1. Кишечные свищи. Классификация, клиника, диагностика, лечение

• Название: 1. Кишечные свищи. Классификация, клиника, диагностика, лечение
• Дата: 11.01.2019
• Размер: 0.66 Mb.
• Имя файла: Gospitalnaya_khirurgia_otvety_ekz_voprosy.docx
• Тип: Документы; #63215
• страница: 26 из 37

Методика определения групп крови

Групповая принадлежность крови по системе АВО определяется при помощи реакции агглютинации. В настоящее время существует три способа определения групп крови по системе АВО:

- по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам;

- с помощью моноклональных антител (цоликлонов анти-А и анти-В).

Определение групп крови по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам

Суть метода сводится к обнаружению в испытуемой крови групповых антигенов А и В с помощью стандартных сывороток. Для этих целей используется реакция агглютинации. Пробу нужно делать в помещении с хорошим освещением при температуре 15-25° С.

Для проведения пробы необходимы: - Стандартные изогемагглютинирующие сыворотки групп О (I), А (II), В (III) и АВ (IV) двух различных серий. Сыворотки для определения групп крови изготавливают из донорской крови в специальных лабораториях. Хранятся сыворотки в холодильнике при температуре 4 - 8° С. Срок годности сыворотки указывают на этикетке. На этикетке также указывается титр (то максимальное разведение сыворотки, при котором может наступить реакция агглютинации), который должен быть не ниже 1: 32 (для сыворотки В (III) - не ниже 1:16 /32). Сыворотка должна быть прозрачной, без признаков гниения. Стандартные сыворотки для удобства подкрашивают в определенный цвет: О (I) - бесцветная (серая), А (II) - синяя, В (III) - красная, АВ (IV) - ярко-желтая. Эти цвета сопутствуют всем этикеткам на препаратах крови, имеющих групповую принадлежность (кровь, эритроцитная масса, плазма и др.).

- Белые фарфоровые или эмалированные тарелки или другие пластинки со смачиваемой поверхностью, маркированные, согласно группам крови.

— Изотонический раствор хлорида натрия.

— Иглы, пипетки, стеклянные палочки (предметные стекла).

Техника проведения реакции.

1. Под соответствующими обозначениями группы крови на тарелку (пластинку) наносят сыворотку I, II, III групп в объеме 0,1 мл (одна большая капля диаметром около 1 см). Чтобы избежать ошибок, наносят две серии сывороток, поскольку одна из серий может иметь низкую активность и не дать четкой агглютинации. Таким образом, получается 6 капель, образующих два ряда по три капли в следующем порядке слева направо: 0 (I), А (II), В (III).

2. Кровь для исследований берут из пальца или из вены. Сухой стеклянной палочкой на пластину в 6 точек последовательно переносят 6 капель исследуемой крови величиной примерно с булавочную головку 0,01 мл (маленькая капля), каждую рядом с каплей стандартной сыворотки. Причем количество сыворотки должно в 10 раз превышать количество исследуемой крови. Затем их осторожно перемешивают между собой стеклянными палочками с закругленными краями.

Возможна и более простая методика: на тарелку наносится одна большая капля крови, потом ее забирают оттуда уголком предметного стекла и переносят каждую каплю сыворотки, аккуратно перемешивая ее с последней. При этом кровь каждый раз берут чистым уголком стекла, следя за тем, чтобы капли не смешивались.

3. Смешав капли, тарелку периодически покачивают. Агглютинация начинается в течение первых 10-30 секунд. Но наблюдение следует вести не менее 5 минут, так как возможна более поздняя агглютинация, например с эритроцитами группы А₂ (II).

4. В те капли, где произошла реакция, добавляют по одной капле изотонического раствора хлорида натрия, после чего оценивают результаты реакции.

Реакция агглютинации может быть положительной или отрицательной

При положительной реакции в течение первых 10-30 секунд наблюдают в смеси видимые невооруженным глазом мелкие красные зернышки (агглю-тинаты), состоящие из склеенных эритроцитов. Мелкие зернышки постепенно сливаются в более крупные зерна или даже в хлопья неправильной формы. При отрицательной реакции капля остается равномерно окрашенной в красный цвет.

Результаты реакций двух серий в каплях с сывороткой одной и той же группы должны совпадать.

Принадлежность исследуемой крови к соответствующей группе определяют по наличию или отсутствию агглютинации при реакции с соответствующими сыворотками.

Если все сыворотки дали положительную реакцию, значит, испытуемая кровь содержит оба агглютиногена - А и В. Но в таких случаях, чтобы исключить неспецифическую реакцию агглютинации, следует провести дополнительное контрольное исследование испытуемой крови со стандартной сывороткой группы АВ (IV).

Определение групп крови моноклональными антителами

Для определения групп крови этим способом используют моноклинальные антитела, которые получают с помощью гибридомной, биотехнологии.

Гибридома - это клеточный гибрид, образованный путем слияния клетки костного мозга (миеломы) с иммунным лимфоцитом, который синтезирует специфические моноклональные антитела. Гибридома обладает способностью к неограниченному росту, характерна для опухолевой клетки и присущей лимфоциту способностью синтезировать антитела.

Разработаны стандартные реагенты-моноклональные антитела (МКА): цоликлоны анти-А и анти-В, применяемые для определения агглютиногенов эритроцитов. Цоликлоны представляют собой лиофилизированный порошок красного (анти-А) и синего (анти-В) цвета, который разводят изотоническим раствором хлорида натрия непосредственно перед пробой.
Техника проведения.
Цоликлоны анти-А и анти-В наносят на белый планшет по одной большой капле (0,1 мл) под соответствующими надписями: анти-А или анти-В. Рядом с каплями антител следует нанести по одной маленькой капле исследуемой крови. После перемешивания компонентов наблюдают за реакцией агглютинации в течение 2-3 минут. Оценка результатов очень проста.

Определение групповой принадлежности крови может сопровождаться ошибками, которые ведут к неправильной трактовке результатов. Можно выделить три основные группы ошибок: ошибки, связанные с низким качеством реагентов; технические ошибки; ошибки, связанные с особенностями Схема оценки результатов определения групп крови спомощью моноклональных антител(цоликлоны анти-А и анти-В)исследуемой крови. Первых двух можно избежать, строго соблюдая описанные выше требования к сыворотке, условиям проведения реакции и др. Третья группа связана с явлением неспецифической панагглютинации (феномен Томсена), сущность которого состоит в том, что сыворотка при комнатной температуре дает агглютинацию со всеми эритроцитами, даже со своими собственными (аутоагглютинация), а эритроциты в то же время дают агглютинацию со всеми сыворотками, даже с сывороткой группы АВ. Подобное явление описано при ряде заболеваний: болезнях крови, спленомегалии, циррозе печени, инфекционных заболеваниях и др. Описана также панагглютинация и аутоагглютинация у здоровых людей.

Явление панагглютинации и аутоагглютинации наблюдается только при комнатной темп ературе. Если определение групповой принадлежности проводить при температуре 37° С, они исчезают.

Нужно строго помнить, что во всех случаях нечеткого или сомнительногскрезультата следует провести повторное определение групп крови при помощи стандартных сывороток других серий, а так же перекрестным способом.
61. Геморрой и его осложнения. Трещина заднего прохода. Причины. Клиника. Диагностика. Лечение.
Геморрой (nodi, noduli, varices haemorrhoidales)представляет собой узловатые расширения в геморроидальных сплетениях под кожей области заднего прохода и под слизистой шейки ампулы прямой кишки. Пещеристые тела прямой кишки располагаются радиально, состоят из внутренней части, покрытой слизистой оболочкой, и наружной, покрытой кожей.

Основные факторы возникновения геморроя:

1. 
   Повышение внутрибрюшного давления в результате затруднения дефекации, мочеиспускания (гипертрофия простаты) или в результате подъема тяжестей;
   
2. 
   Длительные периоды стояния;
   
3. 
   Сдавление вен малого таза при ректальном раке, беременности, миоме матки;
   
4. 
   Портальная гипертензия;
   
5. 
   Диарея (например, при язвенном колите).
   

Также возникновению геморроя способствуют:

• 
  врожденная слабость венозных стенок и недоразвитие клапанов (одновременно с изменениями на голенях),
  
• 
  сидячий или стоячий образ жизни,
  
• 
  вялость соединительной ткани при старении, при недостаточном питании, при беременности, при эндокринных нарушениях.
  

Некоторые авторы придают значение инфекции (однако, как фактор возникновения геморроя не доказан) - бактериальная флора может распространяться на периректальную клетчатку и вызывать флебиты в геморроидальном сплетении, эти ослабляется и растягивается сосудистая стенка. Эластическая стенка замещается соединительной тканью и таким способом образуются вариксы, которые в дальнейшем изменяются воспалением, тромбозом и фиброзом.

Профилактика геморроя:

1. Необходимо избегать частых резких увеличений внутрибрюшного давления:

• 
  подъемы тяжестей
  
• 
  одномоментное опорожнение кишечника во время дефекации
  
• 
  тщательный туалет перианальной области после дефекации
  

2. 
   Избегать венозного застоя:
   

• 
  не находится долго в одном положении (сидя или стоя);
  
• 
  людям, предрасположенным к варикозной болезни меньше длительно стоять, часто носить тяжести.
  

Классификация.
По этиологии:

1. 
   Врожденный (или наследственный);
   
2. 
   Приобретенный: первичный или вторичный (симптоматический).
   

По локализации:

1. 
   Наружный геморрой (подкожный);
   
2. 
   Внутренний геморрой (подслизистый);
   
3. 
   Межуточный (под переходной складкой)
   

По клиническому течению:

1. 
   Острый;
   
2. 
   Хронический.
   

Осложнения:

1. 
   Кровотечение;
   
2. 
   Выпадение геморроидальных узлов;
   
3. 
   Тромбоз геморроидальных узлов;
   
4. 
   Инфекционные осложнения
   

Степени тяжести внутреннего геморроя:

1. 
   Первая степень - узлы никогда не опускаются ниже наружного сфинктера;
   
2. 
   Вторая степень - узлы ниже сфинктера, но могут быть вправлены обратно;
   
3. 
   Третья степень - узлы постоянно находятся наружи.
   

Основные симптомы:

1. 
   Перианальный зуд;
   
2. 
   Кровотечения из прямой кишки (особенно в малых количествах - на туалетной бумаге или несколькими каплями в унитазе);
   
3. 
   Боль и наличие пальпируемого образования в области ануса.
   

Наружный геморрой.

Клиническая картина.
Геморроидальные узлы покрыты кожей. Связан с застоем в области v. Analis.Узлы располагаются в наружной части заднепроходного канала под кожей анальной и перианальной области. В спокойном состоянии они не вызывают неприятных ощущений, никогда не кровоточат. Как правило, они сопровождают внутренний геморрой и вообще являются скорее показателем патологического состояния в заднем проходе, чем самостоятельным заболеванием. При острых аноректальных нарушениях, например при воспалении внутренних геморроидальных узлов, они гиперемируются: это застойный наружный геморрой - увеличенные узлы фиолетового цвета.

Частым осложнением наружного геморроя является тромбоз, такой узел будет увеличенным, очень болезненным, покрытым напряженной, истонченной кожей. Болезненные ощущения длятся несколько дней, а затем узел сморщивается под влиянием воспаления и подвергается соединительно-тканному перерождению. Так образуются плотные, безболезненные узелки около заднего прохода - анальные выпячивания (фиброзный или слепой геморрой), которые остаются постоянными свидетелями перенесенных тромбозом. Обычно они не беспокоят, но если они слишком большие и многочисленные, то они поддерживают влажность и нечистоту между ягодицами и могут явиться причиной анальной экземы и зуда. Это и является единственным поводом для лечения путем оперативного устранения.
Внутренний геморрой.
Представляет собой застой в сплетениях v. Rectales craniales et caudales; располагаются под слизистой шейки ампулы и покрыты слизистой прямой кишки. При обычно осмотре он заметен только при атонии анальных сфинктеров или при выпадении. Пальцем не прощупывается (если не является фиброзным), и, следовательно, может быть констатирована только путем эндоскопического исследования: введенный в прямую кишку тубус постепенно извлекается и придавливается обратно; в просвете появляются овальные или полипоидные узлы, локализующиеся главным образом на 1, 5, 9 часах.

Спокойный внутренний геморрой - это просто варикозные расширения, клинически латентные. Как заболевание он проявляется лишь тогда, когда появляются какие-нибудь осложнения: чаще всего это кровотечение.

Осложнения.

1. 
   Кровотечение. Возникает при истончении слизистой и гиперемии узла. Кровь изливается из многочисленных эрозий или диффузно. Кровь свежая, жидкая. Кровотечение появляется на туалетной бумаге или капает после дефекации из заднего прохода. Такое кровотечение бывает периодически, преимущественно наблюдается при запоре или при поносе. Этим оно отличается от энтероррагии при карциноме прямой кишки или при язвенном колите, при которых кровь наблюдается при каждой дефекации при тенезмах и бывает свернувшейся. Повторные, даже небольшие геморроидальные кровотечения могут привести к анемии.
   
2. 
   Воспаление. При воспалении внутренние геморроидальные узлы красные, увеличенные, болезненные, кровоточащие с поверхностных эрозий. Возникают рефлекторные спазмы заднего прохода и пальцевое обследование бывает болезненным.
   
3. 
   Тромбоз внутренних геморроидальных узлов возникает внезапно: один из узлов становится значительно увеличенным, фиолетовым, очень болезненным при дотрагивании, при дефекации, при ходьбе. Здесь также имеется болезненный спазм сфинктера и рефлекторный запор. Это острое состояние длится 3-5 дней, после чего узле подвергается соединительно-тканному изменению. После этого он при исследовании per rectumпрощупывается в виде твердого узелка. Слизистая узла при воспалении или при тромбозе может некротизироваться и образуется изъязвление.
   
4. 
   Выпадение геморроидальных узлов. Если внутренние геморроидальные узлы достигают больших размеров, то они выходят за аноректальную линию в заднепроходный канал и появляются перед анусом или только при натуживании (опускающийся геморрой) или постоянно (выпадающий геморрой). Вместе с ним часто выпадает и окружающая слизистая прямой кишки (prolapsus recti). Если воспаление и задний проход спастически смыкается, выпавший узел ущемляется, и если своевременно не произвести вправления, он может омертветь.
   

Межуточные геморроидальные узлы (varices externo-interni). Образуются путем варикозного изменения наружного и внутреннего венозного сплетения в совокупности. Такой узел является вытянутым, располагается по всей длине заднепроходного канала и, следовательно, на внутренней части покрыт слизистой прямой кишки, а на наружной части - кожей области заднего прохода.
Диагностика.

1. 
   Наружный осмотр;
   
2. 
   Пальцевое исследование;
   
3. 
   Осмотр в зеркалах;
   
4. 
   Ректороманоскопия для исключения сопутствующих заболеваний, в том числе проявляющихся кровотечениями.
   
5. 
   При тромбозе и воспалении геморроидальных узлов все виды внутренних осмотров выполняют после ликвидации острого процесса.
   

Лечение.
Консервативная терапия направлена на ликвидацию воспалительных изменений и регуляцию стула.

1. 
   Щадящая диета.
   
2. 
   Сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия.
   
3. 
   Новокаиновые параректальные блокады по А.В. Вишневскому с наложением масляно-бальзамических повязок- компрессов.
   
4. 
   Свечи и мазь с гепарином и протелитическими ферментами.
   
5. 
   Микроклизмы с облепиховым маслом, маслом шиповника и мазью Вишневского.
   
6. 
   Физиотерапия - УВЧ, ультрафиолеотовое облучение кварцевой лампой.
   
7. 
   При отсутствии эффекта от описанного лечения, при частых повторных обострениях выполняют оперативное лечение. Лучше выполнять его после проведения противовоспалительной терапии в стационаре в течение 5-6 дней.
   

Оперативное лечение. Проводится при осложнениях: тромбозах, кровотечении, выпадении внутренних геморроидальных узлов.

1. 
   Склерозирующие инъекции. При хроническом геморрое, проявляющемся только кровотечением, без выраженного увеличения и выпадения внутренних узлов возможно применение инъекций склерозирующих веществ. Инъекция склерозирующих препаратов в ткань геморроидального узла приводит к замещению сосудистых элементов узла соединительной тканью.
   
2. 
   Лигирование. Если общее состояние больного не позволяет выполнить хирургическое вмешательство, а воспалительные явления не дают возможности провести склерозирующую терапию, а также при выпадении внутренних узлов у соматически ослабленных больных производят лигирование отдельных узлов латексными кольцами с помощью специального аппарата. Данный способ, как правило, не дает радикального излечения.
   
3. 
   При хроническом геморрое, осложненном выпадением узлов или кровотечениями, не поддающимися консервативному лечению, показано оперативное вмешательство. В основе наиболее часто применяемых методов лежит операция Миллигана-Моргана: удаление снаружи внутрь трех основных коллекторов кавернозной ткани и перевязкой сосудистых ножек. Длительность заживления неушитых ран стенок анального канал, достигающая 2 мес., обусловила появление ряда модификаций этой операции:
   

• 
  раны стенок анального канала ушивают частично с оставлением узких полосок, обеспечивающих их дренирование (применяют в основном при остром геморрое)
  
• 
  ушивание послеоперационных ран наглухо (выполняют при хроническом геморрое).
  

Анальная трещина.

Анальная трещина - дефект стенки анального канала линейной или треугольной формы длиной 1-2 см, расположенный вблизи переходной складки, несколько выше линии Хилтона и доходящий до прямокишечно-заднепроходной складки или распространяющийся выше нее.

Симптоматика:

1. 
   Боли при дефекации значительно выражены; длятся 40-50 минут после дефекации. Из-за боли возникает спазм анальной мышцы.
   
2. 
   Из-за болей пациент ограничивает прием пищи, задерживает стул, становится нервозным, страдает бессоницей, депрессией.
   
3. 
   Значительный спазм заднего прохода при попытке осмотреть анус.
   
4. 
   Анальный зуд
   

Диагностика.

1. 
   Осмотр: трещина заднего прохода выявляется после глубокого раздвигания ягодиц и заднего прохода; она выступает в виде сердцевидного дефекта, вершина которого направляется в заднепроходной канал. Форма симметричная, края острые, дно свежей трещины ярко-красное, дно хронической трещины грязно-серое, практически никогда не кровоточит. Может сопровождаться внутри гипертрофической папиллой и снаружи - геморроем или выпячиванием заднего прохода;
   
2. 
   Пальцевое исследование, как правило, произвести не удается из-за резкой боли
   

Лечение.

Консервативное лечение включает:

1. 
   Диету, преимущественно кисломолочно-растительного характера с исключением острых, соленых, горьких блюд, а также алкогольных напитков;
   
2. 
   Сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия, свечи с метилурацилом, проктоседиловые, ультрапрокт, микроклизмы с облепиховым маслом.
   

Оперативное лечение предпринимают в случае хронического течения, когда трещина превращается в незаживающую, окруженную рубцом язву со сторожевым бугорком и пектенозом, сопровождающуюся выраженным спазмом сфинктера, и когда консервативная терапия бесперспективна. Операция заключается в иссечении трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. При необходимости выполняют заднюю дозированную или боковую подкожную сфинктеротомию.

Парапроктит.

Различают острый и хронический парапроктит - абсцессы параректальной области и свищи, идущие от прямой кишки и открывающиеся на коже перианальной области.

Этиология.

Большинство свищей и абсцессов аноректальной области по своей природе бывают криптогландулярными. Острое (криптит, папиллит) или хроническое (при геморрое и анальной трещине) поражение анальных крипт в зоне зубчатой линий прямой кишки ведет к проникновению инфекции (чаще по ходу анальных желез) в клетчаточные пространства таза.

Классификация абсцессов:

По глубине:

1. 
   Глубокие абсцессы, располагающиеся над m.levator ani
   

• 
  пельвиоректальные
  
• 
  подслизистые
  

2. 
   Поверхностные - под m.levator ani:
   

• 
  подкожные
  
• 
  ишиоректальные
  

Симптомы:

1. 
   Постоянные боли
   
2. 
   Затруднения при дефекации, при ходьбе
   
3. 
   Пальцевое исследование очень болезненно, часто в связи с болезненным спазмом невозможна
   
4. 
   Повышенная температура (субфебрилитет) и недомогание
   

Диагностика:

Пальцевое исследование прямой кишки - основной метод.

После вскрытия или спонтанной перфорации абсцесса образуется свищ, открывающиеся в заднепроходной канал или наружу от заднего прохода.

Классификация:

1. 
   полные свищи - свищи, которые открываются своим внутренним отверстием в прямую кишку и наружным в перианальной области,
   
2. 
   неполные свищи - открываются только внутренним отверстием в прямую кишку или перианальную области и заканчиваются слепо.
   

По отношению к сфинктеру:

1. 
   Экстрасфинктерные (канал свища не проходит через анальный сфинктер)
   
2. 
   Интрасфинктерные (свищ проходит через мышцу)
   

Симптомы:

1. 
   При полных свищах гнойные выделения из заднего прохода или перианальной области
   
2. 
   Боли при дефекации, могут быть постоянные боли
   
3. 
   Иногда субфебрилитет
   

Диагностика:

1. 
   Симптомы
   
2. 
   Пальцевое исследование
   
3. 
   Фистулография
   

Лечение острого парапроктита.

1. 
   Основное лечение - хирургическое. Операцию необходимо выполнять тотчас после установления диагноза. Промедление ухудшает не только общее состояние больного, но и прогноз, так как чревато опасностью распространения гнойного процесса, разрушением мышечных структур анального сфинктера, тазового дна и стенок прямой кишки.
   
2. 
   Операция: вскрытие и дренирование абсцесса, ликвидация внутреннего отверстия гнойника, сообщающего его полость с просветом прямой кишки.
   

Лечение хронического парапроктита и свищей:

1. 
   Иссечение внутреннего свища в виде треугольника основанием наружу - операция Габриэля.
   
2. 
   При экстрасфинктерных свищах производят иссечение всего свища и низведение слизистой.
   

б2.Новые технологии в хирургии.


63. ТЭЛА. Причины. Клиника. Диагностика. Лечение. Методы профилактики.