При. 1. Пельвиометрия,нормальные размеры таза. Степени сужения таза
 Скачать 106.78 Kb.
|
|
Оценка дыхания – определяется наличие дыхания и его интенсивность. В норме новорожденный делает 40-45 вдохов-выдохов в минуту. Громкий, пронзительный крик ребенка сразу после появления на свет – это 2 балла, замедленное дыхание и негромкий крик или стон после рождения – 1, отсутствие крика и дыхания – 0 баллов и экстренная медицинская помощь. Оценка мышечного тонуса –Ребенок активно двигается – это 2 балла, слабые движения ручками и ножками – 1 балл, отсутствие движений – 0. Оценка рефлексов – уже при рождении у ребенка возникают безусловные рефлексы (сосательный, глотательный, хватательный и др.), но самые главные – это крик и вдох. Если малыш громко кричит, вырывается, чихает или даже кашляет – это 2 балла, плохо двигается и слабо реагирует на внешние раздражители – 1 балл, при отсутствии рефлексов – 0. Цвет кожного покрова – оценивается цвет кожи ребенка. При розовом цвете кожных покровов (от светлого до красноватого) оценивается в 2 балла, если замечена синюшность кожи – 1, бледность кожи с синюшным оттенком – оценка 0. 2. Классификация нарушений полового цикла, причины, диагностика, клинические проявления. Классификация: 1. Нарушение либидо и оргазма -алибидемия- отсутствие полового влечения. -аноргазмия- это состояние, характеризующееся постоянными трудностями в достижении оргазма при достаточно длительном половом акте и достаточной сексуальной стимуляции. -фригидность- сексуальная холодность женщины, проявляющаяся в снижении или отсутствии либидо, сексуальной возбудимости, специфических сексуальных ощущений и оргазма 2. Дисгамия- дисгармония половых отношений между супругами 3. Вагинизм- рефлекторный судорожный спазм мышц половых путей, препятствующий осуществлению полового акта и гинекологических манипуляций. 4. Гениталгия- расстройство, характеризующееся болезненными ощущениями в области половых органов 5. Половые перверсии-извращения. Причины: Психологические травмы, применение некоторых ЛС, биологические нарушения, психосоциальные факторы. Клиника: Расстройство сексуального влечения, длительное отсутствие интереса, ограниченная сексуальная активность, боли. Диагностика: Сбор анамнеза, объективные данные, гинекологический осмотр, гормональные обследование, детальное неврологическое обследование, исследование глазного дна, КТ, МРТ головного мозга в случае гиперсексуальности. 3. 1. Апоплексия яичника, геморрагическая форма, Геморрагический шок 1. 2. Диф.д-з при острой боли внизу живота необходимо проводить с воспалительными заболеваниями малого таза, патологией придатков (перекрут ножки объемного образования яичника, перекрут ножки параовариальной кисты), с овуляторной болью, заболеваниями ЖКТ (о. аппендицит, о. дивертикулит, заболеваниями МП (о. цистит, о.пиелонефрит, почечная колика), осложнениями беременности (прервавшаяся внематочная, угрожающий, неполный аборт). 3. Горизонтальное положение; Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен Фентанил – 0,1-0,2 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно + при необходимости и отсутствии противопоказаний: НПВС – в/в (внутрикостно) капельно Кетамин – 0,2-0,5 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (с предварительным введением: Атропин – 0,5 – 1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно + Диазепам – 0,15-0,3 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно) 4. Продемонстрируйте технику проведения влагалищных спринцеваний. 1.Объясните пациентке, что будет сделано и с какой целью, ответьте на вопросы. 2.Обработайте гинекологическое кресло 0,5% раствором гипохлорита кальция, постелите индивидуальную пеленку и уложите на него женщину. 3.Закрепите кружку Эсмарха на штативе на высоте 1,5 – 2 метра. 4.На обе руки наденьте стерильные перчатки, покажите женщине. 5.Осторожно вводите во влагалище гинекологическое зеркало и обнажите шейку матки и влагалище. 6.Во влагалище введите наконечник от кружки Эсмарха и откройте кран, струей промойте стенки влагалища и своды. 7.Стерильным сухим марлевым шариком осушите стенки влагалища. 8.Осторожно удалите гинекологическое зеркало. 5. Выписать магния сульфат в растворе. Rp.: Sol. Magnesii sulfatis 25% 10,0 D. t. d. N 10 in amp. S. По схеме. Билет 9. 1. Нормальный послеродовый период. Классификация. Инволюционные процессы в организме родильницы. Ранний послеродовой период— это первые 2-4ч. после родов, в течение которых родильница находится в родильном отделении. Поздний послеродовой период—это время с момента перевода родильницы в послеродовое отделение до момента, когда в организм женщины исчезнут изменения, вызванные беременностыо и родами; продолжается от 6 до 8 нед. Изменения: Наиболее существенные изменения в послеродовом периоде происходят в эндокринной системе: резко снижается уровень плацентарных гормонов, восстанавливается функция гипоталамо-гипофизарной системы. Для начала лактации имеют значение эстрогены, прогестерон и пролактин, в последующем - пролактин и окситоцин. После прекращения кормления или в связи со снижением экспрессии пролактина восстанавливается циклическая деятельность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и других желез внутренней секреции: щитовидной, надпочечников. После окончания родов быстро сокращается тело матки. Эпителизация внутренней поверхности матки заканчивается к концу 10-12-х суток, за исключением плацентарной площадки, заживление которой происходит к концу 3-й недели. Отделяемое из матки в послеродовом периоде называется. В первые 2-3 дня после родов выделяются кровяные лохии, с 3-4-го дня до конца 1-й недели лохии становятся серозно-сукровичными, а с 10-го дня - желтовато-белого цвета с большой примесью лейкоцитов, к которым постепенно (с 3-й недели) примешивается слизь из шеечного канала. Лохии имеют щелочную реакцию и специфический (прелый) запах. На 5-6-й неделе выделения из матки прекращаются. В маточных трубах в течение 2 нед уменьшается кровоток, исчезает отек, они приобретают исходное состояние. Яичники, несколько увеличенные во время беременности, уменьшаются, в них обнаруживаются развивающиеся фолликулы на разных стадиях, но овуляция, как правило, во время кормления не происходит из-за тормозящего влияния пролактина. В течение 2-3 дней секрет молочных желез представляет собой молозиво- густая жидкость желтоватого цвета, появляющаяся из соска при надавливании. 2. Кровотечения: угрожающий выкидыш, начавшийся выкидыш, выкидыш на ходу, неполный выкидыш. -угрожающий выкидыш(легкое кровотечения из половых путей, иногда на фоне болей внизу живота, шейка матки закрыта, размер матки соответствует сроку беременности) - аборт в ходу (сильное кровотечение, шейка матки закрыта, матка соответствует сроку беременности, наличие спастических болей внизу живота, болезненность матки, нет выделений фрагментов зародыша) - неполный выкидыш (сильное кровотечение из половых путей, шейка матки раскрыта,матка соответствует сроку беременности, спастические боли внизу живота, частичное выделение фрагментов зародыша) - полный выкидыш (легкое кровотечение, матка меньше нормы, соответствующей предполагаемому сроку, матка мягче нормы, в анамнезе выделение фрагментов зародыша, легкие спастические боли внизу живота) - пузырный занос (сильное кровотечение, иногда тошнота, рвота, шейка матки раскрыта, матка больше нормы, соответствующей предполагаемому сроку беременности, матка мягче нормы, частичное выделение фрагментов зародыша, напоминающих виноградную гроздь, спастические боли внизу живота, возможно отсутствие плода, возможно киста яичника и раннее начало преэклампсии). 3. 1. Обострение хр. сальпингоофорита. Тубоовариальное образование. Обоснование: Из гинекологических заболеваний отмечает хронический сальпингоофорит в течение 6 лет с частыми обострениями, по поводу которых неоднократно лечилась в стационаре. Заболела несколько дней назад после переохлаждения, При гинекологическом исследовании - смещение за шейку матки резко болезненно, Слева и несколько кзади пальпируется образование, ограничено подвижно, резко болезненно, плотной консистенции, с участками размягчения, размером 4x9 см, влагалищные своды уплощены. 2. Острый сальпингоофорит необходимо дифференцировать от острого аппендицита, эктопической беременности. Гнойные тубоовариальные образования дифференцируют от аппендикулярного инфильтрата, дивертикулита, первичной карциномы трубы, рака яичника, от инфильтративных форм эндометриоза 3. В условиях ФАПа обеспечить транспортировку доступным способом. На доврачебном уровне уложить женщину на каталку или носилки с опущенным головным концом, успокоить, установить контакт с веной и проводить внутривенное переливание жидкости (для восполнения ОЦК), ввести гемостатические средства (дицинон или этамзилат натрия), лед на низ живота. Следить за гемодинамическими показателями, самочувствием и состоянием пациентки. При необходимости применить сердечные средства, установить контакт со второй веной, обеспечить срочную госпитализацию 4. Лапароскопия, УЗИ, анализы кровь и моча. 4. Многоплодная беременность ( последняя менструация 01.01.2013) определить предполагаемый срок родов и ДДО. Предполагаемый срок родов 8.10.2013. По предложению Негеле отсчитывают от первого дня последней менструации 3 месяца назад и прибавляют к полученному числу 7 дней. ДДО- 30.06.2013. При многоплодии ДДО выдаётся в 28 недель сразу на 180 дней. 5. Выписать метрогил гель для лечения вульвовагинита. Билет 10. 1. Причины внутренних кровотечений (нарушенная внематочная беременность, апоплексия яичника, разрыв кисты яичника), клиника, диагностика, причины. Внематочная беременность (эктопическая) – является патологическим состоянием беременности, когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки. Клиника разрыва трубы- Приступообразная боль внизу живота развивается на фоне нормального самочувствия. Она не имеет четкой локализации, смещена в левую или правую подвздошную область, отдает в промежность, поясницу или верхнюю часть бедер. У женщин с низким порогом чувствительности боль сопровождается головокружением, кратковременной потерей сознания. Иногда беспокоит рефлекторная тошнота, рвота и икота. Мочеиспускание задерживается, реже учащается. Раздражение кишечника вызывает диарею, ложные позывы. Появляются симптомы шока. Беременная бледнеет, становится вялой, у нее расширяются зрачки. Губы приобретают синюшный оттенок, на лице выступает холодный пот. Сердцебиение учащается, пульс постепенно ослабевает. Артериальное давление низкое и продолжает стремительно падать. Беспокоит одышка. Типичным признаком разрыва маточной трубы является вздутие живота. Во время дыхания или изменения положения тела боль усиливается, поэтому пациентка почти неподвижна, дыхание поверхностное. Диагностика: Гинекологический осмотр, общий анализ крови, пункция заднего свода влагалища, УЗИ малого таза, диагностическая лапароскопия. Причины: Заболевания репродуктивных органов, курение, хирургическое вмешательство, нарушение гормонального фона. Апоплексия яичника - внезапный разрыв капсулы яичника (левого или правого), сопровождающийся кровоизлиянием в его полость. Причины: Овуляция, слишком бурное половое сношение в середине менструального цикла, неосторожное поднятие тяжестей, травмы живота. Клиника: Женщина внезапно ощущает резкую боль в области правого или левого яичника, отдающую в задний проход, наружные половые органы, поясничную область или в ногу на стороне поражения, резкое снижение АД, частый пульс, слабость, головокружение, бледность кожных покровов. Диагностика: Гинекологический осмотр, измерение гемоглобина, проведение пункции заднего свода влагалища, УЗИ малого таза, лапароскопии. Киста яичника — доброкачественное полостное образование, имеющее тенденцию к росту, внутри которого содержится жидкость. Причины: Чрезмерное повышение внутрибрюшного давления, патологические изменения кровеносных сосудов в яичниках, и, как следствие, нарушение кровотока, травмы живота, воспалительные процессы яичников, нарушение гормонального равновесия, бесконтрольный прием антикоагулянтов. Клиника: Боль в надлобковой области, кратковременная потеря сознания, отмечается иррадиация в поясницу, половые губы, прямую кишку. Могут сопровождаться тошнотой, рвотой, тахикардией, которые возникают из-за раздражения рецепторов брюшины. О внутреннем кровотечении говорят симптомы анемии. При разрыве женщина становится бледной, жалуется на головокружение, слабость, сухость во рту. Снижается артериальное давление, уменьшается выработка мочи. Диагностика: Общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на ХГЧ, биохимический скрининг крови, УЗИ, пункция заднего свода влагалища, лапароскопия. 2. Нормальный послеродовый период. Классификация. Инволюционные процессы в организме родильницы. Ранний послеродовой период— это первые 2-4ч. после родов, в течение которых родильница находится в родильном отделении. Поздний послеродовой период—это время с момента перевода родильницы в послеродовое отделение до момента, когда в организм женщины исчезнут изменения, вызванные беременностыо и родами; продолжается от 6 до 8 нед. Изменения: Наиболее существенные изменения в послеродовом периоде происходят в эндокринной системе: резко снижается уровень плацентарных гормонов, восстанавливается функция гипоталамо-гипофизарной системы. Для начала лактации имеют значение эстрогены, прогестерон и пролактин, в последующем - пролактин и окситоцин. После прекращения кормления или в связи со снижением экспрессии пролактина восстанавливается циклическая деятельность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и других желез внутренней секреции: щитовидной, надпочечников. После окончания родов быстро сокращается тело матки. Эпителизация внутренней поверхности матки заканчивается к концу 10-12-х суток, за исключением плацентарной площадки, заживление которой происходит к концу 3-й недели. Отделяемое из матки в послеродовом периоде называется. В первые 2-3 дня после родов выделяются кровяные лохии, с 3-4-го дня до конца 1-й недели лохии становятся серозно-сукровичными, а с 10-го дня - желтовато-белого цвета с большой примесью лейкоцитов, к которым постепенно (с 3-й недели) примешивается слизь из шеечного канала. Лохии имеют щелочную реакцию и специфический (прелый) запах. На 5-6-й неделе выделения из матки прекращаются. В маточных трубах в течение 2 нед уменьшается кровоток, исчезает отек, они приобретают исходное состояние. Яичники, несколько увеличенные во время беременности, уменьшаются, в них обнаруживаются развивающиеся фолликулы на разных стадиях, но овуляция, как правило, во время кормления не происходит из-за тормозящего влияния пролактина. В течение 2-3 дней секрет молочных желез представляет собой молозиво- густая жидкость желтоватого цвета, появляющаяся из соска при надавливании. 3. 1. Диагноз: Беременность вторая, 37 недель, ОПГ - гестоз, средней тяжести. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Срок беременности фельдшер установил согласно обменной карте при обследовании: окружность живота - 90 см, ВДМ -35 см, что соответствует 37 неделям. Беременность осложнилась возникновением ОПГ - гестоза, о его наличии указывает триада симптомов Цангемейстера: гипертония, отеки, протеинурия. Длительность гестоза составляет две недели, это говорит о развившемся гестозе. На фоне развившегося гестоза возникло тяжелое осложнение, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, что сопровождается массивным внутренним кровотечением. Все признаки кровопотери присутствуют у данной беременной: слабость, головокружение, снижение АД, тахикардия; о полной отслойке плаценты говорит отсутствие сердцебиения плода. 2. Состояние беременной тяжелое. 3. Алгоритм оказания помощи: - уложить на носилки. - измерить АД, подсчитать частоту пульса. - при транспортировке наладить инфузионную систему и начать введение плазмозамещающих растворов (желатиноль, лактосоль и др.). 4. Выполнить на фантоме манипуляцию бимануальное исследование. Подготовительный этап выполнения манипуляции. Информировать беременную или гинекологическую больную о необходимости и сущности манипуляции. Предложить пациентке опорожнить мочевой пузырь. Застелить кресло индивидуальной пеленкой или разовой салфеткой. Уложить на гинекологическое кресло в положение на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены. Произвести туалет наружных половых органов по показаниям. Вымыть руки и надеть стерильные перчатки. Основной этап выполнения манипуляции. Левой рукой раздвинуть большие и малые половые губы. Второй и третий пальцы правой руки ввести во влагалище по задней стенке. Выяснить состояние влагалища: объем, складчатость, растяжимость, наличие патологических процессов, опухоль, рубцы, сужения, состояния влагалищных сводов. 10.Выяснить состояние шейки матки, определить ее форму, консистенцию, подвижность, чувствительность при смещении. 11.Чтобы определить состояние матки, левую руку положить на низ живота, правую – в передний свод, при этом можно определить положение, форму матки, величину, консистенцию, подвижность болезненность. 12.Чтобы определить состояние придатков матки, пальцы наружной и внутренней руки переводят от углов матки к боковым поверхностям таза (исследуются яичники и маточные трубы, величина, форма, болезненность, подвижность). В норме придатки не пальпируются. 13.Пропальпировать с помощью внутренней руки внутреннюю поверхность таза (седалищные ости, крестцовую впадину, наличие экзастозов). 14.Извлекая правую руку из влагалища, внимательно ее осмотреть на наличие выделений, их характер. Заключительный этап выполнения манипуляции: 15.Снять перчатки, вымыть руки, перчатки поместить в емкость с дезинфицирующим средством. 16.Полученные данные записать в медицинскую документацию. 17.Надеть перчатки, убрать пеленку. 18.Обработать кресло дезинфицирующим средством. 5. Выписать таблетки но-шпа. Rp.: Tab. "No-spa" 0,04 №20 D.S. по 1 таб. 3 р/д. Билет 11. 1. Клинические формы внематочной беременности: причины, клиника, диагностика. Внематочная беременность - беременность, развивающаяся при имплантации плодного яйца за пределами матки. 1. Трубная 2. Яичниковая 3. Межсвязочная 4. Брюшная Причины: Воспалительные процессы различной этиологии, генитальный инфантилизм, аномалии развития половых органов, гормональные нарушения в яичниках, эндометриоз, опухоли яичников и труб, психические травмы и др. Клиника: К первым признакам проявления эктопической беременности следует отнести задержку менструации, интермиттирующие болевые ощущения разной интенсивности в нижней части живота с распространением на прямую кишку, «мажущие» кровянистые или коричневатые выделения из влагалища, увеличение и нагрубание груди («каменная грудь»), симптомы токсикоза. Характерным признаком данной патологии является болезненность живота в месте прикрепления плодного яйца. Во многом симптоматика обуславливается локализацией и стадией развития зародыша. Диагностика: Гинекологический осмотр, общий анализ крови, пункция заднего свода влагалища, УЗИ малого таза, диагностическая лапароскопия. 2. Понятие раннего токсикоза, гестоза. Клиническая классификация гестозов первой половины беременности. Ранними токсикозами беременных называются патологические состояния, возникающие во время первой половины беременности (чаще – в первом триместре), осложняющие ее течение и, как правило, исчезающие с ее окончанием. Гестоз — осложнение нормально протекающей беременности, которое может не проявляться, либо проявляться отёками, повышением давления, потерей белка с мочой, судорогами (эклампсия). Клиническая классификация гестозов: Рвота, слюнотечение, дерматоз, тетания, остеомаляция, острая желтая атрофия печени, бронхиальная астма. 3. 1. Диагноз: беременность 39-40 недель. Первые срочные роды. Первый период родов. II позиция плода, головное предлежание. Обоснование: схваткообразные боли в животе, начавшиеся 6 часов назад, Над входом в малый таз прощупывается крупная, плотная, баллотирующая часть плода. 2. Состояние средне-тяжелое. 3. Срочная доставка роженицы в ближайший акушерский стационар. На носилках. 4. Приемы Леопольда, продемонстрировать их значение. 1 прием. Цель первого приема заключается в определении положения плода в дне матки. Следуя технике 1 приема Леопольда, ладони врача смыкаются на верхней части живота, в районе дна матки. Врач – акушер осторожными, пальпаторными, надавливающими движениями определяет уровень стояния дна матки и положение плода в ней. Определяется положение плода в дне матки путем прощупывания его частей. 2 прием. Следующий прием определяет позиционирование плода. Не отрывая ладоней от живота, обе руки врача опускаются сверху по бокам матки, примерно до уровня пупка. Определительная пальпация его позиции, проводится постепенно, с поочередным надавливанием ладонями на боковые брюшные стенки беременной. Постепенное пальпирование помогает врачу определить сторону размещения спинки плода и его верхних частей. При ощупывании плода, спинка пальпационно ощущается плотной гладко-поверхностной частью, а мелкие конечности бугорками. 3 прием. На этом этапе определяется предлежание плода, т. е. его положение по отношению к входу в малый таз. Ладонь врача перемещается вниз живота, в область лонного сочленения. Ладонь с оттопыренным большим и четырьмя остальными пальцами, отведенными в разные стороны, прикладывается у входа в малый таз. Далее ладонью с расставленными пальцами обхватывается часть плода, и определяется сторона его предлежания на входе в малый таз. 4 прием. Применяется непосредственно перед родами. Врач становится лицом к ногам беременной и прикладывает ладони к ветвям лобковых костей. Перемещая поверхности ладоней вдоль плоскостей таза, врач определяет положение плода у входа в таз. Латерально расположенные ладони продвигаются навстречу друг другу. Если пальцы рук врача смыкаются у входа в таз и прощупываются ягодицы или головка плода значит, он находится при входе в малый таз. Если руки врача не смыкаются – это указывает на то, что нижняя часть плода уже находится между плоскостями таза беременной. 5. Выписать ровамицин. Rp.: Tab Rovamycini 3,0 ЕD D.t.d. № 10 S.: по 2 таблетки - 2 раза в день. Билет 12. 1. Влияние различных заболеваний на течение беременности и родов, пиелонефрит, сахарный диабет, ГБ. Пиелонефрит: Гестоз, возникающий раньше обычных сроков и приобретающий тяжелое течение, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преждевременные роды, задержка внутриутробного развития, хроническая и острая гипоксия плода, патология почек плода и новорожденного, повышение перинатальной смертности, невынашивание, внутриутробный инфекции. Сахарный диабет: Поздний гестозы, многоводие, самопроизвольное прерывание беременности, воспалительные инфекции мочевых путей, 1 и 2-чная слабость родовых сил, несвоевременное излитие вод, гипоксия плода, диабетическая фетопатия, повышенный травматизм матери и плода, высокая интранатальная и перинатальная смертность. ГБ: Рано возникающий гестоз с тяжелым течением, самопроизвольный аборт во второй половине беременности и преждевременные роды, задержка роста плода, отслойка плаценты, антенатальная гибель плода, экстремальное кесарево сечение в 27-40 недель в связи с резким ухудшением состояния плода и/или течения заболевания. 2. Апоплекия яичника: причины, классификация, диагностика, клиника. Апоплексия яичника – неотложное состояние в гинекологии, характеризующееся внезапным нарушением целостности (разрывом) тканей яичника. Причины: неправильное положение матки, сдавление сосудов, которое приводит к нарушению кровотока в яичнике, давление на яичник опухоли, стимуляция овуляции, заболевания крови или приём лекарственных препаратов, ведущих к нарушению её свертывающей способности могут быть факторами длительного и обильного кровотечения. Классификация: Условно выделяют две формы апоплексии яичника: болевую и геморрагическую. В зависимости от выраженности кровопотери и симптомов заболевания принято выделять три степени тяжести: Лёгкая — незначительная кровопотеря (до 150 мл), отмечается лёгкая бледность кожных покровов; слабость и головокружение при перемене положения тела выражены незначительно; артериальное давление в пределах нормы. Средней степени — кровопотеря составляет от 150 мл до 500 мл, наблюдается бледность кожи, слабость, вялость, головокружение, снижение артериального давления. Тяжёлая — при большом объёме кровопотери (более 500 мл) резкая бледность кожи и слизистых, выраженное снижение артериального давления, нитевидный пульс, потеря сознания. Клиника: Внезапные острые боли внизу живота, на стороне пораженного яичника, иррадиирущие в крестец, бедро, наружные половины органы, прямую кишку, коллаптоидное состояние, тахикардия, снижение АД, бледность кожных покровов, холодный пот, при перкуссии живота- притупление в его отлогих частях за счет скопления крови, живот напряжен, болезненный. Диагностика: Гинекологический осмотр, УЗИ органов малого таза, анализ крови, пункции брюшной полости через задний свод влагалища, диагностическая лапароскопия. 3. 1. Кистома (цистаденома) левого яичника. 2. Перекрут ножки кисты яичника, нарушенная трубная беременность, апоплексия яичника, острое воспаление придатков матки. 3. Плановая госпитализация в гинекологическое отделение хирургического лечения. 4. Последняя менструация 04.05.2012, определить предполагаемый срок родов, дату выдачи ДДО. Предполагаемый срок родов:08. 02.2013. ДДО: 30.11.2012. В настоящее время в дородовый декретный отпуск (ДДО) беременную отправляют в 30 недель беременности и при этом выдают единый больничный лист на 126 дней. 5. Выписать любой ОК. Rp.: Tab. "Jeanine" № 21 D.S. По 1 таблетке 1 р/сутки Билет 13. 1. Аномалии развития и заболевания плодного яйца. Плодное яйцо с двумя эмбрионами — это можно отнести не к аномалии, а к развитию двойни. Небольшой размер плодного яйца. Плодное яйцо больше эмбриона — такая патология может свидетельствовать об остановке в развитии. Плодное вытянутое яйцо — указывает на увеличение тонуса матки. Имплантация плодного яйца во внутреннем зеве — это относится к аномальному расположению яйцеклетки. Внутриутробное замирание плода. Многоводие. Маловодие. Пузырный занос- это заболевание плода или плодного яйца, характеризующееся тем, что ворсинки хориона превращаются в пузырьки, заполненные светлой жидкостью. Диагностировать может УЗИ. 2. Классификация эндометриоза. Принципы диагностики на ранних стадиях заболевания. Эндометриоз (эндометриоидная болезнь) - заболевание, характеризующееся разрастанием ткани, аналогичной эндометрию, за пределами нормально расположенной слизистой оболочки тела матки. Классификация. В зависимости от локализации различают генитальный и экстрагенитальный эндометриоз. Генитальный эндометриоз подразделяют на внутренний (тело матки, перешеек, интерстициальные отделы маточных труб) и наружный (наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область; яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая органы малого таза). При экстрагенитальном эндометриозе выявляют эндометриоидные импланты в других органах и тканях организма женщины (легкие, кишечник, пупок, послеоперационные раны и др.). Диагностика: Проводят двуручное гинекологическое исследование; более информативно оно накануне менструации, Ультразвуковая сонография, гидросонография, рентгенологическая гистерография, МРТ. 3.1. Д-з: Апоплексия яичника. 2. Диф.д-з при острой боли внизу живота необходимо проводить с воспалительными заболеваниями малого таза, патологией придатков (перекрут ножки объемного образования яичника, перекрут ножки параовариальной кисты), с овуляторной болью, заболеваниями ЖКТ (о. аппендицит, о. дивертикулит, заболеваниями МП (о. цистит, о.пиелонефрит, почечная колика), осложнениями беременности (прервавшаяся внематочная, угрожающий, неполный аборт). 3. Некоторым из них из-за неясности клинической картины ставят другие диагнозы, так что, по-видимому, частота данной патологии превышает приведенные цифры. 4. Госпитализация. Горизонтальное положение; Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен; Натрия хлорид 0,9% – в/в капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации 4. . Измерение размеров таза, нормальные размеры. 1. Дистанция спинарум - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей с двух сторон; этот размер равен 25-26 см. 2. Дистанция кристарум - расстояние между наиболее отдаленными участками гребней подвздошных костей, этот размер равен 28-29 см. 3. Дистанция трохантерика- расстояние между большими вертелами бедренных костей; это расстояние равно 31-32 см. (рис.9). В нормально развитом тазу разница между поперечными размерами большого таза составляет 3 см. Меньшая разница между этими размерами будет указывать на отклонение от нормального строения таза. 4. Conjugata externa - расстояние между серединой верхненаружного края симфиза и сочленением V поясничного и I крестцового позвонков. (рис.8). Для ее измерения женщина должна лежать на левом боку, согнув левую ногу в коленном и тазобедренном суставах, а правую держать вытянутой. «Пуговку» одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится под остистым отростком V поясничного позвонка, соответствуя верхнему углу крестцового ромба. Определить эту точку можно, скользя пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков вниз. Ямка легко определяется под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка. Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. 5. Выписать утрожестан. Rp. Utrogestani 0,1 D. t. d. N. 7 in caps. S. По 1 капсуле 2 раза в день Билет 14. 1. Невынашивание и перенашивание беременности, причины, диагностика. Невынашивание беременности — это самопроизвольное прерывание беременности на любом сроке с момента зачатия до доношенного срока. Причины: Генные и хромосомные аномалии эмбриона/плода, Поздний репродуктивный возраст (35-45 лет), Социально-демографические причины: недостаточное питание, неустроенность семейной жизни, низкий социальный статус, Токсины и профессиональные вредности: ионизирующее излучение, пестициды, вдыхание вредных газов, Вредные привычки, Хронические заболевания матери, Иммунологические нарушения, Инфекции у матери во время беременности. Диагностика: Анамнез, объективный осмотр, гинекологический осмотр, мазок на флору, мазок на цитологию, кольпоскопия, УЗИ органов малого таза, обследование на инфекции, гормональный скрининг, УЗИ молочных желёз, УЗИ щитовидной железы и надпочечников. Переношенная беременность — это беременность, длящаяся более 42 недель или более. Причины: Недостаточная перестройка нервной системы женщины к родам, эндокринные патологии, осложнения беременности, психические травмы, генитальный инфантилизм, аномалии развития репродуктивной системы, перенесённые гинекологические инфекции, травмы половых органов, искусственные или самопроизвольные аборты в анамнезе, хромосомные аномалии в развитии плода или тяжелые пороки развития. Диагностика: Оценка объёма и структуры околоплодных вод, ультразвуковая оценка зрелости плаценты, кардиотокография, допплерометрия в маточных артериях и артериях пуповины, оценка гемодинамики плода, оценка зрелости шейки матки, амниоскопия. 2. Причины возникновения мужского и женского бесплодия. Диагностика бесплодия. Центры «Планирования семьи». Приказ МЗ РФ от 30.08.2012г № 107-н (о порядке использования ВРТ противопоказаниях и ограничениях к их применению). Причины мужского бесплодия: малое количество или отсутствие в эякуляте сперматозоидов; агглютинация (склеивание) сперматозоидов; отсутствие разжижения семенной жидкости; ретроградное семяизвержение; нарушение строения и подвижности сперматозоидов. Женское бесплодие: • факторы овуляции — гиперпролактинемия, синдром поликистозных яичников, гипоталамическая аменорея, недостаточность лютеиновой фазы, изменение массы тела, прием медикаментозных препаратов, расстройства психологического характера, например, семейные или служебные проблемы и т. д.; • трубно–перитонеальные факторы — воспалительные заболевания половых органов, ранее перенесенные оперативные вмешательства на внутренних половых органах, послеродовые осложнения, эндометриоз. Нарушения функции маточных труб (из-за стрессов, нарушения синтеза простагландинов или функции надпочечников); • шеечные факторы — аномалии положения шейки матки, хронический эндоцервицит, предшествующее оперативное вмешательство на шейке матки, приводящее к сужению цервикального канала или уменьшению образования шеечной слизи, наличие в цервикальной слизи антител к сперматозоидам мужа. Центр планирования семьи – это в большинстве случаев многопрофильная специализированная клиника, которая предоставляет своим клиентам (пациентам) полный комплекс услуг, касающихся зачатия, вынашивания и рождения ребенка. Для определения показаний к применению ВРТ и установления причин бесплодия осуществляется: Диагностика: а) оценка эндокринного и овуляторного статуса (определение уровня пролактина, гонадотропинов и стероидных гормонов в крови, ультразвуковое трансвагинальное исследование матки и придатков); б) оценка проходимости маточных труб и состояния органов малого таза (путем лапароскопии), в случае отказа женщины от лапароскопии могут выполняться альтернативные методы обследования - гистеросальпингография, контрастная эхогистеросальпингоскопия; в) оценка состояния эндометрия (ультразвуковое трансвагинальное исследование матки (эндометрия), гистероскопия, биопсия тканей матки (эндометрия); г) исследование эякулята мужа (партнера), в случае выявления агглютинации сперматозоидов проводится смешанная антиглобулиновая реакция сперматозоидов; д) обследование мужчины и женщины на наличие урогенитальных инфекций. 3.1. Д-з: Обострение хр. сальпингоофорита. Тубоовариальное образование. 2. Острый сальпингоофорит необходимо дифференцировать от острого аппендицита, эктопической беременности. Гнойные тубоовариальные образования дифференцируют от аппендикулярного инфильтрата, дивертикулита, первичной карциномы трубы, рака яичника, от инфильтративных форм эндометриоза 3. . На доврачебном уровне уложить женщину на каталку или носилки с опущенным головным концом, успокоить, установить контакт с веной и проводить внутривенное переливание жидкости (для восполнения ОЦК), ввести гемостатические средства (дицинон или этамзилат натрия), лед на низ живота. Следить за гемодинамическими показателями, самочувствием и состоянием пациентки. При необходимости применить сердечные средства, установить контакт со второй веной, обеспечить срочную госпитализацию. 4. Продемонстрируйте технику измерения окружности живота и высоты стояния дна матки. Беременная (роженица) лежит на спине с обнаженным животом. Измерение окружности живота проводят сантиметровой лентой: сзади на уровне середины поясничной области, спереди - на уровне пупка. Для измерения высоты стояния дна матки (ВСДМ) один конец сантиметровой ленты правой рукой прижимают к верхнему краю симфиза, а левой рукой натягивают ленту по поверхности живота до дна матки. Окружность живота (ОЖ) и высота стояния дна матки выражается в сантиметрах. 5. Выписать юнидокс солютаб. Rp. "Unidox Solutab" 100 mg D.t.d. № 10 in tabl. S. По 1 таблетке 2 раза в сутки, во время еды Билет 15. 1. Аномалии родовой деятельности: патологический прелиминарный период, слабость родовых сил: причины, клинические проявления. Современные методы регистрации сократительной деятельности матки. Патологический прелиминарный период родов – затянувшийся предродовый подготовительный период, протекающий с нерегулярными болезненными схватками, не приводящими к структурным изменениям шейки матки. Причины: Нарушения прелиминарного периода родов чаще отмечаются при патологии материнского организма: у беременных с лабильной нервной системой, неврозами, НЦД; метаболическими и эндокринными нарушениями (ожирением, недостаточной массой тела, менструальной дисфункцией, половым инфантилизмом и др.); сопутствующей соматической патологией (пороками сердца, аритмией, артериальной гипертензией, заболеваниями почек, печени, надпочечников); воспалительными изменениями матки (эндометритами, цервицитами); гестозом, дистрофическими процессами после перенесенных абортов. Кроме того, затягиванию прелиминарного периода может способствовать отрицательная установка женщины на рождение ребенка, страх перед родами, возраст первородящих младше 17 или старше 30 лет. К акушерским причинам осложненного прелиминарного периода родов относятся многоплодная, мало- или многоводная беременность, крупный плод, предлежание плаценты, неправильные положения плода, анатомически узкий таз и др. Диагностика прелиминарного периода родов включает проведение влагалищного исследования, кардиотокографии. Про слабость родовых сил говорят, когда сократительная активность матки имеет недостаточную силу, продолжительность и периодичность. Вследствие этого схватки становятся редкими, короткими и неэффективными, что ведет к замедлению раскрытия шейки и продвижению плода по родовым путям. Причины: Дородовое излитие вод, несоразмерность размеров головки плода (большая) и таза матери (узкий), изменения в стенках матки, обусловленные дистрофическими и структурными процессами, ригидность (нерастяжимость) шейки матки, возникающая после хирургического лечения заболеваний шейки или повреждения шейки в родах или при абортах, многоводие и многоплодие, крупные размеры плода, что перерастягивает матку, неправильное расположение плаценты, предлежание плода тазовым концом, анемия, гестозы, половой инфантилизм и врожденные аномалии развития матки, хронические заболевания матери, пороки развития плода. Диагностика: Патология диагностируется с помощью наблюдения, кардиотокографии, вагинального исследования Современные методы регистрации сократительной деятельности матки: пальпаторный метод, наружная гистерография (токография). 2. Экстрагенитальный эндометриоз (эндометриоз послеоперационных рубцов, кишечника, мочевого пузыря, пупка, конъюнктивы глаз и др.) причины, диагностика. Экстрагенитальный эндометриоз – патологическое распространение клеток эндометрия матки на внутренние органы. Послеоперационных рубцов: Причины: Проведение хирургической интервенции в период менструации, несоблюдение техники и правил проведения вмешательства, врождённые нарушения иммунитета. Диагностика: Мочевой пузырь: Причины: Проникновение частичек эндометрия в мочевыделительную систему с последующим прорастанием, травмирование мочевого пузыря или мочеточника, Диагностические или хирургические манипуляции на мочевыводящих органах. Диагностика: УЗ исследование брюшной полости и органов малого таза, МРТ или компьютерная томография, внутривенная урография, цистоскопия с биопсией. Кишечник: Причины: Инвазивные диагностические манипуляции и операции на кишечнике, Травмирование органов малого таза и брюшной полости. Диагностика: Лапароскопия, МРТ, колоноскопия, ректороманоскопия. Пупок: Причины: Ослабление иммунитета на фоне разных заболеваний, Сбои в менструальном цикле, гормональные нарушения, Наследственность, механические повреждения слизистой оболочки полости матки, воспалительные процессы в органах малого таза, кесарево сечение, прижигание эрозии. Диагностика: УЗИ, гистеросальпингография, лапароскопия. Конъюнктива глаз: Причины: Нарушения гормонального фона, аборты, наследственность, болезни эндокринных органов, оперативные вмешательства по удалению миомы матки, внутриматочные контрацептивы, хронические стрессы. Диагностика: Осмотр на кресле с применением кольпоскопа, гистеросальпингография, гистероскопия, УЗИ малого таза, МРТ или КТ, лапароскопия. 3.1. Приоритетные проблемы: -потеря аппетита, -рвота -задержка менструации, -беспокойство за исход беременности. Потенциальные проблемы: -снижение массы тела, -ухудшение состояния, -обезвоживание организма, -нарушение внутриутробного развития плода. 2. Диагноз: Беременность 12 недель. Ранний гестоз, умеренная рвота. Беременность подтверждается тем, что у женщины имеется задержка менструации в течение 12 недель, молочные железы напряжены, слизистые влагалища, и шейки матки синюшны, матка увеличена, размягчена - все эти признаки относятся к вероятным признакам беременности. Потеря аппетита и неоднократная рвота подтверждает диагноз ранний гестоз, а рвота 10 раз в сутки умеренную рвоту. 3. Состояние женщины средней тяжести. 4. Тактика фельдшера заключается в следующем. -взятие на диспансерный учет по беременности, -госпитализировать беременную женщину в ОПБ акушерского стационара для уточнения диагноза, обследования и лечения раннего гестоза. 5. Измерение таза проводят тазомером. Фельдшер встает справа от женщины, которая лежит на спине. Измеряют обязательные размеры: -дистанция спинарум - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (25 - 26 см) Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. . -дистанция кристарум - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (28 - 29 см) Пуговки передвигают по наружному краю гребней подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние. -дистанция трохантерика - расстояние между большими вертелами бедренных костей (31 - 32 см.) Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов бедренных костей и прижимают к ним пуговки. - наружная коньюгата - прямой размер таза - это расстояние от надкрестцовой ямки до верхнего края симфиза. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви устанавливают на верхненаружном крае симфиза, пуговку другой прижимают к надкрестцовой ямке (20 см.) - истинная коньюгата (акушерская) - это расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающейся точки на внутренней поверхности симфиза, определяется путем вычитания от наружной коньюгаты 9 см. (20- 9 = 11). - диагональная коньюгата - это расстояние от мыса крестца до нижнего края симфиза. Определяется при влагалищном исследовании (13 см). 4. Определить минимальную и максимальную кровопотерю во время родов. Ресурсы: градуированный сосуд, лоток, весы, пеленки, перчатки. Алгоритм действия. 1. В третьем периоде родов под тазовый конец роженицы подложите лоток и в него опустите конец пуповины (лоток подкладывается для собирания в него крови). 2. Кровь из лотка перелейте в градуированный сосуд, определите объем кровопотери. 3. Взвесьте пеленки, пропитанные кровью, отнимите массу сухих пеленок. 4. Определите суммарный объем кровопотери, исходя из того, что 100 мл крови весит 125 грамм. 5. Общая кровопотеря фиксируется в истории родов и не должна превышать 0,5% от массы тела (при весе роженицы до 80кг) и 0,3%от массы тела роженицы (при весе роженицы больше 80кг) – N- 250мл 5. Выписать пимафуцин свечи. Rp: Pimafucini 0,1 D. t.d. №6 in supp. vag. S.: По 1 свече во влагалище на ночь Билет 16. 1. Аномалии родовой деятельности: чрезмерная родовая деятельность, дискоордированная родовая деятельность: причины, клинические проявления. Современные методы регистрации сократительной деятельности матки. Чрезмерно сильная родовая деятельность — это клиническое расстройство, которое происходит во время родоразрешения, характеризуется гиперактивностью матки. Причины: Нарушения психики, повышенная возбудимость роженицы, неврастения, эндометриты, функциональные нарушения яичников, гестоз тяжелой формы, слишком ранние или поздние роды по возрасту роженицы, повышенный тонус матки, узкий таз, поперечное предлежание плода. Клинические проявления: Роды, протекающие с чрезмерно сильной родовой деятельностью, обычно начинаются внезапно. При этом развиваются энергичные, часто следующие друг за другом схватки с короткими паузами, что очень быстро приводит к раскрытию маточного зева. Роженица находится в состоянии возбуждения, что выражается в повышенной двигательной активности, тахикардии, подъеме АД, учащении дыхания. Вслед за излитием околоплодных вод сразу же развиваются бурные потуги; рождение плода часто происходит в течение 1-2-х потуг. При чрезмерно сильной родовой деятельности роды могут быть быстрыми (4-6 часов у первородящих, 2-4 часа – у повторнородящих) либо стремительными (2-4 часа – у первородящих и менее 2-х часов у повторнородящих). Дискоордированная родовая деятельность- аномальная сократительная активность матки в процессе родов, характеризующаяся отсутствием согласованности сокращений между отдельными сегментами матки. Причины: Патологический прелиминарный период, незрелая шейка матки, перенашивание, дородовое излитие вод, нерациональное ведение родов, узкий таз. Клинические проявления: Разламывающие боли в области крестца и поясницы, вегетативные расстройства, затруднение мочеиспускания, изменение характера раскрытия шейки матки, нарушение синхронности продвижения плода в соответствии с раскрытием маточного зева, преждевременное излитие околоплодных вод, частое возникновение ранних потуг, шейка матки утолщенная, отечная, плотной структуры, в процессе схваток не раскрывается или разрывается с переходом на нижний сегмент матки. Современные методы регистрации сократительной деятельности матки: пальпаторный метод, наружная гистерография (токография). 2. Аденомиоз. Причины, клиника, диагностика. Аденомиоз – заболевание, при котором внутренняя оболочка (эндометрий) прорастает в мышечную ткань матки. Причины: Наследственная предрасположенность, Гормональный дисбаланс, Травматизация матки, роды, Сопутствующие патологии, Внешние факторы. Клиника: Аномальные маточные кровотечения, дисменорея, ноющая боль, анемия, нарушение репродуктивной функции. Диагностика: УЗИ органов малого таза, Гистеросальпингография, МРТ, Гистероскопия, Лапароскопия, Биопсия. 3.1. Диагноз: Подозрение на внематочную беременность, прервавшуюся по типу разрыва маточной трубы. Геморрагический шок III степени. 2. Обследование: ОАК (эритроциты, лейкоциты, СОЭ, гемоглобин), группа крови и резус-фактор, определение ХГЧ качественно с мочой, трансвагинальное УЗИ, кульдоцентез (получение крови). 3. Лечение: нижнесрединная лапаротомия, ревизия органов малого таза, обнаружение места кровотечения и гемостаз, радикальная сальпингокелифэктомия, ревизия органов брюшной полости и отмывание, микроирригатор для введения антибиотиков и контроля гемостаза. В послеоперационном периоде - переливание плазмы и ЭР-массы, контроль за состоянием и свертывающей системой, антибиотики, обезболивающие. Далее - реабилитация, коррекция анемии. 4. Последняя менструация 10.02.2012 определить дату 1, 2, 3 скрининга УЗИ. Срок родов: 16.11.2012 1. 04.05.2012- Первый скрининг при беременности проводят между 11-й и 13-й неделями. 2. 22.06.2012- Второй скрининг при беременности проводят на сроке 18–20 недель. 3. 21.09.2012- Третий скрининг при беременности проводят на 30–34-й неделе. 5. Выписать клотримазол свечи. Rp: Tab. Klotrimazoli 0,1 № 6 D.S.: интравагинально 1 р в сут на ночь Билет 17. 1. Эндометриоз яичников, шейки матки, влагалища. Клиника, диагностика, профилактика. Эндометриоз яичников — это форма наружного генитального эндометриоза, при котором поражается овариальная ткань. Клиника: Проявляется хроническими тазовыми болями, обильными болезненными менструациями, диспареунией, дизурией, дисхезией и бесплодием. Диагностика: Для диагностики применяется бимануальная пальпация, трансвагинальное УЗИ, КТ и МРТ тазовых органов, диагностическая лапароскопия, исследование крови на онкомаркер CA-125. Профилактика: Для профилактики эндометриоза рекомендовано воздерживаться от тяжелых физических нагрузок во время менструации, использовать барьерные методы контрацепции, планировать наступление беременности, регулярно посещать гинеколога. Эндометриоз шейки матки (ЭШМ) — это форма наружного генитального эндометриоза, при которой эндометриоидные очаги поражают слизистую влагалищной части шейки матки и цервикального канала. Клиника: Дисменорея, тазовые боли, увеличение менструального периода, выделение крови в середине цикла, дискомфорт во время мочеиспускания и полового акта, повышенная нервозность, эмоциональная нестабильность. Диагностика: Осмотр гинекологом, Диагностика посредством кольпоскопа, Цитоморфология. Профилактика: Главные меры профилактики эндометриоза: регулярные профилактические осмотры у гинеколога, а также исключение хирургического вмешательства в матку. Эндометриоз влагалища. Клиника: Боли во влагалище, болезненные месячные, болезненность во время полового акта, болезненная дефекация, обильная менструация, бесплодие. Диагностика: Гинекологический осмотр, УЗИ, КТ, гистеросальпинография, лапароскопия. Профилактика: Главные меры профилактики эндометриоза: регулярные профилактические осмотры у гинеколога, а также исключение хирургического вмешательства в матку. 2. Аномалии таза: классификации, причины, клинические формы. К аномалиям костного таза относят узкий, широкий и деформированный таз. Узкий таз. Причины: В детском возрасте этому могут способствовать врожденные аномалии, ДЦП, недостаточное питание, заболевание рахитом, полиомиелитом. Диагностика: Для выявления анатомически узкого таза используют данные анамнеза, результаты наружного осмотра, наружного акушерского исследования, пельвиметрии, влагалищного исследования. Клинически широкий таз - таз, просторный для плода. Он может наблюдаться при анатомически широком тазе; при нормальных размерах таза и небольших - плода (преждевременные роды) Клинически узкий таз Признаки: Отсутствие продвижение головки при полном открытии шейки матки и хорошей родовой деятельности и излившихся водах. 3.1. 1. Приоритетные проблемы: - головная боль; - ухудшение зрения; - боль в эпигастральной области, рвота; - беспокойство за свое здоровье. Потенциальные проблемы: - переход в более тяжелую форму гестоза; - преждевременная отслойка плаценты; - кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде; - ДВС синдром, коагулопатия; - гипотрофия и гипоксия плода. 2. Диагноз: беременность 36 недель. Возрастная первородящая. ОПГ - гестоз - преэклампсия. Обоснование диагноза: - срок беременности 36 недель подтверждается данными обменной карты; - тяжелую форму ОПГ-гестоза, преэклампсию подтверждают: |