1. Кишечные свищи. Классификация, клиника, диагностика, лечение
 Скачать 0.66 Mb.
|
КлиникаДля большинства (60–75%случаев) аневризм инфраренального отдела брюшной аорты характерно асимптомное клиническое течение. Чаще всего патологию выявляют случайно при проведении различных исследований по поводу несосудистых заболеваний брюшной полости (рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки, внутривенная урография, компьютерная томография, УЗИ). Нередко аневризму обнаруживают во время плановой либо экстренной лапаротомии. Клинические симптомы АБА связаны с увеличением ее размеров или разрывом, давлением на окружающие структуры (органы и нервные сплетения), развитием эмболии периферического артериального русла, расслоением либо тромбозом. Сдавление кишки может обусловить развитие кишечной непроходимости, а общей подвздошной вены — периферического тромбоза. В основном пациенты с АБА жалуются на неопределенные тупые боли в области живота. Они могут быть постоянными или периодическими, локализоваться в эпигастральной области или пояснице, иррадиировать в тазобедренный сустав, ногу. Болевой синдром связан с увеличением размеров аневризмы и давлением ее на нервные сплетения в забрюшинном пространстве либо с расслоением и деструкцией стенки аневризматического мешка. Преимущественная локализация болей в поясничной области может симулировать заболевания почек или позвоночника. При пальпации живота у 40–58%больных определяют пульсирующее опухолевидное образование, располагающееся, как правило, ниже левой реберной дуги. При аускультации над аортой и в паховых областях в20–35%наблюдений выявляют систолический шум. У 20–25%пациентов отмечают симптомы перемежающейся хромоты, что свидетельствует обокклюзионно-стенотическомпоражении либо подвздошных артерий, либо артерий нижних конечностей. Инструментальная диагностикаТочный диагноз АБА устанавливают на основании данных инструментальных методов исследования. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости у 12–23%больных (по некоторым данным, даже в 43%) обнаруживают кальцифицированный аневризматический мешок (симптом «венца») или тень, соответствующую ему. Информативный метод диагностики АБА — аортография, позволяющая определить локализацию и размеры аневризмы. Однако по той причине, что аневризматический мешок часто выстлан пристеночными тромботическими массами, контрастное исследование не дает точной информации о действительных размерах аневризмы: параметры ее на ангиограммах в большинстве случаев меньше истинных размеров. Вместе с тем нельзя не признать неоценимые преимущества этого метода в установлении распространенности поражения аорты (вовлечение супраренального отдела и подвздошных артерий), а также в выявлении стенозов и окклюзий висцеральных ветвей (чревный ствол, почечные и брыжеечные артерии). Хотя большинство из этих сочетанных поражений диагностируется во время хирургического вмешательства, тем не менее их дооперационная идентификация чрезвычайно важна для определения стратегии операции. К возможным осложнениям и побочным эффектам этой инвазивной процедуры относят дистальную эмболию, как результат фрагментации и смещения тромботических масс в момент проведения исследования. Наиболее полную информацию об АБА дают ультразвуковое дуплексное сканирование в В-режиме(ДС), КТ и ЯМРТ. Они позволяют не только выявить аневризму, в том числе на самом раннем доклиническом этапе ее развития, но и установить ее действительные размеры в двух проекциях (в поперечной и продольной), а также оценить состояние просвета сосуда, измерить его диаметр. ДС — сегодня широко применяется в качестве скринингового метода диагностики АБА. С его помощью безопасно и относительно быстро можно оценить характер кровотока в аневризме и прилежащих участках аорты, определить структурные особенности стенки и атеросклеротической бляшки, риск отрыва последней. КТ и ЯМРТ позволяют получить наиболее объективную информацию о топике поражения, определить отношение аневризмы к окружающим структурам. При исследовании с применением контрастного вещества (ультравист, омнипак), вводимого в периферическую вену, удается визуализировать просвет аорты, при расслоении стенки последней можно отличить истинный просвет 55 сосуда от ложного. Неоценимы преимущества этих методов в проведении дифференциальной диагностики АБА от других кистозных образований брюшной полости и забрюшинного пространства. ЛечениеЛечение АБА осуществляют хирургическими методами. Операция выбора — резекция аневризмы с протезированием аорты. В последние два десятилетия, благодаря совершенствованию интервенционной радиологии, активно развиваются эндоваскулярные методы ликвидации аневризмы (внутрипросветное протезирование). Задачи хирургического лечения следующие: устранение симптомов, обусловленных аневризмой, предупреждение ее разрыва, восстановление проходимости аорты. Наиболее эффективно они реализуются при проведении операции в плановом порядке. Оперативные доступы. Стандартными хирургическими доступами при вмешательствах по поводу АБА являются лапаротомия (срединная, либо поперечная) и забрюшинный подход. Выбор доступа зависит от размеров аневризы, состояния подвздошных артерий, конституции больного, необходимости ревизии органов брюшной полости и контроля над супраренальным отделом аорты, наличия в анамнезе операций на брюшной полости. Хотя наиболее часто применяют срединную лапаротомию, в последние годы, при плановых операциях (а в некоторых случаях и при экстренных) ряд сосудистых хирургов отдают предпочтение расширенному левостороннему забрюшинному доступу. При лапаротомии хирург начинает операцию с обследования (ревизии) органов брюшной полости: устанавливает ориентировочно распространенность аневризмы, наличие забрюшинной гематомы, или гемоперитонеума, выявляет сопутствующую патологию. Затем после смещения тонкой кишки вправо, а поперечно-ободочнойкверху (их выводят из брюшной полости, помещая в увлажненные пеленки) находят пальпаторно аорту в инфраренальном отделе. Рассекают по ходу аорты мягкие ткани (брюшину) и накладывают на аорту в вертикальном положении сосудистый зажим, достигая кончиком его тела позвонка. В случаях короткой шейки аневризмы аорта может быть пережата на непродолжительный период в супраренальном отделе (после рассечения малого сальника). Париетальную брюшину рассекают сверху вниз, заканчивая разрез на1–2см ниже бифуркации аорты. Обнажают переднюю стенку аневризмы. Двенадцатиперстную кишку в верхнем углу раны смещают вправо. При высоком расположении верхнего полюса аневризматического мешка левую почечную вену отводят вверх. Далее выделяют переднюю и боковые поверхности подвздошных артерий (не обходя их). Визуально и пальпаторно оценивают степень вовлечения их в патологический процесс, возможность сохранения этих магистралей либо, наоборот, необходимость протезирования. Мочеточник смещают дистальнее. Артерии пережимают сосудистыми зажимами. Накануне пережатия аорты для профилактики развития тромботических осложнений внутривенно вводят (болюсом) 5000 ЕД гепарина. Однако ряд хирургов отказались от интраоперационной гипокоагуляции, мотивируя это увеличением объема кровопотери. Аневризму вскрывают по ее передней стенке продольным разрезом, а в области предполагаемого проксимального анастомоза — поперечно (на половину либо полностью). Останавливают кровотечение из поясничных артерий по задней и боковым стенкам аневризматического мешка, прошивая их п- образными или z-образнымишвами. Дефект аорты замещают сосудистым протезом. Проксимальный анастомоз (по типу конец в конец) и дистальный (по типу конец в конец, либо конец в бок) накладывают непрерывным обвивным швом (пролен 3/0–5/0).При очень тонкой стенке аорты целесообразно наложить несколькоп-образныхшвов на синтетических прокладках. Сначала формируют заднюю стенку анастомозов, 58 затем — переднюю. Кровоток в аорте восстанавливают постепенным медленным снятием дистального и проксимального зажимов. Протяженность протезируемого участка аорты определяется распространенностью аневризмы и состоянием подвздошных артерий. Если последние проходимы, выполняют аортоаортальное протезирование линейным трансплантатом. При их окклюзии либо дилатации производят аорто-подвздошное,илиаорто-бедренноепротезирование бифуркационным протезом. В качестве трансплантатов используют искусственные сосуды (протезы) из дакрона, фторлонлавсана, политетрафторэтилена. В случаях, когда внутренняя подвздошная артерия непроходима, или была преднамеренно перевязана (при аорто-бедренномпротезировании), выполняют реплантацию устья нижней брыжеечной артерии (при условии ее проходимости) путем бокового отжатия стенки протеза с помощью зажима Сатинского. Завершают операцию сшиванием стенок аневризматического мешка по типу муфты поверх протеза. Брюшную полость дренируют силиконовыми трубками, выводимыми через контраапертурные разрезы. Перед наложением швов на лапаротомную рану по наличию пульса, цвету и температуре оценивают перфузию нижних конечностей и нисходящей ободочной кишки. При забрюшинном доступе больного укладывают на правый бок. Головной конец стола с целью увеличения расстояния между подвздошной остью и краем реберной дуги опускают (стол перегибают на уровне подвздошной ости). Разрез проводят от латерального края левой прямой мышцы живота (на уровне пупка) до XI межреберья. После разделения подлежащих мышечных слоев, проникают в забрюшинное пространство. Брюшинный мешок и левую почку смещают медиально, затем обнажают левую ножку диафрагмы и нижележащий отдел аорты проксимальнее уровня отхождения чревного ствола. Далее аорту прижимают рукой к позвоночнику и поперечно пересекают левую ножку диафрагмы. Затем выше чревного ствола накладывают зажим. После мобилизации шейки аневризмы зажим перемещают на этот уровень. Дальнейший ход операции не отличается от такового при резекции аневризмы лапаротомным разрезом. Показания к ретроперитонеальному доступу следующие: высокий риск неудачного исхода операции при лапаротомном доступе в связи с сопутствующей сердечной и дыхательной недостаточностью либо ожирением; операции на органах брюшной полости и аорте в анамнезе; аневризмы, распространяющиеся на почечный и вышележащий сегменты аорты. К преимуществам данного вида оперативного доступа относят: уменьшение риска развития динамической кишечной непроходимости, нередкой при лапаротомии; снижение объемов кровопотери и инфузионной терапии; исключение развития спаек в брюшной полости; облегчение подхода к юкста- и супраренальной части аорты. Недостаток ретроперитонеального доступа — невозможность интраоперационного обследования брюшной полости, а также ограничение экспозиции правой подвздошной артерии и дистальной части правой почечной артерии. Осложнения. Во время хирургического вмешательства, прежде всего на этапе выделения аневризмы и подвздошных артерий, возможны ранения общей подвздошной вены, интимно спаянной с аневризматическим мешком, мочеточника, тонкой кишки. К наиболее частым послеоперационным осложнениям относят инфаркт миокарда, острую почечную недостаточность как результат длительной гипотонии, сердечно-легочныенарушения (особенно у больных пожилого возраста), кровотечение из поясничных артерий либо других мелких сосудов брюшной полости, острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Из осложнений, связанных с сосудистым этапом операции, возможны тромбозы и кровотечения в области анастомозов, острая ишемия толстой и тонкой кишки, нижних конечностей, параплегия (после вмешательств по поводу торакоабдоминальных аневризм), инфицирование протеза; в отдаленном периоде — ишемический колит, стенозы анастомозов, снижение половой функции у мужчин 80. Перикардиты. Этиология. Патогенез. Классификация. Перикардит – это серозно-фибринозное, фибринозное, геморрагическое, гнойное или гнилостное воспаление перикардиальной полости (сердечной сорочки, околосердечной сумки). NB! До установления причины появления жидкости в перикардиальной полости и ее характера диагноз должен звучать как «синдром выпота в полости перикарда». Эпидемилогия: перикардит составляет 3-5% всех вскрытий, при этом у 70-80% из них он не диагностирован при жизни; по данным полного клинического обследования перикардит выявляется у 0,25-0,5% стационарных терапевтических больных. Классификация перикардитов: а) по этиологии: I. Инфекционные или инфекционно-аллергические перикардиты: 1. туберкулезный 2. другие бактериальные: а) неспецифические (стрептококковый, стафилококковый (пиоперикардит), пневмококковый, менингококковый, вызванный анаэробной инфекцией, кишечной палочкой и другой грамотрицательной флорой) б) специфические (при брюшном тифе, возвратном тифе, дизентерии, холере, чуме, сибирской язве, бруцеллезе, туляремии, сифилисе, гонорее) 3. вирусные (аденовирусы, вирусы гриппа, инфекционного мононуклеоза‚ Коксаки, ВИЧ, вирус гепатита В) 4. риккетсиозные (при сыпном тифе, лихорадке Q) 5. хламидийные (при орнитозе, урогенитальной патологии) 6. микоплазменные (на фоне ОРЗ, пневмонии) 7. грибковые (на фоне кандидоза, актиномикоза, гистоплазмоза, кокцидиодомикоза и др.) 8. вызванный простейшими (малярийный, амебный). II. Асептические перикардиты: при ревматических заболеваниях (ревматизм, ДБСТ, системные васкулиты, подагра); при инфаркте миокарда (локальный, фибринозный – при трансмуральном инфаркте миокарда, аутоиммунный – синдром Дресслера); при расслаивающей аневризме аорты; при заболеваниях соседних с сердцем органов (пневмония, плеврит, абсцесс легкого, медиастинит, перфорация пищевода, поджелудочно-перикардиальная фистула); уремический; посттравматический; послеоперационный (установка искусственного водителя ритма, инвазивные диагностические процедуры в кардиологии, перикардотомия); при заболеваниях крови (лейкозы, ЛГМ, лимфома); при злокачественных опухолях (рак легких, молочной железы); при лучевой болезни и как следствие местной лучевой терапии; аллергический; лекарственный (гидралазин, прокаинамид, изониазид, фенилбутазон и др.); при саркоидозе; при амилоидозе; при микседеме. III. Идиопатические перикардиты. По частоте причины острого перикардита: ревматизм; ИМ; туберкулез; пневмония; опухоли; болезни почек, Причины хронического перикардита: туберкулез; опухоли; ДБСТ. б) клиническая классификация (по течению, характеру экссудата или продуктивного процесса) I. Острый перикардит: а) сухой (фибринозный) б) выпотной (экссудативный) с тампонадой или без тампонады сердца в) пиоперикард (с гнойным или гнилостным выпотом) с тампонадой или без тампонады сердца |