лекции 2семестр. 1. Металлокерамические протезы
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
26. Виды шинирования. Различают следующие виды шинирования: 1. несъемные шины: - кольцевые; - балочные; - колпачковые; -штифтовые; - шины из экваторных коронок и полукоронок 2. объемные шины: - шина Эльбарта; - Оксмана; - Капа. Широко применяются бюгельные системы с шинирующими элементами, применяемые при наличии дефектов зубных рядов. Для шинирования передних зубов чаще применяют несъемные, а для боковых зубов и всего зубного ряда съемные шины. Шины из спаянных друг с другом колец не обеспечивают стабильности зубов в вертикальном направлении. Колпачковая шина состоит из штампованных колпачков и спаянных друг с другом и с коронками. Клыки или премоляры препарируют под металлическую коронку, а резцы обрабатывают с таким расчетом, чтобы он не мешал смыканию, а вестибулярную поверхность закрывают на 2 мм, оральная -до зубного бугорка, а с контактных сторон имея площадь достаточную для прочной спайки. Колпачки штампуют как коронки, подрезают в соответствии с отмеченными на штамповочных столбиках границами. После припасовки коронок и колпачков, контактные поверхности зачищают оттиск, а дальше техник отливает модель и сразу, получив модель, приступает к паянию. Шина проста, очень хорошо фиксирует зубы. Но: - не эстетично; - припой (при паянии). Очень трудны (сложны) шины из полукоронок. Более доступны шины из полукоронок, но она не эстетична, коронки мешают комплексному лечению. Кроме того, для того, чтобы придать зубам параллельность снимается большое количество тканей зуба. Шины для экваторных коронок - их можно спаять на модели но лучше изготавливать эти коронки литыми. Кроме несъемных шинирующих конструкций существуют другие методы лечения: 1. избирательное пришлифовывание - это устранение преждевременных контактов, которые блокируют движение челюсти в различных направлениях в начальной и развивающейся стадиях. 2. Временное шинирование, которое применяется в течении всего периода до момента наложения постоянных шинирующих аппаратов. 3. Ортопедические приемы, позволяющие изменить усугубившиеся в течение заболевания деформации. 4. применение постоянных шинирующих аппаратов и протезов съемных, несъемных и бюгельных. 5. Непосредственное протезирование и шинирование. 27. Методика изготовления цельнокерамических коронок, вкладок, накладок и мостовидных протезов. Этапы изготовления цельнокерамических протезов на огнеупорной модели, методом литьевого прессования. В последние годы все больше используется система безметаллового протезирования. Наиболее широко распространены керамические массы для изготовления реставрации на огнеупорной модели на фольге, система композитных материалов, проходящих термическую обработку - керамеры в комбинации с волоконными конструкциями в качестве каркаса. Система керамической массы для изготовления и облицовке прессованных керамических колпачков. Для всех этих систем характерны высокая эстетика рестовраций и биосовместимости. Применение безметалловой системы позволяет достичь оптимального клинического, эстетического, экономического эффекта. В том числе в применении вкладок, накладок, виниров, взамен традиционных терапевтических методик лечения зубов. В начале 90-х годов появилась керамерная система и система, использующая в качестве основы прессуемый керамический колпачок. В отличие от керамики материал обеспечивал низкую стираемость эмали натуральных зубов - антогонистов. Стало возможным изготовление мостовидных протезов всех групп зубов, а в качестве опорной конструкции используется волоконно-укрепленный композит. Высокая эстетика, прочность, экономия времени, простота нанесения облицовочного материала. Технология изготовления реставрации на прессованном керамическом колпачке позволяет компенсировать влияние усадки безметалловой керамики при обжиге - эта методика позволяет изготовить протезы до 3 единиц и возможность нанесения для облицовки универсальной керамикой с натуральным показателем стираемости эмали контурных зубов - антагонистов. Положительно: -отсутствие металла; -высочайшая эстетика; -отличное прилегание реставрации; -снижение объема обработки твердых тканей зуба от 0,5 - до 1,5 мм. Отсутствие каркаса позволяет заканчивать препарирование на уровне или даже над десной, не прибегая к ретракции. Требования препарированных зубов для вкладок и накладок: в отличии от препарированных зубов под золотые или металлические или пластмассовые под керамические вкладки не требуется препарировать параллельные и симметричные стенки. Вкладка не должна во время примерки и установки подвергаться большому трению. Силанизация и адгезивные средства фиксации обеспечивают достаточное сцепление. Пришеечные границы не должны иметь ни скосов, ни желобков, а лишь небольшое углубление, созданное шаровидным бором, с помощью этого углубления расширяют, протравливают эмалевую поверхность. Обработка рабочих моделей. После обычной обработки слепка и изготовления модели системы Пиндекс мы освобождаем границы модели. Восковым карандашом отмечают края и покрывают полость коронки лаком - сепаратором цвета слоновой кости. На этой модели проводится примерка высадки после обжига, а также оценивается окклюзия и контактные точки. С этой модели мы изготавливаем дубликат. Модель из паковочной массы, которая отличается высокой точностью и прочностью. Огнеупорная модель препарированных зубов создаем с помощью модели системы Пиндекс, используя огнеупорные штифты - выдерживает обжиг, не деформируется. Огнеупорные культи распиливаются с границы препарирования если необходимо шлифуются. Паковочная масса имеет белый цвет, так что после обжига заметны любые нарушения цвета. Материал: Для изготовления цельнокерамических реставраций, исходный материал имеет минимальную пористость и прозрачность. Кроме того, прост в обработке, точно воспроизводит восковые модели, высоко прочен при последующих обжигах, на излом и химически резестентен в полости рта. Состав: две основные стекломассы; керамическая система включает: керамика, изготавливаемая методом прессования для техники моделирования эффект массы, для техники послойного нанесения, эффект массы, корректурные массы, глазуровочные массы. Для создания цельнокерамических протезов используются массы Витадур - Альфа (для вкладок, накладок, вестибулярных облицовок). Альтернативой металлического каркаса введена в рецептуру массы инкерам - оксид циркония. Характеризуется высокой прочностью на изгиб, краевой точностью и эстетичностью. А фирма «Ивоклар» рекомендует керамическую массу IPS (Эмпресс), основы которой являются упрочненное лейцетином стекло, содержащее латентные частицы и симулирующее рост кристаллов. Термическая обработка паковочной массы. Вначале ее просушивают в муфельной печи при температуре 700ºС в течении часа. Затем извлекается из печи и проводится обжиг, модель ставится в печь для обжига керамики в вакууме при температуре 700ºС, затем повышают ее в течении 5 мин. до 1000ºС, модель для работы готова. Моделирование вкладок средних размеров. Первый обжиг - здесь обеспечивается сцепление керамики и паковочной массы. Наносим массу на всю культю, немного заходя за края, с целью усиления углов препарирования. Слой прозрачной керамики должен быть тонким, в углах полости не должно быть ее много. Затем ее сушат 10 мин. перед обжигом. Второй обжиг - обжиг интенсивных масс. Здесь наносится первый слой керамики, самый насыщенный цветом и глубоко расположенный. После увлажнения культи дестилированной водой, на дно наносится оранжевая керамическая масса, а верхние участки зуба покрываем маскирующей дентиновой массой, а все края полости прозрачны. Третий обжиг - смоделирование вкладки. Проводим моделирование полностью без промежуточных обжигов дентиновой массы - окклюзионная поверхность создается обычным способам. Жевательные фиссуры оформляются на необожженном керамическом покрытии шпателем. Четвертый корректурный обжиг - завершает создание формы вкладки, имеющиеся недостатки устраняются, трещины закрываются, фиссуры сужаются. Этот обжиг проводится после нанесения перламутровых и опаковых масс. 28. Виниры. Адгезивные облицовки. В тех случаях, когда с помощью отбеливания восстановить нормальный цвет зубов не удается, либо бесперспективно из-за высокой степени поражения, до настоящего времени традиционно прибегая к фарфоровым или различным комбинированным коронкам. С развитием бонд-техники, использующей адгезивные свойства композитов, появилась новая свобода выбора эстетической коррекции зубов. Так, появились Виниры или адгезивные облицовки (АО). Они представляют собой тонкий слой материала, покрывающей вестибулярную поверхность зубов с целью исправления их цвета и формы. Существует множество типов АО в зависимости от их функции, материала, методики изготовления, характера подготовки зубов, времени использования, величины системности применения и т.д. Препарирование зубов под адгезивные облицовки. Говоря о целесообразности препарирования зубов под адгезивные облицовки, следует учитывать, что в некоторых случаях оно отпускается: · При небном положении зубов, когда увеличение вестибулярных контуров не ухудшает эстетический эффект; · При «шиловидных» боковых резцах; · При явном истончении вестибулярной эмали из-за интенсивного кислотного отбеливания; · Чтобы устранить пигментированные пятна на зубе; · Чтобы обеспечить достаточное место для АО без существенного утолщения вестибулярных контуров коронки зуба; · Для рационального распределения напряжения в фиксированной АО. Прежде всего, обозначаются границы будущей АО. Для этого шаровидной головкой создаются желобки глубинной 0,5 мм, соответствующие проксимальным границам АО. Они распространяются на контактные поверхности, но не доходят до контактных пунктов. Пришеечная граница соответствует уровню свободного десневого края. При отсутствии интенсивного окрашивания зуба пришеечную границу можно отодвинуть на 1 мм от десны. После обозначения периферических контуров АО эмаль вестибулярной поверхности зуба. Здесь возможны несколько вариантов. Популярен косой скос режущего края на глубину от 0,5 до 1 мм. Другой вариант - истонченный край облицовки - ведет к ослаблению и опасности ее поломки. Окончательное препарирование, заключается в создании полукруглого уступа на вестибулярном скате режущего края зуба, с одной стороны, ослабляет эмалевые призмы. Разница в препарировании зубов под композитные или ФАО состоит лишь в том, что в первом случае происходит щадящее сошлифовывание в пределах эмали, а во втором - проводится равномерное истончение эмали на 0,6 мм во всех участках вестибулярной поверхности коронки зуба, включая пришеечную треть. Причем в этом участке допускается обнажение дентина. Методики направлены на восстановление естественных контуров опорных зубов. Однако, композитные адгезивные облицовки, как более гибкие, удобные и прочные при манипуляциях с ними, могут быть безопасно истончены к десне, сохраняя придесневую эмаль. ФАО, как более нежные и хрупкие, не позволяют этого сделать и должны быть равномерной толщины, для чего создается место с вынужденным обнажением дентина. При этом следует учитывать: 1. Болезненность при препарировании; 2. Специфичность адгезии к дентину; 3. Возможность повышенной чувствительности препарированных зубов. Это решается, соответственно, обезболиванием, применением дентиновых адгезивных систем и временными адгезивными облицовками. Современное обезболивание всегда эффективно на уровне эмаль-дентин. Временные адгезивные облицовки могут быть изготовлены из пластмассы или композита, чему следует отдать предпочтение. Здесь применимо как прямое нанесение композита на не протравленную эмаль, так и та же процедура, но с последующим снятием с эмали и укреплением на ней временной композитной АО путем точечной протравки и фиксации клеящим композитом. Временные адгезивные облицовки выполняют эстетическую роль, защищают препарированные зубы от внешней среды, а также ориентируют врача и пациента в плане оценки будущих ФАО. Показания и противопоказания к применению адгезивных облицовок. Адгезивные облицовки применимы на полностью прорезавшихся постоянных верхних, а иногда и нижних, передних зубов, включая премоляры, в случаях нарушения цвета зубов, дефектов структуры твердых тканей и формы зубов и направленного положения отдельных зубов в зубной дуге. Неблагоприятным условием протезирование больных АО относятся следующие: · Повышенная нагрузка на адгезивную облицовку; · Низкие клинические коронки опорных зубов; · Флюороз легкой степени. Современные методы изготовления АО прямым методом. Суть прямых методов заключается в непосредственном нанесении композита на протравленную эмаль зуба. Наиболее широко распространенно прямое инструментальное наслоение композита - бондинга. Однако для достижения оптимального эстетического эффекта результата эта методика требует от врача очень хороших профессиональных навыков. Неудивительно, что появились различные модификации бондинга. Используют технику «матрица». Ею служил предварительно полученный двойной оттиск опорных зубов. На вестибулярной поверхности отпечатка зубов наносился хемотвердевающий композит, и оттиск накладывался на уже препарированные протравленные зубы. Хотя данная методика упрощает процесс изготовления АО, она рождает ряд новых проблем. Это - трудности контроля толщины АО, возможность образования воздушных пор, монолитность конструкции из нескольких АО, необходимость идеальных контуров зуба, искажение при получении оттиска. Преимуществом всех модификаций прямого способа перед непосредственно бондингом является простота и быстрота изготовления, а также возможность использовать хемотвердеющий композит, что существенно дешевле самотвердеющего композита. Процедура изготовления АО путем прямого наращивания композита (бондинга) применимо для измененного в цвете одиночного зуба. Сначала проводят препарирование опорного зуба широкой конусовидной алмазной головкой, истончая вестибулярную эмаль для компенсации последующего утолщения АО. Препарирование заканчивается созданием периферического желобка в пределах эмали, ограничивающего распространение АО в сторону десны, контактных пунктов и режущего края коронки зуба. Подбирается контурная матрица - пластинка в соответствии с кривизной к величине опорного зуба. Она накладывается на зуб таким образом, что ее средняя часть входит в десневой желобок, а периферические части - в мехзубные промежутки, отделяя опорный зуб от десны и соседних зубов. С помощью двух поролоновых тампончиков, смоченных бонд - агентом и помещенных в межзубные промежутки, контурная пластика четко фиксируется на своем месте после 20 сек. полимеризации бонд-агента гологеновым светом. Затем на препарированную эмаль кисточкой наносится гель с ортофосфорной кислотой на 1 мин. Кислота смывается водой 15 сек и протравленная поверхность эмали высушивается свободным от масла и влаги воздухом. На подготовленную эмаль кисточкой наносится слой бонд-агент. С целью сохранения ломкого микрорельефа протравленной эмали бонд-агент можно распределять воздушным потоком. Проводится светополимеризация в течение 20 сек. Затем тонким слоем с помощью кисточки накладывается композиционный краситель - тинт-агент. Оттенок красителя должен соответствовать цвету соседних зубов. Полимеризация светом осуществляется в течение 40 сек. Затем вносится небольшая порция гибридного композита пришеечного цвета, распределяется гладилкой, смазанной формин-агентом, тонким слоем в придесневой трети коронки зуба. Остальная поверхность эмали покрывается гибридным композитом основного оттенка. Следует 40 сек. светополимеризация. Далее гладилкой моделируется тонкий слой АО. Для этого используется микронаполнительный композит, обладающий отличной полируемостью и полупрозрачностью, что создает эффект естественного зуба. Суммарная толщина АО в идеале должна составлять 0,5 мм. Проводится светополимеризация в течении 20-30 сек. Контурная матрица-пластинка, укрепленная бонд-агентом к соседним зубам, легко удаляется, т.к. эмаль соседних зубов не была протравлена. С помощью конусовидной головки поверхности зуба придается своеобразный рельеф. Важным моментом в достижении качественного результата является полировка АО. Непрямые методы изготовления АО, В последнее время разработан ряд композиционных систем для облицовки несъемных протезов. Эти композиты хорошо себя зарекомендовали так же в качестве материала для изготовления непрямых АО. Данная технология, включающая полимеризующий свет, температуру, давление либо их сочетание, улучшает физико-механические свойства композитов по сравнению с прямым АО. Кроме того, непрямые АО обеспечивают лучшие цветовые решения и контроль толщины и контуров вестибулярной поверхности при сокращении времени пребывания больного в кресле. Изготавливаясь в лаборатории, АО в меньшей степени зависит от искусства врача. И, наконец, непрямые АО прекрасно полируются вне полости рта, что предотвращает накопление зубного налета и внешнее окрашивание. Могут быть использованы хемотвердеющие композиты с последующим усилением их прочностных характеристик с помощью температуры и давления. Этапы протезирования: 1. Препарирование опорного зуба; 2. Выбор цвета композита; 3. Снятия рабочего и вспомогательного оттисков; 4. Отливка рабочей разборной и вспомогательной моделей; 5. Моделировка, светополимеризация, контурирование и полировка АО; 6. Проверка готовой АО в полости рта; 7. Фиксация АО на опорном зубе. |