1. Кишечные свищи. Классификация, клиника, диагностика, лечение
 Скачать 0.66 Mb.
|
5. Хирургическое отделение (структура, планировка, организация работы).Хирургическое отделение развертывается в больницах на 75 коек и более. В крупных лечебных учреждениях, как правило, бывает несколько хирургических отделений. В больницах, имеющих несколько хирургических отделений, одно из них обязательно должно быть рассчитано на лечение больных с гнойными заболеваниями и гнойными послеоперационными осложнениями. В таких больницах могут также создаваться специализированные хирургические отделения: травматологическое, урологическое, сердечнососудистой хирургии, хирургии легких и др. Для выполнения больным хирургических операций развертывается специальный комплекс помещений, называемыйоперационным блоком. Существует две системы размещения операционного блока: децентрализованная и централизованная. При первой из них операционный блок развертывается отдельно для каждого хирургического отделения, при второй - для всех хирургических отделений вместе. Централизованную систему предпочтительно использовать в крупных больницах, имеющих несколько хирургических отделений. Хирургическое отделение имеет палаты для размещения больных, сестринские посты, перевязочные, процедурные, клизменную, ординаторскую, кабинет заведующего, комнаты старшей сестры и сестры хозяйки, столовую, помещения для сортировки и временного хранения грязного белья и предметов уборки, ванную, санитарные узлы и туалеты, подсобные помещения. Размещение больных хирургического стационара проводится с учетом характера их заболевания и тяжести общего состояния. Так в общехирургическом отделении должны размещаться раздельно пациенты с гнойными процессами и пациенты, готовящиеся к плановым операциям и перенесшие плановые и экстренные вмешательства при отсутствии гнойных осложнений в послеоперационном периоде. Это делается в целях предупреждения распространения инфекции. Палаты хирургического отделения снабжаются функциональными кроватями, позволяющими придать больному в постели различные положения и легко передвигающимися. У каждого больного должна быть своя прикроватная тумбочка для размещения личных вещей. Для больных с постельным режимом желательно иметь подъемные надкроватные столики. Необходимо чтобы палаты снабжались сигнализационным устройством вызова медицинского персонала. Сестринский пост обычно располагается в коридоре так, чтобы обеспечить хороший обзор палат. Пост оборудуют шкафами для хранения медикаментов, предметов ухода за больными. Обычно на посту имеется также специальный стол, в ящиках которого хранится документация (листы врачебных назначений, журнал передачи дежурств, журнал для записи больных, готовящихся к обследованию различными методами и др.). Перевязочные предназначены для проведения больным перевязок и других манипуляций. В общехирургическом отделении организуют 2 перевязочные: "чистую" и "гнойную". Процедурная - это помещение, в котором проводятся: забор крови из вены на анализы, внутривенное введение лекарственных веществ, заполнение систем для трансфузий, определение группы крови и резус-фактора, выполнение проб на индивидуальную совместимость крови. Оборудование процедурной: шкаф или стол для хранения медикаментов; биксы со стерильными перевязочными материалами, шприцами, иглами, системами для внутривенных вливаний и др. Клизменная - специальное помещение для постановки клизм. Здесь можно также осуществлять промывание желудка, катетеризацию мочевого пузыря. Ординаторская - рабочее место врачей, где они оформляют различную медицинскую документацию. В ординаторской расставляется необходимая для работы врачей мебель (столы, стулья, книжный и платяной шкафы), обычно оборудуется полка с отсеками по числу палат для хранения историй болезни, устанавливается панельный негатоскоп. Комната старшей сестры обычно используется не только как ее рабочее место, но и как помещение для хранения медикаментов, других изделий медицинского назначения. Старшая сестра ведет медицинскую документацию: журнал учета лекарственных средств, журнал учета больничных листов и др. В комнате сестры-хозяйки обычно хранятся спецодежда медперсонала, белье для больных. Структура и организация работы хирургических отделений и кабинетов поликлиники, выполнение правил асептики. При поступлении пациента во врачебный кабинет медсестра приемного отделения регистрирует обратившегося в журнале, проводит первичное обследование: измерение температуры тела, артериального давления, подсчет пульса, частоты дыхания. Дежурные бригады разделены по профилю, свойственной каждой многопрофильной больнице: хирурги общего профиля, нейрохирурги, торакальные хирурги, кардиохирурги, травматологи и др.). Но хирурги гнойно-септических отделений работают отдельно. 6. Постхолецистэктомический синдром. Постхолецистэктомический синдром – это функциональное (при котором страдает функция органа) изменение работы желчевыделительной системы после проведения холецистэктомии (удаления желчного пузыря) или иной операции на желчных путях преимущественно по поводу желчнокаменной болезни (образования камней в желчном пузыре). В первую очередь развивается нарушение моторики (двигательной активности) сфинктера Одди (кольцевидной мышцы, контролирующей ток желчи) и двигательной функции 12-перстной кишки, что и является истинным постхолецистэктомическим синдромом. Симптомы постхолецистэктомического синдрома Рецидивирующие (повторяющиеся) приступы сильных или умеренных болей продолжительностью 20 и более минут, повторяющиеся в течение 3 и более месяцев Боли, возникающие при постхолецистэктомическом синдроме (ПХЭС), можно разделить на: желчные — при изолированном нарушении функции сфинктера (кольцевидной мышцы) холедоха (общего желчного протока), которые локализуются (располагаются) в верхней части живота или правом подреберье с распространением в спину и правую лопатку; панкреатические — при преимущественном вовлечении в процесс сфинктера панкреатического протока, возникающие в левом подреберье с распространением в спину и уменьшающиеся при наклоне вперед; сочетанные желчно-панкреатические боли (при нарушении функции общего сфинктера Одди (кольцевидной мышцы, контролирующей ток желчи)) — имеют опоясывающий характер (боль возникает в виде пояса вокруг верхнего отдела живота). Боль может: начинаться после приема пищи; появляться в ночные часы; сочетаться с умеренной тошнотой и/или однократной рвотой. Секреторная диарея (частый жидкий стул) — связана со слишком быстрым прохождением желчных кислот (без задержки в желчном пузыре) и ранней стимуляцией кишечных пищеварительных соков. Диспептические (пищеварительные) явления. При их появлении можно сделать вывод о возникновении синдрома избыточного бактериального роста (СИБР — патологического (ненормального) избыточного роста патогенной (болезнетворной) микрофлоры кишечника как следствия снижения иммунитета или выполненной операции): метеоризм — повышенное газообразование;урчание в животе;вздутие живота;периодическая диарея. Нарушение нормального всасывания в 12-перстной кишке приводит к синдрому мальабсорбции (нарушению всасывания питательных веществ и витаминов в кишечнике). Диарея — стул становится частым (до 10-15 раз в день), зловонным, кашицеобразным или водянистым. Стеаторея (« жирный» стул): возникает из-за нарушения всасывания в кишечнике жиров; стул становится маслянистым, с блестящим налетом, с трудом смывается со стенок унитаза. Возникновение трещин в уголках рта. Снижение массы тела: 1 степень — вес снижается на 5-8 кг; 2 степень — на 8-10 кг; 3 степень — более 10 кг. В ряде случаев наблюдается выраженная потеря веса вплоть до кахексии (крайней степени истощения). Общая слабость, повышенная утомляемость, сонливость, снижение работоспособности. Гиповитаминоз (дефицит витаминов). Формы В настоящее время термином « постхолецистэктомический синдром» принято обозначать только нарушение функции сфинктера (кольцевидной мышцы) Одди, обусловленное нарушением его сократительной функции и препятствующее нормальному оттоку желчи и панкреатического сока в 12-перстную кишку при отсутствии препятствий (например, камней). Также иногда возможны другие проявления и формы, которые включают в постхолецистэктомический синдром. Истинное новообразование камней в поврежденном желчном протоке. Ложный рецидив (повторное возникновение) камнеобразования, или « забытые» камни желчного протока. Стенозирующий дуоденальный папиллит (рубцово-воспалительное сужение большого дуоденального сосочка, приводящее к развитию желчной, а иногда и панкреатической гипертензии – повышению давления в панкреатобиллиарной (комплекс поджелудочной железы, желчного пузыря и желчных протоков) системе). Активный спаечный процесс (образование рубцовой ткани) в подпеченочном пространстве. Хроническийхолепанкреатит (воспаление желчных протоков и поджелудочной железы). Причины Неполноценное обследование до и во время операции, что приводит к неполному объему хирургической помощи. Утрата нормальной роли желчного пузыря: снижение концентрации (насыщенности) желчи в межпищеварительный период (время между приемами пищи) и выброс ее в 12-перстную кишку во время еды; нарушение выделения желчи в кишечник и расстройства пищеварения (редкий жидкий стул, тошнота, однократная рвота). Уменьшение бактерицидности (препятствия росту патогенных (болезнетворных) бактерий) дуоденального (12-перстного) содержимого, что приводит к микробному обсеменению (размножению бактерий) 12-перстной кишки, ослаблению роста и функционирования нормальной кишечной микрофлоры, расстройству печеночно-кишечной циркуляции и снижению общего объема желчных кислот, необходимых для нормального пищеварения. Дефекты техники выполнения операции: повреждение желчных протоков; неправильное введение и установка дренажей (специальных трубок, позволяющих контролировать отток желчи после операции); оставление длинной культи (части органа, оставшейся после операции) пузырного протока, стеноз (сужение) фатерова соска (участка 12-перстной кишки, откуда желчь поступает в кишечник); оставление камней в желчевыводящих путях. Непроходимость протока фатерова соска — при нераспознанном до операции и не исправленном во время операции нарушении часто приводит к постхолецистэктомическому синдрому. Сопутствующие заболевания, развившиеся до оперативного вмешательства или после него. Основными из них являются: хронический панкреатит — воспаление поджелудочной железы; дискинезия 12-перстной кишки — нарушение функции продвижения пищеварительных масс по 12-перстной кишке; синдром раздраженного кишечника — комплекс функциональных (обусловленных нарушениями функций кишки при отсутствии структурных повреждений ее ткани) кишечных нарушений, который включает в себя боль и/или дискомфорт в животе, облегчающийся после дефекации (опорожнения прямой кишки); дуоденит – воспаление 12-перстной кишки; язвенная болезнь 12-перстной кишки – образование язв и дефектов различной глубины в 12-перстной кишке; гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь (ГЭРБ) – заброс кислого желудочного содержимого в пищевод с последующим раздражением его стенок; дуодено-гастральнаярефлюксная болезнь — заброс щелочного кишечного содержимого в желудок с последующим раздражением его стенок. Диагностика Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились симптомы (сразу после операции или через некоторое время), когда и в каком объеме выполнялась операция, есть ли жалобы на боль в правом подреберье, желтуха и др.). Анализ анамнеза жизни (когда возникла желчнокаменная болезнь (образование камней в желчном пузыре), какие были ее проявления, как долго пациент получал лечение до операции и др.). Анализ семейного анамнеза (страдает ли кто-то из близких родственников синдромом мальабсорбции (нарушением всасывания питательных веществ и витаминов в кишечнике), болезнью Крона (обширным воспалением всех слоев стенки тонкого кишечника), другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта). Лабораторные исследования. Клинический анализ крови (для выявления возможной анемии (малокровия), лейкоцитоза (повышения лейкоцитов (белых клеток крови, специфических клеток иммунитета) в крови при воспалительных заболеваниях). Биохимический анализ крови (для контроля функции печени, поджелудочной железы, содержания важных микроэлементов (калий, кальций, натрий) в крови). Важно провести исследование не позднее 6 часов после болевого приступа и в динамике (в различные промежутки времени – натощак, после еды). Временное увеличение пищеварительных ферментов (биологически активных веществ, расщепляющих пищу на белки, жиры и углеводы) более чем в 2 раза говорит о дисфункции сфинктера Одди (кольцевидная мышца, контролирующая отток желчи). Общий анализ мочи (для контроля состояния мочевыводящих путей и органов мочеполовой системы). Анализ кала на яйца глист (круглых червей аскарид, остриц) и простейших (амеб, лямблий). Копрограмма – анализ кала (можно обнаружить непереваренные фрагменты пищи, большое количество жира, грубые пищевые волокна). Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости для оценки состояния желчного пузыря, желчевыводящих путей, печени, поджелудочной железы, почек, кишечника. Позволяет обнаружить застой желчи в желчных протоках, их расширение и деформацию. Ультразвуковое исследование (УЗИ) диаметра общего желчного протока с использованием жирных завтраков (жареных яиц, бутерброда с маслом, жирного молока), стимулирующих выработку холецистокинина (гормона, участвующего в процессе пищеварения) и увеличивающих выделение желчи. После пробного завтрака измерение диаметра холедоха (общего желчного протока) проводится каждые 15 минут в течение 1 часа. Увеличение его диаметра на 2 мм и более по сравнению с исходным позволяет предположить наличие неполной закупорки холедоха как в результате дисфункции сфинктера Одди, так и из-за повреждения желчных протоков. Для оценки состояния панкреатических протоков используется проба с введением секретина (гормона, участвующего в процессе пищеварения). В норме при ультразвуковом исследовании отмечается расширение панкреатического протока в течение 30 минут с последующим его уменьшением до исходного уровня. Если проток остается расширенным более 30 минут, это свидетельствует о нарушении его проходимости. Манометрическое исследование сфинктера Одди — определение сохранности его функции с помощью специальных инструментов, вводимых непосредственно в сфинктер через желчные протоки. Манометрия сфинктера Оддипоказана далеко не всем больным. Выбор данного исследования основывается на оценке тяжести клинических проявлений и эффективности консервативной (безоперационной) терапии. Ретрограднаяхолецистопанкреатография (РХПГ): метод, который позволяет с помощью специального видеооборудования (эндоскопа) выявить камни в желчном протоке. Преимущество метода заключается в одновременном удалении камней из протока. Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости для более детальной оценки состояния печени, выявления возможной труднодиагностируемой опухоли, повреждения, камней в желчных протоках. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — осмотр слизистой оболочки пищевода, желудка и 12-перстной кишки с помощью специального видеооборудования (эндоскопа), взятие участка слизистой оболочки на исследование (биопсию): выявляют изменения слизистой и стенок желудка и 12-перстной кишке. Возможна также консультация терапевта. Лечение постхолецистэктомического синдрома Диета. Стол №5. Разрешается: компот, некрепкий чай, хлеб пшеничный, обезжиренный творог, супы на овощном отваре, нежирная говядина, кура, каши рассыпчатые, некислые фрукты, листья салата, бобовые культуры. Запрещается: свежая сдоба, сало, щавель, шпинат, жирное мясо, жирная рыба, горчица, перец, мороженое, черный кофе, алкоголь, жареное мясо, полуфабрикаты. Частое дробное питание. Медленное снижение массы тела. Витаминотерапия (витамины группы А, К, Е, D, фолиевая кислота, В12, железо). Добавление в рацион пищевых волокон, содержащихся в продуктах растительного происхождения, или пищевых добавок (например, отрубей, цельнозерновых каш). Ограничение приема продуктов, богатых веществами, не способными усвоиться из-за дефицита необходимых пищеварительных ферментов (биологически активных веществ, расщепляющих пищу на белки, жиры и углеводы) при мальабсорбции (нарушении всасывание питательных веществ и витаминов в кишечнике). Ограничение интенсивных физических и психоэмоциональных нагрузок. Медикаментозное лечение. Препараты нитроглицерина – для контроля функции сфинктера Одди (кольцевидной мышцы, контролирующей отток желчи). Спазмолитические (для снятия спазма) препараты. Прием обезболивающих препаратов (при болевом синдроме). Ферментные препараты, способствующие пищеварению. Антацидные препараты (снижающие кислотность желудочного сока). Антибактериальные препараты для профилактики и лечения бактериальной инфекции, синдрома избыточного бактериального роста (СИБРа — патологического (ненормального) избыточного роста патогенной (болезнетворной) микрофлоры кишечника после снижения иммунитета или выполненной операции). Хирургическое лечение — удаление вновь образовавшихся или оставленных в ходе первой операции камней, рубцов. Осложнения и последствия Послеоперационные осложнения: несостоятельность операционных швов и, как следствие, расхождение краев раны и желчевыводящей системы; инфицирование раны; образование абсцессов (гнойников); послеоперационная пневмония (воспаление легких). 7. Механическая желтуха. Причины. Клиника. Дифференциальная диагностика. Принципы предоперационной подготовки. Желтухой называют окрашивание кожи и слизистых оболочек, склер в желтоватый цвет вследствие накопления в тканях избыточного вещества билирубина. Желтуха является клиническим синдромом, характерным для ряда заболеваний внутренних органов. Выделяют 3 вида желтух: гемолитическая (надпеченочная), паренхиматозная (печеночная) и обтурационная (подпеченочная, механическая). Обтурационная желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Чаще она обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. В течении механической желтухи выделяют 3 стадии: 1) холестатическая - при закупорке желчных протоков нарушается отток желчи; 2) цитолитическая - застой желчи вызывает гепатоцитолиз; 3) смешанная - присоединяются явления холангита и глубокие стриктурно-функциональные изменения в печени. Клиническая картина В начальной стадии обтурационной желтухи зависит прежде всего от той причины, которая ее вызвала. При закупорке желчного протока камнем желтуха появляется непосредственно после болевого приступа, при раке головки поджелудочной железы обычно имеется различной длительности преджелтушный период, во время которого нередки опоясывающие боли в верхней половине живота, диспепсические расстройства. Желтуха появляется вне связи с болевым приступом и, появившись, она носит быстро прогрессирующий характер. Наряду с этим обнаруживаются признаки панкреатической недостаточности, проявляющиеся расстройством пищеварения, появлением поносов с большим количеством непереваренного жира. При желтухе, обусловленной раком головки поджелудочной железы и дистального отдела желчного протока, наряду с умеренным увеличением размеров печени увеличивается и желчный пузырь (симптом Хурвуазье). Для желтухи при раке фатерова соска характерны волнообразное течение, кишечное кровотечение при распаде опухоли и восходящий холангит. При желтухе, возникшей на почве рубцовой стриктуры желчного протока после ранее перенесенной холецистэктомии, при расспросе можно установить наличие длительно существовавшего наружного желчного свища. После самостоятельного закрытия такого свища обычно появляются ознобы с повышением температуры тела до высоких цифр с последующей желтухой, которая носит или перемежающийся характер - при неполной закупорке, или прогрессирующий - если возникла полная непроходимость желчных путей. В поздних стадиях обтурационной желтухи нередко установить ее причину очень трудно. Дифференциальный диагноз обтурационной желтухи проводится со многими заболеваниями, при которых может быть синдром желтухи, и прежде всего с гепатитом и гемолитической желтухой. Иными словами, необходимо сначала установить, какая желтуха: надпеченочная (гемолитическая), печеночная (гепатит) или подпеченочная (обтурационная - при закупорке желчных путей). При гемолитической желтухе кожный покров приобретает лимонно-желтую окраску, желтуха выражена умеренно, кожного зуда нет. Печень нормальных размеров или несколько увеличена. Селезенка умеренно увеличена. Моча имеет темный цвет за счет повышенной концентрации уробилиногена и стеркобилиногена. Реакция мочи на билирубин отрицательная. Кал интенсивно темно-бурого цвета, концентрация стеркобилина в нем резко повышена. В биохимическом анализе крови отмечается повышение уровня непрямого билирубина. Анемия, как правило, умеренно выражена, имеется ретикулоцитоз. СОЭ несколько увеличена. Печеночные пробы, холестерин крови в пределах нормы. Уровень сывороточного железа крови повышен. При паренхиматозной желтухе кожный покров шафраново-желтого цвета с рубиновым оттенком. Кожный зуд выражен незначительно. Через 3-4 недели от начала желтухи кожа приобретает желтовато-зеленоватый оттенок вследствие накопления в тканях биливердина. Печень увеличена и уплотнена, болезненна (при вирусном гепатите), может быть и уменьшена, безболезненна при пальпации (при циррозе печени). Доступная пальпации увеличенная селезенка почти наверняка позволяет исключить механический характер желтухи. Нередко при паренхиматозной желтухе, обусловленной циррозом печени, появляются симптомы портальной гипертензии. В анализах крови определяют увеличение СОЭ, повышение уровня прямого и непрямого билирубина, холестерин не повышен. Уровень железа сыворотки крови в норме или несколько повышен. Уровень трансаминаз крови повышен, особенно значительно при паренхиматозной желтухе, обусловленной вирусным гепатитом. В моче концентрация уробилина и уробилиногена резко повышена. Билирубинурия имеет перемежающийся характер. Функциональные пробы печени имеют важное дифференциальное значение только на ранних стадиях развития желтухи. При механической желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях - характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску. Испражнения имеют светлую окраску, а при полной непроходимости желчных путей ахоличные. Моча приобретает темную окраску (цвета пива). В анализе крови отмечаются увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холезохолитиазом). Концентрация прямого и непрямого билирубина в крови резко повышена. При холедохолитиазе, особенно при так называемых вентильных камнях, билирубинемия носит ремиттирующий характер, билирубинурия и уробилинурия имеют перемежающийся характер. Уровень холестерина в крови повышен, концентрация сывороточного железа в норме или даже несколько снижена. Трансаминазы крови умеренно увеличены. Кроме вышеперечисленных клинических и лабораторных методов диагностики желтух, важная роль в постановке правильного диагноза принадлежит рентгенологическим, радиологическим, ультразвуковым методам исследования. Лечение оперкативное и направлено на устранение препятствия для нормального оттока желчи. 8. Опухоли панкреатодуоденальной зоны. Клиника. Диагностика. Лечение. Рак поджелудочной железы (чаще всего возникает в головке (56-58%), реже - в теле и ещё реже – в хвосте поджелудочной железы). Макроскопически имеет вид плотного бугристого узла, на разрезе – белого или светложёлтого цвета с участками распада. Опухоль головки железы рано (или достаточно рано) вызывает сужение общего желчного и вирсунгова потоков с развитием механической желтухи, атрофией железистой (экскреторной) части поджелудочной железы и нарушением процессов пищеварения. Опухоли тела и хвоста железы имеют более значительные размеры, не вызывая заметной симптоматики. Рак поджелудочной железы может исходить из ацинарных клеток, эпителия протоков, островков Лангерганса. Различают аденокарциному (при сохранённом железистом строении опухоли), скирр (при преобладании ткани, похожей на соединительную), слизистый рак (если в раковых клетках обнаруживается много слизи). Рак поджелудочной железы рано метастазирует. Прежде всего метастазы появляются в лимфатических узлах в области в области головки железы, затем – в воротах печени; в печени, лёгких, почках, костях – гематогенные метастазы. Клиническая картина зависит от локализации опухоли в железе. Опухоль головки в начальном периоде существует бессимптомно, затем больные могут испытывать потерю аппетита, тошноту, рвоту, тупые неопределённые боли в правой половине живота, быструю утомляемость, появление периодически жидкого стула. Затем появляется желтуха, незаметно для больного, без предшествующих ей болей. Раньше всего изменяется цвет мочи: она приобретает вид чая. Затем появляется желтизна склер глазных яблок, слизистых ротовой полости - отчётливее видна желтизна слизистой нижней поверхности языка и мягкого нёба. Позднее становится заметна иктеричность кожи. Кал при механической желтухе обесцвечивается, но по времени выявление этого признака у разных больных различно и зависит от внимательности больного, функционального состояния кишечника. Живот обычной формы; ниже правой рёберной дуги бывает видно выбухание брюшной стенки (если у больного нет избыточного веса) за счёт увеличенного, напряжённого желчного пузыря, особенно хорошо заметное во время дыхательных движений. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Пальпируется увеличенный, овоидной формы, напряжённый безболезненный желчный пузырь с гладкой поверхностью – симптом Курвуазье. Опухоль головки железы не пальпируется. В клиническом анализе крови – ускорение СОЭ. В биохимическом анализе крови – гипербилирубинэмия с преобладанием (однако, не всегда) прямого билирубина. В настоящее время обязательно используется УЗС печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы. При этом обнаруживается расширение внутри и внепечёночных протоков, увеличение желчного пузыря, может быть обнаружен опухолевый узел в головке поджелудочной железы. При недостаточности информации от УЗС целесообразно прибегнуть к рентгеноскопии желудка и 12-п. кишки. При наличии рака головки поджелудочной железы может быть выявлено сужение верхней горизонтали или нисходящего отдела 12-п. кишки, нишеобразное втяжение стенки кишки вследствие её прорастания опухолью; смещение антрального и пилорического отдела желудка вверх и влево (за счёт оттеснения опухолью). Лечение рака головки поджелудочной железы Хирургическое (радикальное или паллиативное). Радикальная операция – панкреатодуоденальная резекция заключается в удалении головки поджелудочной железы вместе с прилегающими отделами 12-п. кишки (проксимальная её половина), желудка (дистальная треть), общего желчного протока, жировой клетчаткой и лимфатическими узлами и восстановлением непрерывности желудочнокишечного трата (гестроэнтероанастомоз), оттока желчи (холецистоеюноанастомоз) и оттока сока поджелудочной железы (панкреатоеюноанастомоз). Операция выполняется в сложной топографоанатомической зоне, не позволяющей удалить весь регионарной лимфатический аппарат и, следовательно, рассчитывать на истинную радикальность не приходится (операция травматична малооправданна.) Однако считается, что она целесообразна при размере опухоли головки железы не более 2 см. Поэтому абсолютному большинству таких больных выполняют паллиативную операцию, обеспечивающую отведение желчи в кишечник – холецистоеюностомию. В результате – желтуха устраняется, продляется жизнь больного (хотя и не надолго) с улучшением её качества в течение нескольких месяцев. Рак внепечёночных желчных протоков. По частоте возникновения опухоли на первом месте стоит большой дуоденальный сосочек; на втором – общий желчный проток; на третьем – общий печёночный проток у места его слияния с пузырным; на четвёртом – общий печёночный проток. Макроскопически раки желчных протоков представляют собой небольшие экзогенные опухоли. Они очень быстро изъязвляются. Микроскопически – исходят из эпителия и желёз слизистой оболочки протоков. Рак большого дуоденального сосочка может возникать из кишечного эпителия сосочка или из эпителия ампулы общего желчного протока, или эпителия терминального отдела Вирсунгова протока. Так как диаметр трубчатых образований, которыми являются внепечёночные желчные протоки, небольшой, то опухоль уже на ранних стадиях, являясь механическим препятствием, приводит к появлению клинических симптомов, вызываемых холестазом. Следовательно, опухоли, имеющие такие локализации, диагностируются на ранних стадиях, что позволяет, выполнив адекватное радикальное оперативное вмешательство, вылечить больного или получить стойкий положительный результат. Клиника. Желтуха является первым и главным признаком рака внепечёночных желчных путей. Она возникает постепенно, незаметно для больного, без предшествующих болевых ощущений и быстро нарастает в своей интенсивности. Иногда вследствие наступившего распада экзофитной опухоли уменьшается, но это улучшение носит временный характер. После возникновения желтухи больные могут ощущать чувство тяжести в правом подреберье; при пальпации живота может быть прощупан край увеличенной печени, несколько болезненный. Если опухоль локализуется в общем желчном протоке или большом дуоденальном соске – пальпируется увеличенный, безболезненный желчный пузырь (с. Курвуазье). Диагностика Основана на клинических признаках, анализах крови (гипербилирубинемия, повышение содержания холестерина, щелочной фосфатазы), данных УЗС печени и желчевыводящих путей (расширение внутрипечёночных и внепечёночных протоков до места препятствия). Однако надо иметь в виду, что при этом исследовании не удаётся проследить внепечёночные протоки на всём протяжении. Наиболее информативным является рентгенологическое исследование с использованием рентгеноконтрастного вещества, которое вводится непосредственно в протоки. Для этого применяется ретроградная холангиография (для этого с помощью гастроскопа через отверстие большого дуоденального соска в холедох вводится катетер) или чрезкожная чрезпечёночная холангиография (введение р-ра контрастного в-ва во внутрипечёночный проток после его пункции). На R-граммах выявляется наличие препятствия и его локализация. При невозможности точной дооперационной диагностики проводится диагностика интраоперационная. Лечение рака внепечёночных желчных протоков исключительно хирургическое. Операции могут быть радикальные (удаление части протока с созданием оттока желчи в кишечник) или паллиативные (обеспечение оттока желчи из печени путём наложения анастомоза между вышележащим относительно опухоли участком протока или введением постоянного дренажа через место закрытия просвета протока опухолью). Рак желчного пузыря. Растёт экзофитно или эндофитно; прорастает в печень. Лимфогенные метастазы возникают в лимфоузлах печеночно-двенадцатиперстной связки4 гематогенные метастазы – в печени. Клинически рак желчного пузыря длительное время ничем себя не проявляет. Кроме того, он часто маскируется картиной имеющегося у больного хронического калькулёзного холецистита или развившимся острым холециститом. В результате – обнаруживается рак желчного пузыря чаще всего либо во время операции, либо после неё (после проведения гистологического исследования желчного пузыря, удалённого по поводу холецистита). Единственным методом лечения является хирургический метод. Но говорить о хирургическом лечении рака желчного пузыря трудно. На ранних стадиях он не обнаруживается при операциях по поводу холецистита, следовательно, не соблюдаются онкологические принципы операции, что ухудшает прогноз. С другой стороны, при обнаружении во время операции рака желчного пузыря (как правило, это уже III стадия рака) провести радикальную операцию (удалить регионарный аппарат печеночно-двенадцатиперстной связки) практически невозможно, т.к. при этом вполне вероятно прорастание опухоли в печень.9. Антибиотики в комплексном лечении хирургических заболеваний. Принципы рациональной антибиотикотерапии. Осложнения антибиотикотерапии и их профилактика. Антибиотики являются химическими веществами, которые воздействуют главным образом на паразитирующие микроорганизмы и не действуют на организм человека. Эти вещества могут быть подразделены на антибиотики бактериостатического и бактерицидного действия. Бактерио-статические антибиотики предотвращают размножение бактерий, но не уничтожают их; Бактерицидные антибиотики активно уничтожают микроорганизмы. |