Хирургия. 1. Понятие о хирургии. Связь общей хирургии с другими
 Скачать 0.88 Mb.
|
|
80. Методы и способы ингаляционного наркоза. Масочный,эндо-трахеальный,бронхиальный. Для проведения масочного наркоза врач встает у изголовья больного,накладывает на его лицо маску,с помощью лямок закрепляет на голове.фиксируя маску рукой,плотно прижимают к лицу. Больной делает несколько вдохов воздуха через маску, затем ее присоединяют к аппарату.В течение 1-2 мин дают вдыхать кислород, включают подачу наркотического средства. Анестезиолог постоянно следит за состоянием больного и течением наркоза, а мед сестра контролирует уровень ад,пульс. По достижении хирург стадии наркоза прекращ подачу наркотического вещества. Для каждого больного- индивидуальная доза. По окончании операции откл подачу наркотического вещества, в течении нескольких минут больной дышит кислородом,затем снимают маску. Недостатки-трудная управляемость,значительный расход наркот.вещ,риск развития аспирационных осложнений,токсичность из-за глубины наркоза. При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает в организм через трубку, введенную в трахею. Преимущество метода состоит в том, что он обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей; может использоваться при операциях на шее, лице, голове; исключает возможность аспирации рвотных масс, крови. Эндотрахеальный наркоз показан при больших оперативных вмешательствах, используется в виде многокомпонентного наркоза с мышечными релаксантами. Современный комбинированный наркоз преследует осуществление аналгезии, выключения сознания, релаксации. Аналгезия и выключение сознаия достигаются использованием одного или нескольких наркотических веществ. Наркоз проводится на первом уровне хирургической стадии. Способы. Открытый способ. При этом способе больной вдыхает смесь атмосферного воздуха с наркотическим веществом и выдыхает эту смесь в атмосферу операционной. При полуоткрытом способе больной вдыхает наркотическую смесь, полностью изолированную от атмосферного воздуха. 81. Эндотрахеальный метод ингаляционного наркоза, его преимущества. При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает в организм через трубку, введенную в трахею. Преимущество метода состоит в том, что он обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей; может использоваться при операциях на шее, лице, голове; исключает возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшает количество применяемого наркотического вещества; улучшает газообмен за счет уменьшения «мертвого» пространства. Эндотрахеальный наркоз показан при больших оперативных вмешательствах, используется в виде многокомпонентного наркоза с мышечными релаксантами. Современный комбинированный наркоз преследует осуществление аналгезии, выключения сознания, релаксации. Аналге-зия и выключение сознания достигаются использованием одного или нескольких наркотических веществ. Наркоз проводится на первом уровне хирургической стадии. Существует три этапа наркоза. I этап — введение. Вводный наркоз может быть осуществлен любым наркотическим веществом, на фоне которого наступает достаточно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. На фоне вводного наркоза проводят интубацию трахеи. II этап — поддержание. Для поддержания общей анестезии можно использовать любое анестетическое средство, которое может создать защиту организма от операционной т равмы, а т акже нейролептаналгезию. Поэтому основным условием современного комбинированного метода обезболивания является ИВЛ, которая осуществляется путем ритмичного сжатия мешка или меха или с помощью аппарата. III этап — выведение. К концу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. Критерием оценки адекватности дыхания являются показатели Ро2, Рсо,, рН. 82. Техника эндотрахеального наркоза. Мышечные релаксанты. Для проведения интубации необходимы ларингоскоп и интубационные трубки. Ларингоскоп — прибор для осуществления прямой ларингоскопии. Различные виды ларингоскопов. Интубационные трубки изготавливаются из резины или специального пластика, могут быть одно- и многоразового использования. Интубацию производят при выключении сознания и достаточной мышечной релаксации. Интубацию трахеи осуществляют обычно через рот под контролем зрения, используя для осмотра гортани ларингоскоп. При введении ларингоскопа вначале видна ротовая полость, корень языка, затем клинком ларингоскопа поднимается надгортанник, после чего становится виден вход в гортань и голосовая щель. После этого по каналу клинка ларингоскопа под контролем зрения вводят интубационную трубку и проводят ее через голосовую щель. Извлекают клинок ларингоскопа и делают несколько вдохов, проверяя с помощью фонендоскопа вентиляцию обоих легких. При слишком далеком проведении трубки возможно ослабление дыхания слева, тогда следует несколько подтянуть интубационную трубку на себя. После того как трубка установлена правильно, с помощью шприца или специального баллончика раздувают ее манжетку для создания герметичности системы вентиляции, фиксируют интубационную трубку и начинают вентиляцию через нее. Миорелаксанты – препараты, предназначенные для расслабления поперечно-полосатой мускулатуры. Важным свойством мышечных релаксантов является их способность предотвращать рефлекторную активность всей произвольной мускулатуры. Кл-ия: Все мышечные релаксанты можно подразделить на деполяризующие и недеполяризующие. Кроме того, с клинической точки зрения целесообразно подразделять миорелаксанты на препараты ультракороткого действия, короткого действия, средней продолжительности и миорелаксанты длительного действия. К деполяризующим мышечным релаксантам отно сятся препараты суксаметония. При взаимодействии с Н-холинорецепторами препараты суксаметония вызывают потенциал действия мышечной клетки. Таким образом, подобно ацетилхолину деполяризующие миорелаксанты вызывают д е п о л я р и з а ц и ю и с т и м ул я ц и ю м ы ш е ч н о г о в о л о к н а . О д н а ко ацетилхолинэстераза на препараты суксаметония не действует, вследствие чего их концентрация в синаптической щели возрастает. Это приводит к длительной деполяризации концевой пластины и к миорелаксации. 83. Виды неингаляционного наркоза. Препараты. Внутривенный наркоз. Перед наркозом больному вводят 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина. Приготовленный раствор, набирают в 20- граммовый шприц и вводят внутривенно в течение 30—60 с. Наркоз наступает через 2—3 мин без стадии возбуждения. Исчезает болевая чувствительность, больной теряет сознание, но движения глазных яблок сохраняются. Для предупреждения угнетения дыхания налаживают подачу кислорода. Для поддержания наркоза больному периодически вводят 2—3 мл того же раствора. Расширение зрачков является грозным сигналом передозировки. Введение препарата прекращают, вводят кофеин и лобелин. При необходимости больного переводят на управляемое дыхание. Внутривенный наркоз самостоятельно применяется при небольших операциях, когда не требуется расслабления мускулатуры, или как вводный перед интубационным наркозом. Прямокишечный наркоз применяется наиболее часто в детской хирургии. Обычно используют 3% раствор авертина или нарколана. Сон наступает через 15—20 мин и длится несколько часов. Препараты для внутривенного наркоза: Барбитураты (гексенал, тиопентал натрия) до сих пор являются основными препаратами для внутривенного наркоза. Используются для вводного наркоза и кратковременного наркоза при небольших операциях. Пропанидид — небарбитуровый анестетик ультракороткого действия — используется для индукции, а также при кратковременных операциях и эндоскопических исследованиях. Оксибутират натрия (ГОМК) — наиболее «мягкий» анестетик. Применяется у тяжелых больных, так как обладает крайне малой токсичностью, а также оказывает умеренное антигипоксическое действие. Нейрофизиологические механизмы действия кетамина своеобразны и основаны на диссоциации связей между различными субстанциями мозга, что не позволяет его ставить в один ряд с другими препаратами. Анальгезия наступает через 1-2 минуты после введения препарата. Одним из новых препаратов для внутривенного наркоза является деприван (пропофол). Он обладает коротким действием, является одним из препаратов выбора для вводного наркоза. Обычно требует дополнительной анальгезии. 84. Спинномозговая перидуральная анестезия (показания, противопоказания, техника). Спинномозговая и перидуральная анестезия относится к проводниковой и осуществляется путем введения анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга. Применяют ее при операциях на органах, расположенных ниже диафрагмы. Для проведения спинномозговой анестезии необходимы специальные иглы с хорошо подогнанным мандреном, шприцы, градуированные на десятые доли миллилитра, с хорошо подогнанными поршнями. За 30 мин до операции больному вводят подкожно 2 мл 20% раствора кофеина и 1 мл 5% раствора эфедрина. Больного усаживают поперек стола, ноги устанавливают на табурет, колени приподняты, спина максимально выгнута. При проведении пункции в положении лежа больного укладывают на стол на бок, спина располагается на краю стола, колени притянуты к животу, подбородок прижат к груди, спина максимально выгнута. Ориентиром служит остистый отросток четвертого поясничного позвонка, который расположен на линии, соединяющей задне-верхние ости подвздошных костей. Операционное поле обрабатывают эфиром и спиртом. Кожу на месте инъекции инфильтрируют 0,25% раствором новокаина. Иглу вводят по средней линии между остистыми отростками с небольшим (5— 10°) наклоном книзу. При прохождении иглой межкостной и желтой связок ощущается сопротивление, которое при проколе связок исчезает. Второе легкое сопротивление отмечается при проколе твердой мозговой оболочки, преодолев которое, продвижение иглы прекращают, мандрен извлекают, иглу вращательными движениями продвигают на 2—3 мм, прокалывая внутренний листок твердой мозговой оболочки. Появление прозрачной спинномозговой жидкости свидетельствует о правильно произведенной пункции. При правильно проведенной пункции в шприц набирают 2—3 мл спинномозговой жидкости, смешивают с 0,5—0,8 мл 1% раствора совкаина или 1 мл 5% раствора новокаина и вводят в спинномозговой канал. Больного сразу же укладывают на операционный стол, опустив головной конец стола на 15° при введении совкаина, или приподнимают его при введении новокаина. 85. Местная анестезия (виды, показания, противопоказания). Поверхностная или терминальная. Лекарство наносится на кожу или слизистые поверхностно в виде мази, геля, спрея. Применяется в стоматологии, урологии, офтальмологии, при лор-заболеваниях, при лечении ожогов, трофических язв и т.д. Инфильтрационная анестезия. В основе данного вида обезболивания лежит инъекция анестетика в области операционного поля. Таким образом блокируются нервные окончания в зоне операции. Анестезия по Вишневскому подразумевает применение способа ползучего инфильтрата: когда образовалась «лимонная корочка», хирург туго нагнетает раствор анестетика в подкожно-жировую клетчатку. Данная анестезия строго послойна. Проводниковая (регионарная) анестезия. К данной анестезии относится проводниковая (стволовая, паравертебральная, нервных сплетений), новокаиновые блокады, а также центральные блокады: спинномозговая, эпидуральная и каудальная. Блокада нервных сплетений (плексусная) и стволов проводится под узи-контролем или при помощи нейростимулятора. Данная анестезия потому и называется регионарной, что позволяет обезболить какой-либо участок тела: руку, ногу, челюсть и т.д. В основном применяется при оперативных вмешательствах на конечностях, а также в челюстно-лицевой хирургии. Спинномозговая анестезия. Эта анестезия заключается в введении раствора анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга, благодаря чему блокируются спинномозговые корешки и болевые импульсы не поступают в спинной мозг. Применяется при оперативных вмешательствах в хирургии, тазобедренном суставе, операции Кесарева сечения, некоторых урологических операциях. Эпидуральная анестезия. Этот вид обезболивания тоже относится к центральной блокаде. Выраженность анестезии зависит от анестетика, его концентрации и дозы. Этот вид обезболивания применяют при многих хирургических вмешательствах, она незаменима в качестве обезболивания в родах и при операции Кесарева сечения, а также для лечения хронических болевых синдромов. Техника эпидуральной анестезии сводится к тому, что анестетик вводится в эпидуральное пространство, которое является одним из образований в спинном мозге, и твердая мозговая оболочка не прокалывается. Каудальная анестезия. Это разновидность эпидурального обезболивания, только на уровне крестца. Эта анестезия показана при хирургических операциях и акушерских манипуляциях на промежности и аноректальной зоне. 86. Клиника и диагностика терминальных состояний. .К терминальным состояниям относятся стадии (фазы) жизнедеятельности организма, граничащие со смертью (преагония, терминальная пауза, агония, клиническая смерть). Преагония - это, прежде всего, выраженная артериальная гипотензия, сопровождающаяся вначале тахиаритмией, тахипноз и патологическими видами дыхания, а затем - брадиаритмией и брадипноэ с одновременным включением в акт дыхания всех вспомогательных мышц с активным выдохом, эйфорией или прогрессирующим угнетением сознания на фоне углубления тотальной ишемии тканей и органов. Терминальная пауза, продолжающаяся до 3-4 мин, наступает после выключения всех уровней регуляции выше продолговатого мозга. В этой фазе наблюдаются резкое угнетение дыхательного центра (апноэ) и брадиаритмия. Затем дыхательный центр восстанавливает свою активность, что характеризует фазу агонии - последнюю стадию умирания, когда функции органов и систем регулируются неупорядоченной деятельностью бульбарных центров.. Основные клинические проявления агонии: - полная стойкая потеря сознания; - неадекватное атональное дыхание; - судороги; - брадиаритмия с активизацией водителей ритма; - снижение артериального давления, определяемого на плечевой артерии в виде одиночного глухого удара на уровне 40-30 мм рт. ст.; - пульс только на магистральных артериях - сонной и бедренной. Клиническая смерть - обратимая фаза умирания, характеризующаяся определенной жизнеспособностью клеток головного мозга при прекращении спонтанного дыхания и минимально эффективном кровообращении. Диагностические критерии клинической смерти:1. Бледные или мраморно- цианотичные кожные покровы. 2. Отсутствие сознания (человек не реагирует на окрик, боль, встряхивание). 3. Отсутствие пульса на сонных артериях (отсутствие кровообращения). 4. Расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет. 5. Отсутствие дыхания. 87. Алгоритм сердечно-лёгочной реанимации. 1.Этап. Необходимо уложить пострадавшего на ровную горизонтальную поверхность;2.Этап. По возможности нужно поднять ноги; 3. Этап. Освободить грудную клетку от одежды; 4. Этап. Необходимо определить область, где будет проводиться непрямой массаж сердца. Давить на грудную клетку нужно на 3-5 см. выше мечевидного отростка и строго по средней линии.; 5. Этап. Непосредственный массаж сердца. Причем для эффективного массажа частота нажатий на грудную клетку должна быть не меньше 100 в минуту.6. Этап. После 30 нажатий необходимо перейти к искусственной вентиляции легких. Запрокинуть голову человеку. Одной рукой вы беретесь за лоб, другую кладете под шею и разгибаете голову. Выдвинуть нижнюю челюсть вперед. Пальцы рук кладутся на углы нижней челюсти и надавливают на них так, чтобы выдвинуть челюсть; Открыть рот пострадавшему. Поверните голову на бок и любым куском материи очистите ротовую полость. Чтобы весь ваш воздух попал в дыхательные пути пострадавшего, вы должны плотно прижать свои губы к его рту и зажать ему нос. Перед этим вдохните воздух в свои легкие, но не очень глубоко. Выдох должен быть резким. Не стоит выдыхать весь свой воздух из легких. Таких выдохов необходимо сделать два. После чего опять приступить к массажу сердца. 7 Этап. Таким образом, вы осуществляете циклы сердечно-легочной реанимации, состоящие из 30 нажатий на грудную клетку и 2 вдохов изо рта в рот. (30:2). После 3-5 таких циклов необходимо заново оценить пульс и дыхание пострадавшего. Если вы почувствуете биение сонной артерии, увидите самостоятельные вдохи человека, безусловно, реанимацию стоит прекратить. Если же сердечная деятельность не возобновилась, продолжайте сердечно- легочную реанимацию, пока к вам не прибудет помощь. 88. Техника непрямого массажа сердца. Больного укладывают на спину на твердую поверхность, расстегивают пояс и воротник. Оказывающий помощь, стоя с левой стороны, ритмически надавливает проксимальным краем ладони на нижнюю треть грудины. При необходимости движение может быть усилено надавливанием сверху другой руки. Указанное движение дает сдавление сердца. Отнимая руку от грудной клетки, получают ее расправление и наполнение сердца кровью. Надавливание производят в виде толчка, примерно каждую секунду, так же быстро убирают руку. После 5—6 надавливаний делают паузу на 2—3 секунды для проведения вдоха. Ввиду смещения грудной клетки на 3 —4 см и более происходит сдавление сердца между грудиной и позвоночником, вследствие чего кровь из него выталкивается. При расправлении грудной клетки кровь из вен поступает в сердце. Одновременно производят искусственное дыхание «изо рта в рот» или «изо рта в нос». При оказании помощи одним человеком массаж сердца прерывают каждые 15 секунд для проведения глубокого вдоха. Массаж сердца считают эффективным, если удается определить пульс хотя бы в сонных артериях и максимальное артериальное давление будет не ниже 60 мм ртутного столба, изменяется цвет кожных покровов, сужаются зрачки и появляются самостоятельные вдохи. Для прекращения фибрилляции применяют дефибриллятор. У детей и подростков проведение массажа сердца облегчается эластичностью грудной клетки. У детей грудного возраста нажатие можно производить мякотью большого пальца или двумя пальцами. Смещение грудины у подростков должно производиться в пределах 1,5—2 см. 89. Способы искусственной вентиляции лёгких. Вначале необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей. Поддержание проходимости дыхательных путей облегчается подкладыванием небольшого валика под спину больного на уровне лопаток. Если в ротовой полости или в глотке оказываются инородные тела их необходимо удалить. ИВЛ в процессе реанимации осуществляют простейшими методами: «рот в рот» или «рот в нос». При этом оказывающий помощь находится сбоку от больного, делает глубокий вдох, а затем с силой выдыхает воздух в дыхательные пути больного, плотно прижав свои губы к его губам непосредственно либо через платок или марлю, зажав его нос своей щекой или пальцем. Выдох происходит пассивно. При использовании метода «рот в нос» выдыхаемый воздух вдувают через нос, зажав рот больного. Для удобства и эффективности проведения ИВЛ можно использовать воздуховод или трубку дыхательную. Имеющийся на оснащении воздуховод представляет собой плотную резиновую S- образную трубку с круглым щитком посредине. Воздуховод сначала вводят между зубами выпуклой стороной вниз, а затем поворачивают указанной стороной вверх и продвигают к языку до его корня. Язык оказывается прижатым воздуховодом ко дну полости рта. После этого, сжимая нос пострадавшего с обеих сторон. Другими пальцами обеих рук поднимают подбородок вверх. Оказывающий помощь делает глубокий вдох, берет в рот мундштук воздуховода и вдувает через него воздух. Это сопровождается подъемом грудной клетки пострадавшего. При выпускании трубки изо рта спасателя грудная клетка спадает и происходит выдох. При наличии на месте происшествия необходимого оснащения предпочтение следует отдать на этой стадии оживления ручным аппаратам ИВЛ. При начале реанимационных мероприятий делают 2–3 вдувания воздуха и проверяют наличие пульсации сонных артерий. Если эти вдувания не приводят к восстановлению самостоятельного дыхания и восстановлению или усилению сердечной деятельности, начинают массаж сердца, сочетая его с ИВЛ. Эффективность ИВЛ контролируют по экскурсиям грудной стенки. 90. Первая помощь и реанимационные мероприятия при утоплении. У утонувшего сроки клинической смерти сокращаются до 3 мин. Тонущий человек, пытаясь спастись, производит громадные мышечные усилия, что приводит к расходу всего запаса кислорода, поэтому необходимо как можно раньше начать ИВЛ. Ее начинают сразу, как только лицо пострадавшего будет над водой, во время буксировки его к катеру или берегу. При остановке сердца в катере сразу же начинают массаж сердца. Возможностей для проведения сердечно-легочной реанимации на берегу больше. При утоплении всегда переполняется водой желудок, поэтому необходимо как можно раньше удалить из него воду. Пострадавшего поворачивают набок и надавливают рукой на эпигастральную область, затем очищают полость рта от слизи, песка, ила и немедленно приступают к проведению реанимации. Если у пострадавшего нет остановки сердца, но дыхание отсутствует, то осуществляют только ИВЛ методом «изо рта в рот». В случае клинической смерти один или два человека проводят полную сердечно- легочную реанимацию. При утоплении в соленой воде с концентрацией соли до 3,5—4% по закону осмолярности жидкая часть крови (плазма) устремляется в верхние дыхательные пути. Альвеолы, трахея и бронхи могут быть заполнены жидкостью, что мешает проведению ИВЛ. Жидкость можно частично удалить. Эта манипуляция должна проводиться очень быстро. При утоплении в холодной воде проявляется эффект гипотермии, на фоне которой снижаются обменные процессы и потребление кислорода клетками мозга. Продолжительность клинической смерти при этом удлиняется, и оживление может быть успешным даже при длительном пребывании пострадавшего под водой. Все пострадавшие должны быть направлены для дальнейшего лечения и наблюдения в отделение реанимации. |