Факультетская терапия.. 1. Острый бронхит. Этиология, патогенез. Клинические проявления поражения мелких и крупных бронхов. Профилактика заболевания. Острый бронхит
 Скачать 7.83 Mb.
|
|
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Хороший эффект оказывает ток низкой частоты по методике электросна, особенно при наличии выраженных невротических явлений, нарушениях сна и обмена веществ. Больным с выраженным болевым синдромом, сопутствующими заболеваниями печени и кишечника с нарушением его моторной функции рекомендуют амплипульс-терапию. При отсутствии аппаратов для амплипульстерапии можно использовать диадинамический ток. Не утратила своего значения и гальванизация; при её проведении электрод, соединённый с положительным полюсом, накладывают на область желудка или пилородуоденальную область, другой электрод - на область нижнегрудного отдела позвоночника. Поскольку пациенты с язвенной болезнью часто плохо переносят приём внутрь некоторых лекарственных средств, целесообразно использовать лекарственный электрофорез, в первую очередь - прокаина (2-5% раствор), хорошо купирующего болевой синдром. При повышенной возбудимости нервной системы и нарушении сна показан общий электрофорез брома (5% раствор натрия бромида); с помощью гальванического тока можно вводить в организм ганглиоблокаторы (1% раствор гексаметония бензосульфоната, 0,1% раствор ганглефена); трофическое действие оказывает электрофорез различных микроэлементов: меди, цинка и других веществ. Выраженным противоязвенным эффектом обладает отечественный аналог лей-энкефалина - даларгин*, также рекомендуемый для введения посредством электрофореза. Эффективно также применение ПеМП и УЗ. Для усиления действия УЗ его сочетают с грязевыми аппликациями. Среди методов лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки одно из центральных мест занимает грязелечение. Лечебную грязь (3-4 кг) накладывают на область эпигастрия и сегментарно. При наличии сопутствующих заболеваний печени или жёлчного пузыря её накладывают также на область правого подреберья, а при заболеваниях кишечника - на весь живот и сегментарно. Аппликации иловой и лиманной грязи проводят при температуре 38-40 °С, аппликации кислого торфа и сапропелевой грязи - при 42-44 °С. Наличие открытой язвы или симптома «ниши» при рентгенологическом исследовании не считают противопоказанием к грязелечению так же, как и однократное профузное кровотечение, имевшее место год назад и более. Показания к грязелечению могут быть расширены, если грязь накладывают не на область желудка, а на воротниковую зону, иннервационно тесно связанную с ЦНС. При этом аппликации грязи общей площадью 800-1200 см2 накладывают на заднюю и боковую поверхность шеи и надплечий в области шейных и двух верхних грудных кожных сегментов. Эта методика подходит пациентам с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при наличии крупных язвенных дефектов, локализующихся в луковице двенадцатиперстной кишки, с выраженным болевым синдромом, а также больным с желудочными кровотечениями в анамнезе. Таким больным следует назначать главным образом «щадящие» физиотерапевтические методики, не оказывающие выраженного местного теплового действия: ПеМП, электромагнитное поле СВЧ на область щитовидной железы, СМТ на шейные симпатические узлы. При плохой переносимости грязевых аппликаций можно применять гальваногрязь или форез грязи посредством СМТ. При отсутствии лечебной грязи можно использовать озокерит, накладываемый на подложечную область и сегментарно. При физиотерапии возможны обострения, чаще после 5-6 чрезмерно «нагрузочных» процедур (грязи высоких температур, ванны высокой концентрации, электрический ток большой силы) или при приёме нескольких процедур в течение одного дня. В таких случаях необходимо уменьшить силу и длительность воздействия, пропустить одну-две процедуры и возобновить их лишь после стихания болевого синдрома и других признаков обострения. Противопоказания: • резкое обострение язвенной болезни; • двигательная недостаточность желудка, вызванная стенозом его выходной части; • пенетрация язвы в другие органы; • склонность к кровотечению из язвы; • подозрение на злокачественное перерождение язвы. Болезни оперированного желудка Можно назначать СВЧтерапию на область желудка или щитовидной железы, ПеМП или ВЧ-терапию (индуктотермию) на область желудка. Лечебную грязь (сульфидная, иловая, торфяная, сапропелевая) целесообразно применять вначале - уже через 2-3 нед после операций на желудке. Пожилым и резко ослабленным больным показаны гальваногрязь, электрофорез грязи. Такие тепловые факторы, как парафин и озокерит, в ранние послеоперационные сроки нежелательны, так как они могут вызвать осложнения. Сочетание перечисленных методов с бальнеопроцедурами более эффективно. В комплекс лечения входят также питьё минеральных вод, ЛФК, массаж воротниковой зоны, климатолечение; обязательно соблюдение диеты. Показаниями к физиотерапии считают состояния после резекции желудка, ушивания прободной язвы, органосберегающих операций в сочетании с ваготомией, после селективной проксимальной ваготомии с наличием астенического синдрома, синдрома так называемого малого желудка, демпинг- и гипогликемического синдрома лёгкой и средней степени тяжести. К противопоказаниям относят операции по поводу язвенного кровотечения, но без удаления самой язвы; кровотечения в послеоперационном периоде и другие хирургические осложнения; операции и общие противопоказания. Не заживший полностью послеоперационный рубец и повышенную (до 30-40 мм/ч) СОЭ не считают противопоказанием к физиотерапии. Лечение больных с поздними послеоперационными синдромами или так называемыми болезнями оперированного желудка проводят, учитывая вид операции и характер наступивших осложнений. Больных после операции ушивания прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки следует лечить по тем же принципам, что и неоперированных пациентов с язвенной болезнью, однако необходимо более осторожно применять физические факторы, обладающие тепловым действием. Физиотерапия показана больным, перенёсшим в прошлом операции на желудке, с наличием демпинг- и гипогликемических синдромов лёгкой и средней тяжести, гастрита, гепатита, холецистита, панкреатита, рефлюкс-эзофагита и др. Однако физиотерапевтические процедуры не показаны больным с: • глубокой астенией; • дефицитом питания; • малокровием; • незаживающими послеоперационными свищами; • синдромом приводящей петли; • пептической язвой тощей кишки или анастомоза; • тяжёлым демпинг-синдромом; • обострением хронического панкреатита. Хронический гепатит Наиболее благоприятное действие оказывают умеренно тепловые или нетепловые факторы, в том числе грязевые аппликации на область правого подреберья и сегментарно. Используют сульфидные иловые и сапропелевые грязи, а также аппликации торфа. В качестве тепловых факторов можно использовать также аппликации парафина и озокерита. Пожилым больным, а также пациентам, плохо переносящим нагрузки грязелечения, можно рекомендовать гальваногрязь и электрофорез грязи на область печени. К грязелечению по эффективности приближается ВЧ-терапия (индуктотермия), а также грязеиндуктотермия (сочетание грязелечения и индуктотермии). Эффективно применение электромагнитного поля УВЧ на область печени, а также СМТ (амплипульстерапия). Применяют также ПеМП, электромагнитное поле СВЧ (460 МГц) на область печени по стандартным методикам. Ультразвуковое воздействие оказывают на область правого подреберья и паравертебрально в области ThV-ThIX. Используют также гальванизацию, электрофорез магния (10% раствор магния сульфата), электрофорез ингибитора протеаз - аминокапроновой кислоты. Физиотерапия противопоказана больным со следующими заболеваниями: • хроническим агрессивным и холестатическим гепатитом; • персистирующим гепатитом в фазе обострения; • циррозами печени, протекающими с асцитом; • желтухой любого происхождения; • опухолями; • эхинококкозом печени; • кахексией. Физиотерапию успешно используют при восстановительном лечении больных с остаточными явлениями вирусного гепатита. Один из основных методов комплексной терапии этого заболевания - питьё минеральных вод; показаны общие радоновые ванны (концентрации 20-40 нКи/л), хвойные, хвойно-радоновые, углекислые, углекисло-сероводородные ванны с содержанием сероводорода 10 мг/л. Лечебную грязь можно применять лишь в виде аппликаций на правое подреберье (температура 37-38 °С) укороченным курсом (2-3 раза в неделю, всего 6-8 процедур). Лучше использовать гальваногрязь при небольшой плотности тока и продолжительности процедуры до 20 мин. Местно, на область печени, воздействуют электрическим полем УВЧ, электромагнитными полями ВЧ, СВЧ. Для уменьшения астении, доминирующей в картине заболевания, целесообразно использовать электросон, воздействие на воротниковую зону (гальванический ток, СВЧтерапия). Физиотерапевтические методы противопоказаны больным с остаточными явлениями вирусного гепатита в активной фазе. Хронический холецистит Применение физиотерапии направлено на: • уменьшение воспалительных явлений в жёлчном пузыре и жёлчных путях; • улучшение функционального состояния печени; • улучшение физико-химических свойств жёлчи; • нормализацию моторной функции жёлчного пузыря. Этим целям в наибольшей степени соответствует применение питьевых минеральных вод, физиотерапевтических и бальнеотерапевтических процедур, в том числе грязелечения. Способ грязелечения зависит от формы и тяжести холецистита, наличия сопутствующих заболеваний и индивидуальных особенностей больного. Больные легче переносят гальваногрязь; можно использовать также электрофорез грязевого отжима или раствора грязи. Из тепловых факторов показаны аппликации озокерита, лучше в комплексе с питьевыми водами и бальнеопроцедурами. Хороший эффект оказывают электромагнитные поля ВЧ и УВЧ на область печени и жёлчного пузыря. Используют электрофорез 10% раствора сульфата магния*, 5% раствора прокаина. Можно сочетать действие ВЧ-терапии и электрофореза смеси сернокислого магния и никотиновой кислоты на область печени. СВЧ-терапию (2375 МГц) на область печени назначают в слаботепловой дозе. При гипотонической форме сопутствующей дискинезии жёлчного пузыря показано воздействие УЗ низкой интенсивности (0,2 Вт/см2), а при гипертонической форме - более высокой интенсивности (0,8-1 Вт/см2). При гальванизации, СМТ (амплипульс-терапия), СВЧ-терапии и ПеМП используют те же методики, что и при хроническом гепатите. При хроническом холецистите наиболее эффективна физиотерапия, проводимая в стадии ремиссии. При появлении болей в правом подреберье, усилении болезненности при перкуссии и пальпации области жёлчного пузыря, увеличении зон гиперестезии и других признаках обострения целесообразно сократить продолжительность процедур, пропустить одну-две из них. При значительном усилении болевого синдрома и диспепсических явлений, повышении температуры тела, изменении картины крови следует на несколько дней прервать лечение. Особого внимания заслуживают больные хроническим каль- кулёзным холециститом, когда применение физиотерапии может вызвать усиление двигательной функции жёлчного пузыря, миграцию камня, ущемление его в жёлчных ходах и приступ печёночной колики. Поэтому таким больным физиотерапевтические методы лечения противопоказаны так же, как и при тяжёлой форме холецистита с частыми обострениями и наличием активной инфекции и осложнений (флегмонозный, гнойный холецистит, водянка, эмпиема жёлчного пузыря, активный перихолецистит, желтуха). Хронический панкреатит Больным с болевым синдромом целесообразно проводить электрофорез 5-10% раствора прокаина на область поджелудочной железы. При сильных болях следует применять щадящие методики. Процедуры, обладающие выраженным тепловым действием (такие, как УВЧ- и ВЧ-терапия), следует назначать с осторожностью, ибо они могут вызвать обострение болезни и усиление болей. В связи с этим их применяют в атермической или олиготермической дозе. УЗ (интенсивность 0,4-0,6 Вт/см2) проводят соответственно проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку. При наличии болевого синдрома показана также ДДТ. При хроническом панкреатите благоприятный эффект оказывает амплипульстерапия. СВЧ-терапия (мощность 25-35 Вт) в большей степени, чем амплипульс-терапия, увеличивает выработку ферментов и бикарбонатов, поэтому она показана больным, у которых умеренно повышена активность ферментов сока поджелудочной железы, а электромагнитное поле СВЧ можно рекомендовать больным с уменьшенным количеством панкреатического сока и недостаточным содержанием в нём ферментов. Наличие сопутствующего холецистита служит показанием к проведению электрофореза магния. Применяют также аппликации сульфидной иловой, торфяной и сапропелевой грязи на левую верхнюю половину живота и сегментарно. Грязелечение проводят очень осторожно, делая перерыв при первых признаках обострения (усиление болей, тошнота, диспепсические явления). При применении гальваногрязи риск обострения меньше. Физиотерапию следует сочетать с питьевыми минеральными водами, ваннами (углекислые, радоновые, хлоридные натриевые) и диетическим питанием. Хронический колит Один из наиболее эффективных методов физиотерапии - ВЧ-терапия (индуктотермия). Рекомендуют СВЧ-терапию, электромагнитное поле УВЧ (импульсное или непрерывное), амплипульстерапию. Используют также диадинамические токи. При болевом синдроме хороший эффект оказывает электрофорез прокаина (2,5% раствор), платифиллина (0,2% раствор) или гальванизация области кишечника. Иногда эффективны светолечебные процедуры: облучение лампой «Соллюкс», местное и общее УФ-облучение. При хроническом колите важно грязелечение (аппликации сульфидной иловой, торфяной и сапропелевой грязи на область живота и сегментарно); назначают также электрофорез грязевого раствора, грязеиндуктотермию. При обострении заболевания уменьшают продолжительность и частоту физиотерапевтических процедур или временно их отменяют; иногда назначают антибиотики в сочетании с антигистаминными препаратами. Эффективность физиотерапии при хроническом колите повышается в комплексе с диетой, питьём минеральных вод, водными процедурами. Противопоказания к физиотерапии: • обострение хронического колита; • обширное эрозивно-язвенное поражение толстой кишки; • колит вследствие туберкулёза кишечника; • хроническая дизентерия; • кровоточащий геморрой; • полипы прямой и сигмовидной кишки. 77. Железодефицитная анемия. Определение. Эпидемиология. Этиология и патогенез. Железодефицитная анемия (ЖДА) – это гипохромная микроцитарная анемия, развивающаяся вследствие дефицита железа в организме. ЖДА относится к наиболее распространенному варианту анемий (80–90%) и чаще выявляется у женщин. ЖДА является обычно осложнением различных заболеваний, которые обязательно указываются при формулировании диагноза как этиологический фактор. Наиболее частой причиной ЖДА является хроническая кровопотеря, сопровождающаяся превышением потери железа над его поступлением. Основным источником крово- течений является желудочно-кишечный тракт (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, дивертикулы и полипоз толстой кишки, геморрой, рак прямой и толстой кишки). Второй частой причиной хронической потери крови являются маточные кровотечения (менструальный цикл, фибромиоматоз, опухоли, эндометриоз). К ЖДА могут привести донорство и кровотечения при гемосидерозе легкого, раке мочевого пузыря, гипернефроме. В этиологии ЖДА большое значение имеют повышение потребности организма в железе при беременности и лактации, в детском и юношеском возрасте; недостаточное поступление железа в результате нарушения всасывания (хронический гастродуоденит, гастрэктомия, колит) и уменьшения содержания железа в пищевых продуктах (вегетарианство, голодание). При снижении уровня железа в сыворотке меньше 12 мкмоль/л нарушается эритропоэтическая функция костного мозга, развивается ЖДА клиническая картина . Клинические проявления анемии развиваются постепенно без явных симптомов малокровия. При значительном снижении гемоглобина появляются симптомы тканевой гипоксии: слабость, головокружение, сердцебиение, одышка, обморок, – общие для всех анемий. Специфичны для дефицита железа изменения кожи, ломкость ногтей, волос, мышечная слабость. У больных развиваются атрофический глоссит, ангулярный стоматит и часто наблюдаются сухость и трещины кожи на руках и ногах. В тяжелых случаях развиваются койлонихии (ложкообразные ногти), присоединяется дисфагия. При дефиците железа нередко извращается вкус. Больные часто едят мел, зубной порошок, уголь, глину, песок, лед (пагофагия), сырую крупу, сырой мясной фарш. Отмечается пристрастие к запаху керосина, мазута, ацетона, выхлопных газов машин и даже мочи. Но у некоторых больных могут преобладать симптомы основного заболевания над симптомами анемии (например, при язвенной болезни, раке кишечника). Для постановки диагноза железодефицитной анемии недостаточно наличия клинических проявлений, так как не существует патогномоничных симптомов для их отличия от гипохромных, микроцитарных анемий. Хотя при классических проявлениях основного заболевания (например, хронического геморроидального кровотечения) для постановки диагноза ЖДА достаточно выявления микроцитоза и гипохромии. Характерными признаками ЖДА являются микроцитоз и анизоцитоз, снижение содержания ферритина и железа эритроцитов и сыворотки и одновременное повышение общей железосвязывающей способности. Патогномоничным признаком ЖДА является отсутствие запасов железа в костном мозге. Содержание гемоглобина может колебаться в пределах от 20 до 110 г/л, количество эритроцитов может быть нормальным или сниженным до 1,5–2×1012/л. Снижается цветовой показатель. Уменьшение СЭО и СКГЭ не специфичны для ЖДА. Лечение направлено на восстановление запасов железа в организме и коррекцию анемии. Больному показана диета, богатая железом. Лучше всего всасывается двухвалентное железо, входящее в состав гема и содержащееся в телятине и рыбе. При отсутствии противопоказаний следует рекомендовать мед, особенно темные сорта. При железодефицитной анемии рекомендуют фитосбор, содержащий листья крапивы, череды, земляники, черной смородины. Полезен также отвар или настой плодов шиповника, содержащий железо и витамин С. Быстрый эффект обычно наступает при назначении внутрь препаратов, содержащих сульфат железа (феррокаль, конферон, ферроплекс, 1–2 табл. 3 раза в день или пролонгированные формы – тардиферон, ферроградумент, по 1–2 табл. утром натощак). При непереносимости этих препаратов назначают глюконат железа по 4–6 табл. в день после еды или фумарат железа по 1 капс. утром натощак, за 30 мин до завтрака. При невозможности приема железа внутрь, нарушении всасывания при заболеваниях желудочно-кишечного тракта или тяжелых анемиях препараты железа назначают парентерально. Рекомендуют Феррум-Лек в/м по 2–4 мл через день или в/в по схеме: в 1-й день 2,5 мл, во 2-й – 5 мл, в 3-й – 10 мл, затем 2 раза в неделю по 10 мл; фербитол в/м по 2 мл 1 раз в день; эктофер в/м по 2 мл 1 раз в день. Адекватная терапия приводит к развитию через 7 дней ретикулоцитоза и через 3 нед. – повышению уровня Hb. |