1. Кишечные свищи. Классификация, клиника, диагностика, лечение
 Скачать 0.66 Mb.
|
2. Экспертиза временной нетрудоспособности больных хирургического профиля.Экспертиза временной нетрудоспособности до 2-х месяцев осуществляется лечащим врачом, после 2-х месяцев больной направляется на ВКК, а при временной нетрудоспособности продолжительностью более 4-х месяцев больной направляется на МРЭК. Для экспертизы стойкой нетрудоспособности больной направляется лечащим врачом (совместно с заведующим отделением) на МРЭК, после проведения всех необходимых обследований. Лечащий врач хирургического отделения * на основании данных всестороннего медицинского освидетельствования больного, * исходя из степени выраженности функциональных нарушений, характера и течения патологического процесса, профессии и условий труда больного, * руководствуясь инструкцией о порядке выдачи листков нетрудоспособности, - решает вопрос о временной нетрудоспособности в случае заболевания или травмы, - выдает листок нетрудоспособности в пределах 6 дней единовременно или по частям. Продление листка нетрудоспособности сверх этого срока проводится совместно с заведующим отделением, а при его отсутствии - с заместителем главного врача по медицинским вопросам, другими заместителями главного врача либо с главным врачом. Лечащий врач хирургического отделения совместно с заведующим отделением при необходимости направляет больных на МРЭК (после проведения комплекса диагностических, лечебных и медико-реабилитационных мероприятий и заключения ВКК). Экспертиза временной нетрудоспособности - вид медицинской экспертизы, основной задачей которой является оценка состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого обследования и лечения, возможности осуществлять профессиональную деятельность, а также определение степени и сроков временной утраты трудоспособности. Временная нетрудоспособность удостоверяется листком нетрудоспособности (больничным листом) и в отдельных случаях, предусмотренных действующим законодательством, справками установленной формы. В случае наступления временной утраты трудоспособности при заболевании или травме листок нетрудоспособности выдается лечащим врачом единолично и единовременно на срок до 10 календарных дней. При заболеваниях и травмах: 1.1. Листок нетрудоспособности (справка) выдается в день установления медицинским работником факта нетрудоспособности, включая праздничные и выходные дни. 1.2. Не допускается выдача листка нетрудоспособности (справки) за прошедшие дни без освидетельствования пациента врачом (средним медработником). 1.3. В исключительных случаях документы, удостоверяющие нетрудоспособность за прошедшие дни, могут быть выданы по решению клинико-экспертной комиссии. 1.4. Гражданам, обратившимся за медицинской помощью в конце рабочего дня, листок нетрудоспособности с их согласия выдается со следующего календарного дня. 1.5. Пациенту, направленному из здравпункта средним медицинским работником к врачам медсанчасти (поликлиники) и признанному нетрудоспособным, листок нетрудоспособности выдается с момента (дня) ее установления в здравпункте. 1.6. Нетрудоспособным гражданам, нуждающимся в специализированном лечении, которое отсутствует в обслуживающем его лечебно-профилактическом учреждении, лечащий врач выдает открытый листок нетрудоспособности, а при необходимости проезда с учетом необходимого числа дней для проезда и направление в учреждение соответствующего профиля. 1.7. В случаях, когда заболевание или травма, вызвавшие нетрудоспособность, стали прямым или косвенным следствием алкогольного или наркотического опьянения, листок нетрудоспособности выдается с соответствующей записью врача в листке и амбулаторной карте (истории болезни). 1.8. При амбулаторном лечении больных листок нетрудоспособности может выдаваться по решению клинико-экспертной комиссии прерывисто, на дни явки в лечебное учреждение для проведения инвазивных лечебно-диагностических процедур (эндоскопические исследования с биопсией, химиотерапия по интермиттирующему методу, гемодиализ и др.) с указанием дат их проведения. 1.9. При заболевании или травме учащихся средних и высших учебных заведений для освобождения их от учебы выдается справка установленной формы. 1.10. Гражданам, направленным по решению суда на судебно-медицинскую иди судебно-психиатрическую экспертизу и признанным нетрудоспособными, листок нетрудоспособности выдается со дня их поступления на экспертизу, а самостоятельно обратившимся за консультативной помощью и проходивших обследование в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях по направлению военных комиссариатов, следственных органов, прокуратуры и суда выдается справка произвольной формы. 3. Острый медиастинит. Этиология, клиника переднего и заднего медиастинита. Диагностика. Лечение. Переднее средостение содержит вилочковую железу, сердце, трахею, восходящую часть и дугу аорты, верхнюю полую вену, легочные артерии и нервы, диафрагмальные вены и нервы. Заднее - пищевод, грудной лимфатический проток, нижний отдел блуждающего нерва, непарная и полунепарная вены, нисходящая аорта. Для переднего медиастинита характерно появление загрудинной боли, которая уси ливается при поколачивании по грудине. Боль усиливается при запрокидывании головы (симптом Герке) или при смещении нервно-сосудистого пучка шеи кверху (симптом Иванова), Появляется пастозность в области грудины, припухлость и крепитация в яремной впадине. На блюдается втягивание области яремной впадины при вдохе (югулярный симптом Равич-Щербо). У больного отмечается постоянное покашливание, которое возникает в связи с оте ком глотки, гортани и мягких тканей дна полости рта (симптом описан Н.Г. Поповым в 1971 г.) Боль в области средостения усиливается при поколачивании по пяткам вытянутых ног в гори зонтальном положении больного (компрессионный симптом). Появляется симптом Рутенбурга-Ревуцкого - усиление загрудинной боли, одышки и дисфагии при пассивных смещениях трахеи. Положение больного при медиастините вынужденное. Он сидит с опущенной головой или лежит на боку с приведенными к животу ногами, подбородок прижат к груди. Может наблю даться головная боль, шум в ушах, цианоз лица и шеи, расширение вен шеи и верхней трети грудной клетки (симптом сдавления верхней полой вены). При заднем медиастините чаще появляется пульсирующая боль в области груди, которая иррадиирует в межлопаточную область и усиливается при надавливании на остистые отростки грудных позвонков. Боль также усиливается при попытке проглотить пищу или во вре мя глубокого вдоха (симптом Ридингера). Больной не может проглотить жидкость или глотает ее с большим трудом. Появляется ригидность длинных мышц спины, которая имеет рефлек торный характер (паравертебральный симптом Равич- Щербо-Штейнберга), пастозность кожи в области грудных позвонков. Наблюдается расширение межреберных вен, появление выпота в плевре и перикарде (симптом сдавления непарной и полунепарной вены) Физикальное обследование больного имеет малую информативность и является толь ко вспомогательным методом. У больного наблюдается одышка, число дыхательных движений может достигать 45-50 в 1 мин. Дыхание поверхностное, вдох значительно укорочен, а выдох в 2-3 раза удлинен. Перкуторно определяется расширение границ в области грудины или в обе стороны от нижних грудных позвонков. Важным диагностическим методом исследования медиастинита является рентгеногра фия, которая проводится в передне- задней, боковой и косой проекциях. Рентгенологическое исследование позволяет выявить изменения контуров средостения, а также наличие выпуклых теней округлой формы в верхних отделах, чаще с одной стороны. Отмечается расширение те ни средостения и появление горизонтального уровня жидкости с пузырьками воздуха или нали чие свободного газа в средостении (рис. 12.2.1). Для выявления динамики процесса рентгено логические исследования следует повторять через 2-3 суток. 4. Этиология и патогенез о панкреатита. 1. механические ф-ры – нарушение оттока панкриотического сока в следствие блокады ампулы, в кот открыв-ся холедох и проток поджел жел. ЖКБ (стойкий спазм сфинктера Одди в следствие рецидива желчной колики), о холецистит, дискинезия 12 пк (дуоденостаз), дуоденопанкреатический рефлюкс, отёк и воспаление Фатерова соска, травма поджел жел и 12 пк. 2. нейрогуморальные ф-ры – нарушение жир обмена и системные заболевания сосудов. СД, гиперлипидемия, вир гепатит, СПИД, васкулиты различной этиологии. 3. токсико-алл ф-ры – неумеренное употребление алкоголя. 4. лек и пищ аллергия. Патогенез: выд-ют ф-ры агрессии: -первичные ф-ры агрессии – активирование ферментов железы -вторичные – обр-е брадикинина, гистамина, серотонина – повышение экссудации в бр полость - третичные – с/з макрофагами, ПЯЛ разл медиаторов воспаления. В следствие о. развивающейся внутрипротоковой гипертензии поврежд-ся мелкие протоки, отводящие панкреатический сок из ацинусов – секрет попадает в интерстициальную ткань. Под влиянием липолитических ферментов (фосфолипазы А и липазы) может наступить некроз экзокринных панкреацитов и жировой клетчатки, окружающей дольки железы. Липаза способна повреждать только поврждённые кл. мембраны кл поврежд-ся только под д-ем фосфолипазы А при разрыве мелких протоков. В этих условиях липаза проникает внутрь клетки. Появл-ся очаги некробиоза и некроза – восп р-ция – медиаторы восп-я- наруш-е МЦ – отёк и имбибиция тк – всасывание прод-ов некроза – интоксикация. Клиника и диагностика острого панкреатита. Основные симптомы – триада Мондора – боль, рв, метеоризм. -боль – появл-ся внезапно, чаще в вечернее или ночное время вскоре после погрешностив диете. Носит интенсивный хар-ер, без светлых промежутков, лок-ся в эпигастрии. Эпицентр боли осущ-ся по средней линии, ирр вдоль рёберного края по направлению к спине, в поясницу, грудь, плечи. -рвота - многократная, упорная, не приносящая облегчения; -метеоризм – преимущественно верхних отделов. t тела субфебрильная, а при деструкции - гектическая. 2. Объективные данные: - см Гейнеке (вздутие и выраженный тимпанит в верхних отделах живота вследствие пареза желудка и поперечной ободочной кишки); - мягкий, болезненный живот при отсутствии симптомов раздражения брюшины; -c-м Воскресенского (отсутствие пульсации брюшной аорты); - с-м Мейо-Робсона (болезненность при поколачивании в левом ребернопозвоночном углу); - с-м Чухриенко (при сотрясении нижней части живота боль в области п желудочной железы); - с-м Кёрте (болезненность и напряжение передней брюшной стенки соответствующие проекции поджелудочной железы); - с-м Френкеля (боль и появление тошноты при постукивании по мечевидному отростку грудины); - с-м Лагерлефа (цианоз лица и конечностей); - с-м Мондора (фиолетовые пятна на лице и туловище); - с-м Куплена (желтушность вокруг пупка). Пульс при остром панкреатите является показателем тяжести процесса. В начальной стадии заболевания наблюдается брадикардия, переходящая в тахикардию. При прогрессировании заболевания пульс становится частым (до 120-140) и слабого наполнения. АД в начале заболевания повышается, при тяжелой форме - падение давления, вплоть до коллапса. 1. Лабораторные показатели: а) общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитопения, увеличение СОЭ, признаки сгущения крови); б) биохимические показатели (повышение ACT, АЛТ, билирубина; повышение уровня амилазы (N=3,8-9,0 мг), липазы крови, гипопротеинемия, понижение уровня К, Na, CI, Са, Mg.); в) общий анализ мочи (гипердиастазурия); г) амилазокреатининовый индекс (АКИ) по формуле: 2. УЗИ: Усиление эхотени, отёк, появление ободка жидкости, скопление жидкости в отлогих местах живота, увеличение дорсовентрального размеров, нарастающее в первую неделю заболевания, снижение в околопанкреатическом пр-ве. 3. Компьютерная томография. 4. Лапароскопия. Лабораторные и инструментальные методы исследования при о. панкреатите. 1. Лабораторные показатели: а) общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитопения, увеличение СОЭ, признаки сгущения крови); б) биохимические показатели (повышение ACT, АЛТ, билирубина; повышение уровня амилазы (N=3,8-9,0 мг), липазы крови, гипопротеинемия, понижение уровня К, Na, CI, Са, Mg.); в) общий анализ мочи (гипердиастазурия); г) амилазокреатининовый индекс (АКИ) по формуле: 2. УЗИ: Усиление эхотени, отёк, появление ободка жидкости, скопление жидкости в отлогих местах живота, увеличение дорсовентрального размеров, нарастающее в первую неделю заболевания, снижение в околопанкреатическом пр-ве. 3. Компьютерная томография. 4. Лапароскопия. К достоверным признакам панкреатита относят: - бляшки стеатонекроза на висцеральной и париетальной брюшине - при наличии перитонеального симптома или без него характерна инфильтрация («стеклянный отек») клетчаточных образований прилежащих к поджелудочной железе, большого и малого сальника круглой связки печени; - выбухание стенки желудка кпереди; - геморрагический выпот и имбибиция сальника (выпот забирается на ферментную активность). 5. Ангиография Принципы лечения о панкреатита. Консервативная терапия. Показания к хирургическому лечению, виды операций. Консервативное лечение 1. Покой железе: голод. 2. Противорвотные препараты (реглан, церукал, торекан). 3. Локальная гипотермия (холод на живот, промывание желудка ледяно водой). 7. Антигистаминная терапия. 8. Спазмолитическая терапия, 9. Коррекция водно-электролитных нарушений. 10. Купирование синтеза и активации панкреатических ферментов (5-фторурацил.пентоксил, диамокс, ветразин). 11. Противовоспалительная терапия. 12. Ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол). 13. Коррекция микроциркуляции (реополиглюкин, полиглюкин, вит. PP.,эуфиллин). 14. Н2 блокаторы парентерально. 15. Антацидные препараты per os. 16. Рентгенотерапия (в стадии инфильтрата). При недостаточной эффективности - методы активной детоксикации ( гемо-плазмосорбция; плазмаферез; экстракорпоральная перфузия ксеноселезенки.) Оперативное лечение: - нарастающая интоксикация и клиника перитонита является показани ем к операции (оментопанкреатопексия, секвестрэктомия при панкреонекрозе, дистальная резекция). По поводу гнойного процесса - дренирование сальниковой сумки, брюшной полости и забрюшинных клетчаточных пространств. Показания к хир лечению: о. интерстициальный панкреатит, стерильные формы панкреонекроза, осложнённые развитием ферментативного перитонита, сохраняющаяся или прогрессирующая полиорганная нед-ть. Классификация острого панкреатита. Морфологическая хар-ка его форм. Формы ОП: 1 – отёчный (интерстициальный), 2 – панкреатонекроз стерильный, 3 – панкреатонекроз инфицированный. По хар-ру поражения: жировой, геморрагический, смеш. По лок-ции: с пораж-ем головки, тела, хвоста, всех отделов. По распространенности поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый.
Распространённый панкреонекроз – зоны некроза лок-ся более чем в одном отделе поджел жел с обязательным вовлесчением в пат пр-сс клетчатки, окруж поджел жел, и клетчатки др обл обл забрюш пр-ва. Ограниченный панкреонекроз – мелкие или крупные очаги некроза расп в пределах к-л одного отдела поджел жел и её клетчатки. |