1. Московская и Петербургская школы неврологии
 Скачать 274.87 Kb.
|
|
1. Московская и Петербургская школы неврологии. Первое в России неврологическое отделение было открыто в 1869 г. на базе Ново-Екатерининской больницы в Москве. Инициатор и руководитель - Кожевников, читал студентам факультативный курс по нервным болезням, создал первый учебники России по нервным и душевным болезням, позже еще отделение - в Старо-Екатерининской больнице в Москве, еще позже по его инициативе построена Клиника НБ. С 1884 г. нервные и душевные болезни преподаются в медицинских факультетах, открываются кафедры и клиники. Под руководством Кожевникова изучались заболевания нервной системы, психические расстройства при алкоголизме и отравлении промышленными токсинами, описан синдром Корсакова, изучена Кожевниковская эпилепсия, создал журнал «Журнала невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова», он - основатель московской школы невропатологов, которая строилась на базе тер.службы, к ней относится: Рот, Даршкевич, Россолимо, Маргулис, Шмидт, Боголепов. В 30-е гг 20 в. Бурденко и Крамер в Москве создают Институт, в котором работали нейрорентгенологи, нейроофтальмологи, отоневрологи. В 40-х - Институт неврологии АМН СССР (Коновалов, Шмидт, Ткачев). В С-Петербурге неврология развивалась на базе созданной в 1857 г. кафедры душевных болезней ВМА, где курс нервных болезней читал Межковский, а затем зав.каф. Бехтерев, при котором создана неврологическая клиника. П.школа: Блюменау, Жуковский, Аствацатуров и др. Бехтерев открыл нейрохирургическую операционную при ВМА Наши неврологи - организаторы неврологической помощи: открывали новые клиники, вели борьбу с социальными заболеваниями (алкоголизм, нейросифилис, неврозы и пр.). В нач. 20 века в С-П создана одна из первых каф. хирургической невропатологии - Пуусепп во главе (он в Витебске организовал спец. военный н/х госпиталь). В 20-х годах 20 века в С-П открылся институт хирургической неврологии - Н/Х институт им. Поленова. Бехтерев - Основы учения о функции мозга, проводящие пути головного и спинного мозга общая рефлексология, Общая диагностика нервных болезней. Учебники, монографии, Давиденков - наследственные болезни НСи, Коновалов – гепатоцеребр-ая дистрофия, Боголепов – коматозные состояниям, Шмидт – сосудисто-мозговая патология. Сейчас: сосудисто-мозговая патология, демиелинизирующие заболевания, болезни периферической нервной системы, нейроонкология, нейротравматология, эпилепсия, соматоневрология. 2. Казанская и Иркутская школы неврологии. У истоков казанской школы XIX-ХX - Бехтерев, Даркшевич, Омороков. Преподавали нервные болезни на кафедре частной патологии и терапии с 1873г. при Виноградове (терапевт) - действие инфекции (сифилис) на нервную систему, диагностика, локализация опухолей мозжечка, продолговатого и спинного мозга, описал бульбарный паралич при дифтерии и альтернирующего паралича при опухоли мосто-мозжечкового угла и полушарий мозжечка, изолированное проведение глубокой и поверхностной чувствительности по разным путям. Бехтерем потом заведовал кафедрой. Даркшевич Создал собственный метод морфологического исследования нервной системы, обращал внимание на белое вещество, изучая проводящие пути. Казанская школа - изучение анатомии мозга, его проводящих путей, а также патологической анатомии нервной системы при различных ее заболеваниях с максимальным использованием результатов морфологического исследования при оценке клинических данных. Даркшевич выпустил "Курс нервных болезней", ядро заднего продольного пучка носит его имя. Иркутская школа: Кафедра невропатологии и психиатрии - в 1921г. при медфакультете ИГУ, с 1927г. - разделение. Основатель - проф. Казанской школы Дашкевича Топорков - до 1932 года. В 1933-1934 гг. - Савченко (ректором института). 1935-76г. Заслуженный деятель науки РФ, проф.Ходос. 1977-80 гг. - Бурцев (стал ректором ГИДУВа), с 1980г. - Заслуженный врач Р.Ф., профессор В.И. Окладников. В развитие, формирование медицинского, гражданского и общественного облика кафедры внесли неоценимый вклад доценты Мельникова, Головных, Кожова, Явербаум, Берденникова, Кораиди (ныне профессор ГИДУВа), ассистенты С.У. Штейнберг, Э.А. Монжиевский, Л.И. Краснова, С.И. Богатырева, М.А. Валиулин, Ю.И. Секунда, Н.П. Кичкильдеев. В последние годы успешно защитили кандидатские диссертации молодые ученые Портнягина, Васильев, Лаврик. Быков уже дмн, профессор кафедры нервных болезней и проректор университета. Кафедра неврологии преподает на пяти факультетах. Диагностическая и лечебная работа - на современном уровне: ЭЭГ, ЭМГ, УЗДГ, полиграфия сна, психологическое тестирование, физио- и психотерапевтические методы, иглорефлексотерапия, ЛФК, мануальная терапия. Более 2000 научных работ. Сначала изучали нейросифилис (Топорков, Штейнберг), затем эпилепсию (Ходос, Кораиди,Окладников). В годы войны изучались травматические повреждения и огнестрельные ранения нервной системы (Х.Г. Ходос), энцефалит (Кондакова, Жукова), рассеянный склероз (Кожова, Ходос), патология кровообращения г/м (Мельниковв, Быков), сирингомиелия - Валиулин. Детская неврология - Берденникова, неврозы и психосоматические расстройства (Х.Г. Ходос, В.И. Окладников), действия новых методов лечения и лекарственных препаратов (Ю.Н. Быков, Ю.Н. Васильев, Ю.И. Секунда, В.И. Окладников). Рационализаторские предложения и изобретения, компьютерные диагностические и лечебные программы. Научный коллектив проводит большую консультативную работу, оказывая помощь здравоохранению Бурятии, Братска, Усть-Илимска, врачебно-санитарной службе БАМа. 3. Нервизм, история и современность. Невризм - направление, возникшее в середине 19 века, признающее главенствующую роль нервной системы во всех нормальных и патологических проявлениях организма. Попытки связать мыслительную и психическую деятельность с головным мозгам были у Гиппократа и Галена, замечена связь деятельности 1/2 г/м и противоположной 1/2 тела. Патогенез всех болезней объяснялся гуморальной теорией. Баланс флегмы, крови, черной и желтой желчи обеспечивали нормальное состояние. В конце 17 века Томас Вилис, автор термина "неврология", положил начало развитию локализацизма: общая чувствительность - в полосатом теле, собственные чувства - в мозолистом теле, память - в коре. Галль предполагал, что умственные и моральные качества локализовались в определенных участках поверхности мозга, чем больше развито корковое представительство, тем выраженнее качество. В 1842г. Флоренс и Галлер выдвинули тезис о равноценности коры, появилась теория универсализма. Далее - учение о локализации функций в коре мозга - 1861г. Брок - поражение речи по моторному типу при повреждении третьей лобной извилины и клинически доказал неравноценность коры. 1874г. - Вернике открыл "центр сенсорного образа слова". В 1864г. Джексон - трехуровневая система: нижний-стабильные функции, средний - сеномоторный уровень, и наивысший - мышление. В 19 веке нервизм окончательно сформировался: Павлов - безусловные и условные рефлексы, Бехтерев - лобные доли регулируют психическую деятельность, Ухтоминский - доминанта нервного центра - совокупность ганглионарных участков, взаимно возбуждающих друг друга, Сеченов - рефлексы г/м, с/м, Бренштейн - движение - руброспинальный, таламо-паллидарный, пирамидо-стриальный, и теменно-премоторный и уровни, лежащие выше уровня действий, координирующие речь и письмо. Каждый очередной уровень обеспечивает полноценность движения. Лурия - 3 функциональных блока: 1 - РФ, таламус, гиппокамп, хвостатое ядро (регуляция тонуса и бодрствования), 2- задние отделы коры, и межпроекционная теменная область коры (переработка и хранение информации); 3 - перфорантные отделы мозга (программирование, регулирование и контроль сложных форм деятельности и при поражении нарушается сигнальная регулирующая функция речи). 4. Нервная клетка, нервные волокна, нейроглия, строение и функции. По функции НК: двигательные (моторные), чувствительные (сенсорные) и интернейроны. НК - 2 функции: специфическую – переработку информации и передачу нервного импульса; биосинтетическую - направленную на поддержание своей жизнедеятельности. Тело округлой/овальной формы. В центре - ядро с ядрышком, с нар. и внут. ядерными мембранами. Перинуклеарное пространство. В кариоплазме глыбки хроматина. В цитоплазме зернистая и незернистая цитоплазматическая сеть, полисомы, рибосомы, митохондрии, лизосомы, многопузырчатые тельца и другие органеллы. Митохондрии - энергетический обмен; ядро, ядрышко, зернистая и незернистая эндоплазматическая сеть, пластинчатый комплекс, полисомы и рибосомы - белоксинтезирующая функция клетки; лизосомы и фагосомы – пищеварение; аксоны, дендриты и синапсы - связь отдельных клеток. Полиморфизм строения клеток - вследствие различной роли отдельных нейронов. Дендриты и их разветвления определяют рецептивное поле клетки. Они вариабельны по форме, величине, разветвленное и ультраструктуре. Обычно от тела клетки отходит несколько дендритов. Аксон отходит 1 и может отдавать многочисленные ветви. Аксоны покрываются миелиновой оболочкой, образуя миелиновые волокна. Пучки волокон (в которых могут быть отдельные немиелинизированные волокна) составляют белое вещество мозга, черепные и периферические нервы. Синапсы: аксосоматические, аксодендритические, аксо-аксональные, реже дендро-дендритические. В синапсе: пресинаптический отросток с пузырьками, постсинаптическую часть (дендрит, тело клетки или аксон). Активная зона синаптического контакта при выделении медиатора и передача импульса увеличивает электронной плотности пресинаптической и постсинаптической мембран, разделенных синаптической щелью. По механизмам передачи импульса различают синапсы медиаторныпе, электрические. Около 30 химически активных веществ (ацетилхолин, дофамин, норадреналин, серотонин, ГАМК и др.) для синаптической передачи. Нейропептиды (энкефалины, эндорфины, субстанция Р) также участвуют. Выделение из пресинаптического отростка медиатора или модулятора синаптической передачи теснейшим образом связано со структурой постсинаптического рецептора в передаче импульса. Аксональный транспорт ферментов, медиаторов за счет отростков - обеспечивает адаптацию, компенсацию нарушенных функций, а пластичность обеспечивается: 1) формированием новых отростков и синапсов; 2) деструкцией и исчезновение некоторой части существовавших ранее межнейрональных контактов. Ретроградный аксональный транспорт веществ от синаптических окончаний к телу клетки - для поддержания нормального метаболизма тел нервных клеток и несут информацию о состоянии их концевых аппаратов. Нервные волокна - отростки нервных клеток, покрытые Шванновоской оболочкой, миелиновая оболочка имеет перехваты и насечки миелина. Объединяясь в группы они формируют нервные стволы, покрытые периневрием, между ними - эндоневрий и снаружи эпиневрий. Безмиелиновые волокна окружены лиммоцитами, всегда объединены в пучки. Функция их: составляют проводящие пути, опорная и трофическая функция. Нейроглия представлена глиальными макрофагами, астроцитами (защитная, трофическая функция) и эпендимоцитами, выстилающими с/м канал. 5. Основные положения нейронной теории, ее значение для клиники. Основатели Вальдеер, Валлер, Гейденган. Учение о строении нервной ткани, согласно которому вся НСи состоит из огромного количества нейронов, соединенные в сложные комплексы. Общие положения: 1) Вся НСи построена из нейронов; 2) нейрон - генетическая, анатомическая, функциональная единица НСи; 3) закон динамической поляризации: по дендритам центростремительно, по аксону центробежно идут импульсы; Миелиновая оболочка является отростком прилежащей ней роглии. В ЦНС это отростки олигодендроцитов, в периферической нерв ной системе отростки шванновских клеток. Между фрагментами миели новой оболочки, образованными соседними клетками нейроглии, имеют ся «зазоры», их называют перехватами Ранвье. Благодаря им передача возбуждения осуществляется скачкообразно, что повышает скорость проведения импульсов. Наличие миелиновой оболочки обусловливает белый цвет нервных волокон. По Гассеру нервные волокна делятся на три группы: А, В и С. Большинство волокон относится к группе А. Среди волокон группы А выделяют наиболее толстые альфа-волокна, проводя щие нервные импульсы с наибольшей скоростью, более тонкие бета- волокна и самые тонкие дельта- и гамма-волокна; 4) в случает травмы начинается восстановление целостности нейрона за счет центрального отростка 1 мм/с; 5) тело нервной клетки является трофическим центром; 6) нервные клетки контактируют в области синапсов друг с другом. 6. Важнейшие нейромедиаторные системы, клиническое значение в развитии болезни Паркинсона, болезни Альцгеймера, миастении. Взаимодействие м/д клетками происходит в синапсах - межклеточных контактах - которые бывают электрические (импульс напрямую переходит с одной клетки на другую) и медиаторные (импульс проходит за счет выделения медиатора). Нейромедиаторы вырабатывются в нейронах, накапливаются в них и выделяются при проведении нервного импульса. Медиатор выделяется в синаптическую щель, связывается с рецептором на пре- или постсинатической мембране. В зависимости от типа медиатора выделяют следующие медиаторные системы. Холинэргичическая Си - медиатор Ацетилхолин - обеспечивает передачу импульса с нерва на мышцу в мионевральном синапсе. При его недостатке развивается МИАСТЕНИЯ. Недостаток его в г/м (в ядрах промежуточного мозга) вызывает деменцию, слабоумие, Б. АЛЬЦГЕЙМЕРА. Также является медиатором в пара- и симпатической НСи. АцХолиновые рецепторы м/связываться не только с ним, но еще с мускарином (мускариновые, которые есть в ЦНС, сердце, гладких мышцах) и никотином (никотиновые, которые есть в ЦНС, мышцах, легких, железах внутренней секреции). Катехоламиновая Си : 1) Дофаминовая Си - обеспечивает точное и плавное выполнение движений, эмоциональный фон, настроение, память. Недостаток дофамина приводит к ПАРКИНСОНИЗМУ или дрожательному параличу. При увеличении концентрации - шизофрения. 2) Адренергическая Си - адренорецепторы расположены во многих тканях и органах. При раздражении ά-рецепторов происходит сужение сосудов, расширение зрачков, сокращение матки, замедление перистальтики. При раздражении β-рецепторов - расширение сосудов, расслабление матки, расширение бронхов, усиление работы сердечной мышцы. Адренорецепторы, расположенные вне НСи возбуждаются преимущественно адреналином, а в пределах НСи - норадреналином. Норадреналин - бодрствование мозговой коры, регулирует физические изменения, сопровождающие эмоциональный подъем, чувство голода и учащение сердечного ритма. Эмоциональное состояние тревоги, перерастающей в страх, связывают с нарушением обмена норадреналина. Серотониновая Си- рецепторы и медиатор содержатся в ЖКТ, Тромбоцитах, коже, почках, и г/м. При снижении его в организме (у алкоголиков наблюдается) - снижение либидо, нарушение сна, депрессия, повышается риск возникновения эпиприпадков, шизофрении. При повышении - обратный эффект. Си пептидов: 1) опиоидные пептиды - эндорфины, вырабатывающиеся "гормоны удовольствия" после еды, отдыха, полового акта; 2)гипоталамические факторы - регулируют обмен в-в в эндокринной Си; 3)пептиды чувствительных клеток - субстанция Р, обеспечивающая проведение и ощущение болевых импульсов. ГАМК-эргическая Си - тормозной медиатор ЦНС, много рецепторов в г/м. Эта кислота участвует в процессах запоминания и обучения. При раздражении рецепторов - седативный, противосудорожный эффект, мышечное расслабление. Транквилизаторы, противосудорожные усиливают эффективность ГАМК. При недостатке ГАМК в организме - хорея Гентингтона, б.Паркинсона, эпилепсия. Глицин - тормозной медиатор, много рецепторов в С/М. Противосудорожный, успокаивающий эффект. Глутаминовая кислота - предшественник ГАМК, при эпилепсии повышено содержание в организме. Аспарагиновая кислота - возбуждающий медиатор, участвует в процессах запоминания и обучения. В 1998г. открыт гипокритин (в задне-боковых отделах гипоталамуса) сон-бодрствование, поведение, мышечный тонус, тревога. 7. Системная организация деятельности нервной системы в норме и при патологии. Учение академиков П. К. Анохина, Г. Н. Крыжановского. Анохиным предложена концепция функциональных систем - комплекс нервных образований с соответст вующими им периферическими рабочими органами, объединенными специфической функцией организма. Основными блоками функциональной системы являются следующие: афферентный синтез (следы в памяти, мотивационное возбужде ние); стадия принятия решения; сформированная программа действий. Получаемый результат оценивается, при достижении цели - система прекращает свое существование, если нет - происходит корректировка программы действия. Выдвигается обоснованная концепция системного функционирования г/м. Дальнейшие развитие - работы Судакова - психическая активность развертывается во времени на основе последовательно сменяющих друг друга ста дий, описанных Анохиным. Отличительная особенность психической деятельности - наличие информация - отношения субъекта к своим потребностям и их удовлетворению, а также к субъектам окру жающей действительности. Осуществление информационного взаимодействия происходит на различных экранах организма: ДНК и РНК (жидкие кристаллы), коллоиды межклеточного вещества (протеогликаны и гиалуроновая кислота), структуры мозга (коллоиды глии, отдельных нейронов). Мозг - интеграция центральных аппаратов множества функ циональных систем поведенческого и гомеостатического уровня. Каж дая функциональная система избирательно вовлекает различные струк туры мозга и даже отдельные нейроны в саморегулирующуюся функ цию. Мозг и психические функции рассматриваются как интегративное целое, обеспечивающее достижение с помощью доминирующей в кон кретный момент функциональной системы удовлетворения ведущей потребности организма и, как следствие, социальной адаптации. Образование в нервной системе интеграций различных нервных структур - процесс пластический в нормальных условиях. Происходит образование новых интегративных свя зей между нервными структурами. Этот процесс происходит постоянно в соответствии с меняющимися воздействиями внешней и внутренней среды организма, Возникает адекватная физиологическая реакция нерв ной системы на различные раздражители. При повреждении нервной системы возникают структурные и функциональные дефекты, нарушаются нервные связи. Повреждение играет триггерную роль - пусковую. Развитие патологического процесса происходит с участием эндогенных механизмов НСи. Крыжановский - изучал патологические механизмы: образование и деятельность инте граций из первично и вторично измененных нервных структур. Такие интеграции по характеру, механизмам и результатам своей деятельно сти являются патологическими. Скопление гиперактивных нейронов продуцирует чрезмерный, неконтролируемый поток импульсов; такой агрегат представляет собой генератор патологически усиленного возбуждения. На уровне системных отношений патологической интеграцией является новая патодинамическая организация, состоящая из различных отделов ЦНС и действующая как патологическая система. Генератор может возни кать в различных отделах ЦНС. Он формируется и осуществляет свою деятельность при недостаточности тормозных механизмов в популяции составляющих его нейронов. В агрегате взаимодействия: 1)Несинаптические - БАВ, выделяемыми возбужденными нейронами и прямыми возбуждающими влияниями нейронов друг на дру га; 2)Синаптические - активация синапсов недейственных в нормальных условиях, а также формирование новых синаптических образования, или вставочные нейроны, или разросшиеся коллатерали. Генератор сам по себе клиники не дает. Нейропатологический синдром формируется при патологической системе, когда генератор влияет на другие структуры ЦНС и становится детерминантой. Формирование патологической системы: 1)детерминанта с активирующим ее генератором, 2)промежуточные звенья, 3)центральное эфферентное звено системы, 4)ор ган-мишень, 5)конечный патологический эффект системы. Недостаток тормозных влияний - ЦНС не контролирует интегративную деятельность. Патологическая система подавляет деятельность физиологических систем., дезорганизует деятельность ЦНС. Одним из современных направлений в неврологии является изу чение интегративной деятельности мозга у человека. Исследование ее в норме и при патологии как центральной, так и периферической нервной системы, проводится сейчас во многих научных учреждениях мира. Данный методологический подход является современным, отвечающим требованиям сегодняшнего дня и открывающим перспективы в будущее. |