Фзл. 3 КОЛЛОК ФЗЛ. 1. Понятие о внутренней среде организма и ее компонентах (кровь, лимфа, межклеточная жидкость)
 Скачать 1.14 Mb.
|
резус-отрицательной. К настоящему времени выявлено что резус - фактор - это сложная антигенная система, включающая более 30 антигенов, обозначаемых цифрами, буквами и символами. Первичный (микроциркуляторный, сосудисто- тромбоцитарный) гемостаз. С него начинаются все реакции гемостаза. Он имеет первоочередное значение для остановки кровотечения из мелких сосудов (микроциркуляторных сосудов с диаметром до 200 мкм) с довольно низким давлением крови и малой скоростью кровотока. Основные участники первичного гемостаза — поврежденная сосудистая стенка (эндо- телиоциты идругие клетки) и тромбоциты. Процесс остановки кровотечения в этих сосудах состоит из двух этапов. Рефлекторный (кратковременный) спазм сосудов, который возникает при травме. Он значительно уменьшает объем кровотока через поврежденный сосуд или даже прекращает в нем движение крови. Затем спазм сосудов поддерживается действием серотонина, адреналина, тромбоксана, эндотели- нов, которые выделяются из тромбоцитов или клеток поврежденных сосудов. Нарушения механизмов первичного гемостаза клинически обусловливают почти 80% случаев кровотечений и 95% случаев образования тромбов. Вторичный (макроциркуляторный, плазменнокоагуляционный, коагуляционный) гемостаз. начинается на основе первичного и следует за ним. Вторичный гемостаз является важнейшим защитным механизмом организма, предохраняющим его от кровопо- тери в случае повреждения более крупных сосудов (артерий и вен с диаметром более 200 мкм). Его основным компонентом является свертывание крови — сложный, каскадный, ферментативный процесс, в итоге которого растворимый белок крови фибриноген преобразуется в нерастворимый белок фибрин. Вещества, участвующие в этом процессе, получили название факторов свертывания крови (прокоагулянтов). Они обнаруживаются не только в плазме крови, но и в форменных элементах крови, а также во многих тканях и органах. 10. Понятие о процессе свертывания крови (гемостазе), основные факторы, участвующие в нём (тканевые, плазменные, тромбо-, эритро- и лейкоцитарные), их функциональная характеристика. Свертывание крови. В организме человека и животных функционирует система регуляции агрегатного состояния крови (РАСК). Свертывание крови. В организме человека и животных функционирует система регуляции агрегатного состояния крови (РАСК). Она обеспечивает поддержание жидкого состояния крови и се способности образовывать тромб при нарушении целостности сосудистой стенки. Система РАСК включает в себя: 1. свёртывающую систему крови, которая обеспечивает: • сосудисто-тромбоцитарный гемостаз; • коагуляционный гемостаз. 2. противосвёртывающую систему, действие которой реализуется за счёт • антикоагулянтов; • процессов фибринолиза. Баланс свёртывающей и антисвёртывающей систем оценивается по гемостатическому потенциалу (ГСП), представляющему собой соотношение концентраций тромбина и плазмина в плазме крови. У здорового человека ГСП нейтрален, то есть свёртывающая система функционально уравновешена с противосвертывающей. Положительный ГСП свидетельствует о преобладании свёртывающей системы, отрицательный - противосвертывающей. Свертывание крови (гемокоагуляция) является защитным механизмом организма, направленным на сохранение крови в сосудистой системе. При нарушении этого механизма даже незначительное повреждение сосуда может привести к значительным кровопотерям. Первая теория свертывания крови была предложена А. Шмидтом (1863-1864). Ее принципиальные положения лежат в основе современного существенно расширенного представления о механизме свертывания крови. В гемостатичсской реакции принимают участие: ткань, окружающая сосуд; стенка сосуда; плазменные факторы свертывания крови; вес клетки крови, но особенно тромбоциты. Важная роль в свертывании крови принадлежит физиологически активным веществам, которые можно разделить на три группы: • способствующие свертыванию крови; • препятствующие свертыванию крови; • способствующие рассасыванию образовавшегося тромба. Процесс свертывания крови протекает в 5 фаз, из которых 3 являются основными, а 2 - дополнительными. В процессе свертывания крови принимают участие много факторов, из них 13 находятся в плазме крови и называются плазменными факторами. Они обозначаются римскими цифрами (1-ХШ). Другие 12 факторов находятся в форменных элементах крови (особенно, тромбоцитах, поэтому их называют тромбоцитарными) и в тканях. Их обозначают арабскими цифрами (1-12). Величина повреждения сосуда и степень участия отдельных факторов определяют два основных механизма гемостаза - сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный. Сосудисто-тромбоцитарный механизм гемостаза. Этот механизм обеспечивает гемостаз наиболее часто травмируемых мелких (микроциркуляторных) сосудах с низким артериальным давлением. Он состоит из ряда последовательных этапов. 1. Кратковременный спазм поврежденных сосудов, возникающий рефлекторно и под влиянием сосудосуживающих веществ, высвобождающихся из тромбоцитов (адреналин, серотонин, тромбоксан А). 2. Адгезия (прилипание) тромбоцитов к раневой поверхности, обусловленная наличием на их поверхности рецепторов, с помощью которых они способны прикрепляться к фибронектину, коллагену поврежденной стенки. Помимо этого адгезия может происходить в результате изменения в месте повреждения отрицательного электрического заряда внутренней стенки сосуда на положительный. Тромбоциты, несущие на своей поверхности отрицательный заряд, прилипают к травмированному участку. Адгезия тромбоцитов завершается за 3-10 секунд. 3. Обратимая агрегация (скучивание) тромбоцитов у места повреждения. Она начинается почти одновременно с адгезией и обусловлена выделением из поврежденной стенки сосуда, из тромбоцитов и эритроцитов биологически активных веществ (АДФ). В результате образуется рыхлая тромбоцитарная пробка, через которую проходит плазма крови. 4. Необратимая агрегация тромбоцитов, при которой тромбоциты теряют свою структурность и сливаются в гомогенную массу, образуя пробку, непроницаемую для плазмы крови. Эта реакция происходит под действием тромбина, разрушающего мембрану тромбоцитов, что ведет к выходу из них физиологически активных веществ: серотонина, гистамина, ферментов и факторов свертывания крови. Их выделение способствует вторичному спазму сосудов. Освобождение фактора 3 дает начало образованию тромбоцитарной протромбиназы, т. е. включению механизма коагуляционного гемостаза. На агрегатах тромбоцитов образуется небольшое количество нитей фибрина, в сетях которого задерживаются форменные элементы крови. 5. Ретракция тромбоцитарного тромба, т. е. уплотнение и закрепление тромбоцитарной пробки в поврежденном сосуде за счет фибриновых нитей и ретракции кровяного сгустка. В мелких сосудах гемостаз на этом заканчивается. Но в крупных сосудах тромбоцитарный тромб, будучи непрочным, не выдерживает высокого кровяного давления и вымывается. Поэтому в крупных сосудах на основе тромбоцитарного тромба образуется более прочный фибриновый тромб, для формирования которого включается ферментативный коагуляционный механизм. Коагуляционный механизм гемостаза имеет место при травме крупных сосудов и протекает через ряд последовательных фаз. Первая фаза - образование протромбиназы. Самый сложный и продолжительный процесс. Образование тканевой протромбиназы запускается образующимся при повреждении стенок сосуда и окружающих тканей тканевым тромбопластином, который представляет собой фрагменты клеточных мембран (фосфолипиды). В формировании тканевой протромбиназы участвуют плазменные факторы IV, У, УП, X. Эта фаза длится 5-10 с. Кровяная протромбиназа образуется медленнее, чем тканевая. Тромбоцитарный и зритроцитарный тромбопластин высвобождаются при разрушении тромбоцитов и эритроцитов. Начальной реакцией является активация XII фактора, которая осуществляется при его контакте с обнажающимися при повреждении сосуда волокнами коллагена. Затем фактор XII с помощью активированного им калликреина активирует фактор XI, образуя с ним комплекс. На фосфолипидах разрушенных тромбоцитов и эритроцитов завершается образование комплекса фактор XII + фактор XI. В дальнейшем реакции образования кровяной протромбиназы протекают на матрице фосфолипидов. Под влиянием фактора XI активируется фактор IX, который реагирует с фактором 128 Свертывание крови. IV (ионы кальция) и VIII, образуя кальциевый комплекс. Он активирует фактор X. Этот фактор на фосфолипидах же образует комплекс фактор X + фактор V + фактор IV и завершает образование кровяной протромбиназы. Образование кровяной протромбиназы длится 5-10 минут. Вторая фаза - образование тромбина из протромбина. Протромбиназа адсорбирует протромбин и на своей поверхности превращает его в тромбин. Этот процесс протекает с участием факторов IV, V, X, а также факторов 1 и 2 тромбоцитов. Вторая фаза длится 2-5 с. Третья фаза- образование нерастворимого фибрина из фибриногена. Эта фаза протекает в три этапа. На первом этапе под влиянием тромбина происходит отщепление пептидов от молекул фибриногена, что приводит к образованию желеобразного фибрин-мономера. На втором этапе при участии ионов кальция из него образуется растворимый фибрин-полимер. На третьем этапе при участии фактора XIII и фибриназы тканей, тромбоцитов и эритроцитов происходит образование нерастворимого фибрина-полимера. Фибриназа при этом образует прочные пептидные связи между соседними молекулами фибрина-полимера, что в целом увеличивает ею прочность и устойчивость к фибринолизу. В этой фибриновой сети задерживаются форменные элементы крови, формируется кровяной сгусток (тромб), который уменьшает или полностью прекращает кровопотерю. Спустя некоторое время тромб начинает уплотняться, и из него выдавливается сыворотка. Этот процесс называется ретракцией сгустка. Он протекает при участии сократительного белка тромбоцитов (тромбостенина) и ионов кальция. В результате ретракции тромб плотнее закрывает поврежденный сосуд и сближает края раны. Одновременно с ретракцией сгустка начинается постепенное ферментативное растворение образовавшеюся фибрина - фибринолиз, в результате которого восстанавливается просвет закупоренного сгустком сосуда. Расщепление фибрина происходит под влиянием плазмина (фибринолизина), который находится в плазме крови в виде профермента плазминогена, активирование которого происходит под влиянием активаторов плазминогена плазмы и тканей (I фаза фибринолиза). Плазмин разрывает пептидные связи фибрина, в результате чего фибрин растворяется (II фаза фибринолиза). Ретракцию кровяного сгустка и фибринолиз выделяют как дополнительные фазы свертывания крови. Нарушение процесса свертывания крови происходит при недостатке или отсутствии какого-либо фактора, участвующего в гемостазе. Так, например, известно наследственное заболевание гемофилия, которое встречается только у мужчин и характеризуется частыми и длительными кровотечениями. Это заболевание обусловлено дефицитом факторов VIII и IX, которые называются антигемофильными. Свертывание крови может протекать под влиянием факторов, ускоряющих и замедляющих этот процесс. Факторы, ускоряющие процесс свертывания крови: • разрушение форменных элементов крови и клеток тканей, что увеличивает выход факторов, участвующих в свертывании крови; • ионы кальция, которые участвуют во всех основных фазах свертывания крови; • тромбин; • витамин К - участвует в синтезе протромбина; • тепло - повышение температуры ускоряет ферментативный процесс; • адреналин, глюкокортикоиды, соматотропный гормон - влияют на скорость образования коагулянтов. Факторы, замедляющие свертывание крови: • устранение механических повреждений форменных элементов крови, например, парафинированис канюль и емкостей для взятия донорской крови; • цитрат натрия - осаждает ионы кальция; • гепарин; гирудин; • понижение температуры; • стимуляторы образования плазмина. Противосвертывающие механизмы. Условия для образования внутрисосудистых тромбов существуют постоянно. Поддержание жидкого состояния крови обеспечивается по принципу саморегуляции с формированием соответствующий функциональной системы, где в качестве константы выступает нейтральный ГСП. Главными аппаратами реакций этой функциональной системы являются свертывающая и противосвертывающая системы. В состав противосвертывающей системы входят первичные и вторичные антикоагулянты. Первичные антикоагулянты постоянно находятся в крови. Они осуществляют нейтрализацию тромбина в циркулирующей крови при условии его медленного образования и в небольших количествах. К ним относятся • антитромбины - препятствуют превращению протромбина в тромбин, образованию протромбиназы, активируют гепарин; • гепарин - блокирует фазу перехода протромбина в тромбин и фибриногена в фибрин, а также тормозит первую фазу свертывания крови (в комплексе с антитромбином III составляет 80% антикоагулянтной активности крови); • продукты лизиса (разрушения) фибрина, которые обладают антитромбиновой активностью, тормозят образование протромбиназы; 130 Свертывание крови. • клетки ретикуло-эндотелиальной системы поглощают тромбин плазмы крови; • протеин С - витамин К — зависимый белок, стимулирует фибринолиз. Вторичные антикоагулянты образуются в процессе свёртывания крови и фибринолиза. Они ограничивают внутрисосудистое свертывание крови и распространение тромба по сосуду. К ним относятся: • антитромбин I - фибрин, адсорбирует и инактивирует тромбин; • продукты деградации фибрина; • продукты деградации протромбина; • фибринопептиды. При быстром лавинообразном нарастании количества тромбина в крови поддержание жидкого состояния крови в сосудах осуществляется рефлекторно-гуморальным путем по следующей схеме. Резкое повышение концентрации тромбина в циркулирующей крови приводит к раздражению сосудистых хеморецепторов каротидного клубочка. Импульсы от них поступают в гигантоклеточное ядро ретикулярной формации продолговатого мозга, а затем по эфферентным путям к ретикуло-эндотелиальной системе (печень, легкие и др.). В кровь выделяются в больших количествах гепарин и вещества, которые осуществляют и стимулируют фибринолиз, например, активаторы плазминогена. Гепарин ингибирует первые три фазы свертывания крови, вступает в связь с веществами, которые принимают участие в свертывании крови. Образующиеся при этом комплексы с тромбином, фибриногеном, адреналином, серотонином, фактором XIII обладают антикоагулянтной активностью и литическим действием на нестабилизированный фибрин. Регуляция свертывания крови осуществляется с помощью нейрогуморальных механизмов. Возбуждение симпатического отдела автономной нервной системы, возникающее при страхе, боли, при стрессовых состояниях, приводит к значительному ускорению свертывания крови - гиперкоагуляции. Основная роль в этом механизме принадлежит адреналину, который: • активирует фактор XII, являющийся инициатором образования кровяной протромбиназы; • активирует тканевые липазы, расщепляющие жиры до жирных кислот, обладающих тромбопластической активностью; • усиливает высвобождение фосфолипидов из форменных элементов крови, особенно из эритроцитов. • активирует высвобождение из сосудистой стенки тромбопластина, который быстро превращается в тканевую прогромбиназу. Раздражение блуждающего нерва или введение ацетилхолина приводит к выделению из стенок сосудов веществ, аналогичных выделяющимся при действии адреналина тромбопластина, активаторов плазминогена, гепарина и антитромбина. Следовательно, в процессе эволюции в системе гемокоагуляции сформировалась лишь одна защитно-приспособительная реакция - гиперкоагуляция, направленная на срочную остановку кровотечения. Идентичность сдвигов гемокоагуляции при раздражении симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы свидетельствует о том, что первичной гипокоагуляции не существует, она всегда вторична и развивается после первичной гиперкоагуляции как результат (следствие) расходования части факторов свертывания крови. Ускорение гемокоагуляции вызывает усиление фибринолиза, что обеспечивает расщепление избытка фибрина. Активация фибринолиза наблюдается при физической работе, эмоциях, болевом раздражении. Па свертывание крови оказывают влияние высшие отделы ЦНС, в том числе и кора больших полушарий головного мозга, что подтверждается возможностью условно-рефлекторного изменения гемокоагуляции. Кора реализует свои влияния через автономную нервную систему и эндокринные железы, гормоны которых обладают вазоактивным действием. Импульсы из ЦНС поступают к кроветворным органам, к органам, депонирующим кровь, и вызывают увеличение выхода крови из печени, селезенки, активацию плазменных факторов. Это приводит к быстрому образованию протромбиназы. Затем включаются гуморальные механизмы, которые поддерживают и продолжают активацию свертывающей системы и одновременно снижают действия противосвертывающей. Значение условно-рефлекторной гиперкоагуляции состоит, видимо, в подготовке организма к защите от кровопотери. 11. Группы крови. Разновидности систем групп крови. Резус-фактор. Представление о резус-принадлежности крови. Учение о группах крови приобретает особое значение в связи с частой необходимостью возмещения потери крови при ранениях, оперативных вмешательствах, при хронических инфекциях и по другим медицинским показаниям. В основе деления крови на группы лежит реакция агглютинации, которая обусловлена наличием антигенов (агглютиногенов) в эритроцитах и антител (агглютининов) в плазме крови. Групповые признаки крови были выявлены чешским ученым Я. Янским и американским - К. Ландштайнером. В системе АВО выделяют два основных агглютиногена А и В (полисахаридно-аминокислотныс комплексы мембраны эритроцитов) и два агглютинина - альфа и бета (гамма-глобулины). При реакции антиген - антитело молекула антитела образует связь между двумя эритроцитами, что приводит к склеиванию большого числа эритроцитов. В зависимости от содержания агглютиногенов и агглютининов в крови конкретного человека в системе АВО выделяют 4 основных группы, которые обозначают цифрами и теми агглютиногена, которые содержатся в эритроцитах этой группы: • I (0) — агглютиногена в эритроцитах не содержатся, в плазме содержатся агглютинины альфа и бета ( |