1. Московская и Петербургская школы неврологии
 Скачать 274.87 Kb.
|
|
66. Неврастения, диагностика, лечение. Неврастения – невроз, характеризующийся сочетанием повышенной возбудимости с раздражительной слабостью, повышенной истощаемостью, расстройствами функций вегетативной нервной системы Клиника: Частый СМ - диффузная головная боль, появляющаяся к концу дня - «каска неврастеника». Возможно головокружение без вращения окружающих предметов. Сердцебиение, сжимания или покалывания в области сердца, больные легко краснеют и бледнеют. Плохой аппетит, давление в подложечной области, изжога, отрыжка, вздутие живота, запор, беспричинные поносы и другие диспепсические явления. Поллакиурия (учащенные позывы на мочеиспускание), которая усиливается при волнениях. Снижение полового влечения. Преждевременная эякуляция. Нарушение сна – с трудом засыпает, часто просыпается, сон непродолжительный, после сна ощущение разбитости. Ослабление памяти. Снижение работоспособности. Повышенная раздражительность проявляется вздрагиванием или даже вскрикиванием при любом неожиданном громком звуке. Вспыльчивость, вспышки гнева, возмущения. Настроение неустойчиво. Нерологический статус: оживление сухожильных и периостальных рефлексов, дрожание пальцев вытянутых рук и век, резко выраженный дермографизм, гипергидроз (особенно ладоней), повышенный пиломоторный рефлекс, тахикардия. Две формы неврастении: гиперстеническая (возбудительная) и гипостеническая (тормозная). При тормозной - общая слабость, вялость, сонливость; сухожильные и периостальные рефлексы могут быть снижены. Диагностика. Исключая органическое заболевание ЦНС, ставится на данных анамнеза, жалоб, неврологического статуса. Течение и прогноз. Склонность к хронизации. Однако, среди других неврозов - это наиболее благоприятное. Лечение. - уменьшение психической нагрузки - режим дня с определенным часом отхода ко сну и подъема (например, 23 ч и 7 ч) - перемена обстановки, пребывание на свежем воздухе, психотерапия - диета: пища, богатая витаминами - глицерофосфат кальция с препаратами железа (усиление анаболических процессов) - индивидуально подобранные дозы брома и кофеина - при возбудетельной форме транквилизаторы – хлозепид (элениум), оксазепам - при гипостенической – триоксазин, медазепам (руд отель), сибазон (диазепам) в малых дозах, экстракт элеутерококка, крепкий чай или кофе - получасовые прогулки перед сном - теплые ножные ванны - тонизирующие средства: плоды китайского лимонника, корень женьшеня, пантокрин, сапарал, глюконат кальция - тиоридазин (сонапакс, меллерил) - в малых дозах стимулирующее и антидепрессантное действие, в больших - седативный эффект (при гипо- и при гиперстенической форме) - препараты пустырника, брома, валерианы, настойку боярышника - лечение сердечно-сосудистых проявлений - аутогеннаыя тренировка 67. Истерия, диагностика, лечение. Истерия – вид невроза, проявляющийся демонстративными эмоциональными реакциями (слезы, смех, крик), судорожными гиперкинезами, преходящими параличами, потерей чувствительности, глухотой, слепотой, потерей сознания, галлюцинациями. Этиопатогенез: «бегство в болезнь», «условная приятность или желательность» болезненного симптома. Заболевание известно давно. В Др.Греции связывали с блужданием матки в организме - «истерия» (от hystera – матка). В 19 веке - Шарко положил в причину конституциональные, наследственные факторы. Истерия как невроз стало рассматриваться в 20 веке. Характерно разнообразие и изменчивость СМ, которые возникают по типу самовнушения и соответствуют представлениям больного о наиболее ярких болезненных проявлениях. Истерия возникает под влиянием психического переживания. У больного возникает именно тот симптом, который в данных условиях ему «выгоден», «нужен». Истерические припадки. Возникают вслед за неприятными переживаниями, ссорой: возникают неприятные ощущения в области сердца, сердцебиения, чувство недостатка воздуха, подкатывание клубка к горлу («истерический клубок») и возникают как реакция на душевные волнения. Больной падает, появляются судороги (тонические чаще). Движения сложные при судорогах, лицо краснеет/ бледнеет, глаза закрыты, при попытке открыть - зажмуривает веки. РЗС сохранена. Может рвать на себе одежду, биться головой о пол. Припадку предшествует плач или плач и смех одновременно. Во время припадка стонут, выкрикивают какие-то слова. Припадки никогда не возникают у спящего. При падении не бывает ушибов или прикуса языка. В присутствии людей (зрителей). Сознание сохранено, хотя бы частично. О припадке помнит. Не бывает непроизвольного мочеиспускания, отсутствует сон после припадка. Расстройства чувствительности – анестезия, гипестезия, гиперестезия, истерические боли необычной локализации "вбитый гвоздь", гемигипестезия, реже пара– и моногипестезия. Нередки гиперестезии. Однако чаще бывают истерические боли, которые носят различный характер и могут иметь необычную локализацию. Нередко боли отмечаются в ограниченном участке головы (ощущение «вбитого гвоздя»). Расстройства функции органов чувств. Нарушения зрения и слуха, концентрическое сужение полей зрения, обычно двустороннее, истерическая слепота как на один, так и на оба глаза. При этом сохранность зрительных восприятий. Истерическая глухота на одно ухо. Она может сочетаться с анестезией ушной раковины и мутизмом. Речевые нарушения. Истерическая афония (утрата звучности голоса), мутизм, заикание, истерическое скандирование (произношение по слогам). При мутизме больные не могут произносить как слова, так и звуки. При обследовании обнаруживается истерическая гипестезия языка, зева. Заикание при истерии - больные не стесняются его. Двигательные нарушения. Параличи (парезы) мышц (конечностей), контрактуры, различные гиперкинезы. Истерическая моноплегия (парез) руки, гемиплегия, нижняя параплегия, однако возможны параличи других мышц: шеи, языка, лица. При истерии не может быть изолированных параличей отдельных мышц-агонистов. Двигательные расстройства могут проявляться психогенной невозможностью стоять и ходить. Мышечная сила и объем движений сохранены. Истерические гиперкинезы многообразны: дрожание всего тела или отдельных его частей, гиперкинез головы в форме ротаторных движений, тиков мимических мышц, мышц туловища. Все исчезает во время сна. Расстройство функции внутренних органов. Неи аппетита, расстройство глотания, спазм пищевода, ощущение клубка в горле, психогенная рвота, отрыжка, зевота, кашель, истерическая судорога диафрагмы, истерический метеоризм, псевдоилеус и псевдоаппендицит, половая холодность, неустойчивость деятельности сердечно-сосудистой системы (сердцебиения, болевые ощущения в области сердца и др.). Возможна одышка в форме шумного дыхания или дыхания, сопровождающегося свистящими, шипящими и другими звуками. Иногда имитируются приступы бронхиальной астмы. Психические нарушения. В основе болезни лежит истерический характер: эгоцентризм, постоянное стремление быть в центре внимания, играть ведущую роль, повышенная эмоциональность, изменчивость настроения, плаксивость, капризность, склонность к увлечениям, к преувеличениям и т.п. Характерно поведение больных: оно отличается демонстративностью, театральностью, инфантильностью, в нем отсутствуют простота и естественность. Создается впечатление, что больной «доволен своей болезнью». Диагностика. Клиника, повышение сухожильных и периостальных рефлексов, тремор пальцев вытянутых рук. При обследовании - стоны, слезы, наблюдаются демонстративное усиление двигательных рефлексов, нарочитое вздрагивание всего тела. Течение и прогноз. Истерия проявляется впервые в юношеском возрасте и протекает хронически с периодическими обострениями. С возрастом симптомы сглаживаются, а в климактерическом периоде временно обостряются. Прогноз благоприятен при устранении провоцирующей ситуации, но может быть истерическая психопатия - такой склад личности. Лечение. Психотерапия, общеукрепляющее лечение. Если возбудим - препараты валерианы, брома, транквилизаторы, при упорной бессоннице – снотворное. Трудотерапия. 68. Эпилепсия, классификация, патогенез, клиника, лечение. Эпилепсия– хроническое полиэтиологическое заболевание г/м, характеризующееся в зависимости от локализации очага повторяющимися судорогами или не судорожными пароксизмальными явлениями в последствие эмоциональных и психических явлений, чрезмерно раздраженного патологического очага. Этиология: наследственная предрасположенность, перинатальная травма, ЧМТ, острые энцефалиты, сосудистые и дегенеративные заболевания, метаболические нарушения (гипоксия, нарушение Вод-Эл/л-Обмена, углеводного), неизвестные причины; провоцирующие факторы: лихорадка, алкоголь, психогенные явления, рефлекторные явления. Патогенез: Триггерную роль играют нейроны, обладающие свойством пароксизмального деполяризационного сдвига мембранного потенциала в результате повреждения мембраны, или нарушении концентрации ионов в нейроне. Аспартат и глутамат, которого много у эпилептиков - являются возбуждающими медиаторами. После формирования такого очага образуется генератор патологически усиленного возбуждения. Затем патологическая Си формируется с ведущим первичным очагом эпилепсии и вторичными. Он подавляет антиэпилептическую Си г/м (хвостатое ядро, мозжечок, латеральное ядро гипоталамуса, каудальное ядро моста, орбито-фронтальная кора. 1 Ионные нарушения к-Na насоса - сверхвозбудимость нейронов 2 Трансмиттерные нарушения - мало дофамина, ГАМК, норадреналина. 3. Энергетический уровень - дефицит АТФ. Классификация эпилепсии: 1) Связанная с определенной локализацией эпиочага (фокальная): Идеопатическая без видимой причины, связана с возрастными особенностями; Симптоматическая - на фоне дефекта 3) Криптогенная - локально обусловленная. 2) Генерализованная эпилепсия и эпиСН: идеопатическая, генерализованная криптогенная или симптоматическая, генерализованная симптоматическя . 3) Эпилепсия и эпиСН, которые не относятся к фокальным или генерализованным: Эп. с генерлизованными и фокальными припадками, Эп. без определенных проявлений, характерных для ген-х/фокальных припадков. 4) Специальные СН: припадки, связанные с определенной ситуацией, единичные припадки или эпистатус. Клиника: В межприступном периоде - изменения психики со временем развиваются (слащавость, вязкость мысли, злобные аффекты), вегетативно-гуморальные нарушения, изменения внутренних органов. Наиболее характерным признаком эпилепсии являются припадки (первично-генералированные, абсансы, тонические, судорожные и их сочетания, Джексоновские, височная эпилепсия с переходом в генерализованный припадок. Н:аиболее яркий пример - большой эпилептический припадок. Ему предшествует аура - ее проявления зависит от раздражения области мозга, с которой начинается эпилептический разряд, выделяют несколько основных видов ауры: обонятельную (височная доля), вегетативную, моторную, психическую (теменно-височная доля), речевую и сенсорную. Повторяющиеся друг за другом ауры - пик-нолепсия. Затем больной теряет сознание и падает, как подкошенный. Падение с громким криком (спазм голосовой щели и судорожное сокращение мышц грудной клетки). Судороги тонические: туловище и конечности напряжены, голова запрокидывается, дыхание задерживается, вены на шее набухают, лицо становится мертвенно-бледным, с постепенно нарастающим цианозом, челюсти судорожно сжаты - 15—20 с. Затем клонические судороги - толчкообразные сокращения мышц конечностей, шеи, туловища - до 2—3 мин, дыхание хриплое, шумное (скопление слюны и западение языка), изо рта выделяется пена, цианоз медленно проходит. Частота клонических судорог уменьшается, по окончании их наступает общее мышечное расслабление. На раздражители не реагирует, зрачки расширены, реакция на свет отсутствует, сухожильные и защитные рефлексы не вызываются, нередко отмечается непроизвольное мочеиспускание. Сопор, далее глубокий сон, затем разбитость, вялость, сонливость, о припадке ничего не помнят. Классификация эпиприпадков: 1. Парциальные припадки - с нарушением сознания с начала приступа - с нарушением сознания по ходу приступа - с генирализованными клонико-тоническими судорогами - простые с двигательным маршем; сенсорные; вегетативные; с психопатологическим проявлением (сумеречное состояние, галлюцинаторные припадки) - сложные с развернутыми признаками простых 2. Генерализованные припадки - абсансы простые и сложные: атопические, акинетические, гипетонические - Судорожные припадки: миоклонические, клонические, тонические, тонико-клонические 3. Неклассифицируемые припадки: ритмичные движения глаз, жевание, плач, смех. 4. Повторные припадки: цикличсески-повторяемые 5. Эпистатус (генерализованные, парциальные припадки). Симптоматическая Эп. сопровождается парциальными припадками - Джексоновская эпилепсия - судороги с ноги, рука и вся половина тела (задета передняя центральная извилина, если задняя центральная извилина - ощущение ползанья мурашек). Адверсивные припадки - тонический поворот глаз и головы в сторону, противоположную очагу. Сенсорные парциальные припадки - височная доля - привкус во рту, запах неприятный, затылочная - яркие искры, блестящие шары. Теменно-височная локализация - чувство страха, ужаса, блаженства. Припадки с психопатологическими проявлениями (лобная доля, вис-лобная, теменная): Сумеречное состояние с полной отрешенностью минуты-часы. , феномены уже виденного, никогда не виденного. Амбулаторные автоматизмы (состояние суженного сознания) часы-дни - передвигаются, уезжают в другие города. Диагностика: ЭЭГ (острые волны, пики (спайки), комплексы «пик—медленная волна», «острая волна—медленная волна»). Высокоамплитудные комплексы «пик-волна» частотой 3 Гц часто регистрируются при абсансах. Эпилептическая активность отмечается на энцефалограммах, зарегистрированных во время припадка. При проведении функциональных проб (гипервентиляция, фотостимуляция) - также регестрируются СМ на ЭЭГ. КТ, МРТ, исследование глазного дна, биохимическое исследование крови, электрокардиография. Лечение: Принципы лечения: длительность, регулярность, приемственность, постоянно повышать дозу, контроль ЭЭГ, дневник приступов, монотерапия. При парциальных - карбамазепин (тегретол, финлепсин, карбасан, тимонил), вальпроаты (депакин, конвулекс), фенитоин (дифенин), фенобарбитал (люминал). Пролонгированные (депакин-хроно, финлепсин-петард, тегретол-ЦР). При генерализованных - вальпроаты и карбамазепин. При абсансах - этосуксимид и вальпроат. Наиболее современные - ламотриджин, тиагабин. При необходимости транквилизаторы (седуксен, Эуноктин, ноотропы детям для улучшения обменных процессов. Беременным нельзя пр/судорожные (депакин). Возможно хирургическое лечение, физиолечение, эл/стимуляция структур г/м, пс/терапия. Диета - соляная пища, воду ограничить, увеличить потребление жиров. 69. Эпилептический статус, лечение, профилактика. Статусом называется состояние, при котором припадки следуют один за одним более 30 минут. Больной в сознание не приходит между ними, каждый последующий припадок наступает раньше, чем заканчивается предидущий. Это неотложное состояние, без оказания помощи приводит к смерти. Лечение: Предотвратить аспирацию (на бок положить), интубация трахеи, тиаминг 100 мг в/в, глюкоза 50 г струйно, натрия хлорид при гипонатрий-эмии в/в, сибазон (диазепам, седуксен) 2 мл, повторить можно не ранее 15 минут. Если нет эффекта от сибазона, вводят фенитоин, гексенал или тиопентал-натрий 1 г препарата растворяют изотоническим раствором хлорида натрия и в виде 1—5 % раствора вводят очень медленно внутривенно. При продолжении припадков с высокой частотой - ингаляционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом (2:1), но его нельзя при коме, расстройствах дыхания, коллапсе. Профилактика. Избегать приема алкоголя, курения, крепкого кофе и чая, переедания, переохлаждения и перегревания, пребывания на большой высоте, а также других неблагоприятных воздействий внешней среды. Запрещается посещение бассейнов, обращение с оружием. , не рекомендуется работа с высоким нервным напряжением, запрещается работа у огня, в горячих цехах, у движущихся механизмов, на всех видах транспорта. Показаны молочно-растительная диета, длительное пребывание на воздухе, легкие физические упражнения, соблюдение режима труда и отдыха. 70. Церебральный гипертензионный синдром. Состояния при котором наблюдается повышение внутричерепного давления: опухоли мозга; абсцесс мозга; ЧМТ (повышается выработка ликвора ч/б промыть головной мозг); острые сосудистые нарушения (ишемия, кр/излияния, гипертонические кризы, сосудистый спазм); инфекционные заболевания и инфекционно-аллергические заболевания НСи (менингиты, энцефалиты); отек мозга ишемического, токсического, радиационного характера, при гидратации; паразитарные заболевания мозга; доброкачественная вн/черепная гипертензия; аномалии развития головного и спинного мозга Патогенез: увеличение массы внутричерепного содержимого (опухоль, абсцесс, ге матома, цистицеркоз и т. д.); затруднение ликворооттока при блокаде ликворопроводящих путей; затруд нение венозного оттока; отек и набухания головного мозга Клиника: - г/боль, усиливающаяся в ночное время - тошнота, рвота - нарушения сознания - изменение вегетатики (брадикардия) - в ликворе белково-клеточная диссоциация, увеличение содержания белка, лейкоцитов - застойный сосок зрительного нерва → амавроз - изменения - диструкция турецкого седла, СН пальцевых вдавлений на R - субъективно: про ходящее затуманивание зрения, нередко по утрам, в дальнейшем стойкое снижение остроты зрения; явления застоя на глазном дне, сменяющиеся вторичной атрофией сосков зрительных нервов; психические расстройства в виде оглушенности, заторможенности, безучастности к окружающему, вялости, нарушения памяти, мышле ния, снижения критики к своему состоянию - большие эпилептические припадки Лечение: 1) мочегонные (фонурит), диакарб (снижает секрецию ликвора), осмотические диуретики (маннитол 20%); 2) для нормализации венозного оттока из полости черепа - положение лежа с приподнятым головным концом; 3) поддержание адекватной легочной вентиляции и гемодинамики (вдыхаемый чистый кислород приводит к спазму артериальных сосудов мозга и уменьшению отека мозга; 4) хирургическое лечение при резко выраженной гипертензии о отеке мозга - бифронтальная краниотомия (в последствие грубый неврологический деффект). |