1. Кишечные свищи. Классификация, клиника, диагностика, лечение
 Скачать 0.66 Mb.
|
ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПАРАПРОКТИТАПричинами развития воспалительного процесса в околопрямокишечных тканях могут стать:
По сути, парапроктит является одним их осложнений перечисленных заболеваний – он может развиться только как следствие неправильно проведенного/самостоятельно прерванного лечения. СИМПТОМЫ ПАРАПРОКТИТАТак как парапроктит – это гнойный воспалительный процесс, то для него будут характерны классические симптомы:
Острая форма парапроктита характеризуется и общими признаками интоксикации организма – тошнота и головокружение, рвота и легкий тремор верхних конечностей, сильная слабость. Обязательно появляется гноетечение. Хронический парапроктит имеет все симптомы, присущие для острой формы заболевания, но в менее выраженной форме. Рассматриваемый воспалительный процесс хронического характера имеет одну особенность – он всегда приводит к образованию свища. Через отверстие свища регулярно происходит истечение гнойно-сукровичной жидкости – постоянное раздражение промежности приводит к появлению сильного зуда. Если свищ при хроническом парапроктите имеет отличную дренацию (имеется абсолютно свободный выход для гнойного содержимого), то такое проявление заболевания практически не беспокоит больного. Отмечается болевой синдром только при неполном внутреннем свище, причем, боль становится более интенсивной во время акта дефекации, а сразу после опорожнения кишечника состояние больного приходит в норму. Вообще, симптомы свища при хроническом парапроктите проявляются волнообразно – это связано с периодическим наполнением свища гнойным содержимым, затем его закупоркой и прорывом. КАК ДИАГНОСТИРУЮТ ПАРАПРОКТИТЧтобы поставить предварительный диагноз, проктологу достаточно провести опрос и осмотр пациента. Для уточнения диагноза «парапроктит» желательно провести физикальное обследование, пальпацию места видимой локализации очага воспаления. Но очень часто пациент просто не в состоянии выдержать подобные осмотры – рассматриваемый воспалительный процесс характеризуется интенсивным болевым синдромом, поэтому инструментальные обследования проктологи при парапроктите вообще никогда не проводят. В качестве обязательных обследований для определения диагноза используют и лабораторное исследование крови – в материале будет увеличено количество лейкоцитов и повышена скорость оседания эритроцитов (СОЭ). ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ПАРАПРОКТИТАВрач при диагностике хронической формы рассматриваемого воспалительного процесса проводит:
При диагностике хронического парапроктита врачи активно используют и инструментальные виды обследований:
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАРАПРОКТИТАЛюбая форма рассматриваемого воспалительного процесса требует хирургического вмешательства. При остром парапроктите производят следующие мероприятия:
Операция при парапроктите проводится с применением эпидуральной или сакральной анестезии. В случае поражения брюшной полости больной во время хирургического лечения получает общий наркоз. Если у пациента диагностирован хронический парапроктит, то понадобится иссекать сформировавшийся свищ. Но во время активного гнойного воспаления парапроктитного свища оперативное вмешательство противопоказано, поэтому врачи сначала вскрывают абсцессы, очищают их от содержимого и дренируют – после этого можно приступать к операции. Если в свищевом канале имеются инфильтрованные области, то врачи сначала проводят антибактериальную терапию с использованием физиотерапевтических методов. Но операцию по удалению свища необходимо проводить максимально быстро после предварительного лечения – рецидив с гнойным воспалением неизбежен. 88. Ошибки диагностики и лечения больных с прободной язвой желудка и 12ти перстной кишки. Диагностика перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки • Анамнез заболевания (язвенный). • Клиника. • Обзорная рентгеноскопия или рентгенография брюшной полости в вертикальном положении пациента или в положении на левом боку (латерография). • Рентгенологическое исследование у 70 % больных обнаруживает присутствие свободного газа в брюшной полости, под правым куполом диафрагмы. • Пневмогастрография или введение контрастного вещества через зонд в желудок, после чего выполняется обзорная рентгенография брюшной полости. Выявление на рентгенограмме газа под диафрагмой или контрастного вещества в свободной брюшной полости указывает на перфорацию язвы. • Фиброгастродуоденоскопия. При прикрытых перфорациях внутрижелудочное нагнетание воздуха во время фиброгастродуоденоскопии способно спровоцировать появление воздуха под диафрагмой, а также способствовать выявлению язвы. Во время исследования возможно появление сильных болей в животе при нагнетании воздуха, это тоже диагностический симптом. • Лапароцентез по методике шарящего катетера для выявления перитонита, выпота в брюшной полости. • Проведение диагностической пробы Неймарка (2—3 мл экссудата из брюшной полости и 4—5 капель 10%-ной йодной настойки). • Если в жидкости имеется примесь желудочного содержимого, то под воздействием йодной настойки она приобретает темное грязно-синее окрашивание (из-за остатка крахмала). • Лапараскопия, которая позволяет обнаружить признаки перитонита • Из дополнительных методов исследования для исключения заболеваний сердца произвести ЭКГ, осмотр терапевтом. Лечение перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки Методом лечения больных с прободными гастродуоденальными язвами является хирургический. Целью оперативного вмешательства является прекращение сообщения полости желудка с брюшной полостью и санация последней. В мировой литературе описано около 40 способов и их модификаций лечения прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако к хирургическому лечению следует подходить дифференцированно, то есть к дуоденальной язве один подход, к желудочной — другой. Важная роль отводится промежутку времени с момента перфорации до начала выполнения хирургического вмешательства. Возраст пациента и его состояние также играют определенную роль в выборе метода операции. На определение степени операционного риска у больного способна влиять сопутствующая соматическая патология и степень ее выраженности; профессиональная подготовка хирурга. В ходе проведения операции большое значение придается тяжести и распространенности перитонита. При прободных язвах используются 3 вида операций: • резекция язвы; • резекция желудка; • органосохраняющие операции в сочетании с ваготомией. Показания к ушиванию язвы • Лица молодого возраста со «свежей» язвой без морфологических признаков хронического и язвенного стеноза. • При распространенных формах перитонита. • При высокой степени операционного риска (преклонный возраст, тяжелая сопутствующая патология). • Более 6 ч с момента перфорации. В связи с тем, что после ушивания прободной язвы более чем у половины больных наблюдается прогрессирование язвенной болезни, отмечается значительное количество осложнений, предпочтительнее операции радикального характера (антрумэктомия, или иссечение язвенного дефекта с пилоропластикой и ваготомией). Показания к резекции желудка при перфоративной язв • Срок с момента перфорации не более 6 ч. • Наличие в анамнезе длительного язвенного процесса. • Отсутствие тяжелой сопутствующей патологии. • Подозрение на малигнизацию, стеноз, кровотечение, пенетрацию. Показания к органосохраняющим операциям • Молодой возраст. • Отсутствие распространенности перитонита. • Сочетание перфорации и кровотечения. • Перфорация передней стенки пилородуоденального канала при отсутствии большого язвенного инфильтрата, переходящего на окружающие органы. Ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикалоропластика • При язве двенадцатиперстной кишки (передняя стенка) или пилорического отдела, не сопровождаемой большим инфильтратом, рубцовой деформацией. • При сочетании перфорации и кровотечения, стенозе, пенетрации. Дренирующие операции: пиропластика; гастродуодеп 89. Осложнения варикоза нижних конечностей. Виды. Лечение. Осложнения варикозной болезни нижних конечностей. Наиболее частым осложнением ВРБ н/к является тромбоз варикозно расширенных поверхностных век нижних конечностей. Такую форму тромбофлебита обозначают термином « варикотромбофлебит». Варикозные вены представляют собой благодатную почву для развития тромбоза, так как в подкожной венозной сети нижних конечностей создается целый комплекс условий, приводящих к развитию тромботического процесса. Этому способствует фиброзное перерождение и легкая ранимость стенок венозных сосудов, застой крови за счет дилятации вен и несостоятельность клапанного аппарата. Иногда тромбофлебит носит ятрогенный характер: он может возникнуть после внутреннего введения концентрированных растворов (например глюкозы) или после длительной катетризации. Варикозтромбофлебит в подавляющем большинстве случаев (около 90 %) начинается в стволе большой подкожной вены либо её притоках в верхней трети голени или нижней трети бедра, значительно реже- в бассейне малой подкожной вены. Наиболее опасна так называемая восходящая форма тромбофлебита, чреватая распространением тромбоза на глубокие вены через сафено-феморальное соустье. Скорость нарастание такого тромбоза зависит от многих факторов, и прогнозировать её трудно В некоторых случаях она может достигать 20 см в сутки. Следует учитывать, что у 30 % больных истинная распространенность тромбоза подкожных вен на 15-20 см превышает клинически определяемые границы тромбофлебита, что обязательно нужно учитывать для правильного решения вопросов хирургической тактики. Варикотромбофлебит, особенно его восходящая форма, как отмечено выше, через сафено- бедренное соустье может распространиться в глубокие вены ( в данном случае его бедренно-подвздошный сегмент опасен тромбоэмболией легочной артерии- ТЭЛА). Вместе тем не каждый флеботромбоз осложняется эмболией, поэтому важно знать, в каком случае тромбоз реально угрожает эмболией, а в каком нет. Эмболоопасным считают так называемый « флотирующий» тромб, имеющий единственную точку фиксации в своем дистальном отделе. Остальная его часть расположена свободно и на всем протяжении не связана со стенками вены (см.рис). Развитие флотирующих тромбов обычно обусловлено распространением процесса из вен меньшего диаметра в более крупные. Длина таких тромбов достигает 15-20 см и более. Диаметр основания флотирующего тромба часто меньше свободной его части, что придаст ему подвижность. Интенсивный поток крови, препятствующий адгезии такого тромба к сосудистой стенке, обтекает его со всех сторон. Эмболо- опасный тромб может быть сегментарным, так и распространенным, с флотирующей проксимальной частью. Варианта форм венозного тромбоза, при которых угроза легочной эмболии практически отсутствует,- окклюзионный и пристеночный тромбозы. При окклюзивном тромбозе кровотока в вене нет, тромботические массы за счет флебита спаяны со стенкой вены на всем протяжении. Пристеночный тромб такие на значительном протяжении со стенкой вены, вместе с тем остается пространство между тромботическими массами и стенкой сосуда. Подобная фиксация препятствует превращению тромба в эмбол. Последствие тромбоза. Тромбоз- весьма динамичный процесс. Его возникновение, прогрессирование и стабилизация зависит от многих факторов. (см.ниже). Исследование с меченными тромботропными препаратами показали, что при определенных условиях протяженность тромбоза может довольно быстро увеличиваться, иногда до десятков сантиметров в течение несколько часов. Длительность активного процесса тромбообразования обычно составляет около 3 недель, хотя этот период может быть и существенно продолжительнее. В 1856 г. немецкий патолог Рудольф Вирхов сформулировал ставшую классической триаду внутрисосудистого тромбообразования: 1. Изменение состава крови. 2. Повреждение сосудистой стенки. 3. Замедление тока крови. Все научные открытия в этой сфере за истекшие полтора столетия стали лишь детализацией того или иного звена вирховской триады. Стабильное жидкое состояние крови и сохранение её текучих свойств, физиологический гемостаз и развитие внутрисосудистого тромбоза непосредственно связаны с сосудистым тонусом, системами коагуляции и фибринолиза, функционирование каждой из которых жизненно необходимо организму. Тромбоз возникает, когда нарушается баланс между тромбогенными факторами и защитными реакциями. Эти механизмы имеют глубокую филогенетическую природу, сложны и многообразны, в связи с чем существуют многочисленные «узловые точки» инициации тромбоза. После стабилизации границ распространения тромбоза продолжается эволюция тромбов, происходят процессы гуморального « лейкоцитарного лизиса, организации тромботических масс» реканализации просвета пораженного венозного сосуда. В результате через некоторое время проходимость тромбированных вен, хотя и восстанавливает проходимость сосуда, сопровождается разрушением клапанного аппарата вен. Указанные изменения венозного русла обычно приводят к развитию хронической венозной недостаточности (ХВН) Особенности лечения варикотромбофлебита Лечебные мероприятия должны способствовать решению следующих задач: 1. Предотвратить распространение тромбоза на глубокие вены и возможную эмболию легочных артерий. 2 Быстро купировать воспитательные явление в стенке вены и окружающих тканях. 3. Исключить рецидов тромбофлебита. Пациентов с локализацией тромботического процесса в подкожных венах голени в бассейне большой подкожной вены можно лечить консервативно в амбулаторных условиях. Непосредственной угрозы перехода тромбоза на сафенобедренное соустье у этой категории больных нет, хотя, разумеется они должны находиться под наблюдением хирурга. Применяют:
Использование антибактериальных средств совершенно не оправдано ( при тромбофлебите воспалительный процесс имеет асептический характер). В большинстве случаев нет никакой необходимости а системном применении антикоагулянитов. Их используют в случаях тромбозо поверхностных вен, осложняющего течение посттромбофлебитической болезни, и при рецидивирующем характере тромбофлебита у больных с тромбофилическими состояниями. При восходящих формах тромбофлебита стволов большой (распространение процесса на бедро) или малой подкожной вены возникает непосредственная угроза перехода тромбоза на глубокие вены и легочной эмболии. Таких больных необходимо неотложно госпитализировать в хирургический стационар и оперировать в экстренном порядке после выполнения ультразвукового ангиосканнирования . 90. Течение острого аппендицита у беременных, пожилых людей и детей. Для детского возраста характерно преобладание общих симптомов над местными, выраженный интоксикационный синдром: фебрильная температура, многократная рвота, диарея, головная боль, боли в животе без четкой локализации, быстро нарастающая клиническая картина перитонита. Для острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста характерны стертость клинической картины, отсутствие общих симптомов, слабо выраженные местные признаки воспаления червеобразного отростка. Такое течение приводит к частым диагностическим ошибкам, позднему поступлению больных в хирургическое отделение с уже развившимися осложнениями. На поздних сроках беременности червеобразный отросток вместе с куполом слепой кишки, беременной маткой смещается вверх и латерально, что ведет к перемещению болевого синдрома в правое подреберье. При исследовании выявить характерные клинические симптомы затруднительно, так как отросток расположен позади матки. Рекомендуется выполнять обследование женщины в положении на левом боку. |