ОЗЗ. 1. Общественное здоровье и здравоохранение как наука, изучающая воздействие социальных условий и факторов внешней среды на здоровье населения, её место в системе медицинского образования и практической деятельности врача
 Скачать 3.52 Mb.
|
103. Структура, права и обязанности страховых медицинских организаций.1. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, - страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством РФ. СМО осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключённым между территориальным фондом и страховой медицинской организацией. 2. В состав учредителей и органов управления СМО не вправе входить работники федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов РФ в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения, Федерального фонда и территориальных фондов, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию. 3. СМО не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность. 4. СМО ведут раздельный учёт по операциям со средствами обязательного медицинского страхования и средствами добровольного медицинского страхования с учётом особенностей, установленных нормативными правовыми актами федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности, и Федерального фонда. 5. СМО ведут раздельный учёт собственных средств и средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской помощи. 6. Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования. 7. СМО осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключённого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. 8. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключённых в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством РФ и условиями этих договоров. 9. СМО в соответствии с требованиями, установленными правилами ОМС, размещают на собственных официальных сайтах, опубликовывают в СМИ или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством РФ способами информацию о своей деятельности, составе учредителей, финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных нарушениях, правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц. 10. СМО включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором СМО намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. 11. В случае, если на территориях субъектов Российской Федерации отсутствуют страховые медицинские организации, включённые в реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляются территориальным фондом до дня начала осуществления деятельности страховых медицинских организаций, включённых в реестр страховых медицинских организаций. 104. Организационная структура и деятельность территориального фонда обязательного медицинского страхования.Правовое положение, полномочия и органы управления территориального фонда Правовое положение территориального фонда определяется федеральным законом о государственных социальных фондах, настоящим Федеральным законом, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации. Территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта РФ, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта РФ. Имущество территориального фонда, приобретённое за счёт средств обязательного медицинского страхования, является государственной собственностью соответствующего субъекта Российской Федерации и используется территориальным фондом на праве оперативного управления. Управление территориальным фондом осуществляется директором. Директор территориального фонда назначается на должность и освобождается от должности высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации по согласованию с Федеральным фондом. Правление территориального фонда – коллегиальный орган, определяет основные направления деятельности, осуществляет текущий контроль, а также иные полномочия в соответствии с федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними законами субъектов Российской Федерации. Состав утверждается высшим исполнительным органом государственной власти субъекта. Правление территориального фонда не вправе осуществлять АХ и организационно-распорядительные функции. Территориальный фонд в своей деятельности подотчётен высшему исполнительному органу государственной власти субъекта РФ и Федеральному фонду. Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика: Участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта РФ; Аккумулирует средства ОМС и управляет ими, финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в субъектах РФ, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС; Получает от органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование, необходимую информацию для осуществления обязательного медицинского страхования; Осуществляет администрирование доходов бюджета Федерального фонда, поступающих от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регистрирует и снимает с регистрационного учёта страхователей для неработающих граждан; Начисляет недоимку по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, штрафы и пени и взыскивает их со страхователей для неработающих граждан в порядке «О страховых взносах в Пенсионный фонд РФ, Фонд социального страхования РФ, Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды»; Утверждает для страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования; Предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, СМО и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере ОМС; Обеспечивает права граждан в сфере ОМС, в том числе путём проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; Ведёт территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; Вправе предъявлять претензии или иски к медицинской организации о возмещении имущественного или морального вреда, причинённого застрахованному лицу; |