Хирургия. 1. Понятие о хирургии. Связь общей хирургии с другими
 Скачать 0.88 Mb.
|
|
59. Отморожения. Определение, классификация, периоды, первая помощь, лечение. Отморожение - совокупность клинических симптомов, возникающих под влиянием низких температур и проявляющихся некрозом и реактивным воспалением тканей. А)Классификация по механизму развития: от действия холодного воздуха, контактные отморожения. Б)Классификация по глубине поражения: I степень — признаки некроза кожи не определяются. II степень — некроз всех слоев эпителия.III степень — некроз всей толщи кожи с возможным переходом на подкожную клетчатку. IV степень — омертвение на глубину всех тканей конечности. В)Классификация по периодам течения: а)дореактивный (скрытый), б) реактивный. Дореактивный период. Первые жалобы: специфическое ощущение холода, покалывание и жжение в области поражения. Хаар-н белый цвет кожи, что обусловлено спазмом периферических сосудов. Реактивный период. После согревания тканей до их обычной температуры в поврежденных участках тела появляются сильные боли. Кожа становится цианотичной. Появляется и нарастает отек. а)I степень Внешними признаками являются умеренная гиперемия и отек, пузырей и очагов некроза нет. б)II степень. По истечении скрытого периода отмечается гиперемия и отек кожи с образованием пузырей, заполненных прозрачной жидкостью..в)III степень. На фоне выраженной гиперемии с цианотичным оттенком и отека появляются очаги некроза и пузыри с геморрагическим содержимым. г)IV степень. Местные изменения выражаются в развитии характерной картины сухой или влажной гангрены. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ. Необходимо: а)Устранить действие повреждающего фактора — холода. б)Согреть отмороженные части тела. в) Переодеть пострадавшего в сухую теплую одежду, дать горячее питье. г)При появлении болей применить анальгетические средства. Лечение в дореактивном периоде:. а)Согревание тканей. б)Восстановление кровообращения. Эффективным методом нормализации кровообращения является футлярная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому. При болевом синдроме исп. анальгетики. Противошоковая терапия. Профилактика столбняка. Лечение в реактивном периоде: 1)Общее лечение. а) Необходимо общее согревание. б)Применяют антикоагулянты, фибринолитики,, дезагреганты, а также средства, улучшающие реологические свойства крови. В/в реополиглюкин, папаверин, но-шпу. в)При развитии токсемии показано введение электролитов и дезинтоксикационных кровезаменителей, препаратов крови. д)Проводят профилактику и лечение инфекционных осложнений Хирургическое лечение. Применяется при отморожениях IV степени и в некоторых случаях при III степени с обширными некрозами и инфекционными осложнениями. Этапы оперативного лечения: - Н е к р о т о м и я , - Н е к р э к т о м и я , - А м п у т а ц и я , -Восстановительные реконструктивные операции. 60. Электроожоги. Особенности клинического течения и лечения. Электроожог - это повреждение тканей в местах входа, выхода и на пути движения тока. Принято различать следующие виды ожогов при электротравме: электроожоги; смешанные ожоги; комбинированные поражения. При смешанных поражениях имеется электроожог и термический ожог от пламени электрической дуги или загоревшейся одежды. Комбинированное поражение –это сочетание электроожогов с механическими повреждениями. Электрические ожоги возникают при прохождении через ткань электрического тока значительной силы и напряжения. Повреждения могут варьировать от гиперемии и образования пузырей до образования некрозов и обугливания тканей или сегментов конечностей. Электроожоги делят по глубине поражения в соответствии с классификацией, аналогичной термическим ожогам. Лечение электроожогов проводится по тем же принципам, что и термических. Однако следует придерживаться более консервативной тактики, так как распространенность некрозов тканей в первые дни определить трудно. Только ко 2-3 недели возможно четко установить границы повреждения. Поэтому в первое время применяют повязки с антисептиками, мазями. Проводят антибактериальную терапию. К некрэктомии прибегают на 2- 3 недели. Оперативные вмешательства в более ранние сроки выполняются при возникновении кровотечений. Иногда приходится выполнять ампутации (обугливание конечностей). К аутодермопластике при электроожогах прибегают редко, так повреждения по площади обычно небольшие. Лечение электроожогов затрудняется низкими репаративными способностями поврежденных тканей. 61. Переломы. Классификация, осложнения переломов. Перелом - нарушение целостности кости на протяжении, вызванное механическим воздействием или влиянием патологического процесса в кости. В современных классификациях выделяют типы переломов в зависимости от следующих признаков: 1 П о п р и ч и н е в о з н и к н о в е н и я : Тр а в м а т и ч е с к и е . Патологические. 2 По тяжести поражения: Полные. Неполные. 3.По форме и направлению перелома: Поперечные. Продольные. Косые. Винтообразные. Оскольчатые.. Вколоченные. Компрессионные. 4 По целостности кожных покровов: Закрытые. Единичные. Множественные. Открытые. Сочетанные. Комбинированные. 5 По локализации перелома: В пределах трубчатой к о с т и в ы д е л я ю т : Д и а ф и з а Э п и ф и з а М е т а ф и з а . П о о с л ож н е н и я м : О с л ож н ё н н ы е , Н е о с л ож н ё н н ы е . О с л ож н е н и я : т равматиче ским шоком. повреждением внут ренних органов. кровотечением. жировой эмболией. раневой инфекцией, остеомиелитом, сепсисом. Осложнения переломов. Тромбоэмболия является редким осложнением переломов. В этих случаях необходимо хирургическое вмешательство, назначение тромболитиков, антикоагулянтов, ан- тиагрегантов симптоматического лечения. Послетравматические гематомы. При внутрикожной гематоме образуется пузырь с геморрагической жидкостью. Лечение проводится путем пункции, местного применения холода. В этих случаях назначаются покой, холод, через два дня тепло и давящая повязка при консервативном лечении. При отсутствии эффекта – удаление гематомы, дренаж. При открытых и огнестрельных переломах может присоединяться раневая инфекция. 62. Клиника переломов. Диагностика переломов. Рентгенологическое исследование. С клинической точки зрения в понятие "перелом" включается и одновременное повреждение окружающих мягких тканей. Чаще всего имеют место небольшие разрывы мышц и мелких сосудов, в результате которых в зоне переломов образуется гематома. Сместившиеся отломки могут повредить сосуды и нервы, кожу. Различают абсолютные признаки переломов: ненормальная подвижность; костная крепитация; изменение оси конечности; истинное укорочение конечности; нахождение костных отломков в ране. Относительные признаки: локальная болезненность; боль при осевой нагрузке; отек и деформация; нарушение функции; запоздалое появление кровоизлияния. Переломы костей позвоночника и таза характеризуются сильной болью в поврежденной области, исчезает чувствительность, может наступить паралич ног, нарушение мочеиспускания. При переломах ребер во время травмы возникает резкая боль в груди, усиливающаяся при дыхании, движении, кашле. В ближайшие дни после травмы нередко развивается пневмония. В первые дни после перелома всегда отмечается повышение температуры. Эта описанная впервые Фолькманом реакция возникает вследствие всасывания крови, продуктов саморазрушения, разрушенного костного мозга. Повышение температуры наступает обычно на второй или третий день и продолжается до 3-5 дней. 63. Регенерация переломов. 4.последовательные стадии репаративного остеогенеза: I стадия — начало пролиферации клеточных элементов под воздействием продуктов некроза поврежденных клеток и тканей. II стадия — образование и дифференцировка тканевых структур. III стадия — образование костной структуры. IV стадия — перестройка первичного регенерата. Различают следующие виды костной мозоли: периостальная (наружная) мозоль; эндостальная (внутренняя) мозоль; интермедиарная мозоль. Все виды мозоли развиваются у каждого отломка, соединяясь между собой, образуют общую «муфту» мозоли, скрепляющую отломки. Если отломки правильно и надежно фиксированы, то сращение происходит в основном за счет интермедиарной мозоли. Периостальная мозоль характеризует нестабильную фиксацию отломков, а размеры ее отражают степень этой нестабильности. Губчатая кость всегда срастается за счет эндостальной. Первые признаки мозоли на рентгенограммах в виде нежных облаковидных очагов обызвествления появляются у взрослых на 3-4 недели, а у детей - на 7-10 день после перелома. Линия перелома исчезает через 4-8 месяцев. В течение первого года костная мозоль моделируется, рентгенологическая балочная структура кости появляется через 1,5-2 года. Существующие классификации осложненного заживления переломов являются определенными клинико- рентгенологическими схемами, не всегда содержащими четкие, строго обоснованные критерии. Большинство различает: 1. замедленную консолидацию; 2. несросшийся перелом; 3. ложный сустав; 4. костный дефект. Консолидацию принято считать замедленной, если прочная костная мозоль не образуется в заданные сроки для конкретной локализации перелома, клинически сохраняется болезненность и качательные движения в зоне перелома. 64. П е р в а я п омо щ ь п р и переломах. Транспортная иммобилизация. Есть ряд моментов, которые одинаковы при любом переломе. 1) первым делом нужно установить, имел ли место сам перелом. 2) После этого необходимо определиться, будете ли вы вызывать скорую помощь. 3) определяем, можем ли мы оказывать дальнейшую первую помощь непосредственно на месте получения травмы, или же необходимо перемещение больного в более приемлемые условия для оказания первой помощи. 4) Если перелом открытый, то необходимо обработать настойкой йода или другим антисептиком и наложить асептическую повязку. При обильном кровотечении из раны должны быть применены способы временной остановки кровотечения. 5) Далее необходимо принять меры по предотвращению негативных последствий травматического шока, это достигается правильно произведенной иммобилизацией поврежденного органа, т. е. фиксацией его в положении, при котором возникает меньше всего болевых ощущений. Различают следующие виды транспортной иммобилизации: 1) примитивная иммобилизация, когда используются здоровые участки тела самого больного. 2) иммобилизация подручными средствами. 3) иммобилизация транспортными шинами, заранее приготовленными заводским путем. Транспортные шины делятся на две группы — фиксационные и дистракционные. Фиксационные шины. При помощи этих шин создается фиксация поврежденного участка тела. Известно несколько видов фиксационных шин. Шину Крамера, или лестничную, изготавливают из мягкой проволоки. Сетчатая шина, или шина Фильберга, представляет собой сетку, изготовленную из мягкой проволоки. Легко сворачивается в рулон. Применяется в основном для иммобилизации предплечья, кисти и стопы. Фанерные шины изготовляются чаще всего в виде лубка: для иммобилизации предплечья и голени. Дистракционные шины. Из этой группы шин наибольшее распространение получила шина Дитерихса. Она состоит из четырех частей: подошвенной, наружной, внутренней и палочки-закрутки со шнурком. Применяется при повреждениях нижней конечности и тазобедренного сустава. 65. Общие принципы лечения переломов. Иммобилизационные методы: Иммобилизационные (фиксационные) — использование гипсовых повязок после закрытой репозиции или без репозиции, если перелом без смещения. При формировании иммобилизирующей повязки выделяют следующие этапы: Тракционные методы. Использование разных видов вытяжения — скелетного, реже — манжеточного, лейкопластырного, клеевого. Целью тракции является создание вытяжения, которое призвано нейтрализовать действие мышечных пластов, крепящихся к костным отломкам, предотвратить смещение их друг относительно друга и создать условия для адекватной регенерации костной ткани. К достоинствам относится относительная простота исполнения и эффективность тракции, надёжность фиксации груза. Недостатком является длительная вынужденная иммобилизация пациента, негативно сказывающаяся на его общем состоянии. Функциональные методы. Функциональными называются методы лечения без иммобилизации или с минимальной иммобилизацией повреждённого сегмента. Применяются относительно редко — в случае переломов небольших костей или трещин в трубчатых костях. Заключаются в обеспечении относительного покоя поражённого участка. О п е р ат и в н о е л еч е н и е . З а к р ы т а я р е п о з и ц и я и ч р е з кож н ы й металлостеосинтез. Фиксация костных отломков посредством спиц или пластин, проводимых через кожу. Малоинвазивный металлостеосинтез. Фиксация костных отломков пластиной, фиксируемой в костях винтами и расположенной подкожно. Открытая репозиция. Ручное репонирование костных отломков с последующей фиксацией штифтами, скобами или пластинами во время операции. Наложение аппарата внеочагового компре ссионно- дистракционного остеосинтеза. Фиксация костных отломков посредством аппарата внешней фиксации. В случае неадекватности восстановления кости после проведённого лечения допускается повторная репозиция.. 66. Вывих. Классификация, диагностика, основные принципы лечения. Вывих — полное и стойкое смещение суставных поверхностей костей с утратой соприкосновения в области сочленения. Классификация: Врождённый вывих. Застарелый вывих. Неполный вывих (подвывих). Паралитический. Патологический вывих. Полный вывих. Привычный вывих. Травматический вывих. Невправимый. Осложнённый вывих. По срокам: свежий вывих (давность травмы менее 3 сут), несвежий вывих (давность травмы до 14 дней), застарелый вывих — давность травмы свыше 2—3 нед. Открытый вывих. Закрытый вывих. Диагностика. Рентгенография в двух перпендикулярных проекциях. Необходимо определить периферический пульс, чувствительность и активные движения в повреждённой конечности. Лечение. Фиксация повреждённой конечности косынкой, шиной и т. п.. Холод на область поражения. Небольшие вывихи могут быть вправлены самостоятельно, если есть уверенность в отсутствии повреждения костей. Вправление осуществляется обратно механизму травмы. Вправление суставных концов производится только врачом во избежание дополнительной травматизации тканей сразу же после установления диагноза с последующей иммобилизацией; в дальнейшем — функциональное лечение. При застарелых вывихах — хирургическая операция. При патологических вывихах — лечение заболевания, приведшего к вывиху. Для восстановления функции иногда необходима хирургическая операция. 67. Вывих плеча. Методы вправления. При вывихе плеча боковая проекция показывает расположение головки плечевой кости позади или кпереди запустевшей суставной впадины лопатки. При привычном вывихе плечевой кости в области верхненаружного края головки плечевой кости нередко определяется поверхностный изъян кости, а сама головка в связи с этим уплощена. Способ Кохера. Это наиболее известный пример рычагового принципа вправления плеча. Больного сажают на стул. Полотенцем в виде 8-образной петли охватывают поврежденный плечевой сустав и осуществляют противотягу. Врач одну руку, одноименную с вывихнутой, накладывает сверху на локтевой сгиб и охватывает его. Второй рукой удерживает лучезапястный сустав, сгибая конечность в локтевом суставе под прямым углом. Далее врач производит действия в 4 этапа: вытяжение по оси конечности и приведение плеча к туловищу; продолжая движения I этапа, производит ротацию плеча кнаружи путем отклонения предплечья в ту же сторону; не меняя достигнутого положения и тяги, перемещает локтевой сустав кпереди и кнутри, приближая его к средней линии тела; производит внутреннюю ротацию плеча за предплечье, перемещая его кисть на здоровое надплечье. Способ Джанелидзе. Основан на расслаблении мышц вытяжением под действием силы тяжести пострадавшей конечности. Больного укладывают на перевязочный стол на бок так, чтобы вывихнутая рука свисала через край стола, а под голову ставят высекий столик или тумбочку. Туловище фиксируют валиками, особенно в области лопаток, и больного оставляют на 20-30 мин - происходит расслабление мышц. Хирург, захватив согнутое предплечье больного, производит тракцию вниз по ходу руки с последующей ротацией кнаружи и кнутри. Наступившее вправление можно определить по характерному щелчку и восстановлению движений в суставе. Самый древний - способ Гиппократа. Больной лежит на кушетке на спине. Врач помещает пятку своей разутой ноги в подмышечную область больного. Захватив кисть пострадавшего, производят тракцию по длинной оси руки с одновременным постепенным приведением и давлением пяткой на головку плечевой кости кнаружи и кверху. При подталкивании головки происходит ее вправление. Способ Мота. Больной лежит на столе. Помощник тянет больную руку вверх, упираясь стопой в надплечье пострадавшего, а хирург стремится пальцами вправить головку плечевой кости. 68. Некрозы. Сухая и влажная гангрена. Причины развития, особенности течения. Лечение. Некроз – это прижизненное омертвление клеток и тканей организма под действием различных патогенных факторов. По клинико-морфологическим формам 1-коагуляционный или сухой некроз; фибриноидный при нарушениях соединительной ткани и в клапанах;2- колликвационный некроз– инфаркт;3-гангрена – некроз ткани, который сообщается с внешней средой. Локализация гангрены: нижние и верхние конечности, внутренние органы, которые сообщаются с внешней средой. Влажная гангрена- является одним из видов некроза. Часто присоединяется гнилостная или гнойная инфекция. Развитию заболевания способствуют отеки, которые возникают в результате сердечной недостаточности, почечных заболеваний и сахарного диабета. Лечение. Направлено на скорейшее устранение очага повреждения, борьбу с интоксикацией и инфекцией, коррекцию нарушений обмена в-в. Для борьбы с инфекцией применяют антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды, нитрофурановые препараты и антисептики. для борьбы с интоксикацией применяют все доступные методы интра- и экстракорпоральной детоксикации. Сухая гангрена характеризуется быстрым высыхание омертвевших тканей без присоединения инфекций и выражается мумифицированием омертвевших тканей. Лечение. Для подавления рефлекторного спазма сосудов показаны новокаиновые паранефральные блокады. При сухой гангрене рекомендуется выждать образования демаркационной линии, после чего произвести ампутацию в пределах здоровых тканей. |