Ответы на экзаменационные вопросы по туберкулезу Барт. 1. Клиническая классификация туберкулеза
 Скачать 0.66 Mb.
|
|
Перевязка бронхиальных артерий (используется редко) Кавернотомия с перевязкой кровоточащих сосудов Во время и после операций по поводу легочных кровотечений необходима бронхоскопия для санации бронха, так как оставшаяся в них жидкая и свернувшаяся кровь может привести к развитию аспирационной пневмонии. 31. Методика (схемы) и методы лечения больных туберкулезом, антибактериальные препараты. Основные принципы лечения больных туберкулезом:
Химиотерапия является основным методом лечения больных туберкулезом. Противотуберкулезные препараты должны действовать на внутри-клеточно расположенные микобактерий, проникать в очаги казеозного распада, не снижать своей активности в кислой среде (очаги распада). По степени активности противотуберкулезных препаратов их делят на 3 группы:
3. Препараты умеренной эффективности - ПАСК, тиоацетазон. Выделяют 2 этапа химиотерапии туберкулеза: 1) Интенсивная терапия. Цель - подавить размножение бактериальной популяции и добиться ее количественного уменьшения. 2) Фаза долечивания. Цель - воздействовать на оставшуюся бактериальную . популяцию, находящуюся чаще внутриклеточно в виде персистирующих форм. Схема и длительность химиотерапии зависят от клинической формы туберкулеза, его распространенности и давности, наличия процессов деструкции. Впервые выявленных больных туберкулезом можно разделить на 4 группы:
4. Лица с туберкулезными изменениями сомнительной активности Химиотерапия больных I и Л группы проводится до закрытия кавер- ны и прекращения бацилловыделения и заключается в назначении трех наиболее активных противотуберкулезных препаратов. Двумя из них обяза- тельно являются изониазид и рифампицин. В качестве третьего можно ис- пользовать стрептомицин, этамбутол или протионамид. Такую комбина- цию препаратов используют в течение первых 3-х месяцев. Дальнейшая тактика зависит от динамики туберкулезного процесса. При прекращении бактериовыделения и заживлении каверны в течение первых 3-х месяцев от начала лечения стрептомицин и рифампицин отменяют, лечение продолжают двумя препаратами (изониазид и этамбутол) еще 6 месяцев. При сохранившейся каверне независимо от результатов бактериологического исследования (БК+, БК-) продолжают начатое лечение тремя препаратами еще 3 месяца. Через 6 месяцев вновь оценивают динамику процесса. При заживлении каверны и прекращении бактериовыделения отменяют рифампицин и продолжают лечение изониазидом и этамбутолом еще 3 месяца. Если же после 6 месяцев лечения каверна не закрывается, то встает вопрос о необходимости хирургического вмешательства. Химиотерапия больных малыми формами' туберкулеза (Ш группа) проводится тремя препаратами (изониазид, стрептомицин, этамбу-тол/протионамид) 1-2 месяца, а затем двумя (изониазид и зтамбу-тол/протионамид) еще 6-8 месяцев. В общей сложности лечение продолжается 9 месяцев, из них в стационаре - не менее 3-х. При лечении лиц без отчетливых рентгенологических признаков активности туберкулезного процесса (IV группа) используют три препарата (изониазид, стрептомицин, этамбутол/ЛАСК) в течение 3-х месяцев. Если под влиянием проведенной терапии имеется положительная рентгенологическая динамика, то процесс считают активным и продолжают терапию до клинико-рентгенологической стабилизации. Если рентгенологическая динамика отсутствует, то процесс расценивают как неактивный, химиотерапия прекращается, больной наблюдается в VII группе диспансерного учета. При лечении больных, принимавших ранее химиопрепараты, тактика меняется. Больные фиброзно-кавернозным туберкулезом, ранее лечившиеся химиопрепаратами часто выделяют лекарственно устойчивые микобактерий. В таких случаях лечебная тактика определяется спектром резистентности возбудителя к химиопрепаратам. Химиотерапия назначается по данным антибиотикограммы. Предпочтение следует отдавать наиболее активным препаратам, способным проникать в очаги поражения, действовать на внутриклеточно расположенные и персистирующие микобактерий. В процессе лечения иногда приходится изменять схему химиотерапии, что может быть вызвано наличием неустранимых побочных эффектов, лекарственной устойчивостью микобактерий, отсутствием эффекта от проводимой терапии. 32. Группа наиболее эффективных препаратов дли лечения туберкулеза. Новые препараты. К препаратам I группы (наиболее эффективным) относятся производные ГИНК и рифампицин. Производные ГИНК в свою очередь включают изониазид (тубазид), фтивазид, метазид и др. Изониазид. Активно действует на быстроразмножающиеся бактерии преимущественно человеческого вида. В больших концентрациях может оказывать бактерицидное действие в отношении внутри- и внеклеточно расположенных микобактерий Изониазид метаболизируется печенью, главным образом путем ацети-лирования. По способности метаболизировать изониазид все люди разделяются на быстрых и медленных ацетиляторов. У первых концентрация препарата в плазме снижается в 2-4 раза быстрее. Таким образом, эффективность лечения у медленных ацетиляторов при одинаковой дозе выше чем у быстрых. У медленных ацетиляторов из побочных эффектов преобладают нейротоксические реакции, у быстрых - гепатотоксические. Суточная доза препарата - 10-15 мг/кг после еды, обычно в один, реже - в 2-3 приема. 10 % раствор изониазида может вводиться внутривенно капелыю, внутримышечно, внутрикавернозно, ингаляционно, эндолюм-бально, эндоплеврально, внутрибрюшинно. Противопоказания:
Фтивазид. Уступает изониазиду в терапевтической активности. Среднесуточная доза составляет 1-1.5 г - по 0.5 г 2-3 раза в день. Противопоказания - те же, что у изониазида. Рифампицин. Представляет собой полусинтетический антибиотик широкого спектра действия, наиболее эффективный в отношении стафилококков и микобактерий. Оказывает выраженное бактериостатическое и бактерицидное действие на быстроразмножающиеся и персистирующие, внутри- и внеклеточ-но расположенные микобактерий. Активность снижается в кислой среде. Суточная доза - 0.45-0.6 г. Препарат назначается в капсулах по 0.15 г - однократно 3-4 капсулы за 30 минут до завтрака. Рифампицин можно назначать больным с умеренно выраженным снижением функции почек, так как он выводится преимущественно с желчью. Противопоказания:
Препарат окрашивает мочу, слезную жидкость, мокроту в оранжево-красный цвет, о чем следует предупредить больного. К сравнительно новым препаратам относятся цефаллосторыны (офлоксоцин, таревшп и др.), которые обладают выраженным бактерицидным эффектом, широким спектром действия и могут применяться при присоединении вторичной инфекции и тяжелом течении туберкулеза. Также в последнее время используются комбинированные препараты, в состав которых входят два или даже три противотуберкулезных препарата (например, трикокс - изониазид + рифампицин + пиразинамид). Такие препараты более удобны для больных, однако часто возникают трудности с подбором нужной дозировки вследствие разного содержания различных компонентов (с преобладанием одних и недостатком других). 33. Противотуберкулезные препараты средней и умеренной эффективности. К препаратам средней эффективности относятся этамбутол, стрептомицин, протионамид (этионамид), пиразинамид, канамицин, циклосерин, флоримицин, средней эффективности - ПАСК, тиоацетазон. Этамбутол. Оказывает бактериостатическое действие преимущественно на быстроразмножающиеся бактерии. Действует на вне- и внутриклеточно расположенные МБТ. Активность повышается в щелочной среде. Суточная доза - 25 мг/кг в один прием после завтрака. Эту дозу принимают, не снижая, в течение всего курса. Противопоказания:
Этионамид. Наиболее активен в кислой среде, действует на микобактерий человеческого типа. Суточная доза составляет 0.75 г - 3 раза в день по 0.25 г после еды. При плохой переносимости, лицам с массой тела менее 50 кг и старше 60 лет препарат назначают по 0.25 г 2 раза в день. Противопоказания:
Протионамид. Является производным протионамида. Активность выше в кислой среде. В отличие от этионамид а меньше раздражает слизистую оболочку кишечника, может применяться при язвенной болезни в стадии ремиссии. Суточная доза - 0.75 г - 3 раза в день по 0.25 г после еды. Истощенным лицам, лицам с массой тела менее 50 кг и старше 60 лет препарат назначают по 0.25 г 2 раза в день. Противопоказания:
2.Беременность Стрептомицин и его производные. К ним относятся стрептомицина сульфат, стрептомицина хлоркаль-циевый комплекс, дигидрострептомицина сульфат и др. Обладают широким спектром действия, более чувствительны к мико-бактериями человеческого и бычьего видов. Активность снижается в кислой среде. Стрептомицин кумулирует в организме при пониженной вьщелитель-ной функции почек. При этом усиливается его токсическое действие на слуховой нерв. Суточная доза составляет 0.75 - 1 г внутримышечно в одной инъекции. У больных старше 60 лет и легче 50 кг - 0.5-0.75 г в сутки. Запрещается комбинация стрептомицина и его производных с канами-цином, флоримицином, мономицином, неомицином и другими антибиотиками, обладающими ототоксическим действием. Противопоказания:
Канамицин. Выпускается в виде двух солей: канамицина моносульфат для прима внутрь и канамицина сульфат для внутримышечного введения. Канамицин относится к группе аминогликозидов, имеет широкий спектр действия, активность выше в щелочной среде. Схема приема: внутримышечно по 1.0 г в день в одной инъекции. Каждый седьмой день - перерыв. Для лиц старше 60 лет и с массой тела меньше 50 кг доза составляет 0.5-0.75 г. Канамицин нельзя сочетать со стрептомицином и его производными, флоримицином и другими ото- и нефротоксичными антибиотиками. Противопоказания - те же, что и для стрептомицина. Флоримицин. Антибиотик широкого спектра действия. Активность выше в щелочной среде. Вводится внутримышечно по той же схеме, что и канамицин. Противопоказания аналогичны стрептомицину. Циклосерин. Является антибиотиком широкого спектра действия, активен в отношении некоторых видов атипичных микобактерий, крупных вирусов, рик-кетсий. Суточная доза - 0.75 г - по 0.25 г 3 раза в день перед едой. Дня лиц старше 60 лет и с массой тела меньше 50 кг суточная доза составляет 0.5 г. Противопоказания:
Пиразинамид. Избирательно действует на микобактерий человеческого типа, активность повышается в кислой среде. Легко проникает в очаги казеозного некроза. Суточная доза - 1.5-2 г по 1 г 2 раза в день или по 0.5 г 3 раза в день после еды. Нельзя сочетать с препаратами группы ПАСК и тиоацетазоном. Противопоказания:
Производные ПАСК (параамеоиосалициловой кислоты)- К препаратам этой группы относятся натрия парааминосалицилат, бепаск. Производные ПАСК оказывают бактериостатическое действие на быстрорастущие микобактерий туберкулеза преимущественно человеческого типа. Препараты принимают внутрь в порошке, таблетках, драже и гранулах. Суточная доза составляет 9-12 г - по 3-4 г 3 раза в день. Истощенным больным или при плохой переносимости назначают в сутки б г. Возможно внутривенное капельное введение 3% раствора ПАСК в количестве 400-500 мл. Противопоказания:
Действует на быстроразмножающиеся микобактерий, в том числе на атипичные виды и возбудителя лепры. Суточная доза - 0.1 - 0.15 г по 0.075 г 2 раза в день или по 0.05 г 2-3 раза в день. Для лиц старше 60 лет и с массой тела меньше 50 кг препарат назначают 2 раза в день по 0.05 г. Препарат не следует назначать вместе с этионамидом, протионами-дом, солютизоном из-за развития перекрестной устойчивости, а также с ПАСК, пирозинамидом из-за высокой токсичности. Нельзя применять вместе с амидопирином, барбитуратами, сульфаниламидами и некоторыми другими препаратами. Противопоказания;
34„ Гормональная терапия туберкулeза*, показания,, противопоказания, методика. Широкое применение при лечении туберкулеза получили гормональные препараты, прежде всего глюкокортикоиды (преднизалон, дексамета-зон, гидрокортизон и др.) Гормональные препараты обладают выраженным противовоспалительным, противоаллергическим и иммуносупрессивным эффектом. За счет этого глюкокортикоиды уменьшают процессы экссудативного воспаления, ограничивают развитие фиброза, снижают токсемию. Гормональные препараты применяются при формах туберкулеза с выраженной экссуда-тавиой реакцией, а также при острых формах туберкулеза - менингите, плеврите, милиарном туберкулезе, казеозной пневмонии. Также целесообразно применение глюкокортикоидов при сопутствующих инфекционо-аллергических заболеваниях (бронхиальная астма, СКВ, ревматизм и др.) Глюкокортикоиды имеют большое количество побочных эффектов. При длительном их приеме в больших дозах могут отмечаться: 1. Атрофия надпочечников и прекращение выработки собственных глю- кокортикоидов по механизму обратной связи.
5. Нарушения жирового обмена - перераспределение жира с развитием кушицгоида
С большим количеством побочных эффектов связано и значительное число противопоказаний. Противопоказания к применению гормональной терапии:
Лечение начинают с максимальных доз (для преднизолона - 20-30 мг), после чего дозу постепенно уменьшают каждые 7-10 дней. Для предотвращения синдрома отмены снижение дозы проводят медленно - в среднем 1 таблетка (5 мг) в неделю. Гормональные препараты желательно использовать перорально в таблетках, что обеспечивает длительное создание нужных концентраций в крови. В случае наличия противопоказаний к пероральному приему (язвенная болезнь, желудочно-кишечные кровотечения и др.) переходят к парентеральному введению препаратов, которое, однако, менее эффективно. Глюкокортикоиды принимают только после еды, что связано с их выраженным ульцерогенным эффектом. Две трети дозы препарата необходимо давать утром после завтрака, остальное - после обеда. Лечение гаюкокортикоидами сочетают с приемом препаратов калия (аспаркам, панангин), препаратов, защищающих слизистую оболочку желудка (альмагель, викаир и др.)- При необходимости показаны препараты кальция. Следует снизить потребление углеводов (для профилактики сахарного диабета), поваренной соли (для профилактики гипернатриемии и повышения артериального давления). Необходим периодический контроль уровня сахара в крови и моче, артериального давления, биохимический и клинический анализы крови. 35. Отрицательные реакции при туберкулостатической терапии. Большинство противотуберкулезных химиопрепаратов имеет определенные побочные эффекты, из-за возникновения которых зачастую приходится заменять одни препараты другими, пересматривать схему лечения. Несмотря на большое разнообразие побочных эффектов, можно выделить основные, свойственные тем или иным препаратам. Побочные эффекты препаратов группы ГИНК:
Рифампицин:
Стрептомицин:
Этионамид и протионамид:
Этамбутол:
Циклосерин - поражение ЦНС: головные боли, нарушение сна, повышенная раздражительность, беспокойство или депрессия, снижение памяти. Иногда - тяжелые нервно-психические расстройства (страх, возбуждение, галлюцинации, судороги, потеря сознания) Пиразинамид:
Побочные эффекты препаратов группы ПАСК: L Диспепсические расстройства (наиболее часто)
Тиоацетазон:
Профилактика побочных эффектов противотуберкулезных препаратов: 1} Начало медикаментозного лечения в стационаре
36. Патогенетическая терапия при туберкулезе. Одним из важных аспектов лечения больного туберкулезом является применение акгтивационной контролируемой направляемой патогенетической терапии. Патогенетическая терапия направлена на устранение патологических механизмов развития заболевания и индивидуальна для каждого больного в зависимости от возраста, формы туберкулеза, сопутствующих заболеваний и тд. Воздействие патогенетической терапии направлено на:
К методам и средствам патогенетической терапии относятся:
1) Нестероидные антифлогистики
|
