1. Кишечные свищи. Классификация, клиника, диагностика, лечение
 Скачать 0.66 Mb.
|
Оперативное лечение тиреотоксикозаПоказания к оперативному лечению: - отказ больных от консервативной терапии или непереносимость медикаментозной терапии; - тяжелые формы диффузного тиреотоксического зоба; - диффузный тиреотоксический зоб средней тяжести, плохо поддающийся консервативному лечению в течение 1 года; - узловой токсический зоб (тиреотоксическая аденома); - смешанный зоб независимо от тяжести тиреотоксикоза; - подозрение на малигнизацию. После струмэктомии при тиреотоксическом зобе может развиваться тиреотоксический криз, заканчивающийся нередко смертельным исходом. Поэтому всем больным тиреотоксикозом проводят специальную предоперационную подготовку. Особенности предоперационной подготовки при тиреотоксикозе. Больные тиреотоксикозом проходят полный курс консервативной терапии или лечения радиоактивным йодом. Операция выполняется в условиях эутиреоидного состояния ЩЖ. Виды операций, применяемых при тиреотоксикозах. При диффузном, многоузловом, смешанном зобе производится субфасциальная субтотальная струмэктомия по О.В. Николаеву. При тиреотоксической аденоме выполняется резекция соответствующей доли (гемиструмэктомия). Возможные осложнения после струмэктомии.
16. Грыжи диафрагмы. Этиология. Классификация. Диагностика. Осложнения. Принципы лечения. Диафрагмальная грыжа — перемещение брюшных органов в грудную полость через врожденные или приобретенные дефекты. Классификация: I) Врожденные, приобретенные и травматические грыжи. II) – Истинная диафрагмальная грыжа – имеют грыжевой мешок, покрывающий выпавшие органы, возникают при повышении внутрибрюшного давления и выхождении брюшных органов через существующие отверстия: через грудинореберное пространство (парастернальные грыжи — Ларрея, Морганьи) или непосредственно в области грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа), диафрагмальная грыжа Бохдалека — через пояснично-реберное пространство. Содержимым грыжевого мешка могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка. – Ложные диафрагмальные грыжи – сквозной дефект диафрагмы и пристеночной брюшины, грыжевой мешок отсутствует. Врожденные грыжи образуются из-за незаращения в диафрагме существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью. Травматические приобретенные ложные грыжи возникают при ранениях диафрагмы и внутренних органов, при изолированных разрывах диафрагмы размером 2-3 см и более в сухожильной или в мышечной ее частях. III) Нетравматические грыжи можно подразделить на: • Грыжи врожденных дефектов диафрагмы. • Грыжи слабых зон диафрагмы: ❖ реберно-позвоночного отдела диафрагмы — ложные, истинные (грыжа Богдалека); ❖ грудино-реберного отдела диафрагмы — ложные, истинные (грыжа Ларрея-Морганьи). • Грыжи атипичной локализации — возникающие при общем пищеводно-аортальном отверстии, грыжи в щели симпатического нерва, по ходу чревного нерва, в отверстиях для аорты и нижней полой вены • Грыжи естественных отверстий диафрагмы. Клиника Зависит от нарушения кровообращения, иннервации органов, смещающихся через дефект диафрагмы в грудную полость и подвергающихся сдавлению и деформации; сдавления легкого и смещения средостения;нарушения функций диафрагмы. Некоторые ложные грыжи могут протекать бессимптомно. В других случаях симптомы можно условно разделить на желудочно-кишечные, легочно-сердечные и общие. Больные жалуются на тяжесть и боли в подложечной области, грудной клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема пищи; часто отмечают бульканье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи, усиление одышки в горизонтальном положении. После еды бывает рвота принятой пищей. При завороте желудка, сопровождающемся перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит лучше жидкой). При ущемлении диафрагмальной грыжи возникают резкие приступообразные боли в соответствующей половине грудной клетки или в эпигастральной области и симптомы острой кишечной непроходимости. Ущемление полого органа может привести к некрозу и перфорации его стенки с развитием пиопневмоторакса. Характерно уменьшение подвижности грудной клетки и сглаживание межреберных промежутков на стороне поражения, западение живота при больших длительно существующих грыжах, притупление или тимпанит над соответствующей половиной грудной клетки, меняющие интенсивность в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника. При аускультации выслушиваются перистальтические шумы кишечника или шум плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствии дыхательных шумов. Отмечается смещение тупости средостения в непораженную сторону. Диагностика: · Рентгенологическое исследование. При выпадении желудка в плевральную полость – большой горизонтальный уровень жидкости в левой половине грудной клетки. При выпадении петель тонкой кишки на фоне легочного поля определяют отдельные участки просветления и затемнения. Перемещение селезенки или печени дает затемнение в соответствующем отделе легочного поля. У некоторых больных хорошо видны купол диафрагмы и брюшные органы, расположенные выше него. Контрастное исследование пищеварительного тракта – определение характера выпавших органов (полый или паренхиматозный), уточнение локализации и размеров грыжевых ворот. · Некоторым больным для уточнения диагноза целесообразно произвести торакоскопию или наложить пневмоперитонеум. При ложной грыже воздух может пройти в плевральную полость (на рентгене будет пневмоторакс) · Компьютерная томография Лечениеоперативное (возможность ущемления) При правосторонней локализации грыжи – трансторакальный доступ в IV межреберье; при парастернальных грыжах – верхняя срединная лапаротомия; при левосторонних грыжах – трансторакальный доступ в VII-VIII межреберьях. После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме перемещенные органы низводят в брюшную полость и ушивают грыжевые ворота (дефект в диафрагме) отдельными узловыми швами с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта диафрагмы его закрывают синтетической сеткой (лавсан, тефлон…) При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа) органы низводят из грудной полости, выворачивают грыжевой мешок и отсекают его у шейки. Накладывают и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер. При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диафрагмы ушивают отдельными швами с образованием дубликатуры. При ущемленных диафрагмальных грыжах выполняют трансторакальный доступ. После рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка. При сохранении жизнеспособности выпавшего органа его вправляют в брюшную полость, при необратимых изменениях — резецируют. Дефект в диафрагме ушивают. 17. Эндоскопия в хирургии. Эндоскопические методы применяются для осмотра внутренних поверхностей полых органов, а так же наружной поверхности органов и тканей, расположенных в полостях и клеточный пространствах. (С.В. Петров) Существует два типа эндоскопов: - жесткие (с металлическими оптическими трубками) - гибкие (фиброскопы). С помощью жестких эндоскопов рекомендуется проводить лапараскопию, медиастиноскопию, торакоскопию, цистоскопию, ректороманоскопию. С помощью фиброскопов – бронхоскопию, гастроскопию, дуоденоскопию, колоноскопию. Эндоскопические приборы оснащены осветительной системой, системой для взятия биопсии, а так же позволяют проводить некоторые лечебные мероприятия (например, электрокоагуляция кровоточащего сосуда, удаление инородного тела). Лапароскопия показана во всех экстренных ситуациях, когда невозможно точно поставить диагноз неинвазивными методами. Наиболее часто применяется для диф.диагностики острых ситуаций, требующих неотложного оперативного вмешательства, и воспалительных процессов, подлежащих консервативному лечению. (А.И. Ковалев) Торакоскопия используется при закрытой травме груди и живота для исключения повреждения внутренних органов. (А.И. Ковалев) Использование лапаро- и торакоскопии показана так же с целью проведения лечебных мероприятий, таких как дренирование, клипирование сосудов и тканей, наложение компрессионных стом. (А.И. Ковалев) 18. Травматические диафрагмальные грыжи. Механизм повреждения диафрагмы. Клиника. Диагностика. Лечение. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ Источником развития травматических диафрагмальных грыж может быть любое как открытое, так и закрытое повреждение грудобрюшной преграды. Эвентрация органов брюшной полости через рану на диафрагме происходит либо в момент травмы, либо через тот или иной промежуток времени после нее, иногда даже через многие месяцы и годы. Повреждения диафрагмы при закрытой травме грудной клетки составляет 0,8-2,2% (Петровский Б.В. и соавт., 1965). По мнению И.Д. Корабельникова (1951), травматические грыжи диафрагмы чаще развиваются вследствие открытых ранений – огнестрельные, колото-резаные, реже – при закрытой травме – сдавлении, падении с высоты и другие. В литературе описываются истинные травматические диафрагмальные грыжи, которые развиваются после тангенциальных ранений купола грудобрюшной преграды с повреждением только плевры и мышечного слоя. Оставшаяся неповрежденной диафрагмальная брюшина брюшина, постепенно растягиваясь, образует грыжевой мешок. Особенностью таких грыж является отсутствие значительных сращений грыжевого содержимого с мешком. При наиболее часто встречающихся ложных травматических диафрагмальных грыжах ворота, как правило, локализуются на левом куполе диафрагмы. Значительная редкость правосторонних травматических грыж грудобрюшной преграды обусловлена защитным действием печени. При левосторонних грыжах дефекты могут иметь весьма разнообразную локализацию. Размеры дефекта при травматической диафрагмальной грыжемогут быть различными: от небольшого отверстия, пропускающего один палец, до полной плевро-перитониальной коммуникации. Особенно широкими грыжевые ворота бывают при отрывах диафрагмы разрывах ее купола. Форма грыжевых ворот при травматической грыже бывает округлой или щелевидной, со сглаженными углами. Это является результатом рубцового изменения краев дефекта, а также их длительного растяжения эвентрированными органами. Очень часто края отверстия срастаются с подлежащими к дефекту органами. Если этого не происходит, то возникает слияние верхнего и нижнего серозных листков диафрагмы. В этих случаях грыжевые ворота приобретают тот же вид, что и при врожденном дефекте, но при гистологическом исследовании в них удается обнаружить следы гемосидерина. Рубцевание краев дефекта нередко придает грыжевым воротам вид фиброзного кольца, переходящего по периферии без резкой границы в неизмененные ткани диафрагмы. При повреждениях диафрагмы, сопровождающихся разрывом проходящих в ней ствола и крупных ветвей диафрагмального нерва, кнаружи от дефекта могут возникать выраженные атрофические изменения. Это истончение мышцы диафрагмы затрудняет надежное закрытие грыжевых ворот во время операции. Смещенной в плевральную полость чаще всего оказывается поперечная ободочная кишка, нередко в сочетании с желудком, иногда селезенкой и другими органами. Помимо возникновения спаек с диафрагмой в области грыжевых ворот, павшие в дефект органы, часто образуют прочное сращение грыжевого содержимого с легким и реберной или медиастинальной плеврой. Наиболее выраженными эти сращения оказываются при грыжах, развившихся в результате огнестрельных ранений. Чаще всего припаянным оказывается большой сальник, что бъясняется, конечно, общеизвестным свойством этого органа легко образовывать сращения при любом воспалительном процессе. При длительном существовании грыжи выпавшие органы могут претерпевать значительные изменения. В стенке кишки в области ее сдавления узкими грыжевыми воротами может развиться странгуляционное рубцовое кольцо, которое способно поддерживать явления частичной кишечной непроходимости, даже и после устранения грыжи. В желудке, соответственно странгуляционной борозде, иногда возникают язвы, о прободении которых нередко сообщается в печати. В выпавшей части желудка иногда возникает венозный застой, приводящий к внутреннему кровотечению. При закрытых разрывах правого купола диафрагмы в плевральную полость может смещаться печень. В ряде случаев даже и при небольшом дефекте участок печени, деформируясь, способен «засасываться» в плевральную полость, образуя выпячивание, приобретающее иногда грибовидную форму. При вправлении печени эта деформация чаще всего сглаживается, но иногда она становится необратимой. При больших грыжах патологические изменения развиваются также и в органах грудной полости. В длительно ателектазированном легком нередко возникает пневмосклероз, и оно теряет способность к полному расправлению после устранения грыжи. Смещение в здоровую сторону средостения ведет к расстройствам гемодинамики: при повороте смещенного сердца перегибаются впадающие в него полые вены. Таким образом, не только сдавлением легкого, но и увеличением этого перегиба объясняется появление у некоторых больных после еды цианоза и одышки. Френоперикардиальная травматическая грыжа является весьма редкой патологией, так как при закрытой травме прилежащая к перикарду часть диафрагмы повреждается нечасто, а более или менее обширные ее открытые ранения обычно оказываются не совместимыми с жизнью вследствие сопутствующего повреждения сердца. Межреберная травматическая диафрагмальная грыжа, характеризуется пролабированием органов брюшной полости (обычно большого сальника) последовательно через дефект диафрагмы, а затем межреберья (или поврежденного ребра) под кожу. Как правило, эта грыжа возникает именно после открытого ранения, но изредка она развивается и после закрытого повреждения диафрагмы сломанным ребром. Первое описание межреберной диафрагмальной грыжи в России принадлежит Д. И. Татаринову (1906). ДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ. Клинические проявления травматических диафрагмальных грыж могут возникать вскоре после травмы или спустя различные, иногда очень длительные, сроки после нее. Это зависит как от времени выпадения брюшных органов через дефект диафрагмы, так и от особенностей грыжевых ворот и характера выпавших органов. Клинически целесообразно различать: 1) острую, 2) хроническую и 3) ущемленную травматическую диафрагмальную грыжу поскольку каждая из них имеет характерную симптоматику и требует совершенно определенной врачебной тактики. Вместе с тем такое деление не исключает возможности бессимптомного или латентного периода как при острых, так и при хронических диафрагмальных грыжах. Симптомы диафрагмальной грыжи в одних случаях постепенно нарастают и наступает прогрессирующее ухудшение состояния больных, а в других – заболевание имеет интермиттирующий характер, когда период усиления симптомов сменяется более или менее продолжительным периодом улучшения, а иногда полного временного исчезновения клинических проявлений. Тщательное изучение анамнеза позволяет не только установить в ряде случаев причинную связь между травмой и развитием диафрагмальной грыжи но также уточнить динамику развития клинических симптомов при этом заболевании. Клинические симптомы травматических диафрагмальных грыж весьма многообразны, но в общем укладываются в два основных типа нарушения:гастроинтестинальный и кардиореспираторный, к которым следует еще добавить общие симптомы. ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Осмотр больных с грыжей диафрагмы, развившихся вследствие открытых ее повреждений, прежде всего, позволяет обнаружить наличие рубца. При сквозном ранении расположение рубцов входного и выходного отверстия и учет проекции раневого канала в ряде случаев неопровержимо свидетельствует о перенесенном торакоабдоминальном ранении и связанной с этим возможности развития диафрагмальной грыжи. Нередко наблюдается деформация грудной клетки или таза после перенесенной тупой травмы, что также может направить мысль врача в верном направлении и помочь установлению диагноза. В ряде случаев отмечается выпячивание грудной клетки на стороне поражения. При перемещении значительной части брюшных органов в грудную клетку нередко возникает западение живота, описанное еще Н. И. Пироговым, которое усиливается при вдохе и уменьшается при выдохе, а после еды нередко сменяется вздутием. У детей с травматической диафрагмальной грыжей обычно наблюдается отставание в физическом развитии. Однако наиболее характерные данные, позволяющие заподозрить наличие диафрагмальной грыжи, можно получить при перкуссии и аускультации. К ним относится притупление обычно с тимпаническим оттенком или тимпанит над грудной клеткой на стороне грыжи, достигавшие уровня ключицы спереди и верхнего края лопатки сзади. Зона притупления и тимпанита меняется в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника, а также при перемене положения тела больного. При перемещении паренхиматозного органа (печени или селезенки) выпавшего через дефект диафрагмы, наблюдается отчетливая тупость перкуторного звука в зоне обычного легочного. Не менее частым признаком является смещение сердца в здоровую сторону, выраженную тем больше, чем выше расположена зона притупления и тимпанита. При аускультации в зоне, соответствующей притуплению и тимпаниту, отмечается значительное ослабление, а иногда и полное отсутствие дыхательных шумов, вместо которых определяется урчание и нередко шум плеска. Тоны сердца обычно приглушены, а точки, в которых они лучше всего выслушиваются, перемещены в здоровую сторону. Сочетание притупления и тимпанита, ослабления или полного отсутствия дыхательных шумов, урчания и шума плеска, меняющихся в зависимости от степени наполнения желудочно-кишечного тракта, над соответствующей половиной грудной клетки со смещением сердца в противоположную сторону позволяет заподозрить диафрагмальную грыжу.Указание при этом на перенесенную в прошлом закрытую травму грудной клетки, живота или таза, а также наличие рубцов, позволяющих думать о перенесенном в прошлом торакоабдоминальном ранении, делает диагноз травматической диафрагмальной грыжи вполне обоснованным. Однако достоверный диагноз травматической грыжи диафрагмы может быть установлен лишь при рентгенологическом исследовании. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ Рентгенологическая картина при травматической грыже диафрагмы зависит от характера и объема перемещенных брюшных органов. При изолированном выпадении желудка над диафрагмой обычно определяется один большой газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости. Введение зонда в желудок или контрастное исследование позволяют уточнить природу газового пузыря с горизонтальным уровнем, установить выпадение желудка в грудную полость и исключить другие ее заболевания (плеврит, пневмоторакс), при которых может наблюдаться аналогичная картина. Характерным также является подъем горизонтального уровня после приема пищи или жидкости и снижение его натощак, а также после введения зонда и откачивания содержимого. В отдельных случаях, когда в плевральную полость выпадает весь желудок и возникает его заворот, нередко видны не один, а два горизонтальных уровня. При больших дефектах, когда наряду с желудком в плевральную полость выпадают и петли кишечника, кроме большого газового пузыря желудка, лежащего медиально, на фоне диффузного затемнения легочного поля определяются отдельные участки просветления, чаще округлой или неправильной формы. Легочное поле имеет крупно и мелкоячеистую структуру, причем нередко при выпадении толстого кишечника обнаруживается просветление с типичной гаустрацией. Выпадение толстого кишечника лучше всего может быть подтверждено при введении контрастного вещества в клизме (ирригография). Многоосевое исследование с контрастированием желудочно-кишечного тракта благодаря симптому обтекания обычно позволяет довольно точно установить локализацию и размеры грыжевых ворот, а также характер выпавших органов, что имеет определенное значение для выбора доступа и плана операции. Характерной для травматической, как и для других грыж диафрагмы, является изменчивость рентгенологической картины в зависимости от степени наполнения желудочно-кишечного тракта, причем изменения отмечаются нередко в течение одного исследования. Наиболее трудны для диагностики те редкие случаи, когда смещены только паренхиматозные органы (печень, селезенка, почка) или сальник. Для установления точного диагноза в этих случаях приходится прибегать к диагностическому пневмоперитонеуму, при котором нередко наблюдается переход газа в плевральную полость, или к пневмотораксу, когда газ проникает выше диафрагмы, что позволяет установить наличие в ней дефекта. Особенностью рентгенологической картины травматических диафрагмальных грыж является возможность «атипичного» расположения дефекта в любом отделе диафрагмы, а также наличие сращений и других признаков, указывающих на перенесенную травму. ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ. В настоящее время общепризнанно, что как все диагностированные ра- нения диафрагмы, так и все установленные травматические диафрагмальные грыжи подлежат хирургическому лечению. Показанием к операции является опасность ущемления, которая особенно велика именно при травматических грыжах. Если операция по тем или иным причинам не произведена, то больному необходимо рекомендовать соблюдение соответствующего режима. Должны быть исключены все факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления. Больным не следует поднимать тяжести, выполнять работы, связанные с напряжением брюшного пресса, носить тугой пояс. Есть нужно малыми порциями часто, по возможности не употребляя продукты, способствующие метеоризму. Должна проводиться борьба с запорами, весьма часто возникающими при травматической диафрагмальной грыже. Если в прошлом многие хирурги отдавали предпочтение чрезбрюшинным доступам, то в настоящее время при хронической не ущемленной травматической диафрагмальной пользуются почти всегда чресплевральным подходом, который является методом выбора. Разрез чаще всего производится по седьмому межреберью, пересекая при этом реберную дугу. При наличии отрыва диафрагмы и при расположении грыжевых ворот в задне-боковых ее отделах удобнее пользоваться разрезом в восьмом межреберье. После вправления выпавших органов, производится ушивание отверстия отдельными шелковыми швами на расстоянии 0,8—1,0 см друг от друга, стараясь по возможности создавать дупликатуру, накладывая один край диафрагмы на другой. Если ушивание дефекта производится без натяжения и ткани диафрагмы существенно не изменены, то нет необходимости в дополнительном аллопластическом укреплении линии швов. При возникновении натяжения линию швов можно прикрыть сверху протезом, фиксируя его по периферии отдельными швами к здоровым тканям диафрагмы с небольшим натяжением. Применение укрепляющего протеза желательно также при протяженном рубцовом перерождении и истончении тканей в области грыжевых ворот. Успех хирургического лечения травматических диафрагмальных грыж зависит прежде всего от правильного выбора метода закрытия дефекта в момент самой операции. Поэтому хирург должен быть хорошо знаком со всеми существующими способами пластики грудобрюшной преграды. В большинстве случаев травматические дефекты диафрагмы удается ликвидировать за счет ее собственных тканей, не прибегая к сложным аутопластическим методам или аллопластике. При этом необходимо помнить о том, что края разорвавшейся диафрагмы обычно подворачиваются в виде жгута, либо срастаются с ее поверхностью, образуя как бы дупликатуру. Между тем, разделение этих сращений обычно позволяет освободить довольно значительные участки диафрагмы, которых часто оказывается достаточно для закрытия дефекта за счет собственных тканей. Облегчить ушивание дефекта может, и рассечение плевры по дну реберно-диафрагмального синуса, что позволит мобилизовать эту часть (преддиафрагмального пространства) диафрагмы. В тех случаях, когда надежное ушивание дефекта собственными тканями не представляется возможным, с целью замещения этого дефекта, следует пользоваться плотными протезами из тефлона, терилена или двухслойным протезом, например сочетанием капроновой сетки с губкой из поливинилалкоголя. Последняя также может быть с успехом использована для укрепления шва диафрагмы. 19. Заболевания симулирующие «острый живот». Заболевания легких и плевры При базальных пневмониях и плевритах вследствие распространения воспалительного процесса или раздражения межреберных нервов (Д6-Д12), оканчивающихся в передней брюшной стенке, возникают острые боли в брюшной полости, повторные рвоты, метеоризм. При пальпации отмечают напряжение мышц и разлитую болезненность в верхних отделах живота. Однако, заболевания легких сопровождаются нарушением внешнего дыхания (одышка, цианоз, затруднение дыхания) Объективно: данные, характерные для пневмонии и плеврита. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Повреждения ребер и легких (травматизация межреберных нервов, развитие пневмоторакса, гемоторакса) сопровождаются болями в брюшной полости и рефлекторным напряжением мышц передней брюшной стенки. Больные жалуются на боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, одышку, кашель. Заболевания сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, стенокардия, разрыв аневризмы брюшной аорты, узелковый периартериит) Инфаркты миокарда протекают обычно с тяжелыми нарушениями сердечно-сосудистой деятельности - тахикардией, гипотонией, коллаптоидным состоянием. Больные беспокойны, выражена одышка и цианоз. При стенокардии- загрудинные боли, иррадиирующие в левую руку. Пульс учащается, артериальное давление во время приступа повышается. Прием нитроглицерина, валидола снимает боли или облегчает состояние больных. Острые разрывы аневризмы брюшной аорты, расслаивающейся аневризмы в связи с кровоизлияниями в забрюшинное пространство сопровождаются сильными болями и вздутием живота, иногда рвотами. Диагноз разрыва брюшной аорты устанавливается на основании быстрого ухудшения состояния больного вследствие острой анемии и нарушения сердечно-сосудистой деятельности. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Характерно наличие боли в пояснице, иррадиация их в область промежности и нижней конечности. При пальпации живота иногда удается определить неподвижное пульсирующее болезненное образование, располагающееся по ходу аорты и ослабление пульсации бедренных артерий. Узелковый периартериит. Абдоминальный синдром связан с поражением мелких артерий органов брюшной полости (желудка, желчного пузыря, брыжейки). В связи с нарушением артериального кровоснабжения вследствие спазмов или тромбозов артерий возникают кровоизлияния, язвенно-некротические изменения с перфорацией в брюшную полость или кровотечения. Заболевание начинается острыми болями в брюшной полости и сопровождается высокой температурой и лейкоцитозом. Диагноз ставится на основании наличия типичных симптомов заболевания (лихорадка, истощение, анемия). Заболевания мочеполовых органов. Почечная колика чаще всего наблюдается при почечно-каменной болезни, пиелитах, гидронефрозе, блуждающей почке. Почечная колика сопровождается острым приступом болей в поясничной области с иррадиацией книзу по ходу мочеточника в половые органы и бедра. Боли носят схваткообразный характер и сопровождаются повторными рефлекторными рвотами, дизурическим и расстройствами и ложными позывами на стул. Характерны беспокойное поведение больного в постели, частая перемена положения в отличие от острых хирургических заболеваний, когда больные спокойны. Для почечно-каменной болезни характерна гематурия, которая связана с травматизацией слизистой лоханки или почечной паренхимы камнем. Блуждающая почка сопровождается острыми схваткообразными болями в животе, в связи с перегибом мочеточника. Боли возникают внезапно, сопровождаются тошнотой и рвотой. Приступ боли обычно внезапно прекращается, после чего появляется обильное мочеотделение. Острый пиелит сопровождается болями в поясничной области, повышением температуры, дизурическими расстройствами и пиурией. При почечной колике симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Заболевания и повреждения нервной системы. Абдоминальный синдром наблюдается при опухолях мозга , энцефалитах, эпилепсии, острых миелитах, рассеянном склерозе .Чаще всего этот синдром наблюдают при черепно - мозговых повреждениях, повреждениях позвоночника , спинного мозга и спинной сухотке. У больных эпилепсией абдоминальный синдром проявляется болями в брюшной полости, тошнотой, рвотой и вздутием живота. Однако эти симптомы быстро сменяются типичной картиной эпилептического припадка. Больные истерией чаще всего симулируют острую кишечную непроходимость, жалуются на сильные боли в животе , метеоризм, повторные рвоты и задержку газов . Преобладают субъективные проявления, объективные симптомы отсутствуют При повреждениях позвоночника и спинного мозга возникают явления паралитической кишечной непроходимости, которые в отличие от повреждений и острых заболеваний органов брюшной полости проходят после консервативного лечения. Аллергические заболевания. Аллергическая пурпура Шенлейн-Геноха относится к геморрагическим диатезам .Одной из форм является абдоминальная пурпура. В связи с геморрагическими высыпаниями в желудочно-кишечном тракте и в других органах брюшной полости возникают сильные боли в животе, сопровождающиеся рвотой и поносом с кровью. Диагноз не представляет затруднения , если заболевание сопровождается кожными высыпаниями на симметричных участках тела. Сыпь обильная, мелкоточечная, ярко-красного или бледно-розового цвета. Частый жидкий стул с примесью крови и слизи может наблюдаться через несколько часов после начала заболевания, реже через несколько дней после тенезм. Изредка бывает кровавая рвота. ЭДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Тиреотоксикоз . Острый приступ боли в брюшной полости сопровождается рвотой и поносом,. Желудочно- кишечные расстройства носят функциональный характер и обычно проходят под влиянием антитиреоидной терапии. Сахарный диабет. У больных изредка появляются острые боли в эпигастральной области, вследствие раздражения солнечного сплетения . Боли сопровождаются тошнотой, рвотой, тахикардией и лейкоцитозом наряду с основными симптомами диабета. Диагностика скрыто протекающего сахарного диабета с симптомами ложного острого живота трудна. Характерно возбуждение или заторможенность больных, сухость языка, повторные рвоты кислым желудочным содержимым и прогрессивное ухудшение состояния в связи с нарастанием гипергликемии. Правильный и своевременный диагноз устанавливается с помощью срочного анализа крови и мочи на сахар. ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. БРЮШНОЙ ТИФ. Сопровождается метеоризмом, запорами, реже поносами. В отличие от острых хирургических заболеваний болезненность при пальпации брюшной стенки умеренная, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Состояние больных тяжелое, отмечаются головные боли, гипертермия, брадикардия .Эти симптомы общей интоксикации позволяют установить правильный диагноз. МАЛЯРИЯ. Малярийный приступ протекает с ознобами и высокой температурой ,тахикардией, наличием в крови малярийных плазмодиев и увеличением селезенки, отсутствием напряжения мышц живота и симптомов раздражения брюшины. .МАЛЯРИЯ. В отличии от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости малярийный приступ протекает с ознобами, высокой температурой и тахикардией, соответствующей повышению температуры. Имеет диагностическое значение наличие в крови малярийных плазмодиев и увеличение селезенки. При исследовании живота напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины отсутствуют. ОСТРАЯ ПОРФИРИЯ. Порфириновая болезнь (гематопорфирия, порфирия) очень редкое врожденное заболевание ,характеризующееся повышенным образование в организме порфринов ,обладающих фотосенсибилизирующимися свойствами .Порфирины (уро-и копропорфирины) выделяются в больших количествах с мочой , особенно в период острого приступа заболевания. Классическая форма острой порфирии начинается острым приступом боли в паховых областях, мочевом пузыре и вдоль спины, вздутием живота, запорами, реже поносами. Живот обычно мягок и безболезненый при пальпации. Характерна общая слабость и атрофия мышц. В тяжелых случаях заболевания – параличи и коматозное состояние. Моча в связи с повышенным содержанием порфирина (верхняя граница нормы в суточном количестве мочи – 0.03 – 0.35),приобретает красный цвет. В связи с острым приступом боли в животе и повышением температуры при острой порфирии могут устанавливать ошибочный диагноз “острый аппендицит” и проводить аппендектомию.Roth(1936),Herrman(1958) и другие сообщили об ошибках лапаротомии у больных острой порфирии. Herrmanсообщил о больной, страдавшей порфирией, которой ошибочно была произведена холецистэктомия и затем через 6 лет повторная лапаротомия. Правильный диагноз был установлен при исследовании мочи, в которой было обнаружено большое количество порфирина. Диагностика облегчается при наличии характерных изменений кожных покровов, темный цвет, гиперемия, изъязвления и т.п. ГЕПАТОМЕГАЛИЯ Боли в области печени могут возникать вследствии растяжения глиссоновой капсулы при значительном увеличении печени. Которое наблюдается при инфекционном гепатите и сердечно-сосудистой недостаточности. При остром увеличении печени вследствии сердечно-сосудистой недостаточности диагноз обычно не представляет затруднений . Трудными для диагностики являются безжелтушные формы инфекционного гепатита. Которые сопровождаются часто болями в животе . тошнотой и рвотой . В связи с этим эти больные могут поступать в хирургические отделения с ошибочным диагнозом острого аппендицита или острого холецистита. Правильный диагноз болезни Боткина устанавливает на основании данных всестороннего обследования больных. При этом удается обнаружить другие симптомы инфекционного гепатита . Особенно большое значение имеют наличие лихорадки . увеличение печени и селезенки, а также лабораторные анализы ( повышенная активность глютаминопировиноградной. глютаминоаспарагиновой и глютаминоаланиновой трансаминаз, альдолазы, повышенные показатели тимоловой пробы, повышение содержания билирубина в сыворотке крови и уробилина в моче и др. ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ. В отличие от острых хирургических заболеваний брюшной полости при опоясывающем лишае отмечаются колющие боли по ходу межреберного нерва, начинающиеся от позвоночника и отдающие в область передней брюшной стенки, отсутствуют симптомы раздражения брюшины. Диагноз опоясывающего лишая не представляет затруднений при развитии эритемы и характерных кожных высыпании по ходу нерва. Диагностика острых хирургических заболеваний брюшной полости относится к одним из самых сложных разделов хирургии.20. Болезнь оперированного желудка. Пептичесяские язвы анастомоза Причины. Клиника. Диагностика. Лечение. Пептическая язва анастомоза – наиболее тяжелое заболевание в груп пе болезней оперированного желудка; наблюдается у 0,5–2,5% больных. Является следствием воздействия сохраняющейся после резекции проду цируемой хлористоводородной кислоты на слизистую оболочку тощей кишки. Причин этого несколько. Во–первых, это ошибки оперативной техники – оставление части антрального отдела, что может случиться при резекции желудка на «выключение», а также чрезмерно экономной резекции (менее 2/3 желудка) без дополнения ее ваготомией. Во–вторых, наличие ульцерогенной аденомы (синдром Эллисона – Золлингера). В третьих, снижение защитных свойств слизистой оболочки тощей кишки к действию желудочного сока. То, что этот фактор нельзя недоучитывать, подтверждается наблюдениями на практике, в которых при сохранившейся секреции хлористоводородной кислоты пептическая язва не возни каст. Обычно язва располагается в области анастомоза или в отводящей петле, нередко пенетрируя в окружающие органы – брыжейку поперечной ободочной кишки, саму кишку, поджелудочную железу, переднюю брюшную стенку и др. Пептическая язва анастомоза – симптомы (клиническая картина)В клинической картине основное место занимают интенсивные боли, нередко весьма жестокие. Чаще они локализуются в левом подреберье, иррадиируя в левую половину грудной клетки и спину. Нередки жалобы на изжогу из–за сопутствующего рефлюкс–эзофагита. Пептические язвы нередко осложняются кровотечением. Больные обычно истощены, так как из–за жестоких болей стараются избегать, приема пищи. Диагностика складывается из обнаружения в желудочном соке свободной хлористоводородной кислоты, часто достигающих значительных цифр, и данных рентгенологического исследования, при котором находят «нишу» в области анастомоза или отводящей петли. Если рентгенологические данные неотчетливы, необходимо при бегнуть к эндоскопии. Пептическая язва анастомоза – лечениеЕсли язва поверхностная, неосложненная, а кислотность невысокая, целесообразно провести стационарное консервативное лече ние. При каллезных, пенетрирующих язвах показана операция, для пра вильного выбора которой необходимо исследование обеих фаз желудоч ной секреции. Характер хирургического лечения зависит от причины возникновения пептической язвы. При синдроме Эллисона – Золлингера необходимо удалить ульцерогенную аденому, которая чаще располагает ся в поджелудочной железе, но может быть и в других органах. Если поиски опухоли безуспешны, следует выполнить гастрэктомию, посколь ку если сохранится хотя бы небольшой участок слизистой оболочки дна желудка, он оказывается способным выработать количество хлористово дородной кислоты, достаточное для того, чтобы вызвать рецидив забо левания. Если был оставлен участок антрального отдела, его следует удалить. Одновременно, как правило, приходится выполнять и реконструктивную резекцию желудка из–за большой пенетрирующей язвы. В тех случаях, когда пептическая язва является результатом экономной резекции же лудка без ваготомии, производят реконструктивную резекцию его по Бнльрот II и ваготомию. Отдаленные результаты таких опера ций вполне удовлетворительные, ибо если даже развиваются функцио нальные нарушения, они не кажутся больным слишком обременитель ными по сравнению с теми страданиями, которые они испытывали при пептической язве. 21. Диспансеризация хирургических больных. Диспансерному наблюдению врачом-хирургом подлежат 5 групп больных: 1.Заболеваниями венозной (флебиты, тромбофлебиты, постфлебитический синдром, варикозное расширение вен нижних конечностей, трофические язвы на фоне хронической венозной недостаточности и др.) и артериальной систем (облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно, тромбангиит и др.). 2. Заболеваниями органов брюшной полости и передней брюшной стенки (желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит; грыжи передней брюшной стенки: паховые, бедренные, пупочные, послеоперационные, вентральные). 3. Заболеваниями опорно-двигательного аппарата и костно-суставной системы (остеомиелиты, стенозирующие лигаментиты, контрактура Дюпюитрена, посттравматический эпикондилит и т.д.) 4. Заболеваниями ободочной и прямой кишок (геморрой, анальная трещина, свищи прямой кишки, одиночные и множественные полипы прямой и ободочной кишки, неспецифический язвенный колит, дивертикулы ободочной кишки, болезнь Гиршпрунга и т.д.). 5. Хирургические осложнения после операций на органах грудной и брюшной полостей. После резекции желудка по поводу язвенной болезни и холецистэктомии больные наблюдаются в течение 2 лет после операции. При отсутствии показаний к повторной операции больные передаются для наблюдения терапевту. Этих больных активно вызывают для осмотра 1-2 раза в год с решением вопроса об объеме необходимых лечебных и профилактических мероприятий. 22. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Причины. Особенности диагностики. Принципы консервативного и хирургического лечения. Этиология.патогенез Выделены следующие основные этиологические факторы возникновения кровотечений из ВРВП: 1) рост величины ПГ вследствие "внутреннего портального криза" при активном гепатите (в норме давление в портальной системе не более 140-150 мм вод. ст., а при 250-600 мм вод. ст. - высокая вероятность кровотечения из ВРВП) 2) пептический фактор (рефлюкс-эзофагит на фоне высокой кислотности) 3) выраженные нарушения свертывающей системы крови вследствие исходного заболевания печени (обусловливают длительность и массивность кровотечений) в сочетании с эрозивным эзофагитом 4) синдром Меллори-Вейсса в результате икоты, рвоты различного происхождения (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, алкогольное опьянение, "мозговая рвота" при ЧМТ и др. патологии мозга, уремия при ХПН, гипертонический криз, ОРЗ с гипертермией, отравление различными органическими и неорганическими ядами, принятыми случайно или с целью суицида) - 5) запоры (напряженная дефекация) 6) удары в область солнечного сплетения 7) сильный кашель 8) серьезные эмоциональные и физические перегрузки, обильный прием пищи 9) эрозирование слизистой ввиду длительного приема глюкокортикостероидов, НПВС (аспирина, индометацина и др.) 10) ранение стенки вены проглоченным инородным телом (рыбья кость и т. д.) - Обнаружить варикозные вены можно с помощью простой фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС), хотя даже эта процедура не является безопасной для некоторых пациентов. С помощью данной процедурой оценивают риск возможного кровотечения и степень расширения вен. С помощью УЗИ обнаруживается расширение воротной вены, что косвенно указывает на увеличение и вен пищевода и желудка. Для профилактики кровотечения назначают препараты пропранолол, надолол, тимолол, этамзилат. Дозу может установить только опытный врач. Также проводят эндоскопическое лигирование вен через 6 дней после кровотечения. В случае кровотечения проводят лекарственную терапию, местное эндоскопическое склерозирование сосудов, или используют зонд Блейкмора. 23. Болезнь оперированного желудка. Синдром приводящей петли. Причины. Клиника. Диагностика. Лечение. |