагия, быстрая насыщаемость во время еды, упорная икота, рвота с примесью крови, железодефицитная анемия. Могут отмечаться одышка, сердцебиение, рефлекторная стенокардия. Параэзофагеальные грыжи чаще протекают бессимптомно или могут сопровождаться болью в подложечной области и ущемлением.
Осложнения: кровотечение различной интенсивности, вызывающее анемию; эрозии и язвы, рубцовые изменения пищевода, ущемление (особенно при параэзофагеальной грыже), аспирационные легочные осложнения, аритмия и др.
Диагноз. Грыжу в большинстве случаев позволяет выявить рентгенологическое исследование в горизонтальном положении больного, при натуживании. С помощью эзофагоскопии обнаруживаются аксиальная грыжа и сопутствующий эзофагит. Учитывается снижение давления в области нижнего пищеводного сфинктера, выявленное при эзофаготонокимографии.
Лечение в основном консервативное. Состоит в назначении щадящей диеты в пределах расширенного стола № 1, вяжущих средств (нитрат висмута по 0,25-0,5 г 2-3 раза в день; нитрат серебра (0,12 г - 200 мл) по 1 ст. ложке 3 раза в день за 15 мин до еды) и антацидов (алмагель по 1-2 ч. ложки 3-4 раза в день за 30 мин до еды; викалин по 1-2 табл. 3 раза в день через 1 ч после еды в размельченном виде в 1/2 стакана теплой воды; окись магния по 0,5-1 г 3-4 раза в день через 1 ч после еды и др.). При необходимости применяются спазмолитики (но-шпа по 1-2 табл. 2-3 раза в день, папаверин по 0,04 г 2-3 раза в день) и холинолитики (атропина сульфат по 1 табл. 2-3 раза в день перед едой,платифиллин по 1 табл. 2-3 раза в день перед едой, метацин по 0,002-0,005 г 2-3 раза в день). При присоединении серьезных осложнений производится хирургическое лечение, которое состоит в низведении грыжевого мешка в брюшную полость, фиксации кардии и фундопликации.

Не рекомендуется работа, связанная с наклоном туловища и напряжением брюшного пресса. Спать следует с приподнятым изголовьем (на 2-3 подушках), преимущественно на правом боку43. Консервативное и оперативное лечение облитерирующих заболеваний артерий.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Показания к выполнению реконструктивных операций при сегментарных поражениях артерий могут быть определены уже начиная со Пб стадии заболевания.

Противопоказаниями являются тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов:

1. сердца, легких, почек и др.,

2. тотальный кальциноз артерий,

3. отсутствие проходимости дистального русла.
Восстановление магистрального кровотока в артериях достигается с помощью эндартерэктомии, обходного шунтирования или протезирования. При облитерации артерий нижних конечностейв бедренно-подколенном сегменте выполняют бедренно-подколенное или бедренно-тибиальное шунтирование сегментом большой подкожной вены. Малый диаметр большой подкожной вены (менее 4 мм), раннее ветвление, варикозное расширение, флебосклероз ограничивают использование ее в пластических целях. В качестве пластического материала при лечении применяют вену пупочного канатика новорожденных, алловенозные трансплантаты, лиофилизированные ксенотрансплантаты из артерий крупного рогатого скота.
Синтетические протезы находят ограниченное применение лечении облитерирующих заболеваний артерий, так как часто тромбируются уже в ближайшие сроки после операции. В бедренно-подколенной позиции наилучшим образом зарекомендовали себя протезы из политетрафторэтилена. При атеросклеротических поражениях брюшной аорты и подвздошных артерий выполняют аортобедренное шунтирование или резекцию бифуркации аорты и протезирование с использованием бифуркационного синтетического протеза. В случае необходимости операция при лечении артерий может быть завершена иссечением некротизированных тканей. В последние годы в лечении широкое распространение получил метод рентгеноэндоваскулярной дилатации и удержания просвета дилатированного сосуда с помощью специального металлического стента. Метод достаточно эффективен в лечении сегментарных атеросклеротических окклюзии и стенозов бедренно-подколенного сегмента и подвздошных артерий. Его с успехом применяют и в качестве дополнения к реконструктивным операциям, при лечении "многоэтажных" поражений. При диабетических макроангиопатиях реконструктивные операции позволяют не только восстановить магистральный кровоток, но и улучшить кровообращение в микроциркуляторном русле. Ввиду поражения артерий малого диаметра, а также распространенности процесса реконструктивные операции при облитерирующем тромбангиите находят ограниченное применение.

44. Тромбофлебит поверхностных вен. Этиология. Клиника. Лечение.
Характеризуется таким состоянием вен, при котором происходит закупорка просвета вены тромбом с выраженными местными и общими явлениями.