Хирургия. 1. Понятие о хирургии. Связь общей хирургии с другими
 Скачать 0.88 Mb.
|
|
39. Туберкулёзный спондилит. Клиника, диагностика, лечение. Туберкулёзный спондилит – восполительной заболевание позвоночника, характерным признаком которого является первичное разрушение тел позвонков с последующей деформацией позвоночника. Клиника. Туберкулез позвоночника не ощущается в течение первого года жизни. Заболевание проявляется, когда ребенок начинает ходить и прыгать, и первым признаком болезни является боль. При поражении шейных позвонков больной предпочитает не поворачивать голову и сидеть, подпирая подбородок рукой. Он может ощущать боль в шее или плечах. Признаки абсцесса могут выражаться мягкой, флюктуирующей припухлостью с обеих сторон шеи позади грудино-сосцевидной мышцы или проступают в задние отделы глотки. Поражение позвонков грудного отдела характеризуется напряженным состоянием спины. Поворачиваясь, больной сначала переступает ногами. При попытке поднять предмет с пола он сначала сгибает колени, в то время как спина остается прямой. Позже на спине может проявиться видимая припухлость или изгиб позвоночника, указывающие на место разрушения позвонков. Диагностика: 1. Обзорные переднезадние и боковые рентгенограммы грудной клетки, а также по возможности компьютерная томография. 2. Анализ крови на антистафилококковый и антистрептолизиновый гемолиз, тифоидные и паратифоидные титры. 3. Игловая биопсия. Лечение. При лечении больного костно- суставным туберкулезом необходимо:1) повышение защитных сил организма для борьбы с инфекцией;2) быстрейшее восстановление функции пораженного органа. Санаторно-гигиенический метод. Местное ортопедическое лечение преследует две цели: 1) если больной физически активен - создание условий покоя и разгрузки пораженного органа; 2) если физическая активность утеряна или снижена - восстановление нормальной функции, постепенное увеличение нагрузки. Химиотерапия. Антибиотикотерапия. 40. Туберкулёзный коксит, гонит (клиника, диагностика, лечение). Туберкулезный коксит - заболевание проявляется признаками туберкулезной интоксикации, болью, усиливающейся при ходьбе. Дети быстро утомляются. Боль локализуется в тазобедренном суставе, иррадиирует в коленный сустав. Развивается атрофия мышц. Ребенок принимает вынужденное положение, при котором вследствие расслабления капсулы сустава боль стихает. Могут быть гнойные свищи. При рентгенологическом исследовании выявляются сужение суставной щели, выраженный остеопороз, разрушение головки бедра или вертлужной впадины. Туберкулёзный гонит - поражение коленного сустава туберкулезным процессом Различают преартритическую стадию, когда процесс локализован в эпифизе кости, и артритическую — при распространении процесса на сустав. Клиника: больной ребенок тянет ногу при ходьбе, хромает, быстро утомляется. Боль отсутствует. В артритической стадии появляется боль в суставе, последний увеличивается в объеме, кожа над ним гладкая, блестящая, контуры сустава сглажены, сустав приобретает веретенообразную форму. Определяется симптом баллотирования надколенника. Больной держит ногу в полусогнутом положении. Гнойные свищи образуются редко, из них с гноем отходят мелкие костные секвестры. По сравнению со здоровой ногой окружность сустава увеличена, а окружность конечности в области бедра уменьшена. Кожная складка на наружной поверхности бедра больной ноги толще, чем на здоровой. При рентгенологическом исследовании определяются остеопороз суставных концов костей, сужение суставной щели, а в далеко зашедших случаях — разрушение суставных концов костей. Лечение. Общее лечение. Поднять сопротивляемость организма – полноценное питание, свежий воздух, климатотерапия, лечебная физкультура, применение препарато крови и химиотерапевтических средств. Антибактериальная терапия (фтивазид, рифадин, этамбутол). Консервативные мероприятия. Разгрузка костей и суставов, иммобилизация (вытяжение, гипсовые повязки). Физиотерапевтические процедуры – лазерная терапия Хирургические методы. Пункции холодных абсцессов, суставные резекции, ампут ации, ко стно-суст авные пластики, иммобилизирующие и корригирующие ортопедические операции. Костные резекции. Пластика костей и суставов. 41. Панариций. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Сухожильный Панариций — гнойное воспаление сухожильного влагалища и сухожилия. Классификация: 1.Кожный возникает на тыле пальца. 2.Околоногтевой - воспаление околоногтевого валика. 3.Подногтевой — воспаление тканей под ногтем. 4.Подкожный возникает на ладонной поверхности пальца, под кожей..5. Костный — поражение кости пальца. 6.Суставной — гнойный артрит межфалангового сустава. 7.Костно-суставной чаще всего развивается вследствие прогрессирования суставного панариция. 8.Сухожильный (тендовагинит). Один из наиболее тяжёлых видов панариция, приводит к длительному нарушению функции кисти. Клиника. Заболевание начинается остро с резких болей в области пораженного пальца. Отмечается отек всего пальца, более выраженный на тыльной поверхности. Палец находится в вынужденном полусогнутом положении, попытка разгибания пальца вызывает мучительную боль. При исследовании пуговчатым зондом наибольшая болезненность определяется в проекции сухожильного влагалища на ладонной поверхности. При несвоевременном хирургическом вмешательстве наступает некроз сухожилия на большом протяжении. На ладонной поверхности пальца образуются гнойные свищи, через которые длительное время отторгаются участки секвестрированного сухожилия. При тендовагинитах II, III и IV пальцев разрезов на концевой фаланге не следует делать, так как на ней нет сухожильного влагалища. Для тендовагинита этих пальцев лучше всего два разреза на основной фаланге и один на ладони под общим обезболиванием с предварительным обескровливанием пальца. Боковые разрезы на средней фаланге показаны только тогда, когда на ней располагается гнойный очаг. В последнее время при лечении гнойных тендовагинитов применяют введение пенициллина в полость сухожильного влагалища с последующей иммобилизацией кисти, чем в ряде случаев удавалось избежать операции и сохранить функцию пальца. 42. Флегмона кисти. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Флегмона кисти – гнойное воспаление глубоких или поверхностных тканей кисти без тенденции к ограничению распространения патологического процесса. Классификация: В соответствии с локализацией гнойного процесса выделяют следующие гнойные заболевания кисти: Кожа: кожный абсцесс («намин»), мозольный абсцесс. Подкожная клетчатка: надапоневротическая флегмона ладони. Фасциально-клетчаточные пространства ладони: подапоневротическая флегмона ладони, флегмона срединного ладонного пространства. Фасциально-клетчаточные пространства тыла кисти: подкожная флегмона, подапоневротическая флегмона. Клиническая картина. Главные клинические признаки: припухлость, отек тканей и гиперемия кожи над патологическим очагом, выраженный болевой синдром. Боли резко усиливаются при попытке пошевелить кистью, пальпации пораженного места. Нередко больные жалуются на общую слабость, при обширных флегмонах температура тела повышается до 38-39 С, развиваются признаки общей интоксикации. Диагностика. Пораженную кисть можно даже при визуальном осмотре отличить от здоровой. Труднее диагностировать отдельные виды флегмон в зависимости от локализации процесса. Для отека характерна тестоватая консистенция, для гнойного воспаления — напряжение и плотная инфильтрация тканей, иногда с очагами флюктуации. Если имеется гной, то в отличие от отечности пальпация вызывает более резкую болезненность. Лечение флегмоны кисти – хирургическое, должно проводиться в условиях стационара. Операцию чаще всего делают под проводниковой анестезией в нижней трети предплечья. Основной принцип оперативного лечения – тщательная некрэктомия – удаление всех нежизнеспособных тканей. Разрезы должны быть выполнены таким образом, чтобы из них адекватно дренировалась вся гнойная полость. Желательно наложение дренажно-промывной системы из тонких полихлорвиниловых трубок. В послеоперационном периоде проводят ежедневные перевязки с промыванием полости через ДПС. 43. Острый гематогенный остеомиелит. О п р е д е л е н и е , к л а с с и ф и к а ц и я , этиология, патогенез. Остеомиелит - неспецифическое гнойное заболевание, представляющее собой воспаление костного мозга с вовлечением в гнойный процесс к о с т и . К л а с с и ф и к а ц и я : П о э т и о л о г и ч е с к о м у признаку:1.Неспецифический (вызывается гноеобразующими микробами). 2. Специфический (туберкулезный, сифилитический, бруцеллезного). В зависимости от путей проникновения инфекции: 1. Гематогенный. 2. Негематогенний: a) травматический; b) огнестрельный; c) при переходе воспаления на кость с окружающих тканей. По клиническому течению: 1. Острый (формы остеомиелита по Т. Н. Краснобаева): a) токсичный; b) септикопиемический; c) местный. 2. Хронический: d) хронический остеомиелит как результат острого; e) первично-хронический остеомиелит; антибиотическое остеомиелит Попкирова; опухолевидное остеомиелит. Патологический процесс при гематогенном остеомиелите локализуется в длинных трубчатых костях, реже-в других. Возбудитель заболевания из первичного очага проникает в костный мозг с кровотоком и при определенных условиях вызывает воспаление. Лексер (1894) предложил эмболическую теорию возникновения острого гематогенного остеомиелита. По теории Лексера, бактерии задерживаются и оседают в терминальных отделах артерий, вследствие чего возникает первичный очаг заражения. С.М. Дерижанов (1937) выдвинул на передний план теории возникновения острого гематогенного остеомиелита гиперергическую реакцию организма как результат его сенсибилизации "латентной инфекцией". По его мнению, микроорганизмам в данном процессе принадлежит второстепенная роль, скорее всего, они вызывают лишь острое асептическое аллергическое воспаление с выраженной гиперергической реакцией, причем при соответствующей сенсибилизации они дополнительно размножаются, активно проявляют свою патогенность и повышают вирулентность. Н.Г. Еланский (1954) поддерживал нервно-рефлексогенную теорию возникновения острого гематогенного остеомиелита. Он полагал, что возникновение остеомиелита вызывается длительным рефлекторным с п а зм ом к р о ве н о с н ы х с о суд о в , п р и вод я щ и м к н а ру ш е н и ю кровообращения в кости. 44. Острый гематогенный остеомиелит. Клиника, диагностика, лечение. Заболевание может проявляться в местных и генерализованных формах. Общее состояние больного почти не изменяется. Острый гематогенный остеомиелит обычно начинается внезапно после травмы, переохлаждения или других провоцирующих событий. Продромальный период короткий. Накануне больные ощущают слабость, вялость, недомогание, у них возникает легкая лихорадка. Затем температура тела повышается до 38-39°С и почти одновременно возникает боль в поврежденной конечности. Боль носит выраженный распирающий характер. Как правило, больные жалуются на разлитую боль в конечности. Движения в близлежащих к первичному очагу суставах ограничены или невозможны. В результате длительного пребывания конечности в таком положении развивается контрактура суставов. После прорыва гноя в мягкие ткани боль несколько слабеет, а после хирургической декомпрессии исчезает. Кожа над участком воспаления напряженная, блестящая, местная температура значительно повышается. Диагностика. У больного дежурный врач в течение 3 ч с момента госпитализации должен подтвердить или опровергнуть данный диагноз. С этой целью проводится общее обследование больного с помощью пальпации, перкуссии и термометрии кожи, после чего определяется локализация очага воспаления в трехмерной проекции. Затем в центре четырехугольника под общим обезболиванием делается надрез кожи и под углом 70-80° к поверхности пунктируют мягкие ткани иглой с термоэлектродом, таким образом, измеряя температуру мышц и надкостницы. После этого проводится пункция кости иглой Дюфо или Кассирского. Пунктат направляется на биопсию и микробиологическое исследование. Повторно измеряются температура и давление в костном мозге с помощью аппарата Вальдмана. Если температура превышает 37,2°, а давление 120 мм вод. ст., диагноз острого гематогенного остеомиелита не вызывает сомнений. Абсолютным подтверждением диагноза острого гематогенного остеомиелита является наличие гноя в костномозговом пространстве, на рентгенограмме - признаки остеопороза и периостита с отслоением надкостницы. Лечение. На 10-14-й день с начала заболевания производится перфорация кости и установка системы для внутрикостной перфузии антибактериальных препаратов. 45. Анаэробная инфекция (этиология, клиника, диагностика, лечение). Анаэробная инфекция — это тяжелая токсическая раневая инфекция, вызванная анаэробными микроорганизмами, с преимущественным поражением соединительной и мышечной ткани. Анаэробная инфекция вызывается проникновением в организм спорообразующих анаэробных микробов - клостридий (Cl. Perfringens, Cl.oedtmatiens, Vibrion Septicum, Cl. Histolyticum). Клиника анаэробной инфекции развиваются бурно, нарастающими темпами, чего не наблюдается при других видах раневой инфекции. 1. Острая, нестерпимая, неподдающаяся обезболивающим средствам боль. 2. Бурно прогрессирующий отек тканей конечности. 3. Изменения в ране. Кожа приобретает «бронзовую», «шафранную», коричневую или голубую окраску. Нередко раны с развившейся анаэробной инфекцией издают неприятный, гнилостный запах, напоминающий запах мышей, «прелого сена» или «кислой капусты». 4. Газ в мягких тканях пораженного сегмента . 5. Отсутствие чувствительности и двигательной функции в дистальных отделах конечности 7. Температура чаще всего в пределах 38-38,9°. 8. Пульс у четвертой части раненых не превышает 100 ударов в минуту, почти у 70 % -больше 120 ударов в минуту. 9. АД при нарастании анаэробной инфекции прогрессивно снижается. 10. Изменения в крови: высокий нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, лимфопения, эозинопения. 13. Кожа лица становится бледной, в землистым оттенком, черты лица заостряются, глаза западают. 14. Нервно- психическое состояние варьирует от легкой эйфории до резкого возбуждения, от состояния безразличия, заторможенности до тяжелой депрессии. Лечение анаэробной инфекции. Применяют операции 3 типов: 1) широкие «лампасные» разрезы на поврежденном сегменте конечности; 2) разрезы, сочетающиеся с иссечением пораженных тканей; 3) ампутации. Капельные трансфузии крови или полиглюкина следует производить и во время операции. Рану широко рассекают и разводят крючками. После этого широко иссекают некротизированные мышцы в пределах визуально непораженных тканей по всему ходу раневого канала - от входного до выходного отверстия. Удаляют инородные тела и свободно лежащие костные осколки, вскрывают все слепые карманы и углубления, идущие в сторону от раневого канала. Рану оставляют широко открытой. Ткани вокруг раны инфильтрируют антибиотиками. После операции конечность должна быть хорошо иммобилизована гипсовыми шинами или гипсовыми лонгетами. 46. Столбняк. Классификация, этиология, патогенез. Столбняк (тетанус) – острое инфекционное заболевание, обусловленное воздействием на организм экзотоксина столбнячной палочки с преимущественным поражением ЦНС. Классификация: По виду повреждения тканей: раневой;послеожоговый; постинъекционный; послеоперационный; По распространенности: общий (генерализованный); нисходящий;восходящий. По клиническому течению: острый; молниеносный; хронический столбняк; стертая форма. По степени выраженности и частоте судорожных приступов: слабая; умеренно тяжелая; тяжелая; Этиология: Clostridium tetani – Гр+ палочка, облигатный анаэроб, имеет жгутиковый и соматический АГ. Патогенез: попадание спор МБ через дефекты кожных покровов в анаэробные условия –> прорастание в вегетативные формы, выделение экзотоксина–> гематогенное, лимфогенное и периневральное распро странение тетаноспазмина по организму и прочная фиксация на отростках нервных клеток –> проникновение тетаноспазмина путем ретроградного аксонального транспорта в ЦНС –> избирательная блокада тормозящего действия вставочных нейронов на мотонейроны с нарушением координации эфферентных рефлекторных дуг –> импульсы, спонтанно возникающие в мотонейронах, беспрепятственно проводятся к поперечно-полосатым мышцам, обусловливая их тоническое напряжение, на фоне которого периодически появляются генерализованные судороги, обусловленные афферентной импульсацией от тактильных, слуховых, обонятельных и других рецепторов – > гипертермия, большие энергозатраты, дыхательная недостаточность –> метаболический ацидоз, асфиксия, нарушение деятельности дыхательного и сосудодвигательного центров. 47. Столбняк. Лечение, профилактика. Больные столбняком обязательно госпитализируются в отделения интенсивной терапии и реанимации общего или инфекционного профиля. Большое значение имеет организация ухода за больными и их питания. Пациенты размещаются в отдельных палатах с максимальной изоляцией внешних раздражителей, способных провоцировать судороги. При п р и м е н е н и и м и о р е л а к с а н т о в н е о б х о д и м о и с п о л ь з о в а н и е противопролежневых матрацев, проведение регулярного массажа грудной клетки для уменьшения вероятности развития пневмоний. Диета должна быть высококалорийной (№ 11) для компенсации больших энерготрат при судорогах. Возможности этиотропной терапии весьма ограничены. Для связывания циркулирующего токсина однократно внутримышечно вводят 50- 100 тыс. ME противо столбнячной сыворотки или 900 ME противостолбнячного иммуноглобулина. Антибиотики следует назначать больным тяжелыми формами столбняка. Предпочтение отдается полусинтетическим пенициллинам, Цефалоспоринам 2 и 3 поколений и другим антибиотикам широкого спектра действия. Основой интенсивной терапии столбняка является активная противосудорожная терапия, коррекция гипоксии и нарушений гомеостаза. При легких и среднетяжелых формах болезни судорожный синдром удается снизить парентеральным введением нейролептиков, транквилизаторов, хлор, алгидрата. Их применяют как изолированно, так и в сочетании с наркотическими анальгетиками антигистаминными препаратами, барбитуратами. Комбинированное введение препаратов потенцирует их эффект и уменьшает подобные реакции при длительном применении. Профилактика столбняка. Плановая иммунизация населения приводится согласно национальному календарю прививок. Используют столбнячный анатоксин или ассоциированную вакцину АКДС. Защитная концентрация антитоксина достигается спустя 10-14 дней у 85-99% привитых и после 3-й вакцинации сохраняется довольно длительное время. |