Невра экзамен. 1. Кортикомышечный путь, локализация центральных и периферических нейронов в коре, стволе головного мозга, спинном мозге. Кортикомышечный путь
 Скачать 0.64 Mb.
|
|
Нарушения: 4 балла – парез легкой степени (скрытый) 3 балла – парез средней степени тяжести 2-1 балла – парез тяжелой степени. 0 баллов – плегия. Пробы: 1) проба Барэ – вытянуть вперед руки (рука на стороне поражения опускается). 2) проба поза Будды – руки на головой (то же самое). 50. Исследование сухожильных и периостальных (уровень замыкания их рефлекторных дуг). Сухожильный рефлекс – удар молотком раздражает нах-ся в сухожилии рецептор, представляющий собой окончание дендрита нервной клетки спинального ганглия, возникающий в этой клетке импульс передается на нейрон переднего рога, импульс от кот достигает мышцы, вызывая сокращение и движение. Рефлекс с сухожилия бицепса. Вызывается при ударе молотком по сухожилию этой мышцы над локтевым суставом. У обследуемого слегка сгибается верхняя конечность в этом суставе. Этот рефлекс – сгибательно-локтевой. Его дуга замыкается на уровне С5-С6 сегментов СМ, афферентные и эфферентные волокна дуги рефлекса походят в составе мышечно-кожного нерва. Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча. Вызывается ударом молотка по сухожилию этой мышцы на 1-1,5 см выше локтевого отростка, появляются сокращение мышцы и разгибание верхней конечности в локте (разгибательно-локтевой рефлекс). Рефлекторная дуга – чувствительные и двигательные волокна лучевого нерва, замыкается на С7-С8. Запястно-лучевой (карпорадиальный) рефлекс. При ударе молотком по шиловидному отростку лучевой кости возникает сгибание в локте и пронация предплечья. Дуга рефлекса замыкается на уровне С5-С8, волокна входят в состав срединного, лучевого и мышечно-кожного нервов. Коленный рефлекс. Разгибание нижней конечности в коленном суставе при ударе по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки. Дуга коленного рефлекса: чувствительные и двигательные волокна бедренного нерва, сегменты СМ L2-L4. Ахиллов рефлекс. Сокращение икроножных мышц и подошвенное сгибание стопы в ответ на удар молотком по ахиллову сухожилию. Дуга: чувствительные и двигательные волокна большеберцового нерва, сегменты СМ S1-S2. Кремастерный рефлекс. Дуга – L1-L2, чувствительные и двигательные волокна бедренно-полового нерва. Подошвенный рефлекс. Дуга – L5-S2, проходит в составе седалищного нерва. Анальный рефлекс. Дуга – S4-S5. 51. Исследование болевой и температурной чувствительности. Сначала жалобы. Выясняется характер боли, локализация, иррадиация и т.д. Далее исследуется чувствительность при нанесении определенных раздражений. При проверке кожной чувствительности необходимо создать нужную обстановку позволяющую больному сосредоточиться. Задания давать в четкой форме, предварительно показывается какое исследование будет проводиться, а затем больной с закрытыми глазами должен определить хар-р наносимых раздражений. Обязательно определяются границы наносимых раздражений. Исследование начинают с определения болевой чувствительности. Уколы не должны быть слишком сильными и частыми. Сначала нужно выяснить, различает больной на исследуемом участке укол или прикосновение. Для этого попеременно, но без правильной последовательности прикасаются к коже тупым или острым предметом, а больному предлагают определить «тупо» или «остро». Уколы должны быть короткими, их следует производить так, чтобы не вызвать резкой болезненности. Для уточнения границы зоны измененной чув-ти исследование проводят как от здорового участка, так и в обратном направлении. Границы расстройств можно отметить демографом. Понижение болевой чувствительности – гипоалгезия,отсутствие болевых ощущений – аналгезия. Повышение болевой чув-ти - гипералгезия. Для исследования температурной чувствительности в качестве раздражителей пользуются пробирками с горячей (+40-50°С) и холодной (не выше 25°С). сначала выясняют различает больной теплое от холодного (здоровые замечают разницу в пределах 2°). Затем сравнивают интенсивность восприятия, и отмечают границу пониженной или утраченной чувствительности. Температурные раздражения должны наноситься в таком темпе, как уколы, иначе больной не успеет правильно оценить их характер и интенсивность. Понижение температурной чувствительности - термогипестезия,повышение - термогиперестезия,утрата температурной чувствительности - термоанестезия. 52. Исследование проприоцептивной чувствительности. Суставно-мышечное чувство – больной с закрытыми глазами должен определить направление пассивных движений в суставах рук и ног. Сначала производят движения в мелких суставах (пальцев рук и ног), затем в более крупных. В норме распознаются даже незначительные по объему движения. Вибрационную чувствительность исследуют камертоном с частотой 128 Гц, иногда - 256 Гц. Рукоятку вибрирующего камертона устанавливают на дистальную фалангу большого пальца ноги/у самого ногтя на среднем пальце руки. Затем сравнивают порог чув-ти больного со своим собственным или чув-ть в проксимальном и дистальном отделах конечности. Чувство давления - способность ощущать и дифференцировать давление на покровные ткани. Проверяется путем надавливания с разной силой на кожу больного пальцем или помещением на нее специальных гирек, позволяющих получить количественную характеристику чувствительности. В норме на разных участках кожи человек ощущает давление от 0,002 г (на лбу, виске) до 1 г (на ногтях). 53. Исследование рефлексов орального автоматизма. Большинство рефлексов орального автоматизма в норме вызываются у детей в возрасте до 2–3 лет. Наличие их у взрослых указывает на нарушение корково-подкорковых связей. Положительными они Ладонно-подбородочный рефлекс - при штриховом раздражении ладони возникает сокращение мышц подбородка. Губной - при легком постукивании пальцем/молоточком по верхней губе происходит выпячивание губ. Сосательный - штриховое раздражение губ вызывает сосательное движение. Носогубный - при легком постукивании по переносице губы вытягиваются хоботком. Дистансоральный - при приближении к лицу молоточка происходит выпячивание губ хоботком. 54. Исследование патологических сгибательных и разгибательных рефлексов. Разгибательные: Рефлекс Бабинского – в ответ на штриховое раздражение стопы – разгибание I пальца, веерообразное расхождение всех остальных; Реф-с Оппенгейма – разгибание I пальца стопы в ответ на проведение с нажимом подушечкой I пальца кисти по передней пов-ти голени; Реф-с Гордона – разгибание I пальца или всей нижней конечности при сдавлении кистью икроножной мышцы; Реф-с Шевера – разгибание большого пальца в ответ на сдавление пяточного сухожилия; Реф-с Чеддона – разгибание I п стопы при штриховом раздражении кожи лодыжки в направлении от пятки к тылу стопы; Реф-с Гроссмана – разгибание Iп стопы при сдавлении дистальной фаланги V п стопы. Сгибательные: Реф-с Россолимо – при отрывистых ударах по дистальным фалангам пальцев, происходит быстрое подошвенное сгибание всех пальцев стопы; Реф-с Бехтерева-Менделя – при постукивании по тылу стопы в обл 3-4 плюсневых костей - быстрое сгибание 2-5 пальцев; Реф-с Жуковского-Корнилова – подошвенное сгибание II-IV п стопы при ударе по подошвенной стороне стопы ближе к пальцам; Верхний реф-с Россолимо – сгибание дистальной фаланги Iп кисти при коротком ударе по кончикам 2-5 пальцев; Реф-с Россолимо-Вендеровича – удар наносится по дистальным фалангам слегка согнутых 4-5п; Реф-с Бехтерева – кивательное движение 2-5п при ударе по тылу кисти в обл 2-4 пястных костей; Реф-с Жуковского – сгибание 2-5п в ответ на удар по ладонной пов-ти кисти в обл 3-4 пястных костей; р Реф-с Гоффманна – сгиб-е движение пальцев в ответ на щипковое раздражение ногтевой пластинки 3 п свисающей руки; Реф-с Клиппеля-Вейля – сгиб-е 1 кисти при пассивном разгибании 2-5п; Симптом Якобсона-Ласка – ладонное сгиб-е пальцев кисти при ударе по лат части запястно-лучевого сочленения. 55. Исследование вертебрального симптомокомплекса. Вертебральный синдром - симптомокомплекс патологических состояний, вызванных заболеваниями позвоночного столба. 1. Боль (спонтанная) - болевой синдром: - резко выраженный - сильные боли в состоянии покоя, вынужденное положение, усиление при минимальном движении, нет сна. - выраженный - в покое боль незначительная, резко усиливается при движении, ходьба с помощью - умеренный - в покое боль проходит, появляется при перемене положения, ходьбе, длительном нахождении в одной позе. - слабый - боль только при резких движениях, сгибании, разгибании. 2. Болезненность при пальпации (скрытая болезненность): Пальпация остистых и паравертебральных точек. 3. Мышечный тонус в паравертебральных мышцах. Пальпация длинных мышц спины с использованием проб в виде переноса тяжести с одной ноги на другую, положение лежа. 4. Деформация - принятие максимально антальгической позы. Визуально: сколиоз, сглаженность лордоза, кифоз Сколиоз: 1 степень - возникает лишь при наклонах 2 степень - есть в вертикальном положении, но исчезает в положении лежа и при подвешивании. 3 степень - сохраняется постоянно 5. Изменение объема движений Ограничение: - функциональная (мышечная фиксация) - органическая (костно-связочное склерозирование) Увеличение: дистрофия мышц и связок при нестабильности позвонков. 56. Исследование сохранности высших психических функций (гнозис, праксис). Гнозис – познание, узнавание характера раздражения, звука, зрительного образа и т.п., их смысла и символического значения. Праксис – способность к выполнению целенаправленных двигательных актов, действий. 1. Воспроизведение поз пальцами рук. 2. Оральный праксис (высунуть язык, коснуться языком правого и левого углов рта, верхней и нижней губы). 3. Исследование динамической организации двигательного акта: проба кулак-ладонь-ребро, I палец - II-I-V. Нарисовать по образцу. 4. Пространственный и конструктивный праксис. Проба Хеда (больной путает фронтальную и сагиттальную плоскости, правую и левую стороны). Составление из набора палочек (спичек) геометрических фигур. 5. Воспроизвед-е жестов: показать, как грозят пальцем, машут рукой при прощании, подзывают к себе. 6. Воспроизведение действий с воображаемыми и реальными предметами. 7. Узнавание предметных изображений, сюжетных картин, лиц людей. 57. Исследование нарушений координации движения. Атаксия - нарушение движений, проявляющееся расстройством их координации. Динамическая атаксия – нарушаются различные произвольные движения конечностей. Зависит от поражения полушарий мозжечка. Пробы для исследования: - Пальценосовая проба – больной вначале с открытыми, а затем с закрытыми глазами указательным пальцем пытается прикоснуться к кончику носа. При поражении мозжечковых систем набл-ся промахивание, мимопопадание, появление дрожания кисти при приближении к цели – интенционный тремор. Если промахивается т/о с закрытыми глазами – сенситивная атаксия. - Пяточно-коленная проба – в положении лежа на спине больной сгибает нижнюю конечность в тазобедр суставе, должен поставить пятку одной стопы на обл колена другой. Затем, слегка касаясь, сделать движение вдоль передней пов-ти голени вниз до стопы и обратно. Проделывает с закрытыми и открытыми глазами. При атаксии – промахивается, попадая пяткой в обл колена, затем пятка соскальзывает в стороны при проведении ее по голени. - Пальце-пальцевая проба – больному предлагают кончиками указательных пальцев дотронуться до кончиков пальцев исследующего, сидящего напротив. С открытыми и закрытыми глазами. Атаксия не усиливается при закрытых глазах, уточняют точно ли попадает больной в намеченную цель и нет ли при этом интенционного тремора. Статическая атаксия – нарушение способности к поддержанию равновесия в положении стоя и сидя. Пробы для исследования: Больной ходит, широко расставляя ноги, пошатываясь из стороны в сторону и отклоняясь от линии ходьбы – «походка пьяного», не м/т стоять, отклоняясь в сторону. Проба Ромберга: Больному предлагают стоять с закрытыми глазами, сдвинув носки и пятки, обращают внимание на то, в какую сторону отклоняется туловище. Варианты пробы: 1) больной стоит, вытянув руки вперед, отклонение туловища усиливается, если больной стоит, закрыв глаза, вытянув руки вперед и поставив ноги одну впереди другой по прямой линии. 2) больной стоит, закрыв глаза и запрокинув голову назад, при этом отклонение туловища более выражено. Отклонение в сторону, а в выраженных случаях – падение при ходьбе, выполнении пробы наблюдается в сторону поражения мозжечка. Дисметрия – несоразмерность движений. Больному предлагают взять предметы различного объема. Если предмет малого объема, то больной широко расставляет пальцы. Статико-локомоторная атаксия – расстройство стояния и ходьбы. Асинергия Бабинского – больному предлагают сесть из положения лежа на спине со скрещенными на груди руками. Проба Шильдера – больному предлагают протянуть руки перед собой, закрыв глаза, поднять одну руку вертикально вверх, а затем опустить ее до уровня другой и повторить пробу др рукой. При поражении – поднятая рука опустится ниже вытянутой. 58. Исследование наличия радикулярных симптомов. Симптом Нери – у сидячего больного при форсированном наклоне головы появл боль в зоне иннервации пораженного СМ корешка. Симптом Ласега – 1 фаза – лежа на спине при сгибании в тазобедр суставе выпрямленной ноги возникает боль в пояснице и по зад пов-ти бедра и голени. 2 фаза – сгибание в коленном суставе устраняет возникающую боль. Боль усиливается при повороте бедра внутрь или при разгибании/сгибании стопы. Симптом Вассермана – лежа на животе при поднимании ноги возникает боль по передней пов-ти бедра и в паховой обл. Симптом Мацкевича – лежа на животе при сгибании ноги в коленном суставе, возникает боль по передней пов-ти бедра и в пах обл. Симптом Ласега (стоя) – при наклоне туловища вперед, усиливается боль, нога сгибается в колене, поворачивается кнаружи и отводится назад. Симптом Бехтерева – если лежачего больного посадить, у него согнется в колене больная нога, если ее распрямить, у него согнется здоровая нога. Симптом Секара – при форсированном подошв сгибании стопы возникает боль в подколенной ямке. Симптом Дежерина – при кашле и чихании усиливается боль в пояснице. Болевые точки – места, где нервные стволы расположены поверхностно или близко к кости. Исследование проводят при закрытых глазах больного. Болевые точки Гара: Верхняя (передняя) – на средней линии живота насколько ниже пупка (L4-L5). Задние – под поперечными отростками L4-S1, паравертебрально на ур L3-L5. Подвздошно-крестцовая – над одноименным сочленением. Подвздошная – на верхней задней подвзд остью. Болевые точки Вале: - паравертебральная - крестцово-подвздошная – у гребня задней верхней ости подвздошной кости. - подвздошная – у середины гребня подвздошной кости. - крестцово-ягодичная – в верхней части седалищной ямки, над местом выхода седалищного нерва. - верхняя бедренная – посередине задней пов-ти бедра. - нижняя бедренная – кнутри от сухожилия двуглавой мышцы бедра, в нижней его трети. - подколенная - позади головки мбк - посередине икроножной мышцы - подошвенная - позади наружного мыщелка мбк - у наружного края мбк. Болевые точки Эрба – подключичная (верхняя), на ур С5-С7, на 2 см выше ключицы. 59. Исследование нарушений речи (дизартрия, афазия). Дизартрия - расстройство артикуляции, обусловленное центральным (двусторонним) или периферическим параличом мышц речедвигательного аппарата, поражением ствола мозга, мозжечка, стриопаллидарной системы. Фразы больных построены правильно, словарный запас не нарушен. Они нечётко произносят слова, особенно трудны для артикуляции звуки «р», «л» и шипящие. Нередко такие больные испытывают ощущение «каши во рту». |