Ответы на экзаменационные вопросы по туберкулезу Барт. 1. Клиническая классификация туберкулеза

• Название: 1. Клиническая классификация туберкулеза
• Анкор: Ответы на экзаменационные вопросы по туберкулезу Барт.doc
• Дата: 31.01.2017
• Размер: 0.66 Mb.
• Имя файла: Ответы на экзаменационные вопросы по туберкулезу Барт.doc
• Тип: Документы; #1410
• Категория: Медицина
• страница: 5 из 10

Десквамативная пневмония. В клеточном составе преобладают мак­рофаги, плазматические и эпителиоидные клетки. Альвеолы заполнены небольшим количеством экссудата, стенки их утолщены.

Казеозная пневмония. Казеозные изменения превалируют над перифо-кальным воспалением. Творожистому некрозу подвергаются ткани лег­кого, кровеносные и лимфатические сосуды.

По характеру рентгенологических данных и клинического течения вы­деляют различные клинико-рентгенологические варианты инфильтратив-ного туберкулеза (см. следующий вопрос).

Клиника

Клиническая картина определяется величиной инфильтрата и характе­ром перифокального воспаления.

В клинической картине выделяют 2 синдрома:

1. 
   Грудной - больной жалуется на кашель, одышку, боль в грудной клетке, кровохарканье и др.
   
2. 
   Интоксикационный - проявляется субфебрильной температурой, общей слабостью, утомляемостью, похуданием, раздражительно­стью, головными болями, снижением аппетита и тд.
   

При физикалъном обследовании выявляется притупление перкутор­ного звука в области инфильтрата, возможно жесткое дыхание с наличием сухих или влажных хрипов.

Течение туберкулеза может быть различным. При прогрессирующем варианте течения инфильтративного туберкулеза быстро формируется деструкция. При этом обычно через 14-15 дней после начала заболевания жалобы больного могут уменьшиться (мнимое выздоровление). В этот пе­риод наблюдается формирование каверн, переход туберкулеза сначала в кавернозный, а затем в фиброзно-кавернозный. Подобный вариант течения является крайне неблагоприятным и возникает, как правило, на фоне вы­раженного снижения иммунитета.

При инволютивном варианте течения на фоне нормального имму­нитета и адекватной терапии прогноз благоприятный с наименьшими оста­точными изменениями в легких.

Диагностика.

1. 
   Данные анамнеза, клиническая картина
   
2. 
   Данные рентгенологического исследования
   
3. 
   Бактериологический метод обнаружения МБТ
   
4. 
   Бактериоскопический метод обнаружения МБТ
   
5. 
   Анализ крови (незначительный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, моноцитоз, незначительное повышение СОЭ, повышение А-фракции фибриногена, повышение активности АДА)
   

Лечение.

Лечение этиопатогенетическое в течение 1 года.

Исходы инфильтративного туберкулеза:

1. 
   Полное рассасывание инфильтрата (наблюдается крайне редко)
   
2. 
   Образование группы очагов (фиброзно-очаговый туберкулез)
   
3. 
   Цирротический туберкулез
   
4. 
   Туберкулема
   
5. 
   При прогрессиро в а н ии - кавернозный туберкулез. Наиболее неблаго­приятный вариант. Встречается в 5-7 % случаев.
   

20. Рентгенологические типы инфильтративного ту­беркулеза легких.

По характеру рентгенологических данных и клинического течения вы­деляют следующие клинико-рентгенологические варианты инфильтра­тивного туберкулеза (по лекции):

1. 
   Бронхолобулярный инфильтрат. Представляет собой негомоген­ную тень, образованную слившимися мелкими и крупными очагами. Распад легочной ткани наименее характерен (5-10 %)
   
2. 
   Округлый инфильтрат Ассманна. На рентгенограмме выявляется как округлая тень с четкими контурами. Распад легочной ткани при данном виде инфильтрата наблюдается чаще (25-30 %).
   

3. 
   Облаковидный инфильтрат - нежная слабоинтенсивная гомоген­ная тень с нечеткими размытыми контурами.
   
4. 
   Лобит - обширный процесс, захватывающий всю долю легкого. Тень негомогенная, с наличием очагов распада (в 60 % случаев)
   
5. 
   Перисциссурит - представляет собой обширную тень с четкими контурами с одной стороны (по междолевой плевре) и размытыми с другой. Распад отмечается в 30-40 % случаев.
   
6. 
   Казеозная пневмония - рентгенологически характеризуется об­ширными участками крупных, хлопьевидных, сливных очагов с не­четкими контурами и множественными полостями распада (картина «снежной бури»). Распад наблюдается в 100 % случаев.
   

21. Туберкулемы легких, патогенез, патогенез, кли­ника, лечение.

Туберкулемой называют казеозный фокус диаметром более 1 см, ог­раниченный фиброзной капсулой и характеризующийся хроническим тече­нием.

У впервые выявленных больных туберкулема обнаруживается в 6-10 % случаев, у лиц, состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах -в 10-12 %.-В основном туберкулема встречается у лиц в возрасте 20-35 лет.

Патогенез.

Формирование туберкулемы обычно происходит у лиц с выраженным иммунитетом, у которых наблюдается ограничение распространения тубер­кулезного воспаления с формированием локальной формы туберкулеза (туберкулемы). Также образование туберкулемы возможно в результате терапии противотуберкулезными препаратами.

Пути образования туберкулем:

1. 
   Туберкулемы могут образовываться на месте легочного очага первично­го туберкулезного комплекса (первичные туберкулемы).
   
2. 
   В результате обострения туберкулезных очагов (как исход очагового туберкулеза), которое сопровождается продуктивной соединительнот­канной реакцией.
   
3. 
   В исходе инфильтративного туберкулеза на месте инфильтрата или группы слившихся очагов, в которых на фоне противотуберкулезной химиотерапии происходит рассасывание перифокального воспаления и формирование соединительнотканной капсулы.
   
4. 
   В исходе кавернозного туберкулеза из каверны при заполнении ее казеозными массами.
   

Классификация туберкулем.

I.

1. 
   Инфильтративно-пневмоническая туберкулема - представляет со­бой округлый фокус специфической пневмонии с небольшими уча­стками казеоза и наклонностью к продуктивной реакции. Отлича­ется от инфильтрата отсутствием перифокального воспаления.
   

1. 
   Казеома
   
2. 
   Блокированная (заполненная) каверна
   

II.

1. 
   Гомогенная туберкулема - однослойная
   

1. 
   Слоистая туберкулема - многослойная, возникает при обострении туберкулезных очагов с последующим их заживлением. Ядро такой туберкулемы представлено слоями, разделенными соединительнот­канными кольцами, являющимися ранее капсулой туберкулемы.
   
2. 
   Конгломератная туберкулема - внутри ее обнаруживаются не­сколько очагов гомогенного (конгломератная гомогенная туберку­лема) или слоистого (конгломератная слоистая туберкулема) строе­ния, окруженных общей капсулой
   

3. 
   По количеству
   

1. 
   Одиночные
   
2. 
   Множественные
   

4. 
   По размеру
   

1. 
   Малые - до 2 см
   
2. 
   Средние - 2-4 см
   
3. 
   Крупные - более 4 см
   

5. 
   По клиническому течению
   

1. 
   Стабильная туберкулема - не увеличивается в размере
   

1. 
   Прогрессирующая туберкулема - такая туберкулема растет при ка­ждом обострении. Отдельно выделяют туберкулемы с аппозицион­ным ростом, которые растут наиболее быстро
   
2. 
   Регрессирующая туберкулема - крайне редкий вариант. В результа­те процессов дегидратации туберкулема разбивается на несколько очагов, что ведет к переходу процесса в фиброзно-очаговый тубер­кулез.
   

Клиническая картина.

У более чем половины больных туберкулемы протекают бессимптом­но и обнаруживаются при профилактических флюорографических обследо­ваниях. При наличии симптомов отмечаются жалобы на боль в груди, ка­шель, слабость, снижение аппетита, утомляемость, субфебрилитет и др. Течение туберкулемы волнообразное: периоды обострения (сопровождаются наличием симптомов) сменяются периодами затихания процесса (симптомы отсутствуют).

При физикальном обследовании выявляется притупление перкутор­ного звука (у больных с большими туберкулемами при их поверхностном расположении). При распаде туберкулем появляются влажные хрипы.
Диагностика:

1. 
   Данные рентгенологического исследования - имеют основное значение
   
2. 
   Обнаружение МБТ в мокроте - при распаде туберкулемы
   
3. 
   При бронхоскопии часто выявляется туберкулез бронхов
   
4. 
   Со стороны крови в отличие от других форм туберкулеза характерен лимфоцитоз.
   

Лечение»

Больные с прогрессирующими туберкулемами, распадом и бронхоген-ным обсеменением, частыми обострениями, с крупными туберкулемами подлежат хирургическому лечению. При стабильных неактивных туберку-лемах небольшой величины или невозможности оперативного лечения применяют химиотерапию - как в период обострения, так и вне обостре­ний (превентивная химиотерапия).
22. Кавернозный туберкулез, морфология, клиника

лечение.

Кавернозный туберкулез характеризуется наличием тонкостенной ка­верны, с незначительным перифокальным воспалением, единичных очагов, расположенных в окружающей легочной ткани и малосимлтомным клини­ческим течением.

Больные кавернозным туберкулезом среди впервые выявленных боль­ных составляют 6 %, среди больных, состоящих на диспансерном учете, -8-10 %.

Больные кавернозным туберкулезом представляют существенную опас­ность для окружающих в эпидемиологическом плане. Один больной при неблагоприятных социально-бытовых условиях может заразить до 100-160 человек (в среднем - 30-40), что связано с интенсивным бацилловыделенн-ем.

Патогенез.

Кавернозный туберкулез может появиться у больного с любой клини­ческой формой туберкулеза в фазе распада. Обычно ему предшествует инфильтративный туберкулез, диссеминированный туберкулез, туберкулема в фазе распада. Таким образом, кавернозный туберкулез является той фор­мой, которая появляется при прогрессировании любой формы туберкулеза. Факторы, предрасполагающие к развитию кавернозного туберкулеза:

1. 
   Несвоевременное выявление туберкулеза, когда уже имеются процессы распада в легочной ткани.
   
2. 
   Поздняя диагностика, когда процесс в легких был обнаружен своевре­менно, но этиология его устанавливалась долго, в результате чего про­цесс перешел в деструктивную форму.
   

3. 
   Общие факторы: алкоголизм, сахарный диабет, язвенная болезнь же­лудка и двенадцатиперстной кишки, профессиональные заболевания легких, другие сопутствующие заболевания.
   
4. 
   Несоблюдение принципов лекарственной терапии, когда больной при­нимает препараты нерегулярно, в неправильной дозировке и тд.
   
5. 
   Устойчивость микобактерий к применяемым противотуберкулезным препаратам.
   
6. 
   Недисциплинированность больного, нарушение режима, частые уходы из стационара.
   

3. 
   Непереносимость лекарственных препаратов.
   

Кавернозный туберкулез характеризуется наличием в легочной ткани сформированной полости диаметром 2-4 см (каверны). Стенка каверны состоит из 3-х слоев:

1. 
   Пиогенный слой (внутренний). Состоит из казеозных масс, боль­шого количества МБТ
   
2. 
   Грануляционный слой (средний)
   

3. Соединительнотканный слой (наружный) - тонкий, прерывистый.
При кавернозном туберкулезе в отличие от фиброзно-кавернозного

стенка каверны тонкая вследствие слабого развития соединительнотканного слоя.

Близлежащая легочная ткань обычно не изменена. На рентгенограмме могут выявляться очаговые изменения под каверной (ниже каверны), свя­занные с бронхогенной диссеминацией. Каверна может быть одна или несколько (в зависимости от предшествующей формы туберкулеза).

Клиника.

При формировании каверны отмечается уменьшение симптомов ин­токсикации с появлением сухого, изнуряющего кашля, не поддающегося обычному лечению. Также характерен «синдром фазы распада легких», при котором на фоне плохого самочувствия отхождение мокроты полным ртом ведет к его улучшению. Это связно с тем, что больной откашливает пио­генный слой.

Данные физикального исследования зависят от размера каверны и глу­бины ее расположения. Полости диаметром 2-4 см перкуторно не обнару­живаются. Только при гигантских (более 6 см), поверхностно расположен­ных (не глубже 4 см) кавернах перкуторно определяется тимпанит. При аускультации могут выслушиваться влажные и сухие хрипы, связанные с поражением бронхов.

Диагностика:

1. 
   Данные анамнеза, клиническая картина
   
2. 
   Данные рентгенологического исследования. Обычно обнаруживает­ся единичная тонкостенная (2-4 мм толщиной) полость диаметром 2-4 см.
   
3. 
   В мокроте в 100 % случаев обнаруживаются МБТ.
   
4. 
   При бронхоскопии часто выявляется туберкулез бронхов
   

Осложнения кавернозного туберкулеза:

Можно разделить на специфические и неспецифические.

Специфические осложнения:

1. 
   При интраканаликулярном распространении - туберкулез бронхов, тра­хеи, полости рта, кишечника
   
2. 
   При лимфогематогенном распространении - поражение глаз, внутренних органов
   
3. 
   Распространение процесса на плевру (при субплевральном расположе-нии каверн) приводит к развитию туберкулезного плеврита
   

Неспецифические осложнения:

1. 
   Кровотечение. За счет пиогенного слоя может происходить расплавле­ние сосудов грануляционного слоя каверны, что ведет к возникновению кровотечения из поврежденных сосудов и клинически проявляется в ви­де кровохарканья
   
2. 
   Спонтанный пневмоторакс. При повышении внутригрудного давления возможен разрыв плевры с формированием пневмоторакса, который при отсутствии своевременной помощи может привести к гибели боль­ного.
   
3. 
   Ателектаз. Может возникать при наличии связи каверны и бронха (при туберкулезе бронхов), в результате чего за счет папилломатозных разрастаний стенки бронха происходит его обтурация.
   

Исходы кавернозного туберкулеза:

1) Благоприятные:

1. 
   Формирование звездчатого или линейного рубца на месте каверны. Это происходит в результате исчезновения пиогенного слоя и уменьшения толщины грануляционного слоя, что ведет к сближению стенок каверны и формированию рубца.
   
2. 
   Формирование санированной каверны. При этом пиогенный и грануля­ционный слой исчезают, однако полость остается. Отличием ее от обычной каверны является отсутствие бактериовыделения. Санирован­ная каверна может привести к спонтанному пневмотораксу, кровохар­канью, заселяться грибковой флорой.
   
3. 
   Туберкулема типа закрытой каверны - вся каверна постепенно заполня­ется казеозными массами.
   

2) Неблагоприятным исходом является переход кавернозного тубер-
кулеза в фиброзно-кавернозный.

Особенности лечения кавернозного туберкулеза:

1. Нецелесообразно давать больному препараты, которые он принимал до этого (при предшествующих формах туберкулеза), так как к ним может развиваться резистентность микобактерий.

2. При лечении кавернозного туберкулеза используют 4-5 противотуберку­лезных препаратов, которые даются больному в стационаре не менее 3-4 месяцев. При этом 4-5 препаратов используются первые 2 месяца, по­сле чего их количество уменьшают до 2-3.

3. 
   Санаторно-курортное и амбулаторное лечение должно проводиться не менее 9 месяцев.
   
4. 
   Обязательно проведение стимулирующей патогенетической терапии.
   
5. 
   При свежих кавернах используют коллапсотерапию (искусственный пневмоперитонеум и пневмоторакс).
   
6. 
   По показаниям используют хирургические методы лечения - резекцию легкого, на поздних стадиях - паллиативную кавернотомию.
   

23. Фиброзно-кавернозный туберкулез, морфология, клиника, лечение.
Фиброзно-кавернозный туберкулез представляет собой хронический деструктивный процесс с наличием выраженного фиброза в капсуле кавер-ш и в окружающей ее легочной ткани, а также множественных очагов Зронхогенного обсеменения.