Хирургия. 1. Понятие о хирургии. Связь общей хирургии с другими
 Скачать 0.88 Mb.
|
|
2. отс. 1 и 2, есть 3 – 2 гр.;3. отс. 1 и 3, есть 2 – 3 гр.;4. отс. 1 2 3 – 4 гр. 23. Механизмы действия перелитой крови и её компонентов. Показания и противопоказания к переливанию крови и её компонентов. Заместит. д-е переливания крови связано с возмещением утраченной организмом крови. Перелитая кровь пополняет общую массу циркулирующей крови пораженного, длительное время сохраняется в его кровяном русле и улучшает гемодинамику при потере крови или плазмы. При переливании эритроцитной массы восстанавливается объем циркулирующей крови, повышается газообмен. Перелитая плазма быстро повышает и долго поддерживает на высоком уровне АД у больного. Стимулирующее д- е переливания крови отражается на функции кроветворения и регенерации тканей, а также на функции сердечно-сосудистой и ЦНС. Гемостатическое действие гемотрансфузий и переливаний плазмы, эритроцитной и тромбоцитной массы объясняется введением в организм пораженного и больной большого количества тромбопластических компонентов — тромбоцитов, прод. их распада, протромбина и т.д. Иммунобиол. д-е переливания крови проявляется повышением фагоцитарной активности лейкоцитов, образования ат и реактивности организма. Питат. д-е перелитой крови является результатом введения в организм реципиента вместе с плазмой белковых компонентов. Происходит прямое пополнение дефицита белка в организме. Показания: возмещение недостающего объема крови и ее комп.; повышение активности светр. сист. кр. пр кровотечениях. Абсолют. показ.: острая кровопотеря, шок, кровотечение, тяж. анемия, травматич. операции; болезни крови, тяж. интоксикации. Противопоказания: декомпенсация серд. деят-ти при пороках сердца, миокардите; септич. эндокардит; гипертонич. болезнь; наруш. мозгового кровообращ.; тромбоэмболич. болезнь; отек легких; тяж. печен. недост-ть; аллерг. сост; бронх. астма. 24. Методы и техника проведения переливания крови и её компонентов. Прямое перел. – непосредсв. перел. кр. от донора к реципиенту. Непосредственно перед перел. опред. групповую и резус- принадлежность донора и реципиента, биологич. пробу на совместимость, пробу на групповую совм-ть и по Rh-фактору. Сестра набир. кр. из вены донора, пережимает резин. трубку зажимом и отдает шприц врачу, который вливает кровь в вену больного. В первые 3 шприца перед перелив. набир. 2 мл. 4% ра-ра цитрат натрия для предупреждения сверт. кр., вводят медленно. Т.о. выполн. биолог. пробу. Обменное перел. – частичное или полное удал. кр. из кровяного русла реципиента и одновр. возмещение ее таким же ол-вом вливаемой кр. Использ. свежеконсерв. или консерв. кровь. Кровь перел. в любую поверхнустную вену, эксфузию проводят из крупных вен, для предурежд. сверт. кр. Для полноценного замещ. кр. треб. 10- 15 л. донорской крови. Аутогемотрансфузии- перел. больному собств. кр., взятой у него заблаговременно. Цель: возмещение больному потерю кр. во время операции его собственной, лишенной отриц. св-в донорсой кр. Реинфузия кр. – обратное перел. кр., излившейся в сероз. полости. Аутотрансфузия предварит. заготовл. кр. Эксфузию кр. проводят за 4- 6 дней до операции. У больного в начале берет 300-400 мл. кр., через 4-5 дн. ее возвращ больному и вновь берут на 200 мл. больше, повторяя процедуру 2-3 раза. Кровь хранят во флаконах с прим. консервир. растворов при темпер. 4 С. Длит-но сохран. аутокровь можно путем замораживания при низких темпер (-196). Гемодилюция– разведение крови, провод. непосред. перед операцией. В рез-те больной теряет разведенную кр, с умень. содерж. формен. элементов. Аутоплазмотрансфузия – возмещ. кровопотери возможно осущ. собств. плазмой с целью обеспеч. операции идеальным ровезамен. средством и предупрежд. синдрома гомологичной крови. Аутоплазму получ. методом плазмофореза и консервируют. Повторять эксфузию можно через 5-7 дн. В кач. консерванта прим. глюкозоцитрат. р-р. 25. Пробы на совместимость переливаемой крови. Техника выполнения. Пробы на совместимость. Из вены берут 3-5 мл. кр. в пробирку и после центрифугирования одну каплю сыворотки наносят на пластинку. Рядом наносят каплю кр. донора, перемешивают и наблюд. в теч. 5 мин., затем добавл. каплю изотонич. ра-ра и оценивают рез-т по наличию или отсут. агглют. Отсут. – групповая совмест.; наличие – несовмест-ть. Опред. совм-ти по Rh-фак. Из вены рец. берут кровь, центрифуг. На стенку пробирки пипеткой наносят 2 капли сыворотки кр. больного, 1 каплю донорской кр., 1 каплю 33% ра-ра полиглюкина, затем проб. наклон. и медленно поварач в течение 3 мин. Затем в проб. добавл. 2 мл. изотонич ра-ра и перемешивают. И смотрят на свет. Если содержимое равномерно окрашенно, нет агглют. – совместима кр.; если есть агглют. – несовм. Проведение пробы на биолог. совм-ть. Для это первые 15-20 мл. крови вводят струйно и останавливают перел. на 3 мин., наблюдая за сост. больного. При отсут. признаков несовмест. пробу повторяют еще двыжды, если р-ция отсут., продолжают трансфузию. Опасные реципиенты: больных, которым в прошлом проводились перелив. кр.; женщины, имеющие в анамнезе неблаг. роды, выкидыши; больных со злокач. новообраз., болезнями крови, с длит. нагноительными проц. Опасные доноры: Люди с острыми и хроническими заболеваниями являются противопоказаниями к Д. В период беременности, лактации, менструации, проведения профилактич. прививок взятие крови у доноров противопоказано. Проводят лабораторное исследование крови каждого донора: определяют билирубин, общий белок, количество тромбоцитов и ретикулоцитов, содержание гемоглобина, гр. кр.и резус- принадлежность, выявляют титр антител. Кровь исследуют также на гепатит В, сифилис, ВИЧ-инфекцию. 26. Опасности и осложнения при переливании крови. Гемотрансфузионные реакции: пирогенные и аллерг. р-ции. Пирог. р- ции. Различ. легкие, сред., тяж. При легкой: темпер. повыш. на 1С., гол. боль, боль в мышцах. Средняя: озноб, повыш. темпер. на 2 С, учащ. пульса и дыхания. Тяж: на 2С, тахикардия, выраж. гол. боль и боль в мышцах. Причина пирог. р-ций: прод. распада белков плазмы и лейкоцитов донорской крови и плазмы, остающихся в трубке. Аллерг. р-ции: следствие сенсибил. организма рец. к иммуноглобулинам. Проявляется: повыш. темпер., озноб, одышка, тошнота, рвота. Для леч. при. антигистаминные и десенбилизир. ср- ва. Гемотрансф. осложнения. При перел. несовм. в аг. отнош. кр. по сист. АВ0 и Rh-фак. – развив. гемотрансфуз. шок. Его периоды: 1. гемотрансф. шок; 2. п-д олигоурии и анурии(прод-ть 2 нед.);3. п-д восст. диуреза (2-3- нед.); 4. п-д выздоровления (1-3 мес.). Больной проявл. беспокойство, жалуется на боль и ощущ. стеснения за грудиной, боль в мышцах, затруд. дыхания, лицо гиперемировано, возможны тошнота, рвота. При быстром нарастание симптомов может наступить смерть. Бактериально-токсич. шок – причина – инфиц. крови во время заготовки или хранения. Сразу появл. сотрясающий озноб, высокая темпер., возбужд, затемнение сознания., резкое пониж. АД. Лечение: прим. противошоквой, дезинтоксикац. и антибактер. терапии, включ. обезбол., кровезамен. жидкости, антибиотики широко спектра д-я. Воздушная эмболия – при наруш техники перел.: неправ. заполн. сист., несвоевр. прекращ. перел. кр. под давлением. Для разв. возд. эмб. достаточно одномоментного поступления возд. 2-3-см 2 . Клиника: резкая боль в груди, одышка, сидьный кашель, падение АД, больные беспокойны, испыт. чувство страха. Также возможны: тромбоэмболия, острое расширение сердца, цитратная интоксикация. Инфекц. осложнения: перенос с кр. острых инфекц. забол, а так же передача заболеваний, распростран-ся сывороточным путем. 27. Классификация посттрансфузионных осложнений. Пирогенные реакции сопровождается повышением температуры. Нередко причиной пирогенных реакций бывает нарушение инструкций по заготовке и хранению крови. У реципиента появляются озноб, температура повышается до +39…40° С. Лихорадке обычно сопутствует головная боль, миалгии, дискомфорт в грудной клетке. Прогноз при пирогенных реакциях благоприятный и улучшение наступает быстро. Аллергические реакции - сенсибилизация организма реципиента к аг клеток крови и белкам плазмы вследствие предшествующих гемотрансфузий или беременностей. Аллергические реакции могут возникать: во время переливания крови, плазмы или некоторых ее составных частей; Наиболее характерным признаком является появление аллергической сыпи, нередко в сопровождении зуда. Анафилактические реакции - реакции обусловлены изосенсибилизацией реципиента к иммуноглобулину А. Начальные симптомы реакции виде острых вазомоторных расстройств, тошноты, рвоты, озноба, лихорадки, болей в нижней части спины, равно как кашель, развиваются, как правило, во время гемотрансфузии, но могут быть и отсрочены на несколько часов и даже суток. По клиническим проявлениям посттрансфузионные реакции делят на реакции легкой, средней степени тяжести тяжелые. Реакции легкой степени сопровождаются повышением температуры тела не более чем на 1°С, болями в мышцах конечностей, головными болями, недомоганием. Средней степени тяжести происходит повышение температуры тела на 1,5– 2°С, наблюдаемый при этом озноб носит характер потрясающего, учащаются пульс и дыхание, иногда может появляться крапивница. Тяжелой степени характеризуются повышением температуры тела более чем на 2°С, озноб, наблюдается цианоз губ, рвота, сильная головная боль, боли в пояснице и костях, одышка, крапивница. 28. Виды компонентов крови и кровезаменителей. Показания к их применению. Эритроцитная масса (ЭМ). Показания: острые постгеморрагические анемии; тяжелые формы железодефицитных анемий; анемии, сопровождающие хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и других органов;анемии, возникающие от депрессии эритропоэза. Эритроцитную массу получают из консервированной крови путем отделения плазмы. Хранить ЭМ следует при температуре +4С°Отмытые эритроциты (ОЭ)– получают из цельной крови, эритроцитной массы или замороженных эритроцитов путем их отмывания в изотоническом растворе или специальных отмывающих средах. Показания: больным, у которых в анамнезе имелись посттрансфузионные реакции негемолитического типа, а также больным, сенсибилизированным к антигенам белков плазмы, тканевым антигенам лейкоцитов и тромбоцитов. Срок хранения отмытых эритроцитов при температуре +4С° – 24 часа с момента их заготовки. Тромбоцитную массу (тромбоконцентрат) получают из отдельных доз цельной крови центрифугированием и последующим отделением от плазмы, а также методом тромбоцитофереза с помощью автоматиче ских фракционаторов, позволяющих заготавливать от одного донора за несколько часов большие количества тромбоцитов. Общими показаниями для переливания ТМ являются тромбоцитопенические кровотечения, которые могут быть обусловлены: недостаточным образованием тромбоцитов ;повышенным пот реблением т ромбоцитов; функциональной неполноценностью тромбоцитов. Лейкоцитная масса (ЛМ) представляет собой трансфузионную среду с высокой концентрацией белых клеток периферической крови и примесью тромбоцитов и эритроцитов. В практике принято использовать лейкоцитную массу, выделенную из цельной крови, непосредственно после ее заготовки. Трансфузии лейкоцитной массы показаны главным образом при лечении больных с миелодепрессией после лучевой и химиотерапии, сопровождающейся прогрессирующими тяжелыми инфекционными осложнениями при неэффективности терапии антибиотиками. Терапевтической дозой считается трансфузия 12-40х10 9 клеток. Плазма крови– жидкая часть крови, в состав которой входит большое количество биологически активных веществ: белки, липиды, ферменты, гормоны и пр. Наиболее эффективно применение пл азмы свежезамороженной(ПСЗ), поскольку в ней наиболее полно сохраняются все биологические функции. Другие виды плазмы – нативная (жидкая), лиофилизованная (сухая), антигемофильная – малоэффективны. Показаниями к переливанию ПСЗ являются: восполнение объема циркулирующей крови при массивных кровопотерях с целью нормализации гемодинамических показателей; ожоговая болезнь во всех клинических фазах; гнойно- септическое состояние больного; коагулопатии с дефицитом II-IV-VII и XIII факторов свертывания крови, гемофилии А и В, тромболические состояния на фоне гепаринотерапии; синдром дессиминированного внутрисосудистого свертывания. Разработка методов фракционирования белков плазмы крови позволила значительно сократить количество случаев применения цельной плазмы и внедрить в клиническую практику использование препаратов, получаемых из крови. По терапевтической направленности эти препараты можно разделить на группы комплексного (альбумин), иммунологического (гамма- глобулин и полиглобулин), гемостатического (фибриноген, антигемофильные препараты, тромбин и др.), антианемического (эригем, ферковен, гемостимулин) и стимулирующего (сыворотка Филатова, полиобиолин и др.) действия. В клинической практике широкое применение получили растворы, которые при внутривенном введении могут в определенной мере заменить лечебные действия донорской крови. Эти растворы получили название кровезаменители или кровезамещающие среды. Они применяются для трансфузионной терапии при различных патологических состояниях и по своим функциональным действиям подразделяются на: гемодинамические ; дезинтоксикационные; восстанавливающие . 29. Гемотрансфузионный шок. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Причиной развития осложнения в большинстве случаев является нарушение правил, предусмотренных инструкциями по технике переливания крови, методики определения групп крови АВО и проведения проб на совместимость. В патогенезе гемотрансфузионного шока основными повреждающими факторами являются свободный гемоглобин, биогенные амины, тромбопластин. Под влиянием высоких концентраций этих биологиче ски активных веще ств возникает выраженный спазм периферических сосудов, быстро сменяющийся их паретическим расширением, что приводит к нарушению микроциркуляции и кислородному голоданию тканей. Клиническая картина. Гемотрансфузионный шок наступает непосредственно во время трансфузии или после нее, длится от нескольких минут до нескольких часов. Клинические проявления вначале характеризуются общим беспокойством, кратковременным возбуждением, ознобом, болями в груди, животе, пояснице, затруднением дыхания, одышкой, цианозом. После наблюдаются тахикардия, снижение АД, нарушение ритма сердечной деятельности с явлениями острой сердечно-сосудистой недостаточности. Отмечаются покраснение лица, сменяющееся бледностью, тошнота, рвота, повышение температуры тела, мраморность кожных покровов, судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Одним из ранних признаков является острый внутрисосудистый гемолиз. Основными показателями повышенного распада эритроцитов является гемоглобинемия, гемоглобинурия, гипербилирубинемия, желтуха, увеличение печени. Характерным является появление мочи бурого цвета. Геморрагический диатез возникает в результате ДВС- синдрома. В зависимости от уровня АД различают три степени гемотранс. шока: I степень —сист АД выше 90 мм рт. ст. IIстепень —сист АД 71-90 мм рт. ст. IIIстепень — сист АД ниже 70 мм рт. ст. 30. Классификация хирургических инфекций. Пути проникновения и условия развития инфекции. I. В зависимости от вида микрофлоры; 1. Острая хирургическая инфекция: а) гнойная; б) гнилостная; в) анаэробная; г)специфическая (столбняк, сибирская язва и др.). 2. Хроническая хирургическая инфекция: а) не специфиче ская; б)специфическая. В зависимости от этиологии; а) стафилококковая; б) стрептококковая; в)пневмококковая; г) колибациллярная; д) гонококковая; е) анаэробная неспорообразующая; ж) клостридиальная анаэробная; з) смешанная и др. III.С учетом структуры патологии: а) инфекционные хирургические болезни; б)инфекционные осложнения хирургических болезней; в) послеоперационные инфекционные осложнения; г) инфекционные осложнения закрытых и открытых травм. IV.По локализации: а) поражения кожи и подкожной клетчатки; б) поражения покровов черепа, мозга и его оболочек; в) поражения шеи; г) поражения грудной клетки, плевральной полости, легких; д) поражения средостения (медиастинит, перикардит); е) поражения брюшины и органов брюшной полости; ж) поражения органов таза; з) поражения костей и суставов. V.В зависимости от клинического течения: VI. Острая гнойная инфекция: а) общая; б) местная. Для развития воспаления гноеродные микробы должны проникнуть через поврежденный эпителий кожи или слизистые оболочки (входные ворота) во внутреннюю среду организма. Через дефект эпителия микроорганизмы попадают в межклеточные щели, лимфатические сосуды и с током лимфы заносятся в глублежашие ткани. Большое влияние на развитие воспаления оказывают местные условия — со стояние тканей в зоне внедрения микрофлоры. Момент ами, благоприятствующими развитию микробов при проникновении их через дефект кожи и слизистых оболочек, являются: а) наличие в зоне травмы питательной среды для микроорганизмов; б)одновременное проникновение нескольких микробов, оказывающих синергическое действие; в) проникновение микробов повышенной вирулентности, например из очага воспаления другого больного. Для возникновения гнойного воспаления важно наличие в очаге внедрения микрофлоры мертвых тканей, т.е. питательной среды для бактерий, а нарушения местного и общего кровообращения, затрудняющие доставку в очаг клеточных и химических структур, необходимых для борьбы организма с микробами, создают условия для более тяжелого течения гнойного процесса. 31. Основные принципы лечения острой гнойной инфекции Лечение острых гнойных хирургических заболеваний представляет трудную и сложную проблему, оно складывается из мероприятий местного и общего характера. Местное лечение Основные принципы местного лечения: • вскрытие гнойного очага; • адекватное дренирование гнойника; • местное антисептическое воздействие; • иммобилизация. Вскрытие гнойного очага Вскрытие гнойника обычно выполняют под проводниковой или общей анестезией (инфильтрационную анестезию используют редко, так как она может способствовать распространению инфекции, а эффек- тивность действия анестетиков в воспалительном очаге снижается). Разрез проводят на всю длину воспалительного инфильтрата. После вскрытия очага определяют наличие некротизированных тканей, затем их иссекают, определяют наличие гнойных затёков и дополнительно вскрывают, осматривают гнойную полость или обследуют пальцем, проводят санацию с использованием антисептиков(пероксидом водорода, нитрофуралом, хлоргексидином),). Всегда проводят посев полученного гнойного экссудата на питательные среды для его бактериологического ис- следования и определения чувствительности к антибиотикам, что п о з в о л я е т в ы б р а т ь о п т и м а л ь н ы й в а р и а н т антибактериальной терапии. Адекватное дренирование гнойника Для адекватного дренирования применяют все возможные способы, относимые к физической антисептике: пассивное дренирование (используют перчаточную резину, дренажные трубки и др.), активную аспирацию и проточное дренирование (см. главу 2). Местное антисептическое воздействие Местное антисептическое воздействие заключается в ежедневной обработке ран 3% раствором перекиси водорода, применении влажновысыхающих повязок с 2-3% раствором борной кислоты, водным раствором хлоргексидина, нитрофурала и др. Кроме того, необходимо использовать протеолитические ферменты, а также вспомогательные физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧ, электрофорез с антибиотиками и др.). Иммобилизация На время острого периода течения гнойного процесса необходимо создать покой поражённому сегменту, особенно в случае локализации гнойного процесса на конечностях, в зоне суставов. Для иммобилизации обычно применяют гипсовые лонгеты. |