Хирургия. 1. Понятие о хирургии. Связь общей хирургии с другими
 Скачать 0.88 Mb.
|
|
69. Трофические язвы. Этиология, клиника, лечение. ЯЗВЫ - это дефект кожи или слизистой оболочки, сохраняющийся в течении длительного времени. Трофические язвы нередко образуются при недостаточности притока артериальной крови: облитерирующем атеросклерозе, эндартериите. Наиболее частой причиной трофических язв является хроническая венозная недостаточность. У больных с варикозным расширением вен, посттромбофлебитическим синдромом возникает застой венозной крови в нижних конечностях. При нарушении обмена веществ: так, при сахарном диабете могут образоваться язвы от малейшей царапины, и длительно не заживают. Нейротрофические - при нарушении иннервации конечностей. В 1-й фазе язва имеет грязный цвет, с некрозом краев, гнойным отделяемым, имеется отек и гиперемия вокруг язвы. Во 2-й фазе язва очищается от некротических тканей и гноя, появляются грануляции на дне и по краям язвы. В 3-й фазе язва рубцуется, эпителизация идет с краев. Лечение трофических язв. Лечение должно быть комплексным: общее лечение, м е с т н о е во зд е й с т в и е , о п е р ат и в н о е л еч е н и е . О б щ е е лечение: иммуностимуляторы (метилурацил, плазма, гаммаглобулин и т.д.), полноценное питание, лечение основного заболевания (сахарный диабет, атеросклероз). 70. Свищи. Классификация, клиника, диагностика, лечение. СВИЩИ - это канал, соединяющий просвет полого органа, или глубоких тканей с внешней средой; или каналы, соединяющие полые органы между собой. различают врожденные и приобретенные. по характеру отделяемого гнойные, кишечные, каловые ,желчные и т.д. По строению свища: 1. Трубчатые. 2. Губовидные. Трубчатые свищи - когда между просветом органа и внешней средой имеется расстояние - канал, выстланный эпителием или грануляциями. Губовидные свищи - когда слизистая оболочка органа непосредственно переходит на кожу: кишечный, каловый свищи. Клиника: местные симптомы и симптомы заболевания, ставшего причиной свища. Выделение содержимого внутренних органов через свищевой ход – единственные достоверный симптом свища; все остальные – относительные. Диагностика: по характеру отделяемого судят о пораженном органе, а по количеству – о размерах свища. Также пользуются индикаторами – дают внутрь растворы красителей и отмечают время выделения их через свищ. Также применяют фистулографию – через катетер, введенный в свищевой канал, вливают контрастное в-во и на рентгенограмме отмечают локализацию свища, направление, наличие затеков. Лечение: 1 – местное лечение – лечение раны, санация гнойных свищей, 2 – оперативное лечение. Гранулирующие свищи могут закрываться самостоятельно после удаления причины. Эпителизированные и губовидные свищи требуют оперативного лечения – иссечения свища, ушивания отверстия в органе, иногда резекцию органа. 71. О п у х о л и . Х а р а к т е р и с т и к а з л о к а ч е с т в е н н ы х и д о б р о к а ч е с т в е н н ы х образований. Опухоль, или бластома — это атипическое новообразование ткани, отличающееся от других форм рядом основных биологических свойств. Доброкачественные опухоли характеризуются, прежде всего, медленным экспансивным ростом, имеют четкие границы, как правило, не дают метастазов и по своей, структуре в значительной степени напоминают ткань эпителиального или соединительнотканного происхождения. Для злокачественных опухолей характерна атипия клеточного строения, способность к инфильтративному росту и метастазированию. Способность к бе спредельному ро сту свойственна как злокаче ственным, так и доброкачественным опухолям. Характерной особенностью злокачественной опухоли является автономное размножение клеток, независимое от регулирующих сил организма. Возникнув, злокачественная опухоль не прекращает своего роста даже после устранения воздействия факторов, вызывающих размножение клеток. В темпе роста опухоли может играть роль возраст. Доброкачественная опухоль бывает окружена оболочкой. При хирургической операции она достаточно легко устраняется. При злокачественной опухоли одна или несколько клеток перестают подчиняться потребностям организма и начинают бесконтрольно делиться. Особенно быстрым ростом и делением отличаются мелангизированные клетки. Клетки злокачественное опухоли врастают в межклеточное пространство окружающих тканей, а также в клетки, растягивая их. Такая опухоль проникает в сосуды; ее клетки отделяются и уносятся током крови, давая в иных, удаленных местах так называемые метастазы— вторичные очаги опухоли. 72. Общие принципы лечения больных с опухолями. Основными методами лечения опухоли являются: 1) оперативный метод, 2) лучевые методы лечения3) лекарственные методы, включающие химиотерапевтические средства, антибиотики, гормоны. Радикальные хирургические операции при злокачественных опухолях - широкое удаление опухолей в пределах здоровых тканей. Радикальные х и р у р г и ч е с к и е о п е р а ц и и ч а с т о ко м б и н и р у ю т с п р е д - и л и послеоперационной лучевой терапией, а в некоторых случаях – с химио- или гормонотерапией. При доброкачественных опухолях в большинстве случаев достаточно удаления самой опухоли. Паллиативные операции производятся в случаях, где радикальная операция невозможна. Лучевая терапия опухоли как самостоятельный метод наиболее часто применяется при опухолях, по локализации доступных для облучения. Этот вид лечения основан на том, что клетки многих злокачественных опухолей обладают более высокой чувствительностью к ионизирующим излучениям, чем клетки нормальных тканей. Наряду с рентгеновыми лучами к лучевой терапии относятся радий и искусственные радиоактивные вещества – изотопы. Кроме того, массивная лучевая терапия угнетает кроветворение и при передозировке может дать осложнения в виде лучевой болезни. Применение лекарственных средств, избирательно действующих на клетки опухоли, отличающиеся по особенностям обмена веществ от нормальных клеток, получило название химиотерапии опухолей. Применяются преимущественно препараты из группы хлорэтиламинов и этиленаминов. Гормонотерапия находит применение при так называемых гормонально зависимых опухолях, главным образом при поздних стадиях рака молочной и предстательной желез. 73. Предраковые заболевания. Клинические примеры. Предопухолевые заболевания — заболевания и патологические процессы, на фоне которых возможно развитие злокачественных опухолей. Фоновые процессы включают все патологические изменения, предшествующие злокачественной опухоли. К ним могут быть отнесены хронические неспецифические и специфические воспалительные заболевания, например хронический бронхит. К собственно предопухолевым заболеваниям относят пролиферативные изменения очагового характера, возникающие главным образом на основе указанных фоновых процессов. Среди многочисленных форм гастрита к предраку может быть отнесен лишь атрофический гастрит с глубокой структурной перестройкой слизистой оболочки желудка. Облигатные предопухолевые заболевания включают генетически предопределенные процессы, при которых наиболее часто наблюдается развитие злокачественной опухоли. Факультативными предопухолевыми заболеваниями полости носа и носоглотки являются папилломы и аденоматозные полипы, гортани — лейкоплакия, пахидермия. К факультативным предопухолевых заболеваний легких может быть отнесена аденома бронха, к факультативным предопухолевым заболеваниям пищевода — лейкоплакия, хронический эзофагит, язвы, рубцы после ожогов. К факультативным предопухолевым заболеваниям толстой кишки относят неспецифический язвенный колит и одиночные аденоматозные полипы Факультативными предопухолевыми заболеваниями наружных половых органов являются лейкоплакия и крауроз вульвы. Довольно многочисленны факультативные предопухолевые заболевания шейки матки. К ним относят лейкоплакию, особенно с участками бородавчаты. 74. Кожная пластика, методы, показания. Ко ́ жная пла ́ стика — хирургическая операция, заключающаяся в воссоздании участка кожного покрова человека. Способ Яценко- Ревердена. Под местным обезболиванием скальпелем или бритвой срезают мелкие трансплантаты с наружной поверхности бедра, и переносят на черепицеобразную рану. На рану с трансплантатами накладывают повязку с индифферентным жиром на 8-10 суток. Способ Яновича-Чайнского-Дейвиса. трансплантаты подготавливают таким образом, чтобы они содержали все слои кожи. Кусочки кожи укладывают в шахматном порядке на гранулирующую поверхность. Способ Тирша. бритвой или острым ножом отсекают полосы эпителия до верхушек сосочкового слоя. Широкими эпидермальными полосками кожи прикрывают поверхность дефекта и на 6-10 суток накладывют асептическую повязку. Несвободная кожная пластика. Пластика перемещение лоскута с отдаленных участков тела применяется в тех случаях, если в окружности дефекта нет подходящих тканей для формирования лоскута. Мостовидная пластика используется для пластики кожных дефектов пальцев кисти, предплечья. Донорским участком может быть кожный лоскут на животе в области предплечья. Пластика Мигрирующим лоскутом предусматривает формирование лоскута в отдаленных частях тела,который постепенно транспортируется к дефекту. Стебельчатый лоскут формируют за счет сшивания краев кожного лоскуцта между собой, образуя трубчатый стебель в виде рукоятки чемодана. Основные показания к использованию кожных лоскутов делятся на следующие категории: 1. Закрытие ран с плохо васкуляризированными окружающими тканями. 2. Реконструкция лицевых структур 3. Дефекты с утратой различных структур и потребность в пересадке сложных комплексов тканей.4. Необходимость создания достаточной прослойки мягких тканей над костными выступами.5. Восстановление чувствительности в зоне реконструкции.6. Ситуации, когда планируются в будущем оперативные вмешательства на глубжележащих структурах в зоне расположения раны. 75. Виды пластики тканей. Аутопластика осуществляется либо путем свободной пересадки собственных тканей больного, при которой трансплантат полностью отделяют от материнской основы и переносят на дефект, либо путем перемещения лоскута на ножке. ГОМОПЛАСТИКА, или гомойопласти-ка (от греч. homoios— подобный), изопла-стика, свободная пересадка тканей или органов от одного индивидуума на другого того же вида, в том числе и от одного человека на другого. Гетеропластика — это операция пересадки трансплантата от животного человеку. Находит некоторое применение гетеропластики кости. Попытки гетеропластики сосудов, нервов, половых желез пока безуспешны ввиду резкой биологической несовместимости Аллопластика — замещение дефекта тканей и органов различными синтетическими материалами, не оказывающими вредного воздействия на окружающие ткани и способными к вживлению в них (например, аллопластика дефектов черепаплексигласом, сегментов сосудов протезами из лавсана, дакрона и других дефектовбрюшной стенки при грыжах тканью из капрон). 76. История обезболивания. Теории наркоза. 16 октября 1846 г. У. Мортон впервые продемонстрировал удаление опухоли подчелюстной области с применением обезболивания эфиром. Мортон также работал над разработкой предшественника современного наркозного аппарата — испарителем эфира. В феврале 1847 г. его впервые применили в Москве. Раньше Мортона в 1844 г. Г. Уэлс наблюдал обезболивающий эффект закиси азота при лечении зубов, однако показ метода оказался неудачным. Н.И. Пирогова изучил методы наркоза, создал наркозный аппарат для эфирного наркоза. Он первый выявил отрицательные стороны наркоза, осложнения, клинику наркоза. Пирогов внедрил эфирный и хлороформный наркоз в военно- полевую хирургию. Он первый в России применил наркоз при родах. В 1905 г. был синтезирован новокаин А. Эйнгорном, что впоследствии привело к широкому использованию местной анестезии. В 1940-х гг. был разработан и внедрен в практику новый вид наркоза — эндотрахеальный. Началось применение ИВЛ, разработка наркозных аппаратов, аппаратов искусственного дыхания, что позволило совершенствовать методы торакальной хирургии, операций на брюшной полости, центральной нервной системе. В 1950-е гг. Лабари и Гюгенар разработали метод гибернации и нейроплегии. В настоящее время глубокую гибернацию не используют, так как входящий в состав наркотической смеси аминазин подавляет компенсаторные возможности организма. Однако широкое распространение получил один вид нейроплегии — нейролептанальгезия. Теории.1липидная Майер,Овертон- основана на растворимости веществ в липоидах мембран клетки 2адсорбционная Траубе,Варбург-адсорбирование анестетиков на клеточных мембранах 3торможения окислительных процессов Ферворн- осн. На свойстве анестетиков блокировать ферменты 4коагуляционная Бернар-осн. На свойстве общих анестетиков выз. Обратимую коагуляцию протоплазмы 5физиологическая Сеченов,Павлов,Введенский-сводится к объяснению наркот. Сна с позиций торможения цнс,возн. Под действием наркот.вещ 77. Наркоз. Виды наркоза. Нарко ́ з — искусственно вызванное обратимое состояние торможения центральной нервной системы, при котором возникает сон, потеря сознания и памяти, расслабление скелетных мышц, снижение или отключение некоторых рефлексов, а также пропадает болевая чувствительность. Виды: Ингаляционный наркоз Общую ане стезию, обе спечиваемую при помощи легко испаряющихся жидко стей: ингаляционных ане стетиков попадающими в организм больного через дыхательные пути больного. Ингаляционный наркоз считается хорошо управляемым видом анестезии, что делает его методикой выбора у больных с заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Неингаляционный наркоз. Вид общей анестезии достигаемой современными неингаляционными анестетиками, то есть п р е п а р ат а м и кото р ы е в вод я т с я . П р е и м у щ е с т ва м и внутривенной общей анестезии являются быстрое введение в наркоз, отсутствие возбуждения, приятное для больного засыпание. Однако наркотические препараты для внутривенного введения создают кратковременную анестезию. Комбинированный наркоз. Анестезия, достигаемая одновременным или последовательным применением разных ее методов, относящихся к одному виду анестезии. Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью ингаляции закиси азота с кислородом и дробным внутривенным введением фентанилаи дроперидола.Этот вид анестезии более безопасен для больного. Сочетанный наркоз. Одновременно используются методы разных видов анестезии. При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает из наркозного аппарата в организм через трубку, введенную в трахею. Преимущество метода состоит в том, что он обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей и может использоваться при операциях на шее, лице, голове, уменьшает количество применяемого наркотического вещества; улучшает газообмен. 78. Клиническое течение, стадии и уровни наркоза. 4 стадии: I—аналгезия, II — возбуждение, III — хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня, и IV — пробуждение. (I). Больной в сознании, но заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность. В этот период возможно выполнение кратковременных оперативных вмешательств. Стадия кратковременная, длится 3—4 мин. (II). В этой стадии происходит торможение центров коры большого мозга: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пытаются встать с операционного стола. Кожные покровы гиперемированы, пульс частый, АД повышено. Зрачок широкий, Часто появляется кашель, возможна рвота. Хирургические манипуляции на фоне возбуждения проводить нельзя. Длительность стадии зависит от состояния больного, опыта анестезиолога. Возбуждение обычно длится 7—15 мин. (III). С наступлением этой стадии наркоза больной успокаивается, дыхание становится ровным, частота пульса и АД приближаются к исходному уровню. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств. В зависимости от глубины наркоза различают 4 уровня III стадии наркоза. Первый уровень: больной спокоен, дыхание ровное, АД и пульс достигают исходных величин. Зрачок начинает сужаться. Сохраняются роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус сохранен. Второй уровень: движение глазных яблок прекращается. Зрачки начинают постепенно расширяться. Дыхание спокойное, ровное. АД и пульс норм. Начинается понижение мышечного тонуса. Третий уровень хирургической стадии — это уровень глубокого наркоза. Зрачки широкие, на свет не реагируют, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период наступает полное расслабление скелетных мышц. Дыхание становится поверхностным. Пульс на этом уровне учащен, малого наполнения. АД снижается. Четвертый уровень: максимальное расширение зрачка без реакции его на свет, роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное, осуществляется за счет движений диафрагмы. Пульс нитевидный, частый, АД низкое. Углублять наркоз до четвертого уровня опасно для жизни больного, так как может наступить остановка дыхания и кровообращения. Стадия пробуждения (IV). Как только прекращается подача наркотических веществ, концентрация анестетика в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит все стадии наркоза. 79. Ингаляционный наркоз. Вещества. Ингаляционный наркоз - достигается вдыханием парообразных или газообразных наркотических веществ. Закись азота— «веселящий» газ, (N2O) бесцветен, не имеет запаха, невзрывоопасен, но в сочетании с эфиром и кислородом поддерживает горение. Для наркоза закись азота применяется только в сочетании с кислородом, в чистом виде она токсична. Используются следующие соотношения закиси азота и кислорода: 1:1, 2:1, 3:1, 4:1. Мышечная релаксация отсутствует. На фоне наркоза закисью азота можно проводить небольшие оперативные вмешательства. Циклопропан — бесцветный газ с легким запахом нефти. Используется только в смеси с кислородом. Недостатком циклопропана является его большая взрывоопасность. Засыпание, как и пробуждение, происходят быстро. Нетоксичен для печени и почек. Эфир (диэтиловый эфир) — производное алифатического ряда. Дает выраженный наркотический, анальгетический и миорелаксирующий эффект. Хлороформ (трихлорметан) — по своему наркотическому действию в 4-5 раз сильнее эфира, однако широта его терапевтического действия мала, возможна быстрая передозировка, в связи с чем не получил особого распространения. Фторотан (галотан, флюотан, наркотан) — сильнодействующий галоген- содержащий анестетик, в 4-5 раз сильнее эфира. Не оказывает раздражающего действия на слизистые, угнетает секрецию слюнных желез. Метоксифлюран (пентран, ингалан) — галогенсодержащий анестетик. Обладает мощным анальгетическим эффектом с минимальным токсическим влиянием на организм. Этран (энфлюран) — фторированный эфир. Обладает мощным наркотическим эффектом, вызывает быструю индукцию и быстрое пробуждение. Стабилизирует показатели гемодинамики, не угнетает дыхание, оказывает выраженное миорелаксирующее действие. |