1. Кишечные свищи. Классификация, клиника, диагностика, лечение
 Скачать 0.66 Mb.
|
Осложнения антибиотикотерапии, их предупреждение.Как и всякие лекарственные средства, практически каждая группа антимикробных химиопрепаратов может оказывать побочное действие, причем и на макроорганизм, и на микробы, и на другие лекарственные средства. Осложнения со стороны макроорганизма Наиболее частыми осложнениями антимикробной химиотерапии являются: Токсическое действие препаратов. Как правило, развитие этого осложнения зависит от свойств самого препарата, его дозы, способа введения, состояния больного и проявляется только при длительном и систематическом применении антимикробных химиотерапевтических препаратов, когда создаются условия для их накопления в организме. Особенно часто такие осложнения бывают, когда мишенью действия препарата являются процессы или структуры, близкие по составу или строению к аналогичным структурам клеток макроорганизма. Токсическому действию антимикробных препаратов особенно подвержены дети, беременные, а также пациенты с нарушением функций печени, почек. Побочное токсическое влияние может проявляться как нейротоксическое (например, гликопептиды и аминогликозиды оказывают ототоксическое действие, вплоть до полной потери слуха за счет воздействия на слуховой нерв); нефротоксическое (полиены, полипептиды, аминогликозиды, макролиды, гликопептиды, сульфаниламиды); общетоксическое (противо грибковые препараты — полиены, имидазолы); угнетение кроветворения (тетрациклины, сульфаниламиды, левомицетин/хлорамфеникол, который содержит нитробензен — супрессор функции костного мозга); тератогенное [аминогликозиды, тетрациклины нарушают развитие костей, хрящей у плода и детей, формирование зубной эмали (коричневая окраска зубов), левомицетин/хлорамфеникол токсичен для новорожденных, у которых ферменты печени не полностью сформированы («синдром серого ребенка»), хинолоны — действуют на развивающуюся хрящевую и соединительную ткани]. Предупреждениеосложнений состоит в отказе от противопоказанных данному пациенту препаратов, контроле над состоянием функций печени, почек и т. п. Дисбиоз (дисбактериоз). Антимикробные химиопрепараты, особенно широкого спектра, могут воздействовать не только на возбудителей инфекций, но и на чувствительные микроорганизмы нормальной микрофлоры. В результате формируется дисбиоз, поэтому нарушаются функции ЖКТ, возникает авитаминоз и может развиться вторичная инфекция (в том числе эндогенная, например кандидоз, псевдомембранозный колит).Предупреждениепоследствий такого рода осложнений состоит в назначении, по возможности, препаратов узкого спектра действия, сочетании лечения основного заболевания с противогрибковой терапией (например, назначением нистатина), витаминотерапией, применением эубиотиков и т. п. Отрицательное воздействие на иммунную систему. К этой группе осложнений относят, прежде всего, аллергические реакции. Причинами развития гиперчувствительности может быть сам препарат, продукты его распада, а также комплекс препарата с сывороточными белками. Возникновение такого рода осложнений зависит от свойств самого препарата, от способа и кратности его введения, индивидуальной чувствительности пациента к препарату. Аллергические реакции развиваются примерно в 10 % случаев и проявляются в виде сыпи, зуда, крапивницы, отека Квинке. Относительно редко встречается такая тяжелая форма проявления аллергии, как анафилактический шок. Такое осложнение чаще дают бета-лактамы (пенициллины), рифампицины. Сульфаниламиды могут вызвать гиперчувствительность замедленного типа.Предупреждениеосложнений состоит в тщательном сборе аллергоанамнеза и назначении препаратов в соответствии с индивидуальной чувствительностью пациента. Кроме того, антибиотики обладают некоторым иммунодепрессивным действием и могут способствовать развитию вторичного иммунодефицита и ослаблению напряженности иммунитета. Эндотоксический шок (терапевтический). Это явление, которое возникает при лечении инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями. Введение антибиотиков вызывает гибель и разрушение клеток, и высвобождение больших количеств эндотоксина. Это закономерное явление, которое сопровождается временным ухудшением клинического состояния больного. Взаимодействие с другими препаратами. Антибиотики могут способствовать потенцированию действия или инактивации других препаратов (например, эритромицин стимулирует выработку ферментов печени, которые начинают ускоренно метаболизировать лекарственные средства разного назначения). Побочное воздействие на микроорганизмы. Применение антимикробных химиопрепаратов оказывает на микробы не только прямое угнетающее или губительное воздействие, но также может привести к формированию ати пичных форм микробов (например, к образованию L-форм бактерий или изменению других свойств микробов, что значительно затрудняет диагностику инфекционных заболеваний) и персистирующих форм микробов. Широкое использование антимикробных лекарственных средств ведет также к формированию антибиотикозависимости (редко) и лекарственной устойчивости — антибиотикорезистентности (достаточно часто). Принципы рациональной антибиотикотерапии. Профилактика развития осложнений состоит, прежде всего, в соблюдении принципов рациональной антибиотикотерапии(антимикробной химиотерапии):
10. Хронический панкреатит. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Показания к хирургическому лечению. Хронический панкреатит (ХП) – хроническое полиэтиологическое воспаление поджелудочной железы, продолжающееся более 6 месяцев, характеризующееся постепенным замещением паренхиматозной ткани соединительной и нарушением экзо- и эндокринной функции органа. Эпидемиология: чаще страдают мужчины среднего и пожилого возраста; частота у взрослых 0,2-0,6% Основные этиологические факторы: 1) алкоголь – основной этиологический фактор (особенно при сочетании с курением) 2) заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей (хронический калькулезный и бескаменный холецистит, дискинезии желчевыводящих путей) 3) злоупотребление жирной, острой, соленой, перченой, копченой пищей 4) лекарственная интоксикация (в первую очередь эстрогены и ГКС) 5) вирусы и бактерии, попадающие в проток поджелудочной железы из ДПК через фатеров сосочек 6) травмы поджелудочной железы (при этом возможно склерозирование протоков с повышением внутрипротокового давления) 7) генетическая предрасположенность (часто сочетание ХП с группой крови О(I) 8) беременность на поздних сроках (приводит к сдавления поджелудочной железы и повышению внутрипротокового давления) Патогенез хронического панкреатита: В развитии хронического панкреатита основную роль играют 2 механизма: 1) чрезмерная активация собственных ферментов поджелудочной железы (трипсиногена, химотрипсиногена, проэластазы, липазы) 2) повышение внутрипротокового давления и затруднение оттока поджелудочного сока с ферментами из железы В результате наступает аутолиз (самопереваривание) ткани поджелудочной железы; участки некроза постепенно замещается фиброзной тканью. Алкоголь является как хорошим стимулятором секреции соляной кислоты (а она уже активируют панкреатические ферменты), так и приводит к дуоденостазу, повышая внутрипротоковое давление. Классификация хронического панкреатита: I. По морфологическим признакам: интерстициально-отечный, паренхиматозный, фиброзно-склеротический (индуративный), гиперпластический (псевдотуморозный), кистозный II. По клиническим проявлениям: болевой вариант, гипосекреторный, астеноневротический (ипохондрический), латентный, сочетанный, псевдотуморозный III. По характеру клинического течения: редко рецидивирующий (одно обострение в 1-2 года), часто рецидивирующий (2-3 и более обострений в год), персистирующий IV. По этиологии: билиарнозависимый, алкогольный, дисметаболический, инфекционный, лекарственный Клиника хронического панкреатита: 1) боль – может быть внезапной, острой или постоянной, тупой, давящей, возникает через 40-60 мин после еды (особенно обильной, острой, жареной, жирной), усиливается в положении лежа на спине и ослабевает в положении сидя при небольшом наклоне вперед, локализована при поражении головки - справа от срединной линии, ближе к правому подреберью, при поражении тела - по срединной линии на 6-7 см выше пупка, при поражении хвоста - в левом подреберье, ближе к срединной линии; в 30% случаев боль носит опоясывающий характер, еще в 30% - не имеет определенной локализации; половина больных ограничивают себя в приеме пищи из-за боязни болей 2) диспепсический синдром (отрыжка, изжога, тошнота, рвота); рвота у части больных сопровождают болевой синдром, многократная, не приносит никакого облегчения 3) синдром экзокринной недостаточности поджелудочной железы: «панкреатогенная диарея» (связана с недостаточным содержанием в выделенном панкреатическом соке ферментов, при этом характерно большое количество каловых масс, содержащих много нейтрального жира, непереваренных мышечных волокон), синдром мальабсорбции, проявляющийся рядом трофических нарушений (снижение массы тела, анемия, гиповитаминоз: сухость кожи, ломкость ногтей и выпадение волос, разрушение эпидермиса кожи) 4) синдром эндокринной недостаточности (вторичный сахарный диабет). Диагностика хронического панкреатита: 1. Сонография поджелудочной железы: определение ее размеров, эхогенности структуры 2. ФГДС (в норме ДПК, как «корона», огибает поджелудочную железу; при воспалении эта «корона» начинает расправляться – косвенный признак хронического панкреатита) 3. Рентгенография ЖКТ с пассажем бария: контуры ДПК изменены, симптом «кулис» (ДПК выпрямляется и раздвигается, как кулисы на сцене, при значительном увеличении pancreas) 4. КТ – в основном используется для дифференциальной диагностики ХП и рака поджелудочной железы, т.к. их симптомы схожи 5. Ретроградная эндоскопическая холангиодуоденопанкреатография - через эндоскоп специальной канюлей входят в фатеров сосочек и вводят контраст, а затем делают серию рентгенограмм (позволяет диагностировать причины внутрипротоковой гипертензии) 6. Лабораторные исследования: а) ОАК: при обострении - лейкоцитоз, ускорение СОЭ б) ОАМ: при обострении - увеличение диастазы в) БАК: при обострении - повышение уровня амилазы, липазы, трипсина в) копрограмма: нейтральный жир, жирные кислоты, непереваренные мышечные и коллагеновые волокна Лечение хронического панкреатита. 1. При обострении - стол № 0 в течение 1-3 дней, затем стол № 5п (панкреатический: ограничение жирной, острой, жареной, пряной, перченой, соленой, копченой пищи); вся пища вареная; питание 4-5 раз/сутки малыми порциями; отказ от употребления алкоголя 2. Купирование боли: спазмолитики (миолитики: папаверин 2% – 2 мл 3 раза/сут в/м или 2% – 4 мл на физрастворе в/в, дротаверин / но-шпа 40 мг 3 раза/сут, М-холиноблокаторы: платифиллин, атропин), анальгетики (ненаркотические: анальгин 50% – 2 мл в/м, в тяжелых случаях – наркотические: трамадол внутрь 800 мг/сут). 3. Антисекреторные препараты: антациды, блокаторы протонной помпы (омепразол по 20 мг утром и вечером), блокаторы Н2-рецепторов (фамотидин по 20 мг 2 раза/сут, ранитидин) – снижают секрецию желудочного сока, который является естественным стимулятором секреции поджелудочной железы 4. Ингибиторы протеаз (особенно при интенсивном болевом синдроме): гордокс, контрикал, трасилол, аминокапроновая кислота в/в капельно, медленно, на физрастворе или 5% растворе глюкозы, октреотид / сандостатин 100 мкг 3 раза/сут п/к 5. Заместительная терапия (при недостаточности экзокринной функции): панкреатин 0,5 г 3 раза/сут во время или после еды, креон, панцитрат, мезим, мезим-форте. 6. Витаминотерапия – для предупреждения трофических нарушений как результата синдрома мальабсорбции 7. Физиотерапия: ультразвук, синусомоделированные токи различной частоты, лазер, магнитотерапия (при обострении), тепловые процедуры: озокерит, парафин, грязевые аппликации (в фазе ремиссии) Диспансерное наблюдение: 2 раза/год на уровне поликлиники (осмотр, основные лабораторные тесты, УЗИ).11. Кисты и свищи поджелудочной железы. Причины возникновения. Клиника. Диагностика. Хирургическое лечение. Псевдокисты и практически все свищи поджелудочной железы явля ются проявлениями панкреатита и представляют собой результат вначале осумкования, а затем вялотекущего гнойного расплавления крупных очагов панкреонекроза и нарушений естествен ного оттока секрета железы в двенадцатиперстную кишку из-за Рубцовых и инфильтративных изменений в зоне протоковой си стемы. Поскольку многие ложные и истинные кисты могут достигать значительного объема, больные иногда жалуются на выбухание в верхнем отделе живота, часто асимметричное, и даже сами паль-1 пируют у себя патологическое образование. Отмечается тяжесть в животе, боли различной интенсивности (при истинных кистах, боли наблюдаются редко), а также симптомы, связанные со сдавлением и смещением соседних органов, в первую очередь, желудка (ощущение быстрого насыщения и тяжести при приеме пищи, отрыжка, изжога). При пальпации живота в верхнем его отделе может опреде ляться плотноэластическое, гладкое, безболезненное или малобо лезненное образование, располагающееся в зависимости от лока лизации кисты в эпигастрии или же в одном из подреберий. При контрастном рентгенологическом исследовании желудоч но-кишечного тракта иногда выявляется смещение соседних по лых органов: желудка, двенадцатиперстной кишки с расширени ем ее «подковы» (при локализации кисты в головке), поперечноободочной кишки. Высокой информативностью отличается ультразвуковое ис следование, при котором обнаруживается округлое эхонегатив-ное образование, ограниченное капсулой. Мелкие и средних раз меров полостные образования, протекающие бессимптомно, иногда случайно выявляются при УЗИ органов брюшной полос ти, производимом по другому поводу. Ценным, хотя и более дорогим методом диагностики панкреа тических кист является компьютерная томография, дополняю щая УЗИ. Оба этих метода помогают дифференцировать кистоподобные образования поджелудочной железы от кистозного или опухолевого поражения других рядом расположенных органов, прежде всего, почек и надпочечников. Под контролем УЗИ или КТ осуществляется и диагностическая пункция кист через пере днюю брюшную стенку для исследования их содержимого (био химический анализ, в том числе на ферменты поджелудочной железы, цитологическое исследование осадка, микробиологичес кое исследование). Клинические проявления кист и кистоподобных образований поджелудочной железы различного происхождения имеют свои особенности. Так, для наиболее часто встречающихся ложных кист характерен острый панкреатит, перенесенный в прошлом, или анамнез ХП, текущего с периодическими обострениями. Большинство этих больных злоупотребляет алкогольными на питками или же страдает холелитиазом (нередко — так назы ваемый постхолецистэктомический синдром). Небольших разме ров псевдокисты обычно не рассматриваются как самостоятель ное патологическое состояние, а считаются компонентом поло стной формы ХП. Крупные и гигантские кисты в большинстве случаев определяются пальпаторно и, как правило, болезнен ны, особенно в периоды обострений, когда патологическое образование может увеличиться в размерах. При этом появляют ся признаки общей воспалительной реакции (температура, иног да ознобы, недомогание, слабость, острофазовые изменения белой крови, увеличение СОЭ). Истинные кисты, представляющие собой врожденную анома лию поджелудочной железы, как правило, бессимптомны до дос тижения ими значительных размеров, нередко бывают множе ственными и могут сочетаться с кистозным поражением почек или печени. Ретенционные кисты при кистозном фиброзе поджелудоч ной железы (муковисцидозе) обычно мелкие, множественные и сами по себе мало беспокоят больного. Главным симптомом по ражения поджелудочной железы в данном случае является пре кращение ее внешней секреции и соответствующие нарушения пищеварения, которые начинаются с раннего детского возраста и обычно сочетаются с тяжелой упорно рецидивирующей инфек цией в бронхиальном дереве. Диагностическим лабораторным тестом является так называемая потовая проба, выявляющая по вышенное содержание хлоридов в поте ребенка. Эхинококковые кисты поджелудочной железы встречаются почти исключительно у жителей южных регионов и, как уже упо миналось, обычно сочетаются с соответствующим поражением других органов (печени, легких). При УЗИ или КТ содержимое паразитарной кисты может выглядеть неоднородным из-за нали чия в ней дочерних эхинококковых пузырей. Лечение кист поджелудочной железы Подавляющее большинство кист и кистоподобных образований поджелудочной железы подлежит оперативному лечению. Наибо лее сложной задачей является лечение ложных кист, являющих ся проявлением ХП, поскольку в данном случае меры, направлен ные только на устранение полостного образования, чаще всего не приводят к цели, а хирургическое лечение основного заболевания связано с трудностями, которые рассматривались выше. Первой задачей при оперативном лечении ложных кист, в ко торых за редким исключением течет инфекционно-воспалительный процесс, является их вскрытие через переднюю брюшную стенку, эвакуация остатков панкреонекроза и дренирование тем или иным способом. В опорожненную полость вводится один или несколько дренажей (часто и тампонов), причем могут ис пользоваться системы для постоянного или периодического про мывания псевдокисты антисептическими растворами. В прошлом рекомендовалось также рыхлое заполнение поло сти тампонами с мазью Вишневского. После вскрытия гигантс ких ложных кист рекомендовалось также подшивать края их фиброзной капсулы к ране передней брюшной стенки для отгра ничения дренируемой полости кисты от свободной брюшной по лости. Этот прием называется цистостомией или марсупиализацией кисты (от лат. marsupium — сумка кенгуру). В дальнейшем у части больных, у которых полость не имеет стойкого сообще ния с панкреатическим протоком, она может постепенно облитерироваться. В части же случаев, как уже упоминалось в разделе о лечении ХП, полость сохраняется и формируется панкреати ческий свищ, для устранения которого необходимо обеспечение беспрепятственного оттока панкреатического секрета в желудоч но-кишечный тракт (см. ниже). С целью ликвидации кист, полость которых поддерживалась благодаря сообщению ее с протоковой системой поджелудочной железы, на протяжении длительного времени применялось так называемое внутреннее дренирование кист путем анастомозирования их с просветом желудка, двенадцатиперстной или тощей кишки (цистогастростомия, цистодуоденостомия, цистоеюностомня с выключением по Ру участка тощей кишки). Однако в последнее время эти вмешательства осуществляют ся все реже, поскольку патологическое сообщение между прото ком поджелудочной железы и псевдокистой бывает узким, может периодически закрываться и не обеспечивать ликвидации прото ковой гипертензии, характерной для ХП. Кроме того, при цистогастро- и цистодуоденостомии возможен заброс в кисту желу дочного содержимого, что поддерживает инфицированность полости и препятствует ее облитерации. Поэтому основным современным методом лечения псевдокист является их наружное дренирование с наложением широкого нанкреатикоеюноанастомоза с выключенной по Ру петлей (опе рация Пуэстоу-I) при наличии протоковой панкреатической ги пертензии. При редко встречающихся истинных кистах поджелудочной железы рекомендуется их оперативное удаление, часто требую щее резекции части железы, в которой располагается киста (ки сты). В последнее время появились сообщения о пункционном ле чении кист под контролем УЗИ или КТ с повторным их опорож нением и введением склерозирующих растворов. Впрочем, в дан ном случае всегда трудно исключить наличие пролиферирующих (опухолевых) кист, безусловно, требующих оперативного удале ния вместе с частью железы в пределах здоровых тканей, а лече ние ложных кист при ХП таким образом часто неэффективно, так как: 1) неустраненная протоковая гипертензия, являющаяся причиной образования хронических кист, приводит к их быстро му рецидиву; 2) нередко кисты содержат секвестры, которые можно удалить только оперативным путем. Кисты паразитарного (эхинококкового) происхождения опе рируют по обычным для этого заболевания правилам (вскрытие фиброзной капсулы, опорожнение и последующее удаление хи тиновой оболочки). В принципе возможна и «идеальная» эхинококкэктомия, в том числе с резекцией части железы. Однако сколь ко-нибудь значительный опыт в лечении паразитарных панкреа тических кист отсутствует ввиду крайней редкости соответству ющих поражений. Для заполнения полостей, остающихся после удаления боль ших по размеру кист различного происхождения, некоторые ав торы используют пластику лоскутом большого сальника на питающей ножке. Клинические проявления наружных панкреатических сви щей — несложны. Их устья обычно формируются в лапаротомной ране, заживающей после операций на поджелудочной железе, или же в небольших дополнительных ранах брюшной стенки, через которые выводились дренажи. При истечении панкреати ческого сока развивается ферментативный дерматит. Для уточнения диагноза, а также для определения калибра и направления свищевого хода обычно применяется фистулография. Количество жидкости, вытекающей через свищ, должно учитывать ся и отражаться в истории болезни. Бывает целесообразным также лабораторный анализ отделяемого (определение ферментов под желудочной железы, цитологическое исследование осадка и т. д.). Лечение свищей поджелудочной железы Оперативное лечение показано при наличии стойких или ре цидивирующих наружных панкреатических свищей. Оно долж но быть направлено, в первую очередь, на устранение причин, спо собствовавших возникновению свища и поддерживающих его персистенцию. Главными из этих причин являются затруднения оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку и незавершенность отторжения инфицированного панкреонекроза, причем у многих, если не у большинства, больных эти причины действуют совместно. Отсюда следует, что лечение панкреатичес ких свищей, так же как и лечение ложных панкреатических кист, неотделимо от лечения ХП. Операция по поводу свища должна состоять отнюдь не только в иссечении свищевого хода, но и в со здании хорошего доступа к поджелудочной железе через желудочно-ободочную связку, ревизии железы, вскрытии и опорожнении полостей (ложных кист), содержащих гной и остатки неотторгшегося панкреонекроза, с последующим дренированием. Если при ревизии устанавливается, что свищ исходит из главного панкреа тического протока или сообщается с ним, проток широко вскры вается и формируется ланкреатикоеюноанастомоз. При наличии гнойных кист проток дренируется наружу, а свищ после этого или закрывается самостоятельно, или выполняется второй этап опера ции. Чаще всего формируется продольный ланкреатикоеюноана стомоз с выключенной по Ру петлей (операция Пуэстоу-1). Эта операция фактически превращает наружный свищ в надежно функционирующий внутренний. В случаях, когда источником свища является дистальная часть панкреатического протока или дистально расположенная ложная киста поджелудочной железы, иногда приходится прибегать к ампутации хвоста железы с нало жением дистального панкреатикоеюноанастомоза по Пуэстоу-II. Внутренние панкреатические свищи при сообщении с серозны ми полостями (грудной, брюшной) являются объектом диагности ки или хирургического лечения. В клинике с ними приходится сталкиваться, главным образом, при возникновении связанных с ними осложнений (например, кровотечения из сосудов поджелу дочной железы в просвет желудочно-кишечного тракта). Иногда не диагностированный ранее внутренний свищ выявляется и уст раняется во время оперативного вмешательства по поводу хрони ческого панкреатита или сопутствующих ему патологических со стояний (панкреатическая или парапанкреатическая псевдокиста, панкреатический свищ). При этом элементом вмешательства, как правило, должно быть обеспечение внутреннего или (временно) наружного оттока из зоны патологических изменений в железе, поддерживавших внутренний свищ, или радикальное удаление этой зоны (например, дистальная резекция железы). 12. Неспецифический язвенный колит. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Методы лечения. Этиология и патогенез неизвестны. Предполагают роль инфекции, аллергии, иммунологических нарушений, генетических, психогенных факторов. Развитию воспаления способствует повышенная чувствительность эпителия слизистой оболочки к нарушениям кровообращения. В последующем происходит присоединение вторичной инфекции, исходящей из фекалий, с развитием изъязвлений. По клиническому течению: Молниеносная форма Острая форма Хроническая форма:
По локализации: Дистальный колит (проктит, проктосигмоидит) Левосторонний колит Тотальный колит По тяжести клинических проявлений: Легкое течение Течение средней тяжести Тяжелое течение По степени поражения слизистой оболочки кишки: I – степень: минимальная II – степень: умеренная III – степень: резко выраженная |