Хирургия. 1. Понятие о хирургии. Связь общей хирургии с другими
 Скачать 0.88 Mb.
|
|
48. Хирургическая операция (определение, классификация). Хирургическая операция – механическое воздействие на ткани и органы с лечебной или диагностической целью. По характеру хирургического вмешательства: 1.Лечебные -Радикальные. Цель — полностью устранить причину патологического процесса. -Паллиативные. Цель — частично устранить причину патологического процесса. Выполняются, когда радикальная операция. -Симптоматические. Цель — облегчить состояние пациента. Выполняются, когда радикальная или паллиативная операция по каким либо причинам невозможна. 2. Диагностические К диагностическим операциям относятся: биопсия, пункции, лапароцентез, торакоскопия, артроскопия; а также диагностические лапаротомия, торакотомия и др. По срочности: -Экстренные Производятся немедленно после постановки диагноза. Цель — спасение жизни пациента. -Срочные Производятся в первые часы поступления в стационар. -Плановые операции выполняемы в плановом порядке. Перед такими вмешательствами пациент проходит полное обследование, операция производится на самом благоприятном фоне при отсутствии противопоказаний со стороны других органов и систем, а при наличии сопутствующих заболеваний после достижения стадии ремиссии в результате соответствующей предоперационной подготовки. По этапности: Одномоментные; Двухмоментные; Многоэтапные 49. Предоперационный период. Предоперационный период - период с момента поступления больного в хирургическое отделение для проведения операции до момента ее выполнения. Задачей П. п. является сведение до минимума опасности операции. Заключительным этапом П. п. является непосредственная предоперационная подготовка, включающая сан. -гиг. мероприятия и проведение премедикации. Важное значение имеет психологическая подготовка больного к операции. Поэтому за 3-4 дня до плановой операции назначают диету с исключением газообразующих продуктов. Предупреждение гнойных осложнений связано с подготовкой операционного поля. Из анамнеза больного для анестезиологи важно знать о предшествующих заболеваниях, операциях, анестезиях и их осложнениях; о применяемых лекарственных препаратах; о лекарственной аллергии; о сопутствующих заболеваниях дыхательной системы; о сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы,о болезнях почек и печени; о вредных привычках; о беременности и менструациях в день предполагаемой операции; об осложнениях при переливании крови в прошлом. Необходимо оценить телосложение больного; отметить изменения в ССС, провести исследование внешнего дыхания при нарушении в бронхолегочной системе. Премедикацию, непосредственную подготовку начинают накануне и продолжают утром в день операции. Ее проводит палатная сестра хирургического отделения. Цель премедикации - успокоение больного, предотвращение отрицательных эффектов введения в анестезию: рвотного рефлекса, гиперсаливации рефлекторных реакций. Поэтому накануне операции назначают транквилизаторы.У беспокойных больных эти препараты применяют в течение нескольких дней и комбинируют со снотворными средствами. У больных, страдающих аллергией, дополнительно применяют антигистаминные препараты. 50. П о с л е о п е р а ц и о н н ы й п е р и о д . В и д ы послеоперационных осложнений. Этот период лечения больного начинается с момента окончания операции и продолжается до восстановления его трудоспособности. Условно подразделяется на три фазы: первая фаза - ранняя, длительностью 3-5 дней; вторая - ближайшие 2-3 нед.; третья - отдаленная, до восстановления трудоспособности. Больного, доставленного из операционной, укладывают на спину на кровать с низким изголовьем, а после наркоза - без подушки, укрывают, к ногам кладут грелку поверх одеяла. Любая операция сопровождается повышением температуры тела до субфебрильной. лихорадка обычно непродолжительна. Возможны нарушения деятельности ССС, если операция сопровождалась значительной кровопотерей. При недостаточности дыхания, возникающей после операций на легких, показана кислородная терапия. Продолжительность периода, в течение к-рого больному не разрешают пить воду и принимать пищу через рот, зависит от характера операции. Питание в по слеоперационный период должно быть высококалорийным, богатым витаминами, легкоусвояемым. Среди осложнений, возможных в послеоперационном периоде, наиболее опасно кровотечение из раны, возникающее гл. обр. после операций на крупных сосудах. Расхождение краев раны наиболее вероятно после лапаротомии с большим срединным разрезом. В таких случаях необходима экстренная повторная операция. непроходимость кишечника может развиться после сложных и травматичных вмешательств на органах брюшной полости. В послеоперационном периоде могут возникнуть такие гнойно-септические осложнения, как нагноение операционной раны, перитонит и др. Нагноение операционной раны проявляется обычно на 3-4-й день послеоперационного периода: возобновляются или усиливаются боли в ране, увеличивается болезненность при пальпации в ее области. Нередко в послеоперационном периоде наблюдаются тромбоэмболические осложнения. 51. Особенности исследования хирургических больных. Хирург обязан осмотреть все органы и сист. больного, чтобы устан. прав. диагноз и выбрать соотв. лечеб. тактику. В отношениях с больным и его родственниками хирург должен быть максимально гуманным. Расспрос следует начинать с выяснения жалоб, их характера, времени появления, продолжительности и так далее, после чего подробно расспрашивают о развитии заболевания, об условиях жизни и труда пациента, ранее перенесенных им заболеваниях, наследственности. Одним из важнейших методов обследования хирургического больного является пальпация. В целом пальпация дает возможность установить: 1) наличие болезненности; 2) степень напряжения мышц; 3) местное повыш. или пониж. температуры; 4) наличие патолог. образ.; 5) локализацию, форму, величину, консистенцию новообраз 6) симптомы крепитации, флюктуации, отсутствия пульса на периферических артериях и т.д. Методом перкуссии определяется скопление газа или жидкости в полости организма. Постановке правильного диагноза способствует аускультация. Дополнительные методы обследования хирургического больного выбираются в зависимости от диагноза, предполагаемого по данным клинического обследования. Ист. бол.1. Паспортная часть. 2. Основные жалобы больного 3. Анамнез заболевания. 4. Анамнез жизни; 5.Настоящее состояние больного (Status communis). 6. Данные исследования места заболевания (Status localis). 7. Предварительный диагноз и его обоснование. 8. План дополнительного исследования больного. 9. Лабораторные данные, данные рентгенологического и других исследований. 10. Окончательный диагноз и его обоснование. 11. Лечение оперативное и консервативное. Показания и противопоказания к операции. Протокол операции с описанием препарата. 12. Дневник Температурная и пульсовая кривая. 13. Эпикриз; 14. Список литературы (использованной). 52. Раны (определение понятия, классификация ран). Рана - это нарушение целостности кожи, слизистых или серозных оболочек с повреждением различных тканей и органов, вызванное механиче ским воздействием, сопровождающее ся зиянием и кровотечением. По характеру нанесения раны разделяются на случайные, преднамеренные и ранения, полученные при ведении боевых действий. По виду ранящего орудия выделяются резаные, рубленые, колотые, рваные, укушенные, огнестрельные, размозженные и скальпированные раны. По отношению к полостям тела раны могут быть непроникающие и проникающие в полости. Проникающие раны подразделяются на раны с повреждением внутренних органов и без их повреждения. По инфицированности раны определяют как асептические, нанесенные в условиях стерильной операционной; первично инфицированные, нанесенные нестерильным предметом ; гнойные. По наличию осложнений раны делятся на неосложненные и осложненные. Повреждение одним ранящим предметом нескольких смежных органов или анатомических областей называется сочетанным ранением. Повреждение двух и более анатомических областей или органов несколькими раневыми каналами считается множественным ранением. Резаные раны наносятся острым предметом параллельно поверхности тела линейным движением. Колотые раны наносятся любым острым предметом большой длины. Рубленые раны наносятся острым предметом большой массы и одним рубящим ударом. Разновидностями рваных ран являются скальпированные, ушибленные и размозженные раны. Укушенные раны наносятся животным или человеком. Огнестрельные раны в силу своей специфики, тяжести повреждений, осложнений, сложности оказания первой помощи и последующего ведения больного, неблагоприятности исходов выделены в отдельную группу. Касательные огнестрельные раны определяются тем, что при них раневой канал не имеет верхней стенки и отсутствуют повреждения глубжележащих тканей и образований. 53. Клинические симптомы ран. Виды заживления ран. Клиническая картина любой раны сопровождается болью, нарушением или ограничением функции пораженной части тела, особенно при повреждении костных структур, суставов, мышц, сухожилий, нервных стволов. В первое время отмечается зияние раны, особенно выраженное при поперечном ранении мышечных волокон, обусловленное эластическими свойствами тканей. Любое ранение сопровождается кровотечением. Кроме местных проявлений, ранение сопровождается нарушением общего состояния организма, которое, естественно, зависит от характера повреждения, затронутости жизненно важных органов, крупных сосудов, нервных стволов. При обширных повреждениях или сочетанных ранениях возможно развитие травматического шока. Различают три классических вида заживления ран: первичным, вторичным натяжением и под струпом. Заживление первичным натяжением - это наиболее совершенный вид регенерации, так как он происходит в короткие сроки с образованием тонкого, достаточно прочного рубца. Заживление вторичным натяжением - происходит при большом зиянии краев раны, наличии нагноения, образовании избыточной грануляционной ткани. Заживление под струпом происходит при незначительных поверхностных повреждениях. На поверхности ран происходит свертывание излившейся крови, лимфы, тканевой жидкости. В результате образуется плотная корка, который играет роль защитной повязки. Под этой коркой быстро регенерируется эпидермис, и струп отторгается. 54. Раневой процесс. Характеристика фаз раневого процесса. Раневой процесс – совокупность последовательных изменений, происходящих в ране, и связанных с ними реакцией всего организма в ответ на повреждение органов и тканей, заканчивающийся, как правило, их заживлением. Различают 3 фазы: Фаза воспаления: Спазм сосудов, который уже через несколько минут сменяется их паралитическим расширением, нарушение проницаемости сосудистой стенки и развитие травматического отека тканей. Нейтрофилы выполняют фагоцитирующую функцию по отношению к микробам, некротизированным тканям за счет внутриклеточного протеолиза. Фаза пролиферации: продолжаются активный воспалительный процесс, некролиз, очищение раны от нежизнеспособных тканей, начинается развитие грануляционной ткани; образование новых кровеносных сосудов; образование коллагеновых волокон при помощи фибробластов; синтез мукополисахаридов, формирование плотной грануляционной ткани. Фаза заживления: уменьшается число сосудов и происходит их запустевание, сокращается количество клеток — фибробластов, макрофагов, тучных клеток; процесс активного формирования коллагеновых и эластических волокон, т.е. активного образования волокнистой основы формирующейся рубцовой ткани; происходит процесс эпителизации раневой поверхности. 55. Первичная хирургическая обработка ран (методика проведения, задачи) Основная задача первичной хирургической обработки раны — создать неблагоприятные условия для развития раневой инфекции. По срокам выполнения операции принято различать хирургическую обработку — раннюю, отсроченную и позднюю. Ранней хирургической обработкой называют операцию, произведенную до видимого развития инфекции в ране. Профилактическим введением антибиотиков удается в ряде случаев уменьшить опасность такого промедления — задержать развитие раневой инфекции и, таким образом, продлить срок, в течение которого хирургическая обработка раны сохраняет свое превентивное значение. Такую обработку, произведенную хотя и с промедлением, но до появления клинических признаков раневой инфекции, называют отсроченной хирургической обработкой раны. При расчетах и планировании за отсроченную обработку принимают вмешательства, выполненные на протяжении вторых суток с момента ранения. Как ранняя, так и отсроченная обработка раны способна в ряде случаев предупредить нагноение ра- ны и создать условия для ее заживления первичным натяжением. 56. Ожоги. Определение площади и глубины ожога. Определение тяжести ожога. Ожог — повреждение тканей организма, вызванное действием высокой температуры или действием некоторых химических веществ. Глубину ожога определяют: на основании оценки местных клинических признаков, на основании диагностических проб, отсутствие болевой реакции при уколе иглой, выдергивании волос, прикосновении к обожженной поверхности спиртовым т ампоном, исче зновение «игры капилляров» по сле кратковременного надавливания пальцем свидетельствуют о тяжелом поражении, Диагностика ожога I степени: распознается по наличию покраснения, припухлости кожи и местному повышению температуры, Для ожогов II и III степени характерно появление пузырей, однако, четко отдифференцировать эти степени поражения не всегда легко. Наиболее простым и удобным методом для определения площади ожога используют так называемые правило девяток и правило ладони. Согласно первому у взрослого человека голова составляет 9 % общей поверхности тела, верхняя конечность — 9%, нижняя конечность — 18 %, передняя и задняя поверхности туловища — по 18 %, половые органы и промежность — 1%. Площадь ладони пораженного составляет приблизительно 1% поверхности его тела. Наибольшее распространение получила схема Вилявина. Контуры ожога наносят на схему разноцветными карандашами, после чего I степень ожога закрашивают желтым цветом, II — красным, IIIА — синими полосками, IIIБ — сплошным синим цветом, IV — черным. Зная площадь квадратов, попавших в контуры, очерчивающие границы поражения, можно вычислить площадь ожога каждой степени и в целом в квадратных сантиметрах, и в процентах по отношению ко всей поверхности тела. Прогноз тяжести ожога Индекс Франка. За основную единицу берется 1% поверхностного ожога, а глубокий ожог соответствует трем единицам. Сумма показателей площади поверхностного и глубокого ожогов и составляет индекс Франка. Если индекс Франка меньше 30, то прогноз ожога благоприятный, 30—60 — относительно благоприятный, 61— 90 — сомнительный, более 91 — неблагоприятный. Наиболее простым прогностическим приемом определения тяжести ожога является правило сотни. Если сумма чисел, указывающих возраст пораженного и общую площадь ожога, приближается к 100 или превышает 100, то прогноз термического поражения становится сомнительным или неблагоприятным. Прогностический индекс по правилу сотни (возраст+ общая площадь ожога) имеет следующие значения: до 60 —прогноз благоприятный, 61—80 — прогноз относительно благоприятный, 81—100 — сомнительный, 101 и более —прогноз неблагоприятный. 57. Термические ожоги. Клиника, диагностика, первая помощь. Ожоги термические - это ожоги пламенем, горячим паром, горячей или горящей жидкостью, кипятком, от соприкосновения с раскаленными предметами, солнечные ожоги. Клиника. Ожоги I степени проявляются покраснением и отеком кожи. Ожоги II степени характеризуются появлением пузырей, наполненных прозрачной желтоватой жидко стью. При ожогах I-II; степени отсутствуют морфологические изменения в коже, чем они принципиально отличаются от более глубоких поражений. Ожоги III степени подразделяют на два вида: ожоги IIIА степени - дермальные - поражение собственно кожи, но не на всю ее толщу. При ожогах IIIБ степени происходит омертвение кожи и образуется некротический струп. Ожоги IV степени сопровождаются омертвением не только кожи, но и глубже расположенных тканей . Диагностика. Глубину ожога можно определить путем выявления болевой чувствительности. Достоверным признаком глубокого ожога является струп, в котором видны тромбированные сосуды. Для определения площади ожога в процентах к общей поверхности тела может быть использовано "правило ладони". Первая помощь. Прекратить воздействие термического фактора. Осторожно снять одежду, разрезая по швам, но «прикипевшие» ткани не удалять, обрезать вокруг. Вскрыть напряженные пузыри, удалить отслоившийся эпидермис. Наложить на обожженную поверхность стерильную повязку с 0,25% раствором новокаина, раствором фурациллина 1:5000, на лицо — облепиховое масло, каратолин. Обеспечить покой, доступ свежего воздуха, укрыть. Восстановить проходимость верхних дыхательных путей удалением слизи и рвотных масс из полости рта и глотки, устранить западение языка, раскрыть рот и ввести воздуховод. Обильно напоить горячими напитками, согреть. Дать обезболивающее. Контроль AD; ps. Ввести по назначению врача раствор анальгина 50% — 0,5-1 мл. + раствор димедрола 1% — 1мл. в/м (при I ст.); дроперидол 0,25%из расчета 0,1мл на килограмм массы тела (II — IV ст.) — старше 6 мес. Госпитализация в срочном порядке в ожоговое отделение в сопровождении медицинского работника. 58. Ожоговая болезнь. Фазы. Принципы лечения. Ожоговая болезнь — совокупность нарушений функций различных органов и систем, возникающих вследствие обширных ожогов. Фазы: Ожоговый шок: Сочетание ожога кожи с ожогом дыхательных путей, Кратковременное возбуждение сменяется заторможённостью, Гипотермия, Озноб, Мышечная дрожь, Цианоз кожи, Жажда, Икота, Неукротимая рвота, Парез ЖКТ , Частота пульса нарастает до 116– 120/мин с падением АД, Олигурия вплоть до анурии. Цвет мочи — тёмно-вишнёвый, коричневый, чёрный; от мочи пахнет гарью. Острая ожоговая токсемия: Лихорадка нарушение сна, психомоторное возбуждение, спутанность сознания, зрительные и слуховые галлюцинации, тахикардия, аритмия, расширение границ сердца, снижение сократительной способности миокарда и падение АД, боли в животе, динамическая непроходимость кишечника, Полиурия. Ожоговая септикотоксемия: Интермиттирующая лихорадка Значительное гнойное отделяемое из раны Раны покрыты бледными атрофичными грануляциями с серым налётом Вялость Бессонница Отсутствие аппетита Общая ареактивность Атрофия м ы ш ц Ус и л е н и е к р о воточ и во с т и П ол и у р и я П р ол е ж н и Ф а з а реконвалесценции. Это период восстановления общих и местных изменений. Нередко после обширных глубоких ожогов сохраняются стойкие изменения функций печени, почек, отмечаются рубцовые контрактуры, остеомиелит. Лечение. Комплекс лечебных мероприятий при ожоговом шоке направлен на устранение боли, поддержание системной гемодинамики, улучшение тканевой и органной перфузии, компенсацию плазмопотери и коррекцию функции поврежденных органов. При тяжелом и крайне тяжелом шоке применяют кортикостероидные гормоны и препараты инотропного действия, н-р допамин. Лечение острой токсемии. -инфузионная терапия. Потеря белка восполняется нативной плазмой и белковыми препаратами. Нормализация водно-электролитного баланса. Предупреждение и лечение инфекционных о сложнений. I. антибактериальная терапия - цефалоспорины II поколения (цефуроксим). II.стимуляция иммунной системы. Для повышения резистентности организма применяют активную иммунизацию стафилококковым анатоксином, пассивную иммунизацию антистафилококковой плазмой и у- глобулином, витаминотерапию. |