Факультетская терапия.. 1. Острый бронхит. Этиология, патогенез. Клинические проявления поражения мелких и крупных бронхов. Профилактика заболевания. Острый бронхит
 Скачать 7.83 Mb.
|
|
69. Циррозы печени. Этиология, эпидемиология, патогенез. Классификации. Цирроз печени – прогрессирующее диффузное хроническое полиэтиологическое заболевание печени, характеризующееся дистрофией, некрозом ее паренхимы, уменьшением массы функционирующих клеток печени, узловой регенерацией, резко выраженным фиброзом, перестройкой дольковой структуры паренхимы и сосудистой сети печени и портальной гипертензией. Этиология. Ведущим этиологическим фактором является вирусная инфекция, на втором месте - алкоголь. Другие факторы этиологии имеют меньшее значение. В последнее время доказано, что наряду с хронической алкогольной интоксикацией в развитии заболевания большое значение имеет сопутствующий фон недостаточного питания или дефицит в пище белков, витаминов. Алиментарный фактор — главным образом дефицит белков и витаминов (особенно Б), Ве и фолиевой кислоты). В ряде случаев нарушение питания имеет эндогенное происхождение, связанное с расстройством всасывания белков и витаминов в желудочно-кишечном тракте. редко возникает на фоне хронических паразитарных и гельминтозных поражений печени. Токсический цирроз печени может возникнуть при повторных и длительных воздействиях гепатотоксических веществ, при отравлении пищевыми ядами. К этой группе относят и поражения, связанные с повышенной чувствительностью к различным лекарствам. Билиарный цирроз печени развивается вследствие обтурации внутри- и внепеченочных желчных протоков и их воспаления, что приводит к застою желчи (холестазу). Обменные и эндокринные факторы также могут быть причиной развития цирроза печени (тиреотоксикоз, сахарный диабет и др.)В некоторых случаях этиология цирроза печени является смешанной. сравнительно часто причина цирроза печени остается невыясненной. Однако у этой группы больных возможен перенесенный в прошлом вирусный гепатит, протекающий в стертой, безжелтушной форме. Классификация. I. По этиологии выделяют:1) вирусный (В, С, Д); 2) алкогольный; 3) аутоиммунный; 4) токсиче-ский; 5) генетический; 6) кардиальный; 7) билиарный; 8) криптоген-ный. II. По морфологическому варианту выделяют:1) микронодулярный; 2) макронодулярный; 3) смешанный. III. Стадии печеночной недостаточности:1) компенсированная (начальная); 2) субкомпенсированная; 3) декомпенсированная. IV. Стадия портальной гипертензии:1) компенсированная; 2) начальная декомпенсация; 3) декомпенсированная. V. Стадии активности, фазы:1) обострение (активная фаза и степени активности); 2) ремиссия (неак-тивная фаза). Патогенез цирроза печени. Происхождение заболевания во многих случаях связано с длительным непосредственным действием этиологического фактора (вирус, интоксикация и т. д.) на печень, нарушениями кровообращения в ней. Развитие соединительной ткани в виде тяжей и рубцов, которые изменяют нормальную архитектонику печени, ведет к сдавлению ее сосудов, нарушению нормального кровоснабжения печеночных клеток; гипоксия же способствует дальнейшим нарушениям нормального протекания окислительно-восстановительных фер-ментных реакций в печеночной ткани, усиливает дистрофические изменения и, способствуя прогрессированию процесса, создает порочный круг. Продукты некробиотического распада гепатоцитовспособствуют регенераторным процессам, а также развитию воспалительной реакции. В прогрессировании циррозов вирусной этиологии большое значение имеет персистирование вируса гепатита в организме больного. Одновременно со сдавлением печеночных сосудов узелками регенерирующей печеночной паренхимы и соединительнотканными тяжами увеличивается число анастомозов между разветвлениями воротной и печеночной вен, а также печеночной артерией, облегчающих местное внутрипеченочное кровообращение. Вместе с тем кровь по этим анастомозам идет в обход сохранившейся печеночной паренхимы, что резко ухудшает ее кровоснабжение и может при-водить к новым ишемическим некрозам, вторичным коллапсам, т. е. к прогрессированию цирроза. В прогрессировании хронических заболевании-печени и развитии цирроза имеют значение также иммунные нарушения, проявляющиеся в приобретении некоторыми измененными белками гепатоцитов антигенных свойств и последующей выработке к ним аутоантител. Комплексы антиген — антитело, фик-сируясь на гепатоцитах, вызывают их дальнейшее поражение. Портальн.гипертензия.некротическийпроцесс вызывает активную регинерациюсоедин. Ткани и пиводит к образованию интактныхгепатоцитов.Регенеративному процессу с востановлениемнормальн. Структуры дольки мешает образование структурных септ в местах некроза. Возникают псевдодольки-участки паренхимы частично или полностью окруженные соединит тканью.вожнейшей причиной образования псевдодолек является развитие фиброзных септ между центральными венами м портальными трактами.играют роль и воспалительные инфильтраты,распространяющиеся из портальных полей до центральных зон долек.в рубцующихся зонах нарушается сосудистый и лимфатический аппарат печени.узлы-регенераторы снабжаются кровью преимущественно из печеночной артерии,а ветви воротной веныобразуют в септах анастомозы с печеночными венами-портальная кровь недостаточно контактирует с гепатоцитами.развивающаяся фиброзная ткань механически сдавливает венозные сосуды.Эти процессы приводят к нарушению печеночной гемодинамики-портальная гипертензия.в ее развитии наибольшее значение имеют значение сдавление развлетвлений воротной вены узлами регенерерующихгепатоцитов и внутрипеченочный шунтовой кровоток. Асцит.главную роль играет внутрипеченочный портальный блок вследствие механического препятствия току портальной крови,обусловленному нарушением архитектоники и возрастанием притока артериальной крови.повышение синусоидального давления приводит к увеличению образования лимфы до 15-20 л.большое к-во жидкости не может быть удалено и она просачивается в полость брюшины и образует асцит.снижается объем циркулирующей плазмы.из-за снижения содержания альбуминов печени и скопления белка в асцитич.жидкости снижается и онкопатическое давление плазмы.все это вызывает активацию ренин-ангиотензин-альдостероновую с-му,стимулируется секреция антидиуретического гормона происходит задержка натрия и воды.снижается почечный кровоток. Печеночная энцефалопатия.У больных циррозом печени основным механизмом эмцефалопатии служит не цирроз сам по себе как причина печеночноклеточной недостаточности, а портосистемноешунтирование.Вместе с тем на фоне цирроза может возникать резкое уменьшение массы функционирующих с явлениями печеночно-клеточной недостаточности, ко¬торая может осложниться печеночной энцефалопатией.Потогенез печеночной эмцефалопатии при циррозе недостаточно ясен. Предполагается роль некоторых метаболитов или процессов в центральной нервной системе:• азотистые токсины желудочно-кишечного тракта (аммиак, меркаптаны, фенолы, короткоцепочечные жирные кислоты)• субстанции, подобные гамма-аминомасляной кислоте (ГАМК) и бензодиазепинам• ложные нейротрансмиттеры• избыток отложений марганца в головном мозге• дефицит цинка• повреждение гемато-энцефалического барьера• нарушение энергетического метаболизма.Хотя ни одна из теорий удовлетворительно не объясняет механизмы развития портосистемной энцефалопатии, они рационализируют подхо¬ды к ее лечению. Эпидемиология циррозов печени В настоящее время в мире заболеваемость циррозом печени составляет около 20-40 больных на 100 тыс. населения, и этот показатель неуклонно растет. Ежегодно в США от хронических заболеваний печени, в том числе и от цирроза, погибают 350 тыс. человек. Среди причин смерти в этой стране цирроз печени находится на 9-м месте, составляя в структуре смертности 1,2%. В большинстве случаев это люди в возрасте 50-60 лет. Среди причин хронических диффузных заболеваний печени и развивающегося на их фоне цирроза, на первом месте - злоупотребление алкоголем (35,5 - 40,9% случаев), на втором - вирус гепатита С (19,1- 25,1% случаев). Частота развития цирроза печени в целом у мужчин выше, чем у женщин: (1,5-3):1. Различия определяются этиологией заболевания. Алкогольный цирроз печени чаще возникает у мужчин; первичный билиарный цирроз - у женщин. Показатели смертности от цирроза печени: 49:100 000 мужчин в возрасте 65-74 лет; 26,7:100 000 женщин в возрасте 75-84 лет. В структуре смертности от цирроза печени доля алкогольного цирроза составляет 42,8-63,4% случаев; цирроза, развившегося вследствие хронического гепатита С, - 8,6-11,8%. Коды по МКБ-10 К70.3 Алкогольный цирроз печени. К74.3 Первичный билиарный цирроз. К74.4 Вторичный билиарный цирроз. К74.5 Билиарный цирроз неуточненный. К74.6 Другой и неуточненный цирроз печени. 70. Хронический гастрит. Этиология, эпидемиология, патогенез. Хронический гастрит (ХГ) – хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, проявляющееся нарушением процессов клеточного обновления, физиологической регенерации и вследствие этого атрофией железистого эпителия, расстройством секреторной, моторно-эвакуаторной и инкреторной функции желудка. Эпидемиология. ХГ является широко распространенным заболеванием, которым страдает около 40–50% людей трудоспособного возраста, в возрасте старше 60 лет его частота приближается к 100%. Среди заболеваний желудка встречается в 60–85% случаев. Распространенность ХГ зависит от района проживания людей, их возраста, пола, возможно, расовой принадлежности и социально-экономических условий. Этиология и патогенез. Ранее считавшиеся этиологическими факторами (алиментарный, вредные привычки, профессиональные факторы) в настоящее время рассматриваются как факторы риска ХГ. В качестве этиологических факторов установлены следующие: – инфекционный фактор – Helicobacter руlori; – аутоиммунные механизмы; – отягощенная наследственность; – прием медикаментов; – заброс желчи в желудок во время рефлюкса. Helicobacter руlori (HP) НР – грамотрицательная палочка, преимущественно обнаруживается в антральном отделе желудка под слоем слизи на поверхности эпителиоцитов, в 12-перстной кишке ее находят в участках желудочной метаплазии, рН среды обитания примерно равна 7, концентрация кислорода низкая. Известно несколько факторов вирулентности, позволяющих НР заселять, а затем паразитировать в организме: спиралевидная форма и наличие жгутиков; наличие ферментов адаптации (уреазы, каталазы и т. д.); адгезивность; подавление иммунной системы. Патогенность определяется несколькими механизмами: 1. Вырабатывает токсины и токсические ферменты. 2. Вырабатывает вакуолизирующий цитотоксин-ассоциированный белок, – уреазу, катализирующий мочевину в диоксид углерода (СО2) и ион аммония (NН4), который нейтрализует рН непосредственного окружения микроба и защищает НР от бактерицидного действия соляной кислоты желудка. Кроме того, аммиак вызывает вакуолизацию эпителиальных клеток и их гибель. 3. Стимулирует воспаление путем выделения медиаторов. 4. Изменяет физиологию желудка, повышая высвобождение гастрина гастринпродуцирующими клетками антрального отдела. Инфицирование НР происходит в детстве и составляет среди детей от 2-х до 3-х лет в развивающихся странах 10% в год и к взрослому возрасту достигает почти 100%. НР благодаря выделению цитотоксинов, уреазы, фосфолипазы А2 и С, фактора активации тромбоцитов ведет к развитию воспаления, вызывает изменения физиологии желудка. Под действием протеаз, вырабатываемых НР, происходит разрушение желудочной слизи, снижается ее защитная функция. В результате воспаления усиливается моторная активность желудка, нарушается механизм отрицательной обратной связи между секрецией гастрина и кислотностью в желудке, ведущей к гипергастринемии и гиперсекреции соляной кислоты. Процесс всегда начинается с антрального отдела, затем распространяется на тело желудка, заканчивается атрофией антрального отдела, а в последующем – пангастритом с тотальной атрофией. По мере формирования атрофии слизистой оболочки снижается колонизация НР, а при выраженной атрофии НР не обнаруживается. Длительный бактериальный процесс приводит через 20–40 лет к ахлоргидрии. В развитии другой формы ХГ основная роль отводится аутоиммунным механизмам. Выявляют 2 типа аутоантител: 1) антитела к внутреннему фактору, блокирующие его связывание с витамином В12, 2) антитела к липопротеиду микроворсинок секреторных канальцев париетальной клетки. Заболевание генетически детерминировано. Характерно развитие атрофии в фундальном отделе, которая является первичной, воспаление не выражено. Снижена секреция соляной кислоты, пепсиногена 1, а также внутреннего фактора. Дефицит внутреннего фактора приводит к развитию мегалопластическго типа кроветворения и В12-дефицитной анемии. В ряде случаев имеются антипариетальные антитела, а антитела к внутреннему фактору не обнаруживаются, тогда имеется только атрофический гастрит без мегалобластической анемии. Следующей доказанной причиной ХГ является длительный прием медикаментов, прежде всего нестероидных противовоспалительных средств, что приводит к повреждению желудка, вызывая образование геморрагий и эрозий, преимущественно острых. Непосредственно повреждающее действие оказывает ацетилсалициловая кислота. Другие препараты, такие, как индометацин, бутадион, ибупрофен и т. д., прямым повреждающим действием не обладают, а вызывают повреждение опосредованно, подавляя синтез эндогенных простагландинов и снижая выработку слизи. Одну из форм ХГ объясняют травматизацией слизистой оболочки желчью, забрасываемой в желудок во время рефлюкса, что приводит к развитию рефлюкс-гастрита. Наиболее выраженные изменения возникают в довольно короткие сроки после операции на желудке с наложением анастомоза. В результате заброса желчных кислот и лизолицетинов поражается фундальный отдел желудка с развитием воспаления и последующей атрофией эпителия. Рефлюкс желчи в нормальный желудок не вызывает столь значительных изменений, характерных для гастрита. Однако в антральном отделе чаще всего встречается кишечная метаплазия, которая, вероятно, отражает адаптацию слизистой желудка к забросу кишечного содержимого. 71. Хронический гастрит. Клиника. Принципы терапии и профилактики. Клиника. ХГ может проявляться диспепсией или протекать бессимптомно. Диспептические расстройства, встречающиеся у больных ХГ, классифицируются, исходя из превалирования в клинической картине тех или иных симптомов. В тех случаях, когда в клинической картине заболевания преобладают боли в подложечной области, возникающие натощак ("голодные" боли), ночью (ночные боли) и проходящие после приема пищи и антацидных препаратов, говорят о ХГ с язвенноподобным вариантом диспепсии. Если основными жалобами у больного являются раннее насыщение и чувство переполнения в подложечной области после еды, тошнота, ощущение дискомфорта и вздутие в эпигастрии, усиливающееся после еды, то говорят о ХГ с дискинетическим вариантом диспепсии. Наконец, если ведущий симптом в клинической картине заболевания выделить не удается, то такие расстройства интерпретируются как ХГ с неспецифическим вариантом диспепсии. Синдром диспепсии обусловлен главным образом нарушением двигательной функции желудка и 12-перстной кишки. К нарушениям гастродуоденальной моторики следует отнести: - ослабление моторики антрального отдела желудка с последующим замедлением эвакуации из желудка, - нарушения антродуоденальной координации, - расстройства ритма перистальтики желудка, - нарушения аккомодации желудка (т.е. способности проксимального отдела расслабляться после приема пищи). Боль в эпигастральной области у больных ХГ субкардиального и кардиального отделов желудка возникает в эпигастральной области спустя 10–15 минут после приема пищи. При гастрите тела желудка неприятные ощущения возникают через 40–50 минут после приема пищи, "поздние" и "голодные" боли типичны для ХГ выходного отдела желудка. Боль обычно тупая, не иррадиирует, часто усиливается после приема острой, грубой, жареной, копченой пищи. Нередко у больных аутоиммунным ХГ с секреторной недостаточностью наблюдаются урчание, переливание в животе, метеоризм, нарушение стула со склонностью к послаблению, запоры чаще возникают у больных НР-ассоциированным гастритом с высокой или нормальной секрецией. Общее состояние больных чаще всего не страдает, однако может быть астено-невротический синдром, характеризующийся общей слабостью, недомоганием, утомляемостью, раздражительностью, редко – снижением массы тела. При осмотре больных каких-либо специфических изменений не обнаруживают. Редко наблюдается похудание, бледность кожных покровов, признаки гиповитаминоза, язык может быть обложен желто-белым налетом с отпечатками зубов на боковой поверхности у больных аутоиммунным ХГ с секреторной недостаточностью. При пальпации живот мягкий, иногда несколько вздут, отмечается или умеренная разлитая болезненность в эпигастральной области у больных аутоиммунным ХГ, или локальная болезненность в пилородуоденальной зоне при НР-ассоциированном ХГ. Тяжелый аутоиммунный ХГ может сопровождаться мегалобластным кроветворением. В связи с развитием В12-дефицитной анемии у части больных возникают боли и жжение во рту или в языке, симметричные парестезии в верхних или нижних конечностях. ХГ протекает длительно, симптоматика нарастает постепенно. Обострения провоцируются алиментарным и нервно-психическим факторами. Лечение. Лечение проводят в амбулаторных условиях. Госпитализация показана только в неясных с точки зрения дифференциальной диагностики случаях, при выраженном болевом синдроме и сопутствующих заболеваниях. Лечение проводят дифференцированно в зависимости от вида гастрита, типа секреции и фазы болезни. Лечение HP-ассоциированного хронического гастрита. Цель лечения – уничтожение НР в слизистой оболочке желудка (эрадикация) и нормализация кислотности. При ХГ, ассоциированном с НР, с повышенной секреторной функцией в период обострения назначают стол № 1, который обладает буферными свойствами и обеспечивает механическое, термическое и химическое щажение слизистой оболочки. Запрещаются крепкие мясные и рыбные навары, жирные сорта мяса и рыбы, сырая непротертая клетчатка, соленые блюда, острые закуски, консервы, копчености, сдобное тесто, пироги, черный хлеб, очень холодные напитки, воды, содержащие углекислоту. После наступления ремиссии больному назначается общий стол с исключением продуктов, которые могут вызвать обострение. При этой форме ХГ возможна этиотропная терапия – воздействие на возбудителя НР. Эрадикационную терапию проводят антибиотиками в сочетании с антисекреторными препаратами. Используются антибактериальные средства из группы пенициллина (амоксициллин), макролидов (кларитромицин), тетрациклина (тетрациклина гидрохлорид) и производные нитроимидазола (метронидазол, тинидазол). |