Факультетская терапия.. 1. Острый бронхит. Этиология, патогенез. Клинические проявления поражения мелких и крупных бронхов. Профилактика заболевания. Острый бронхит
 Скачать 7.83 Mb.
|
|
Лечение. Лечение язвенной болезни направлено на эрадикацию H.pylori, устранение симптомов, заживление язвы, профилактику обострений и осложнений. Все методы противоязвенного лечения подразделяются на медикаментозные и немедикаментозные. Немедикаментозные методы включают режим, диету, физио- и психотерапию. В настоящее время доказано, что госпитализация больных с гастродуоденальными язвами не обязательна. В период обострения неосложненных форм ЯБ следует использовать прерывистую госпитализацию или амбулаторное лечение. Обязательной госпитализации подлежат больные с осложненным и часто рецидивирующим течением заболевания, впервые выявленной язвой желудка и ослабленные больные, имеющие тяжелые сопутствующие заболевания. Диета. Доказательства ускоренного заживления язв желудка и 12-перстной кишки под влиянием лечебного питания отсутствуют. Но больные должны избегать тех продуктов, которые вызывают нарушения секреторной и моторной функции желудка. Так, молочные продукты увеличивают секрецию соляной кислоты, вероятно, за счет высвобождения гастрина кальцием и белком. Запрещаются жирные сорта мяса и рыбы, крепкие мясные бульоны, острые закуски, консервы, колбасы, сдобное тесто, холодные и газированные напитки. Полностью должны быть исключены кофеин и алкоголь. Необходимо прекращение курения. Не рекомендуется прием пищи на ночь. Медикаментозная терапия является основным компонентом лечения язвенной болезни. Применяют следующие группы фармакологических средств: – средства, оказывающие бактерицидное действие на Helicobacter pylori; – ингибиторы протонного насоса; – блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов; – блокаторы М-холинорецепторов; – антацидные средства; – адсорбенты Ингибиторы протонного насоса ингибируют Н+ и К+-АТФазу на апикальной мембране париетальных клеток слизистой оболочки желудка и дозозависимо подавляют секрецию соляной кислоты как базальную (ночную и дневную), так и стимулированную. Препараты эффективны при рефрактерности к терапии Н2-блокаторами. Они увеличивают активность ряда антибиотиков и концентрацию других антибактериальных средств в слизистой оболочке желудка и сами обладают антихеликобактерным эффектом. Наиболее часто используются омепразол (лосек, омез, омезол, пептикум, ролисек и др.). После однократного приема 20 мг препарата угнетение секреции наступает в течение первого часа, достигает максимума через 2 ч и продолжается около 24 ч, выраженность эффекта зависит от дозы. При язвенной болезни назначают 20–40 мг 1–2 раза в сутки, продолжительность лечения 2–8 недель. Противопоказания – гиперчувствительность к препарату, кормление грудью, детский возраст. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина снижают секрецию соляной кислоты и пепсина, улучшают кровоток в слизистой оболочке и синтез бикарбонатов и стимулируют заживление. Назначают циметидин, фамотидин, ранитидин, низатидин, роксатидин. К примеру (там много, не стала все вносить): Циметидин (гистодил) относится к первому поколению блокаторов гистаминовых Н2 -рецепторов. Назначают по 200–400 мг перед сном. При необходимости препарат можно вводить внутривенно капельно или струйно по 200 мг 3 раза в день и 400 мг на ночь в течение 4–6 недель. Блокаторы М-холинорецепторов разделяют на селективные и взаимодействующие с М1, М2 и М3-подтипами мускариновых рецепторов (атропин, платифиллин, метацин) и селективные, блокирующие М1-холинорецепторы (пирензипин, гастроцепин). Неселективные блокаторы М-холинорецепторов наиболее эффективны при повышенном кислотовыделении и менее эффективны при пониженном. Они тормозят моторно-эвакуаторную функцию желудка, устраняют или существенно уменьшают болевой синдром и диспептические явления. Атропин назначают по 0,2–1,0 мл 0,1% раствора, платифиллин – по 0,5–1,0 мл 0,2% раствора подкожно или внутримышечно, метацин – внутрь по 50 мг, при необходимости внутримышечно по 5–10 мг 2–3 раза в день за 30 мин – 1 час до еды, курс лечения 3–5 недель. Но холинолитики мало влияют на скорость заживления язвы и вызывают побочные реакции (тахикардию, сухость во рту, запоры, затруднения мочеиспускания, головокружения, мидриаз, нарушения аккомодации и др.). Антациды. Антацидные средства нейтрализуют соляную кислоту желудочного сока и уменьшают переваривающую способность пепсина. Некоторые антациды обладают способностью стимулировать продукцию муцина и защищать слизистую от повреждающих факторов. Существует большое количество антацидных препаратов, основными компонентами которых являются алюминия гидроокись, магния окись, натрия гидрокарбонат, висмута субцитрат (цитрат) и другие щелочные вещества. Алмагель НЕО содержит альгельдрат, магния гидроксид и симетикон, уменьшающий газообразование в кишечнике, назначают по 1 пакетику или по 2 дозировочные ложки 4 раза в сутки через 1 час после еды и вечером перед сном. Побочные действия (тошнота, рвота, нарушения обмена фосфора, кальция и магния и др.) развиваются редко. Адсорбенты и обволакивающие вещества, образуя коллоидные растворы, препятствуют раздражению чувствительных нервов и механически защищают слизистую оболочку или связывают благодаря высокой адсорбционной способности и уменьшают всасывание различных веществ. Обволакивающие средства (слизи из картофельного и рисового крахмала, отвары из корня и листьев алтея, оконника лекарственного, семян льна, овса, раствор яичного белка; некоторые неорганические вещества, образующие коллоиды – магния трисиликат, алюминия гидроксид и др.) оказывают, кроме того, неспецифическое болеутоляющее и противовоспалительное действие. К этой группе средств относятся соединения висмута, диосмектит, сукральфат, аналоги простагландина Е. Диосмектит (смекта) показан при острой и хронической диарее, эзофагите, гастродуодените и заболеваниях толстой кишки. Назначают 3 пакетика в сутки. Содержимое 1 пакетика растворяют в половине стакана воды. Для получения однородной суспензии следует постепенно высыпать порошок в жидкость, равномерно его размешивая. При эзофагите и гастродуодените препарат принимают после еды. Первичная профилактика включает: · Соблюдение гигиены ротовой полости, своевременное лечение зубов и десен. Больные зубы – это входные ворота для инфекции, а кроме того, больные зубы не дают возможности должным образом пережевывать пищу, что приводит к повышенной нагрузке на желудок. · Организация правильного режима и рациона питания. Следует выработать привычку принимать пищу ежедневно в одно и то же время. Кроме того, рекомендуется исключить из рациона или же ограничить употребление копченостей, чрезмерно острой, пряной и соленой пищи. Кулинарная обработка блюд должна быть щадящей – без сильного зажаривания и пересушивания блюд. Газированные напитки, очень горячую или, наоборот, очень холодную пищу также следует исключить. · Профилактика авитаминоза. · Отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя). · Профилактика и лечение гормональных нарушений. · Дозированные физические нагрузки, рациональная организация распорядка дня. · Отказ от частого приема лекарственных препаратов (по возможности), особенно бессистемного приема и самоназначения лекарств. · Кроме того, для предотвращения язвенной болезни очень важен психологический комфорт: иногда стрессы и нервные расстройства также могут стать причиной развития заболевания Вторичная профилактика язвенной болезни: · Санаторно-курортное лечение. · Регулярные курсы противорецидивной терапии. · Строгое соблюдение противоязвенной диеты. · Санация заболеваний и хронических очагов инфекции, которые могут спровоцировать рецидив. · Регулярный мониторинг состояния язвы в медицинском учреждении. 74. Язвенная болезнь. Клиника, осложнения, неотложная помощь. Осложнения язвенной болезни разделяют на 2 группы, требующие различного диагностического подхода и лечебной тактики: 1) осложнения, возникающие внезапно и непосредственно угрожающие жизни больного: а) кровотечение, б) перфорация; 2) осложнения, развивающиеся постепенно и имеющие хроническое течение: а) пенетрация, б) стенозирование привратника и 12-перстной кишки, в) малигнизация, г) перивисцериты (перигастрит, перидуоденит). Кровотечение – наиболее частое осложнение ЯБ. Скрытое кровотечение, как правило, сопровождает каждое обострение заболевания, но не имеет практического значения. Явные кровотечения наблюдаются у 10–15% больных ЯБ. Желудочно-кишечное кровотечение клинически проявляется кровавой рвотой, дегтеобразным стулом и симптомами острой кровопотери. Кровавая рвота чаще наблюдается при язве желудка. Желудочное содержимое обычно имеет вид кофейной гущи, что обусловлено превращением гемоглобина под действием соляной кислоты в гематин, имеющий черный цвет. При обильном кровотечении соляная кислота не успевает реагировать с гемоглобином, и рвота в этих случаях бывает алой кровью. Черная окраска кала наблюдается при потере 200 мл крови. При обильном кровотечении стул становится жидким и напоминает деготь (мелена). Перфорация встречается в 5–20% случаев ЯБ, причем у мужчин в 10–20 раз чаще, чем у женщин. Классическими симптомами перфорации являются острая "кинжальная" боль в эпигастральной области, напряжение мышц передней брюшной стенки, признаки пневмоперитонеума, а затем перитонита. В 75–80% случаев при прободной язве рентгенологически определяется свободный газ в брюшной полости. Под пенитрацией понимается распространение язвы за пределы стенки желудка и 12-перстной кишки. На возможность пенетрации указывает изменившаяся клиническая симптоматика. При пенетрации язвы боль утрачивает стереотипность, не купируется приемом антацидов. Язва задней стенки луковицы 12-перстной кишки и пилорического отдела желудка чаще пенетрирует в поджелудочную железу, боль при этом иррадиирует в спину, становится опоясывающей. Язва малой кривизны тела желудка пенетрирует в малый сальник, при этом боль распространяется в правое подреберье. Язвы субкардиального и кардиального отделов желудка проникают в направлении к диафрагме и могут имитировать ИБС. При пенетрации постбульбарной язвы в брыжейку тонкой кишки возникает боль в области пупка. Диагностика основывается на обнаружении воспалительного инфильтрата и признаков воспаления (субфебрильной температуры, лейкоцитоза, увеличения СОЭ). Наиболее информативным в этом случае является рентгенологический метод, при котором выявляется дополнительная тень взвеси сульфата бария рядом с органом, трехслойность в язвенной "нише" (бариевая взвесь, жидкость, воздух), пальпаторная неподвижность дополнительного образования, наличие перешейка и длительная задержка бария. Стеноз осложняет ЯБ в 6–15% случаев. Выделяют органический стеноз, обусловленный рубцовыми изменениями, и функциональный, возникающий в период обострения вследствие спазма и отека слизистой. При компенсированном стенозе общее состояние не нарушается, хотя нередко наблюдаются тяжесть в эпигастральной области после еды, отрыжка кислым, рвота, приносящая облегчение. При субкомпенсированном стенозе эти симптомы появляются уже после приема небольшого количества пиши. Отрыжка становится тухлой, в рвотных массах наблюдается пища, съеденная накануне. При декомпенсированном стенозе возникает истощение и обезвоживание больного, состояние становится тяжелым. С целью диагностики стеноза проводят эндоскопическое исследование с прицельной биопсией для уточнения природы стеноза и рентгенологическое – для определения степени стеноза. Малигнизация язв желудка возникает в 8–10%. В настоящее время более распространена точка зрения, что чаще всего в этих случаях имеется первично-язвенная форма рака. Язвы 12-перстной кишки не малигнизируются. Перивисцериты определяются выраженностью и локализацией воспаления, наличием спаечного процесса. Клиника ЯБ меняется: боль становится интенсивной, усиливается вскоре после приема пищи, при физических нагрузках, сотрясениях тела. При гастроскопии и рентгенологическом исследовании обнаруживаются деформация и ограничение подвижности в области перивисцерита, сужение просвета органа. Неотложная помощь. Успокоить больного, при выраженном возбуждении — 10 мг сибазона (диазепама) ш/и (10 мг/амп.). Боли купируются препаратами, сочетающими обезболивающий и спазмолитический эффекты: до 5 мл баралгина в/м или в/в; при его отсутствии сочетание 4—6 мл 50% раствора анальгина и но-шпы или папаверина по 2—4 мл 2% раствора, или галидора 2,5% 2 мл. При повышенной кислотности вводят п/к 1 мг атропина (1 мг/амп.) или 2 мг платифиллина (2 мг/амп.), или 200 мг циметедина (200 мг/амп.) в/м или в/в, инфузия за 2ч (75—100 мг/ч) или ранитидина 50—100 мг капельно (50 мг/амп), или низатидина 20—50 мг/мин (100—150—200 мг/амп.) — в/в до 100 мг. При упорной изжоге, забрасывании содержимого желудка в пищевод — 1—2 мл метоклопрамида в/м. Если наблюдается упорная рвота, вводят 6,5—13 мг тиэтилперазина (65 мг/амп.), или 10 мг бромоприда (10 мг/амп.), или 100 мг сульпирида (100 мг/амп.), или 50—100 мг пропазина (50 мг/амп.), или 5 мг галоперидола (5 мг/амп.) в/м (менее эффективно — 1—2 мл 5% раствора пиридоксина). Местно новокаин, или гидрокарбонат натрия на кончике ножа, или альмагель, альмаг, или сукральфат, или фосфалугель, или викалин. 75. Гастродуоденальное кровотечение. Клиника, неотложные мероприятия. Желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК, кровотечения желудочно-кишечного тракта, кровотечения ЖКТ, синдром желудочно-кишечного кровотечения) называют те кровотечения, которые происходят в просвет желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Симптоматика кровотечений неоднородна. Развернутые симптомы желудочных кровотечений у пациентов включают кровавую рвоту и стул угольно-черного цвета. Но им предшествует период, характерный для всех типов кровотечений – синдром нарастающей слабости. У пациента с кровотечением наблюдается побледнение склер и кожных покровов. Человека кидает в холодный пот. При массивной кровопотере фиксируется умеренно острое малокровие, обморочное состояние, коллапс и шок. Насколько велика степень кровопотери, указывает характер рвотных масс. Характеристики испражнений и наличие свежей крови из анального отверстия говорят о месторасположении очага. Рвота «кофейной гущей» свидетельствует об обильном желудочно-кишечном кровотечении. Но наличие кровавой рвоты и подобного дегтю стула не относится к первоначальным признакам. Черный стул способен сформироваться как через несколько часов, так и на вторые сутки после открывшегося кровотечения. Алая кровь при дефекации, равно как дегтеобразный стул, скорее говорят о локализации кровотечения в верхней части пищеварительного тракта. Неотложная помощь: инфузии плазмозамещающих препаратов вначале внутривенно струйно, затем при артериальном давлении 80 мм. рт. ст. — капельно; внутривенное введение дицинона (1—2 ампулы 12,5 % раствора) иди андроксона (1 —2 ампулы) внутримышечно; оксигенотерапия; при критической гиповолемии ввести 2 мл 0,2 % раствора норадреналина или 1 мл 1 % раствора мезатона в 800 мл 5 % глюкозы капельно на фоне достаточного восстановления ОЦК; при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода ввести зонд Блекмора; экстренная госпитализация в хирургическое отделение. 76. Основные противопоказания и противопоказания к физиотерапевтическому лечению при гастроэнтерологических заболеваниях. Виды применяемого физиотерапевтического лечения. ХРОНИЧЕСКИЕ ГАСТРИТЫ Физиотерапевтические процедуры необходимо назначать с учётом функционального состояния желудка (в частности, его секреторной функции), формы заболевания, сопутствующих поражений органов пищеварения. При хроническом гастрите с сохранной и повышенной секрецией рекомендуют гальванизацию области желудка с расположением положительного электрода в эпигастральной области. При секторной недостаточности в эпигастральной области располагают отрицательный электрод, второй электрод помещают на спине в области нижнегрудного отдела позвоночника. Мягким действием обладает электрическое поле УВЧ. В некоторых случаях при болевом синдроме эффективно УФ-облучение кожи живота и спины в области ThVI-ThXII общей площадью 300-400 см2. Используют также диадинамические токи. Для лечения больных хроническим гастритом со сниженной секреторной функцией желудка рекомендуют амплипульстерапию, электромагнитное поле СВЧ (460 МГц). Показано также применение ультразвука, обычно через 1-2 ч после приёма жидкой пищи (молоко, кисель, жидкая каша, протёртый суп без хлеба). Кроме того, распространён метод ультрафонофореза лекарственных веществ, в частности гидрокортизона. Эффективно использование ВЧ-терапии (индуктотермии). Амплипульс-терапию, оказывающую выраженный аналгезирующий эффект, назначают при болевом синдроме; при сопутствующем поражении печени показана СВЧ-терапия, а при заболеваниях поджелудочной железы - амплипульс-терапия. При гастритах с повышенной секрецией целесообразно применять амплипульс-терапию и электромагнитное поле СВЧ; в этом случае индуктотермию не рекомендуют, поскольку она вызывает выраженную стимуляцию глюкокортикоидной функции надпочечников, что нередко сопровождается обострением заболевания. При хроническом гастрите с выраженным болевым синдромом, перигастрите, сопутствующих поражениях других органов пищеварения показано грязелечение (сульфидная иловая, торфяная, сапропелевая грязь) в виде аппликаций на область желудка и сегментарно по 10-20 мин через день. Пожилым пациентам, плохо переносящим нагрузки при грязелечении, можно рекомендовать гальваногрязь, электрофорез лечебной грязи или грязевого препарата гумизоля. Во всех случаях желательно сочетать физиотерапию с питьём минеральных вод и диетотерапией. Физиотерапия противопоказана при обострении хронического гастрита, наличии одиночного полипа слизистой оболочки или полипоза желудка, а также больным с ригидным антральным гастритом. |