Факультетская терапия.. 1. Острый бронхит. Этиология, патогенез. Клинические проявления поражения мелких и крупных бронхов. Профилактика заболевания. Острый бронхит
 Скачать 7.83 Mb.
|
|
Диагноз основывается на данных анамнеза, систематического исследования мочи, включая и бактериологический метод, рентгенологического, радиоизотопного, ультразвукового исследований почек и определения функции почек. Ранее перенесенные инфекции мочевых путей и наличие факторов риска, таких как стриктура мочевого тракта, камни, опухоли, гипертрофия простаты, сахарный диабет и др., позволяют предположить наличие хронического пиелонефрита. В моче обнаруживают минимальную (менее 1 г/м2) или перемежающуюся протеинурию, иногда протеинурия отсутствует. В мочевом осадке выявляют клетки почечного эпителия, зернистые цилиндры и реже лейкоцитарные цилиндры. Показателем истинной бактериурии для кишечной палочки и других грамотрицательных бактерий является 105 и более микробных тел в 1 мл мочи, для пиогенных кокков и протея – 103–104 микробных тел. На урограммах при хроническом пиелонефрите видны расширенные чашечки с рубцеванием вышележащих тканей, уменьшение толщины паренхимы на полосах по сравнению с ее толщиной в средней части. Радиоизотопные методы (ренография, компьютерная сцинтиграфия почек) позволяют выявить изменения и асимметрию ренограмм, особенности накопления и распределения изотопа в почках, характерные для хронического пиелонефрита. При ультразвуковом исследовании устанавливают соотношение почки и ее синуса, состояние лоханки и чашечек, выявляют камни, невидимые при рентгенологическом исследовании – уратные, цистиновые, ксантиновые, опухоли и кисты. Функция почек длительное время сохраняется нормальной. У некоторых больных до развития азотемии могут быть выявлены гиперхлоремический ацидоз и нарушения концентрирующей функции. Течение хронического пиелонефрита длительное, болезнь прогрессирует медленно, функция почек может оставаться нормальной более 20 лет. Прогноз зависит от частоты рецидивов пиелонефрита и типа обструкции мочевых путей. Обострения заболевания как правило сопровождаются ухудшением структуры и функции почек. Постоянная обструкция поддерживает инфекцию и усиливает повреждение почки в результате повышения давления в почечной лоханке. Лечение хронического пиелонефрита в активную фазу заболевания включает антибактериальную терапию, воздействие на микроциркуляторные процессы в почках, восстановление проходимости мочевых путей. Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности микробной флоры к назначаемым средствам. В настоящее время применяют следующие группы лекарств: антибиотики (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, гентамицин), комбинированные сульфаниламиды (триметоприм – сульфаметоксазол, бактрим, бисептол, септрим), производные нитрофурана (фурадонин, фурагин), производные 4-оксихинолина (грамурин) и 8-оксихинолона (5-НОК, нитроксолин), производные нафтиридина (неграм, невиграмон). Следует обращать внимание на нефротоксичность применяемых средств. Не обладают этим действием оксациллин, метициллин, эритромицин,. Незначительная нефротоксичность имеется у ампициллина, линкомицина, нитрофуранов, производных нафтиридина. При снижении функции почек не рекомендуется назначение гентамицина, цепорина и антибиотиков тетрациклинового ряда. Адекватность терапии должна подтверждаться посевом мочи. При отсутствии эффекта рекомендуются комбинации антибактериальных средств с их сменой каждые 8–12 дней до стойкого исчезновения лейкоцитурии и бактериурии.  85. Почечная колика. Клиника, неотложная помощь. Почечная колика – острый болевой приступ, вызванный резким нарушением оттока мочи из почки и гемодинамики в ней. Этиология. Камни мочеточника; опухоль, сгустки крови, слизи, гноя внезапно окклюзирующие просвет мочевых путей и нарушающие пассаж мочи. Патогенез. Острая окклюзия верхних мочевых путей, резкое повышение давления в чашечно-лоха-ночной системе, отек паренхимы, растяжение фиброзной капсулы почки. Боль является следствием гиперактивации барорецепторов чашечно-лоханочной системы и рецепторов фиброзной капсулы. Клиника. Приступ острых болей в пояснице и боковых отделах живота с выраженной иррадиацией на внутреннюю поверхность бедра, паховую область и половые органы. Почечная колика может возникнуть в любое время суток, приступ возникает внезапно, развивается очень быстро Иррадиация болей зависит от локализации конкремента в мочевых путях, вызвавшего их окклюзию. При камне, вызвавшем окклюзию лоханки, боли иррадиируют в поясницу и подреберье. Характер боли (особенно в первые 1,5–2 ч) заставляет больного менять положение тела, любое из которых не приносит облегчения. Больной мечется, иногда наклоняет туловище, удерживая ладонь на пояснице со стороны боли. Почечная колика с острой болью в пояснице может развиться у беременных женщин втретьем триместре. На высоте почечной колики отмечается умеренная артериальная гипертензия. Иногда боль вызывает обморочное состояние. Дизурия характерна, но непостоянна. Легко вызывается симптом Пастернацкого (легкое поколачивание по поясничной области). При наличии единственной почки может наступить анурия или олигоурия. Язык обложен белым налетом; живот участвует в акте дыхания. Нередко при почечной колике наблюдаются симптомы, характерные для острых заболеваний органов брюшной полости: могут появиться симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга, Ровзинга). Более чем в половине случаев почечная колика сопровождается повышением температуры тела, что вызвано пиеловенозным рефлюксом в результате проникновения мочи в ток крови. Длительность приступа почечной колики колеблется от нескольких минут до нескольких часов. Первая помощь Состояния, сопровождающиеся почечными коликами, требуют тщательной диагностики и комплексного лечения медикаментозными средствами. Доврачебная помощь при почечной колике нужна для того, чтобы облегчить боль, не допустив потери сознания и проявления болевого шока у больного. Чтобы достигнуть этих целей, был разработан следующий алгоритм действий: - Срочно вызовите медицинский персонал; - Обеспечьте больному вертикальное положение так, чтобы поясница была слегка приподнята; - При болях в почках можно использовать тепло в виде грелки, приложенной к пояснице; - При первых проявлениях спазма можно предложить больному принять ванну, наполненную теплой водой; - Если после того, как приступ прошел, сильно болят почки, можно принять лекарства, которые снимают спазм, расслабляя мускулатуру; - Любые позывы к мочеиспусканию нельзя игнорировать, поэтому, если помощь оказывается на дому, нужно обеспечить возможность больному удовлетворять потребности даже лежа. - Нужно помнить, что обратиться за помощью к медикам нужно обязательно, даже если экстренная помощь устранила спазм, сопровождающийся коликой. Ведь чтобы приступ не повторился, нужно устранить первопричину, вызвавшую его, а это можно сделать только с врачебной помощью. Меры предосторожности - Оказывая первую помощь при почечных коликах, нужно помнить о противопоказаниях при сопутствующих заболеваниях: - Горячую ванну нельзя применять людям в преклонном возрасте, лицам с патологическими изменениями сердечно-сосудистой системы; - Использование локализованного прогревания запрещено пациентам, у которых диагностированы воспаления внутренних органов; - При заболеваниях почек, сопровождающихся коликами, мочегонные препараты создают обратный характер, усиливая болевой синдром. - Оказывая помощь при спазмах в почках в домашних условиях нужно помнить, что на этом этапе можно применять только те методы, которые не причинят вреда и не усилят болевой синдром. Первая помощь при почечной колике считается эффективной, если больной перестал ощущать спазматическую боль, а его состояние значительно улучшилось. Если же симптомы начинают усиливаться, больного нужно срочно госпитализировать. Немедленной госпитализации подлежат больные, у которых проявилась такая симптоматика: - Показатели температуры тела и артериального давления очень высокие; - Спазматические и обезболивающие лекарства не принесли облегчения; - Наступает острое развитие инфекционного процесса при перекрытии камнем систем мочевыделения. - В этих случаях, что делать для облегчения состояния пациента должны решать врачи бригады скорой помощи. 86. Хроническая болезнь почек. Этиология, патогенез. Клинические проявления.  Хроническое заболевание почек порой протекает скрыто, без симптомов! ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК Изменение количества мочи – например, уменьшение количества мочи, что вызвано уменьшенным ее образованием . Иногда наблюдается значительное увеличение количества мочи и сопутствующее этому чувство жажды. Изменения цвета, состава мочи: например, кровь в моче, наблюдается осадок в моче и др. Высокое артериальное давление вызвано повреждением почечной ткани и часто высвобождением ренина, который вызывает сужение кровеносных сосудов и, таким образом, повышает кровяное давление в организме. Слабость, потеря сил и аппетита часто сопутствуют хроническому заболеванию почек и возникновению почечной недостаточности и связаны в основном с накоплением шлаков и продуктов обмена, вызывая схожее с отравлением состояние, т.е. уремическое состояние. Повторные воспаления мочевых путей могут протекать с частым болезненным мочеиспусканием, сильными болями в области мочевого пузыря и/или почек и в случаях, остающихся без лечения, ведут к образованию почечной недостаточности. Отеки на лице, ногах часто связаны с большой потерей белка с мочой и уменьшением количества белка в сыворотке крови. Кожный зуд и судороги мышц связаны с возникновением нарушения баланса электролитов, таких как кальций и фосфop, если количество выделяемых через почки фосфатов уменьшается и они накапливаются в организме. Потеря белка с мочой – микроальбуминурия, протеинурия. Для хронического заболевания почек характерно то, что до появления серьезных клинических симптомов часто, в течение многих лет, с мочой выделяется в маленьких количествах белок (микроальбуминурия). При использовании обычных тест-полосок для мочи микроальбуминурия не обнаруживается и сам человек ее не ощущает. Потеря белка увеличивается по мере развития почечного заболевания и тогда легко определяется на обычных тестполосках (протеинурия). Микроальбуминурией считается выделение альбумина 30–300 мг в сутки (24 часа), свыше этого показателя выделение белка называется протеинурией. Микроальбуминурия известна в качестве раннего маркера (предвестника) повреждения почек, вызванного сахарным диабетом и гипертонией. При дальнейшем усугублении болезни выделение белка с мочой увеличивается и может достигать нескольких граммов в день. Протеинурия свыше 3,5 г в сутки называется нефротической, так как этому сопутствует снижение уровня белка в сыворотке крови и возникновение отеков. Увеличение в плазме крови количества образующихся в процессе обмена веществ шлаков (креатинина и мочевины) показывает, что работа почек нарушена и эти вещества не выводятся в достаточном количестве из организма. Развивается уремия – состояние, при котором у больного возникает ряд симптомов, например, тошнота, рвота, потеря аппетита, слабость, спутанность сознания. Малокровие или анемия – вызвано нехваткой железа и эритропоэтина в организме, вследствие чего нарушается кроветворение, возникает недостаточное образование эритроцитов или их время жизни укорачивается. Часто сопутствующее хроническому почечному заболеванию малокровие вызывает слабость. Преждевременное обызвествление (кальцификация) сердечно-сосудистой системы вызывает поражение сосудов сердца и головного мозга, что может привести к инфаркту сердца и/или инсульту головного мозга. Заболевание костей (остеопатия) – частое осложнение хронического почечного заболевания, которое начинает развиваться уже на его ранних стадиях. Так как из-за поражения почек выведение избыточного количества фосфатов из организма нарушено, то возникает подъем уровня   87. Хроническая болезнь почек. Первичная и вториная профилактика. Понятие нефропртоекции. Профилактика хронической болезни почек Основой первичной профилактики ХБП является устранение или минимизация факторов риска развития в соответствии с принципами доказательной медицины. Важным направлением профилактики и лечения ХБП является коррекция образа жизни и характера питания с целью наиболее полного воздействия на модифицируемые факторы риска развития и прогрессирования ХБП: –Пациентам, имеющим избыточную массу тела, должны быть даны рекомендации по коррекции массы тела за счет изменения калорийности рациона, достаточной физической активности и ограничению поваренной соли в пище. –Не менее значимым в профилактике ХБП является ограничение потребления алкоголя и исключения курение (дозозависимый фактор риска снижения СКФ и появления микроальбуминурии). –Санация хронических очагов инфекции. –Важное значение в профилактикеразвития и прогрессирования ХБП приобретает комплекс мер по предупреждению лекарственной нефротоксичности – широкое информирование пациентов о вреде самолечения, отказ от бесконтрольного приема анальгетиков, антибиотиков, пищевых добавок и др. тщательный выбор врачом лекарственных препаратов, назначаемых пациентам с ХБП и вгруппах ее риска, мониторинг показателей функции почек при необходимости проведения у данной категории лиц рентгеноконтрастных исследований и т.д. О важности составляющих здорового образа жизни, имеющих прямое отношение к здоровью почек, необходимо информировать не только пациентов, но и все население, используяразличные средства и ресурсы (Центры здоровья, лекции и семинары для населения, популярные печатные издания, радио, телевидение, интернет). Подходы к первичной профилактике ХБП неотделимы от мероприятий по ее скринингу и выявлению факторов риска. Под скринингом ХБП следует понимать раннюю диагностику как самой ХБП, так и факторов риска (ФР) ееразвития. Основой первичной профилактики ХБП являются диспансерное наблюдение представителей групп риска,разработка индивидуальных медицинских рекомендаций по контролю модифицируемых факторов риска и контроль за их выполнением. Пациенты с ХБП или наличием факторов риска ХБП должны находиться под медицинским наблюдением с определением СКФ и уровня альбуминурии/протеинурии не реже 1раза в год. Хотя методы скрининга ХБП не были оценены в клинических исследованиях, однако высокая распространенность заболевания в отдельных «уязвимых» группах населения, легкость скрининга, а также наличие эффективных методов лечения на ранних латентных стадиях заболевания являются обоснованием для его проведения. Современные рекомендации национального почечного фонда (KDOQI) рекомендуют для скрининга ХБП оценивать СКФ и наличие протеинурии. Для исключения/подтверждения диагноза ХБП нужны оба исследования, так как каждый из них может существовать самостоятельно. Рекомендуется ежегодный скрининг всех лиц с сахарным диабетом с определением альбуминурии и креатинина сыворотки крови. Убольных с АГ рекомендуется проводить анализ мочи и креатинин сыворотки крови, анализ мочи на альбумин не является обязательным. Некоторые лица без почечного повреждения и с нормальной СКФ находятся под повышенным рискомразвития хронического заболевания почек: ●При каждой оценке состояния здоровья любого человека следует определить на основании клинических и социо-демографических данных, не находится ли он под повышенным риском развития хронического заболевания почек. ●У лиц с повышенным риском развития хронического заболевания почек следует проводить тестирование на маркеры почечного повреждения и рассчитывать уровень СКФ. ●Лиц с выявленным хроническим заболеванием почек следует обследовать и лечить. ●Лицам с выявленным повышенным риском, но не обнаруженным хроническим заболеванием почек, следует рекомендовать пройти программу понижения уровня риска в части, к ним относящейся, и повторять периодические обследования. Клинические рекомендации по скринингу 1.Пациенты с гипертонией, диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, семейным анамнезом заболеваний почек должны быть ежегодно обследованы на наличие заболевания почек. 2.Скрининг на ХБП может проводиться и у других пациентов с высоким риском развития ХБП: а)при стойкой гематурии (после исключения других причин, например, урологического заболевания); б)при рецидивирующей инфекции мочевых путей или обструкции мочевыводящих путей; в)при системных заболеваниях, которые могут повлиять на почки (например, вирус иммунодефицита человека, системная красная волчанка, гиперурикемия, множественная миелома). 3.Скрининг ХБП включает анализ мочи и оценку скорости клубочковой фильтрации (рСКФ). 4.Пациенты с сахарным диабетом с отрицательным белком в моче (исследованным методом тест-полосок) должны быть проверены на наличие микроальбуминурии (МАУ) с применением МАУ-чувствительный тест-полоски или измерением соотношения микроальбумина к креатинину в утренней порции мочи. Каждый визит к нефрологу или другому специалисту, наблюдающему пациента с факторами риска ХБП или с установленной ХБП, должен сопровождаться исследованием ОАМ, определением МАУ/ПУ, расчетом СКФ и проведением визуализирующих методов исследований, с регистрацией текущей стадии ХБП в медицинской документации. Такой подход позволяет оценивать темпы ее прогрессирования и планировать соответствующую коррекцию характера и объема лечебно-диагностических мероприятий. Для оценки функции почек у взрослых в настоящее время используется формула Кокрофта-Голта (позволяет стандартизировать оценку СКФ), которая довольно точно отражает СКФ на начальных стадиях (1–3) ХБП: 1.СКФ=(140 – возраст в годах)×масса тела в кг/ (72×концентрация в крови креатинина в мкмоль/л)×0,85 (у женщин) или 2.СКФ=(140 – возраст в годах)×масса тела в кг/ (72×концентрация в крови креатинина в мкмоль/л)×1,23 (у мужчин). Хотя ХБП на ранних стадиях протекает бессимптомно, тем не менее, уже на 1–3стадиях снижение СКФ и альбуминурия связаны со смертностью, сердечно-сосудистыми заболеваниями, переломами, потерей костной массы, инфекциями, когнитивными нарушениями, и хрупкостью кости. Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний возрастает с 6 % у пациентов без ХБП до 36 % у пациентов на 3стадии ХБП. |